KHẢO sát NỒNG độ dấu ấn UNG THƯ GANPIVKA II và AFP l3 ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN b mạn có xơ GAN và UNG THƯ GAN

Mối tương quan của chỉ số AFP-L3 và PIVKA-II với AFP ở bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn có xơ gan và ung thư gan...40 CHƯƠNG 4... Hiện tại chúng ta có nhiều thuốc để điều trị viêm gan vi

NGUYỄN VIẾT NAM

Khảo sát nồng độ dấu ấn ung th gan pivka ii

và afp - l3 ở bệnh nhân viêm gan b mạn

có xơ gan và ung th gan

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀNỘI

Khảo sát nồng độ dấu ấn ung th gan pivka ii

và afp - l3 ở bệnh nhân viêm gan b mạn

có xơ gan và ung th gan

Chuyờn ngành : Truyền nhiễm

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN KIM THƯ

HÀ NỘI – 2019

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APTT : Thời gian thromboplastin được hoạt húa một phần

Intravascular Coagoulasion)FDP : Các sản phẩm thoái hóa của fibrinogen

(Fibrinogen Degradasion Products)HMWK

(Internasional Normalixed Ratio)

PT : Prothrombin

TC : Tiểu cầu

TF : Yếu tố tổ chức (Tissue Factor)

TFPI : Chất ức chế yếu tố tổ chức (Tissue Factor Pathway Inhibitor)THBH : Tuần hòan bàng hệ

TT : Thời gian Thrombin (Thrombin Time)

WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

XHTH : Xuất huyết tiêu hóa

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình nhiễm viêm gan vi rút B trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.1 Tình hình nhiễm viêm gan vi rút B trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình nhiễm viêm gan vi rút B tại Việt Nam 3

1.2 Diễn biễn của viêm gan vi rút B mạn và nguy cơ tiến triển thành xơ gan, ung thư gan 4

1.2.1 Viêm gan vi rút B mạn tính: 4

1.2.2 Xơ gan ở bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn tính 7

1.2.3 Nguy cơ tiến triển ung thư gan trên bệnh nhân viêm gan vi rút B 7

1.2.4 Chẩn đoán ung thư tế bào gan: 8

1.3 Các dấu ấn sinh học ung thư gan 10

1.3.1 Alpha-fetoprotein (AFP) 10

1.3.2 AFP – L3: 12

1.3.3 DCP (Des-γ-carboxy prothrombin) hoặc PIVKA-II (Protein induced by vitamin K absence – II) 13

1.4 Các thuật toán thống kê trong tiên lượng ung thư gan 14

1.4.1 GALAD 14

1.4.2 BALAD 14

1.5 Các nghiên cứu AFP, AFP-L3, PIVKA-II trong chẩn đoán HCC trên thế giới và Việt Nam 15

1.5.1 Vai trò của sự kết hợp AFP, AFP-L3, PIVKA-II trong phát hiện sớm HCC 15

1.5.2 Vai trò của AFP, AFP-L3 và PIVKA-II trong chẩn đoán phân biệt giữa HCC và viêm gan 23

1.5.3 Vai trò của AFP, AFP-L3, PIVKA-II và số điểm BALAD trong đánh giá tiên lượng HCC trên bệnh nhân viêm gan vi rút B có xơ gan 24

1.5.4 Nghiên cứu ở Việt Nam 25

2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan vi rút B mạn 27

2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan 27

2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư gan 28

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Thu thập số liệu 29

2.4 Chỉ số nghiên cứu 30

2.4.1 Các biến số lâm sàng: 30

2.4.2 Các biến số cận lâm sàng: 30

2.4.3 Biến số chẩn đoán hình ảnh 30

2.4.4 Biến số hình thái khối u 30

2.4.5 Biến số giải phẫu bệnh: có/không 31

2.5 Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu 31

2.6 Xử lý số liệu 32

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33

2.8 Cách lấy mẫu bệnh nhân nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 34

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 34

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân 35

3.2 Khảo sát thay đổi nồng độ dấu ấn ung thư gan PIVKA-II, AFB-L3 ở bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn có xơ gan và ung thư gan 37

3.3 Mối tương quan của chỉ số AFP-L3 và PIVKA-II với AFP ở bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn có xơ gan và ung thư gan 40

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.2 Mức độ AFP, AFP-L3 và PIVKA-II ở người Việt Nam theo độ tuổi .15

Bảng 1.3 Sự liên quan giữa các đặc điểm của khối u HCC và các dấu ấn khối u AFP, AFP-L3 và PIVKA-II 16

Bảng 1.4 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các dấu ấn khối u đối với HCC ở các điểm cắt khác nhau 17

Bảng 1.5 Giá trị của AFP, AFP-L3 và PIVKA-II trong việc phát hiện HCC ở tất cả bệnh nhân và ở các mức độ AFP 10 ng/mL, 20 ng/mL và 200 ng/mL 18

Bảng 1.6 Độ nhạy của AFP-L3 và PIVKA-II theo đặc điểm khối u ở bệnh nhân HCC có mức độ AFP <20 ng/mL 19

Bảng 1.7 So sánh giữa độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong (AUROC) của GALAD model và các dấu ấn khối u khác của HCC 21

Bảng 1.8 Mức độ PIVKA-II ở các kích thước khối u khác nhau 23

Bảng 2.1 Phân độ Child Pugh 28

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi 34

Bảng 3.2 Phân bố giới 34

Bảng 3.3 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 35

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 35

Bảng 3.5 Xét nghiệm sinh hóa máu 36

Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo mức độ xơ gan 36

Bảng 3.7 Marker ung thư gan trên bệnh nhân viêm gan virút B mạn có xơ gan 37

Bảng 3.9 Một số đặc điểm hình thái u gan 38Bảng 3.10 Tính chất khối u trên siêu âm/CT Scan/MRI 38Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán ung thư gan bằng giải phẫu bệnh 39Bảng 3.12 Giá trị trung bình nồng độ PIVKA-II 39Bảng 3.13 Phân bố nồng độ PIVKA-II ở bệnh nhân xơ gan và HCC 39Bảng 3.14 Độ nhạy, độ đặc hiệu của PIVKA-II với ngưỡng 30 mAU/ml

39Bảng 3.15 Độ nhạy, độ đặc hiệu của PIVKA-II với ngưỡng 40 mAU/ml

40Bảng 3.16 Độ nhạy, độ đặc hiệu của PIVKA-II với ngưỡng 50 mAU/ml

40Bảng 3.17 Mối liên quan giữa nồng độ PIVKA-II > 30mAU/ml với aFP ở

nhóm bệnh nhân xơ gan và HCC 40Bảng 3.18 Mối liên quan giữa nồng độ PIVKA-II > 30mAU/ml với aFP-

L3 ở nhóm bệnh nhân xơ gan và HCC 41Bảng 3.19 Sự liên quan giữa nồng độ PIVKA-II với kích thước u 41Bảng 3.20 Sự liên quan giữa nồng độ PIVKA-II với huyết khối TMC 41

Hình 1.1 Sơ đồ tiến triển của viêm gan vi rút B 4

Hình 1.2 Hướng dẫn chẩn đoán HCC của hội gan mật Châu Âu 8

Hình 1.3 Hướng dẫn chẩn đoán HCC của hội gan mật Hoa Kỳ 9

Hình 1.4 Cấu trúc AFP 11

Hình 1.5 Chuỗi đường Carbonhydrate của AFP-L1 và AFP-L3 12

Hình 1.6 Trong HCC, sự chuyển dạng từ DCP thành prothrombin bị cản trở, PIVKA-II tích lũy và tăng lên trong huyết thanh 13

Hình 1.7 So sánh đường cong ROC của AFP (màu xanh lá cây), AFP-L3 (màu vàng), PIVKA-II (màu xanh lam) và GALAD (màu đỏ) trong chẩn đoán HCC từ các nghiên cứu ở Anh Quốc, Nhật và Đức (biểu đồ A, B, C) và cả trong chẩn đoán ở giai đoạn sớm ở Anh Quốc và ở Nhật (biểu đồ D và E) 20

Hình 1.8 Độ chính xác của (diện tích dưới đường cong: AUC) của AFP, AFP-L3, PIVKA-II, của sự kết hợp 3 dấu ấn khối u này và GALAD trong chẩn đoán sớm HCC 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm vi rút viêm gan B (Hepatitis B Vi rút = HBV) vẫn còn là một vấn

đề sức khỏe toàn cầu Hiện nay, trên thế giới ước tính có trên 2 tỷ người đãtừng hay đang bị nhiễm HBV, khoảng 400 triệu người mang HBV mạn (HBVcarier), trong đó 75% là người châu Á [1] Hàng năm, có gần 1 triệu người chết

do những bệnh lý liên quan đến nhiễm HBV như xơ gan, ung thư gan

HBV lây nhiễm gấp 100 lần so với HIV [2] HBV là một yếu tố gâyung thư đứng hàng thứ 2 sau thuốc lá, là nguyên nhân gây ra 60-80% trườnghợp ung thư gan nguyên phát và 50% trường hợp xơ gan [3] Vì thế , mặc dùchương trình chủng ngừa hiệu quả rộng rãi trong thời gian qua đã giảm đáng

kể tỷ lệ nhiễm HBV cấp trong nhiều nước, nhưng nhiễm HBV cho đến nayvẫn còn là một nguyên nhân quan trọng gây mắc bệnh và tử vong

Hiện tại chúng ta có nhiều thuốc để điều trị viêm gan vi rút B(VGVRB) mạn với mục đích ức chế lâu dài nồng độ HBV DNA trong huyếtthanh để có thể ngăn ngừa tiến triển đến xơ gan, ung thư tế bào gan nguyênphát (hepatocellular carcinoma = HCC) và tử vong Quyết định khi nào điềutrị, điều trị như thế nào, tiến triển ung thư hóa ra sao … vẫn còn là những câuhỏi hóc búa đối với bác sĩ lâm sàng

Tỷ lệ sống nói chung của bệnh ung thư gan trong vòng 5 năm khoảng9% Nếu ung thư gan được phát hiện sớm trong giai đoạn đầu, khoảng 19%bệnh nhân có khả năng sống từ 5 năm trở lên Tuy nhiên hiện chỉ có khoảng30% số bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn đầu [4], [5] Khoảng 26%trường hợp được chẩn đoán khi bệnh đã vào giai đoạn 2, lúc này khả năngđiều trị cũng như tiên lượng sống của bệnh nhân thường xấu và không khảquan [6] Vì vậy việc phát hiện và chẩn đoán sớm ung thư gan ở bệnh nhânviêm gan vi rút B có xơ gan là rất quan trọng và cấp thiết Hiện nay việc tầmsoát ung thư gan dựa trên xét nghiệm AFP và phát hiện sớm khối u trên các

phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm gan, cắt lớp vi tính, cộnghưởng từ Tuy nhiên kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chỉ phát hiện ung thư khi

đã xuất hiện các khối u Vì vậy thầy thuốc luôn trăn trở tìm ra các chỉ dấusinh học, miễn dịch (do tế bào ung thư tiết ra) giúp phát hiện ung thư sớmthậm chí trước cả khi xuất hiện khối u để tư vấn và tầm soát sớm khối u chobệnh nhân Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương là bệnh viện đầu ngànhtrong quản lý và điều trị bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn, có đầy đủ trangthiết bị xét nghiệm Đây cũng là một trong số ít bệnh viện tuyến trung ương

có thể làm được xét nghiệm đánh giá nồng độ PIVKA-II và AFP-L3 trả kết

quả sớm trong ngày Do đó tôi xin thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát nồng

độ dấu ấn ung thư gan PIVKA-II và AFP-L3 ở bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn có xơ gan và ung thư gan”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Khảo sát thay đổi sự thay đổinồng độ dấu ấn ung thư gan PIVKA-II, AFP-L3 ở bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn có xơ gan và ung thư gan.

2 Tìm hiểu mối tương quan của chỉ số AFP-L3 và PIVKA-II với AFP ở bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn có xơ gan và ung thư gan.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nhiễm viêm gan vi rút B trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 Tình hình nhiễm viêm gan vi rút B trên thế giới

Tỷ lệ nhiễm HBV rất khác nhau giữa các nước trên thế giới và có thểđược chia thành 3 mức cao, trung bình và thấp theo mức dịch lưu hành tại địaphương Tỷ lệ nhiễm HBV đa dạng là do có liên quan đến sự khác biệt về lứatuổi bị nhiễm, và có tương quan với nguy cơ tiến triển thành mạn tính Tỷ lệtiến triển từ nhiễm HBV cấp tính thành nhiễm mạn tính giảm dần theo tuổi:khoảng 90% tiến triển thành mạn tính nếu nhiễm HBV ở giai đoạn chu sinh,

và giảm xuống 5% hoặc thấp hơn nếu nhiễm HBV ở lứa tuổi trưởng thành[2], [1]

1.1.2 Tình hình nhiễm viêm gan vi rút B tại Việt Nam

Viêm gan vi rút B hay gặp ở vùng đang phát triển với dân số lớn nhưĐông Nam châu Á, Trung Quốc, châu Phi và lưu vực sông Amazon, các nướcthuộc khu vực Tây Thái Bình Dương, nơi có ít nhất 8% dân số là người mắcviêm gan vi rút B mạn tính Trong các khu vực này, bằng chứng huyết thanhcho thấy có khoảng 70-95% dân số đã từng bị nhiễm HBV hoặc hiện đang bịnhiễm HBV Nhiễm HBV chủ yếu xảy ra theo chiều dọc từ mẹ lây sang con,cho nên tuổi bị nhiễm từ rất sớm như ở trẻ sơ sinh Do bị nhiễm ở tuổi cònnhỏ nên nguy cơ mang vi rút mạn tính là rất cao Nguy cơ lây nhiễm suốt đờicủa người dân ở khu vực này là lớn hơn 60%

Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ mắc viêm gan B rất cao Cứ khoảng 8người sẽ có 1 người mắc viêm gan vi rút B mạn [7] Ung thư gan là một trongcác loại ung thư thường gặp và gây tử vong vong cao nhất Việt nam Năm

2013, có khoảng 31.000 ca tử vong do ung thư gan tại Việt nam Tại Việt

nam, ung thư gan là ung thư thường gặp nhất ở nam giới và thường gặp thứ 3

Khoảng 90% người nhiễm HBV ở tuổi trưởng thành là cấp tính chỉ 10

% là mạn tính Tuy nhiên nhiễm HBV giai đoạn chu sinh thì 90% trở thànhmạn tính [1][11]

Hình 1.1 Sơ đồ tiến triển của viêm gan B [10]

1.2.1 Viêm gan vi rút B mạn tính:

Viêm gan vi rút B mạn tính là tình trạng viêm và hoại tử gan kéo dàitrên 6 tháng Bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan vi rút B mạn :

- HBsAg(+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+)

- AST và ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng

- Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (được xác địnhbằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc bằng fibrotest hoặc chỉ sốAPRI) mà không do căn nguyên khác

Diễn biến tự nhiên của HBV mạn có thể được chia thành 4 giai đoạn [1]:

Sơ đồ 2 Diễn biến của HBV [1]

- Giai đoạn nạp miễn dịch (immuno tolerant):

Giai đoạn này HBV nhân lên rất mạnh trong tế bào gan nhưng cơ thểkhông có phản ứng nào với HBV Bằng chứng là bệnh nhân không có triệuchứng lâm sàng, men gan bình thường, không hoặc chỉ có tổn thương môbệnh học gan tối thiểu, trong khi xét nghiệm HBsAg(+), HBeAg(+), HBV-DNA cao thường xuyên từ 10^7 – 10^11 bản sao/ml

Nhiễm HBV mạn ở người lớn thường có một giai đoạn dung nạp miễndịch rất ngắn Ngược lại, nhiễm HBV ở giai đoạn chu sinh hoặc ở lứa tuổi nhiđồng, thời gian dung nạp miễn dịch thường rất dài, kéo dài từ 10-20 năm, từkhi đứa trẻ sinh ra đến lúc trưởng thành Trong suốt giai đoạn dung nạp miễndịch chỉ có một tỷ lệ rất thấp có chuyển đảo huyết thanh HBeAg, người tanhận thấy chỉ có khoảng 2% trong 3 năm đầu và 15% sau 20 năm nhiễm

HBV Có khoảng 5% có nguy cơ tiến triển xơ gan, hiếm tới ung thư gannguyên phát.

- Giai đoạn thải trừ miễn dịch (immuno clearance ỏ immnune reactive phase):

Là giai đoạn đáp ứng miễn dịch của cơ thể diễn ra mạnh mẽ nhằm loại

bỏ HBV, thường xuất hiện trong giai đoạn thanh thiếu niên hoặc giai đoạntrưởng thành Giai đoạn này có đặc điểm là viêm và hoại tử gan từ mức độtrung bình đến nặng, HBeAg(+), HBV sao chép mức độ thấp, enzyme ALTtăng cao từng đợt hoặc liên tục, chuyển đảo huyết thanh HBeAg mạnh mẽ;bệnh tiến triển nhanh tới xơ gan, ung thư gan Trong giai đoạn này, hầu hếtngười bệnh có diễn biến lâm sàng thầm lặng, chỉ một số người bùng phátviêm gan có biểu hiện lâm sàng như một viêm gan vi rút B cấp và xét nghiệmhuyết thanh học đôi khi thấy anti-HBe IgM(+) Bùng phát viêm gan vi rút Bthường xảy ra ở nam nhiều hơn nữ Theo dõi diễn biến tự nhiên của bệnhnhân viêm gan vi rút B mạn có HBeAg(+) cho thấy hàng năm có 9% chuyểnđổi huyết thanh HBeAg, 2-5% phát triển tới xơ gan, trong khi đó bệnh nhân

có HBeAg(-), tỷ lệ phát triển tới xơ gan 8-10%/năm và ước chừng có khoảng2%/năm chuyển thành ung thư gan

- Giai đoạn mang vi rút viêm gan B không hoạt động hay còn gọi là giai đoạn hòa nhập của HBV (inactive HBV carier state)

Giai đoạn này thường bắt đầu từ tuổi 40-50, tiếp theo quá trình chuyểnđảo huyết thanh HBeAg Đây là giai đoạn viêm và hoại tử tối thiểu, xétnghiệm cho thấy HBeAg(-), Anti-HBe(+), HBV-DNA mức độ rất thấp hoặckhông phát hiện trong máu, men gan ALT bình thường, khả năng tiến triển tới

xơ gan, ung thư gan nguyên phát thấp ở hầu hết bệnh nhân

- Giai đoạn tái hoạt động (reactivative phase)

Ước chừng từ 1.5-3% số người mang vi rút viêm gan B tái hoạt động trởlại Tái hoạt động có thể tự nhiên hoặc do miễn dịch của cơ thể suy giảm bởi

thuốc ức chế miễn dịch và hóa trị liệu dài ngày Giai đoạn này, xét nghệmHBeAg(-), Anti-HBe(+), tải lượng HBV-DNA tăng trở lại nhưng thường thấphơn gian đoạn sao chép ban đầu, ALT tăng cao, tổn thương viêm và xơ hóatrên mô bệnh học Tuy nhiên một số bệnh nhân có thể xuất hiện HBeAg(+)trở lại Những người bệnh ở giai đoạn này thường là người cao tuổi, nam giới,

có kiểu gen C, người có chuyển đảo huyết thanh HBeAg muộn sau 40 tuổi

1.2.2 Xơ gan ở bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn tính

Nghiên cứu lâu dài cho thấy bệnh nhân bị nhiễm HBV mạn

có HBeAg dương tính nguy cơ dẫn đến xơ gan là 5% mỗi năm,nhiễm HBV mạn có HBeAg âm là 1-2% mỗi năm [2]

Chẩn đoán viêm gan vi rút B mạn có xơ gan

- HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+)

- AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng

- Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (được xácđịnh bằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ sốAPRI) mà không do căn nguyên khác [11]

1.2.3 Nguy cơ tiến triển ung thư gan trên bệnh nhân viêm gan vi rút B

Hơn 90% trẻ em và khoảng 5% người lớn có hệ miễn dịch đầy đủ bịnhiễm HBV cấp sẽ chuyển qua giai đoạn nhiễm mạn, theo thời gian sẽ tiếntriển thành xơ gan Khi đã bị xơ gan 5% nguy cơ mỗi năm bị suy gan hay ungthư gan Tuy nhiên, ung thư gan cũng có thể xảy ra trên bệnh nhân nhiễm HBVmạn không có xơ gan khoảng 0.4% mỗi năm Thậm chí ung thư gan có thể xảy

ra trên BN ở giai đoạn dung nạp miễn dịch hay giai đoạn vi rút không nhân đôi[10], [12], [6]

1.2.4 Chẩn đoán ung thư tế bào gan:

1.2.4.1 Khuyến cáo chẩn đoán ung thư tế bào gan nguyên phát của hiệp hội gan mật Châu Âu (EASL)

Hiệp hội gan mật Châu Âu chỉ sử dụng siêu âm để sàng lọc HCC màkhông sử dụng các dấu ấn ung thư gan Siêu âm sàng lọc 4 tháng 1 lần đượckhuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân xơ gan Chỉ định chụp cắt lớp vi tính

và cộng hưởng từ chỉ được đặt ra khi khối u có kích thước từ 1 cm trở lên

Hình 1.2 Hướng dẫn chẩn đoán HCC của hội gan mật Châu Âu [13]

1.2.4.2 Khuyến cáo chẩn đoán ung thư tế bào gan nguyên phát của Hiệp hội gan mật Hoa Kỳ (AASLD)

Hiệp hội gan mật Hoa Kỳ cũng chỉ sử dụng siêu âm để sàng lọc HCC

mà không sử dụng các dấu ấn ung thư gan Siêu âm sàng lọc được khuyến cáo

sử dụng cho các bệnh nhân xơ gan Tuy nhiên điểm khác với khuyến cáo củahội gan mật Châu Âu ở chỗ siêu âm được thực hiện 3 tháng 1 lần Chỉ địnhchụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ chỉ được đặt ra khi khối u có kích thước

- Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư biểu mô tế bào gan

- Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng

từ ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao > 400 ng/ml

- Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc cộnghưởng từ ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường nhưng chưa đến

400 ng/ml + có nhiễm vi rút viêm gan B hoặc C Có thể làm sinh thiết gan đểchẩn đoán nếu bác sỹ lâm sàng thấy cần thiết

1.3 Các dấu ấn sinh học ung thư gan

1.3.1 Alpha-fetoprotein (AFP)

Nguồn gốc AFP:

Alpha-fetoprotein (AFP) là một loại protein huyết tương AFP đượcphát hiện vào năm 1956 bởi Bergstrand và Cza khi sử dụng điện di giấy củaprotein huyết thanh bào thai người Tuy nhiên chỉ đến năm 1963, Abelev vàcộng sự tìm thấy AFP ở chuột nhắt bị ung thư gan trên thực nghiệm Một

năm sau Tatarrinov lần đầu tìm thấy AFP ở bệnh nhân HCC và từ đó trở đi AFP trở thành một dấu ấn ung thư đầu tiên được áp dụng rộng rãi giúp

chẩn đoán HCC

Ở người gen AFP nằm ở trên nhiễm sắc thể số 4 (4q11-q13) và là mộtthành viên trong họ lớn gen Albuminoid mà mã hóa ngoài AFP còn một vàiprotein khác gồm Albumin, protein gắn vitamin D

AFP là một protein huyết tương chủ yếu được sản xuất bởi túi noãnhoàng và gan, xuất hiện đầu tiên lúc bào thai 30 ngày sau khi thụ thai sau đó

sự tổng hợp đạt tối đa ở nồng độ khoảng 3g/l ở tuần thứ 12 đến 16 của thainhi sau đó giảm dần cho tới lúc sinh Sau khi sinh nồng độ AFP giảm nhanhchóng dưới 10 ng/ml trong vòng 18 tháng đầu tiên Ở người lớn bình thường,nồng độ AFP khoảng 5-10 ng/ml [16]

Cấu trúc AFP:

Các protein được mã hóa từ họ gen Albumin rất giống nhau trong cấutrúc, đặc trưng bởi có nhiều cystein trong phân tử, các cầu disulfit tạo ra cấutrúc phân tử hình chữ U và có 3 miền (hình 1.4)

Hình 1.4 Cấu trúc AFP

AFP của người là một glycoprotein đơn chuỗi có trọng lượng phân tửkhoảng 70 kDa, bao gồm 590 axit amin Phân tử AFP có 15 liên kết giữa cáccystein tạo 3 miền Mỗi miền có khoảng 190 axit amin cố định 5-6 cầu nốidisulfit Phân tử AFP có một chuỗi đường liên kết tại vị trí Asparagin 232(Asn 232) chiếm 3-5% trọng lượng phân tử (hình 1.4) Tuy nhiên, có sự khácnhau về thành phần cacbuahydrat trong phân tử AFP tạo nên tính không đồngnhất của AFP Tính không đồng nhất này được phát hiện thông qua các kỹthuật điện di gel bột; điện di gel thạch và ái lực kháng thể [16],[17]

AFP được coi là một maker có vai trò trong chẩn đoán HCC Nhưngtrong các bệnh lý viêm gan mạn, xơ gan và các ung thư khác như các ung thư

tế bào mầm, Kawai và các cộng sự chỉ ra mức độ AFP cũng tăng do vậy cácung thư này làm giảm độ đặc hiệu của AFP đối với HCC và thêm nữa AFPcũng không thể hiện độ đặc hiệu cao trên tất cả bệnh nhân HCC nhất là đốivới bệnh nhân HCC có khối u nhỏ [18]

1.3.2 AFP-L3:

Sử dụng kĩ thuật điện ái di lực với lectin, AFP toàn phần được phânthành một vài dạng dựa trên sự khác nhau về ái lực với các lectin như làConcanavalin A (Con A); lens culinaris agglutini (LCA) và ErythroAgglutinating Phytihemagglutinin (E-PHA) Con A là một loại lectin có ái lựccao với chuỗi đường đôi giàu mannose LCA cho thấy có ái lực cao với đầuN-acetylglucosamin của chuỗi đường đôi của AFP E-PHA phản ứng mạnhnhất với một chuỗi đường của AFP có galactose được sialyl hóa một phân tửacid sialic [19], [20]

Theo khả năng gắn với lectin LCA, có 3 dạng khác nhau của AFP đượcxác định là: AFP-L1 (không có ái lực với LCA); AFP-L2 (có ái lực yếu vớiLCA) và AFP-L3 (ái lực mạnh với LCA) AFP-L3 có các đường α1- 6 fucosegắn vào đầu tận N-acetylglucosamin trong đó AFP-L3 được tạo ra đặc trưngbởi tế bào ung thư Điện di ái lực với lectin E-PHA xác định 5 biến thể củaAFP: AFP-P1 đến AFP-P5 Trong 5 biến thể này thì AFP-P4 và AFP-P5(AFP-P4+5) có ái lực mạnh nhất với E-PHA và có liên quan với HCC Badạng AFP khác nhau bởi chuỗi đường do vậy ba dạng AFP có ái lực khácnhau với LCA (Lens culinaris agglutinin) Do vậy AFP-L3 có ái lực cao vớiLCA đặc hiệu cho HCC bởi vì nó được sản xuất bởi các tế bào gan ác tính dovậy định lượng AFP huyết thanh và đánh giá tỷ lệ % với AFP toàn phần rất có

ý nghĩa trong chuẩn đoán HCC sớm [18]

Hình 1.5 Chuỗi đường Carbonhydrate của AFP-L1 và AFP-L3

1.3.3 DCP (Des-γ-carboxy prothrombin) hoặc PIVKA-II (Protein induced by vitamin K absence – II)

DCP (hoặc PIVKA-II) là một sản phẩm bất thường của prothrombin dorối loạn sự carboxyl hóa của gan trong quá trình tạo thành thrombogen và tácđộng như một yếu tố tự phân bào (autologous mitogen) đối với dòng tế bàoHCC Bình thường, tiền chất prothrombin phải trải qua sự carboxyl hóa phụthuộc vitamin K của 10 gốc glutamic acid ở đầu tận N của chuỗi polypeptide

để sản xuất ra phân tử prothrombin tự nhiên Trong HCC, sự chuyển dạng này

bị cản trở do enzyme carboxylase bị ức chế, dẫn đến sự tích lũy của DCP

(Hình 1.6) Thời gian bán hủy của DCP trong huyết thanh là 4 ngày Giá trịDCP huyết thanh ở người khỏe mạnh là < 7,5 ng/mL [21], [22]

Hình 1.6 Trong HCC, sự chuyển dạng từ DCP thành prothrombin

bị cản trở, DCP tích lũy và tăng lên trong huyết thanh

Bộ ba các dấu ấn khối u AFP, AFP-L3 và DCP huyết thanh được đobằng kỹ thuật định lượng điện di mao quản vi mạch và pha lỏng trên máyphân tích tự động μTAS Wako i30 (Wako Pure Chemical Industries, Ltd,TAS Wako i30 (Wako Pure Chemical Industries, Ltd,Osaka, Nhật Bản) Phạm vi đo là 0,3-1000 ng/mL đối với AFP và 5-50000AU/L đối với DCP Mức AFP-L3 được đo trong huyết thanh với nồng độAFP là trên 0,3 ng/mL [23]

1.4 Các thuật toán thống kê trong tiên lượng ung thư gan

1.4.1 GALAD

GALAD là một mô hình toán thống kê được sử dụng để đánh giá sự cómặt của HCC GALAD được tính toán dựa trên 5 thông số, gồm ba dấu ấnkhối u AFP, AFP-L3 và DCP (PIVKA-II) cộng thêm với giới tính (Gender)

và tuổi (Age), sử dụng phương trình sau:

Z = -10,08 + 0,09 × Tuổi + 1,67 × Giới tính + 2,34 log10 (AFP) + 0,04 ×

Yếu tố dự đoán tuyến tính = (0,02 × ([AFP] - 2,57) + 0,012 × L3] - 14,19) + 0,19 × (ln[DCP] - 1,93) + 0,17 × ([BIL]1/2 - 4,50) - 0,09 ×([ALB] - 35,11)

([AFP-Ở đây, AFP và DCP (PIVKA-II) được tính theo ng/mL, Bilirrubin theoµmol/L và Albumin theo g/L [25], [26]

Ở Việt Nam, nghiên cứu trên 46 người khỏe mạnh (28 nữ và 18 nam),Mai MT và cs 2016 thấy rằng giá trị của AFP, AFP-L3 và DCP không có sựkhác nhau giữa nam và nữ (Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Mức độ AFP, AFP-L3 và PIVKA-II ở người bình thường

Việt Nam [27].

Giới n AFP (ng/mL) AFP-L3 (%) DCP (mAU/mL)Nam 18 1,6 ± 0,86 < 0,5 18,16 ± 6,26

Nữ 28 1,0 ± 1,14 < 0,5 17,32 ± 4,71Khoảng 46 0,6 – 5,5 1,9 - 34

Có sự giảm nhẹ DCP ở nhóm người trên 40 tuổi

Bảng 1.2 Mức độ AFP, AFP-L3 và PIVKA-II ở người Việt Nam

Trong một nghiên cứu trên 96 bệnh nhân, Yamamoto K,

et al, 2010 thấy rằng có sự khác nhau một cách có ý nghĩa vềAFP (P<0,05) và DCP (P<0,0001), trong khi AFP-L3 khôngthay đổi một cách có ý nghĩa khi kích thước khối u tăng và khi

có xâm lấn mạch máu Chỉ có PIVKA-II tăng khi khối u biệt hóakém (P<0,05) (Bảng 1.3)

Bảng 1.3 Sự liên quan giữa các đặc điểm của khối HCC và các dấu ấn khối

u AFP, AFP-L3 và PIVKA-II ở 96 bệnh nhân (Yamamoto K, 2010).

Các đặc điểm

của HCC n (%) AFP (ng/mL) AFP-L3 (%)

PIVKA-II (AU/L)

0,0 (0,0-1,0)0,0 (0,0-9,4)0,5 (0,0-14,0)rs=0,14,P=0,17

20,0 (16,0-29,0)74,0 (22,0-203,0)924,0 (220,5-10286,0)rs=0,66, P<0,0001

0,0 (0,0-2,3)0,3 (0,0-9,4)0,5 (0,0-7,5)P=0,76

70,0 (19,0-414,8)36,0 (23,0-288,0)164,0 (17,0-459,0)P=0,93

0,0 (0,0-3,5)0,5 (0,0-10,4)P=0,70

31,5 (18,5-224,3)132,5 (27,3-789,8)

0,0 (0,0-6,1)0,3 (0,0-3,2)P=0,92

45,5 (20,0-200,5)377,0 (58,3-12143,0)P=0,06

Sự biệt hóa của

0,0 (0,0-0,5)0,0 (0,0-5,3)0,5 (0,0-21,8)P=0,10

22,0 (16,0-108,0)67,5 (19,8-312,0)173,0 (32,0-9888,0)

12428,196,1

20021,997,4AFP-L3 (%)

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

524,092,2

1021,996,1

1516,797,4

2014,697,4PIVKA-II (AU/L)

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

2077,158,4

3059,480,5

4055,290,9

6052,196,1 AFP (ng/mL) và

AFP-L3 (%)

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

39,687

26,096,1

26,097,4

17,798,7AFP (ng/mL) và

PIVKA-II (AU/L)

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

68,879,2

67,783,1

59,489,6

57,394,8Trong một nghiên cứu khác trên 168 bệnh nhân HCC, Choi JY et al,

2013 thấy rằng AFP, AFP-L3 và DCP hoặc sự kết hợp các dấu ấn khối u này

ở các mức độ AFP 10 ng/mL, 20 ng/mL và 200 ng/mL có độ nhạy và độ đặc

hiệu khác nhau (Bảng 5) Sự kết hợp của AFP-L3 và PIVKA-II làm tăng độnhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 92,1% và 79,7%.

Bảng 1.5 Giá trị của AFP, AFP-L3 và PIVKA-II trong việc phát hiện HCC

10 ng/mL5%

10%

40 AU/L5% và 40 AU/

L10% và 40 AU/

5%

10%

40 AU/L5% và 40 AU/

L10% và 40 AU/

5%

10%

40 AU/L5% và 40 AU/

L10% và 40 AU/

Sự kết hợp các dấu ấn khối u này có khả năng phát hiện sớm 81,8%HCC ở giai đoạn sớm (giai đoạn I), 86,7% khối u có kích thước nhỏ (<2 cm)

và 91,7% một khối u đơn lẻ của HCC khi AFP thấp < 20 ng/mL (Bảng 1.6)

Bảng 1.6 Độ nhạy của AFP-L3 và DCP theo đặc điểm khối u

ở bệnh nhân HCC có mức độ AFP <20 ng / mL [29].

Đặc điểm khối u Số bệnh

nhân (n)

AFP-L3(>5%)

DCP (>40AU/L)

AFP-L3 và DCP(>5%, >40 AU/L)Giai đoạn khối u

ba dấu ấn khối u AFP, AFP-L3 và DCP cộng thêm với giới tính (Gender) và

tuổi (Age), các nghiên cứu ở Anh Quốc, Nhật, Đức đều cho thấy giá trị đườngcong ROC của GALAD cao hơn một cách có ý nghĩa so với của các dấu ấnAFP, AFP-L3 và DCP trong HCC nói chung (Hình 1.7, biểu đồ A, B, C), vàtrong HCC giai đoạn sớm ở Anh Quốc và Nhật (biểu đồ D và E) [24], [26].

Hình 1.7 So sánh đường cong ROC của AFP (màu xanh lá cây), AFP-L3 (màu vàng), DCP (màu xanh lam) và GALAD (màu đỏ) trong chẩn đoán HCC từ các nghiên cứu ở Anh Quốc, Nhật và Đức (biểu đồ A, B, C) và cả trong chẩn đoán

ở giai đoạn sớm ở Anh Quốc và ở Nhật (biểu đồ D và