Viem gan man dieu tri TAI LIEU ON TOT NGHIEP NOI TRU

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ CHUNG Hoạt động thể lực- Chế độ ăn: Tránh lao động thể lực nặng Trong đợt cấp, hạn chế vận động, nên nghỉ ngơi giường Không uống rượu Ăn thức ăn dễ tiêu hóa tăng cường đạm đường, đủ vitamin muối khoáng Tránh chất độc với gan thuốc ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MAN Tỷ lệ chuyển đổi huyết tự nhiên – 15% Mục tiêu điều trị: Đưa men gan mức bình thường Âm tính hố HBeAg giảm HBV DNA < 105/ ml Loại bỏ hoạt động mơ bệnh học, tránh xơ hố Với mục tiêu điều trị mang lại chất lượng sống tốt hơn, tiên lượng cải thiện đáng kể điều trị đạt HBeAg(-) Sự đào thải HBsAg interferon đạt từ 10 – 20% Chỉ định điều trị: VG mạn tính hoạt động , để tránh xơ gan ung thư gan VG mạn tính có xơ gan để tránh bù ung thư gan Men gan nồng độ HBV DNA yếu tố quan trọng để định điều trị Điều trị interferon: Interferon glycoprotein có đặc tính kháng virus, chống lại nhân lên điều hoà miễn dịch Các loại interferon dạng khác: lymphoblastoid interferon , concensus interferon ), đường tiêm da Hoạt tính đỉnh huyết loại interferon 2a từ – 8h với t/2 5h, interferon  hoạt tính sau – 12h t/2 3h Hoạt tính sinh học 90%, đào thải qua thận + Một số dấu hiệu điểm đáp ứng điều trị tốt hay kém:  GPT cao > 100UI/l  HBV DNA thấp < 105/ ml  Nhiễm người lớn  Thời gian nhiễm ngắn < năm  Nữ  Khơng có đồng nhiễm, khơng có mắc bệnh gan rượu, thuốc  Genotyp A + Đáp ứng  GPT thấp < 100UI/ l  HBV DNA cao > 105/ ml  Nhiễm khuẩn từ bào thai nhỏ tuổi  Quá trình nhiễm kéo dài > năm  Đồng nhiễm HDC, HCV, HIC  Phối hợp bệnh gan rượu, thuốc  Genotyp C, D Interferon  – triệu đơn vị/ ngày, interferon a – 10 triệu đơn vị x lần/ tuần, thường dùng vào buổi chiều, x – tháng Chuyển đổi huyết HBeAg(+) -> antiHBe(+) đạt 35 – 40% (so với – 13% tự phát) Điều trị interferon gây đáp ứng sustained Kéo dài thời gian điều trị (> tháng) không hiệu điều trị thời gian < tháng hiệu Điều trị hàng ngày thích hợp so với liều lần/ tuần thời gian bán huỷ Chống định interferon: + Xơ gan bù Child C + Trầm cảm, ý tưởng tự sát, động kinh + Có thai cho bú + Ức chế miễn dịch + Nghiện chích + Bệnh gan nặng:  Thiếu máu mạch vành  Dysthyreosis  Mạch nhanh  Giảm tiểu cầu < 50.000/ l  Suy thận  Suy tim NYHA –  Giảm bạch cầu < 2000/ l  Nhiễm khuẩn Theo rõi tuần, sau hàng tháng tình trạng lâm sàng, cơng thức máu, men gan Sau – tháng, theo rõi HBeAg, antiHBe, HBV DNA xét nghiệm chức tuyến giáp TSH, Tab Calci Điều trị thành công giảm nồng độ HBV DNA khoảng 50% – tháng, men gan thường tăng đột ngột (bùng phát) sau – 10 tuần Điều phá huỷ tế bào gan có nhân lên virus, q trình nhân lên bị tiêu diệt Khi đó, tiếp tục điều trị Nếu q trình điều trị bệnh trì thành cơng, có chuyển đổi sang pha nhân lên với HBeAg (nếu HBsAg(+) nghĩa đáp ứng khơng hồn toàn) HBV DNA men gan bình thường sau 10 – 14 tuần Cần phải vài năm để HBsAg biến hoàn toàn, khoảng 20% HBsAg(-) sau 12 tháng 65% sau năm (HBsAg(-) nghĩa đáp ứng hồn tồn) Khi đó, HBV xem loại bỏ Ở người đáp ứng khơng hồn tồn (đáp ứng phần) có tăng nhẹ men gan HBeAg HBV DNA âm tính Tuy nhiên, antiHBe phát bệnh nhân sau vài năm Phải theo rõi cẩn thận nguy tái hoạt động Nhìn chung, genotyp A B đáp ứng điều trị interferon  tốt typ D C, với chuyển đổi huyết tự phát sớm Bệnh nhân HBeAg(-) có đột biến tiền nhân, chúng cho thấy tỷ lệ đáp ứng tới 90% khơng có dấu hiệu bùng phát Mục tiêu điều trị bình thường hoá men gan HBV DNA sau > 12 tháng Sau dừng interferon, tái hoạt thường xuất hiện, chí sau vài năm Chỉ 15 – 20% đạt đáp ứng lâu dài Vì interferon kéo dài 12 – 24 tháng khuyến cáo Bệnh nhân xơ gan dung nạp điều trị interferon có kết tương tự bệnh nhân không xơ gan Tác dụng phụ: + Tác dụng phụ sớm: sốt, hội chứng giả cúm (thường hết dùng paracetamol) + Tác dụng phụ muộn: phụ thuộc vào cá thể liều, chúng bị ảnh hưởng bới bệnh đồng nhiễm (đái tháo đường) tình trạng tâm lý  Mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, chán ăn, ỉa chảy, sút cân, rụng tóc, đau khớp, mỏi cơ, đau đầu  Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu  Kích thích, co giật, trầm cảm, tự tử, ham muốn tình dục, thay đổi điện não đồ  Nhiễm khuẩn (hô hấp, tiết niệu)  Suy giảm chức tuyến giáp, giảm calci máu, kháng insulin  Tăng huyết áp, giảm huyết áp, rối loạn nhịp, suy tim  Protein niệu, viêm thận  Tự kháng thể kháng interferon, bệnh lý tự miễn, viêm mạch, tràn dịch màng phổi, viêm màng tim, sarcoidosis  Xuất huyết võng mạc, rối loạn thị trường, viêm kết mạc  Hoại tử da, ngứa  Viêm ruột bạch cầu toan, bệnh coeliac, viêm tuỵ Tái hoạt thường liên quan đến diện typ HBV hoang dại (80 – 85%) xuất đột biến tiền nhân Tái hoạt động (tăng men gan, chứng nhân lên virus HBeAg HBV DNA, anti HBC IgM(+)) tiến triển – 20% trường hợp – năm sau dừng interferon Trong trường hợp này, lamivudine dùng unfavourable constellation có chống định interferon bệnh nhân từ chối interferon Lamivudin: Là chất tương tự nucleoside, hoạt động chất ức chế chép ngược HBV HNA polimerase gây phá vỡ chuỗi phân tử ADN Thuốc dùng đường uống, hấp thu tốt, t/2 = – 7h, đào thải khơng đổi qua thận, phải giảm liều bệnh nhân suy thận Liều thông thường 100mg/ ngày, dung nạp tốt khơng có tác dụng phụ Nhiễm HIV phải loại trừ trước điều trị (vì nguy HIV kháng thuốc) Kết hợp với ribavirin phải tránh nguy toan lactic tránh kết hợp với trimethoprim giảm mức lọc cầu thận lamivudin Ở bệnh nhân HBeAg(+), không dừng thuốc đột ngột nguy bùng phát suy gan cấp Khuyến cáo điều trị dài hạn > năm Nếu chuyển đổi huyết HBeAg(+) thành antiHBe(+)ở thời điểm nào, điều trị tiếp tục khoảng tháng để làm cải thiện hiệu chung Yếu tố dự báo cho đáp ứng tốt giá trị men gan cao bình thường lần Ở bệnh nhân HBeAg(+), khoảng 90% đào thải HBV DNA sau năm điều trị, 15 – 20% đạt HBV DNA(-) kéo dài Khi đó, thấy men gan bình thường (70%) ức chế q trình xơ hố Sau có chuyển đổi huyết sau 12 tháng điều trị, lamivudin nên tiếp tục dùng thêm tháng để giảm nguy thất bại Ở bệnh nhân HBeAg(-), trường hợp không thấy chuyển đổi huyết thanh, điều trị nên kéo dài năm Nhìn chung, có lý để tiếp tục điều trị dài hạn vi rút kháng thuốc tiến triển Đột biến virus: thời gian điều trị lamivudin tăng lên, số lượng đột biến tăng, đặc biệt đột biến đột biến YMDD polymerase Đột biến virus gặp 20% sau năm, 35 – 40% sau năm 60 – 70% sau năm Lâm sàng, kháng lamivudin phát tăng men gan, tái xuất virus máu Yếu tố nguy gồm GPT cao, tăng nồng độ HBV DNA số khối thể bệnh lý Trong trường hợp kháng, khuyến cáo dùng adefovir nucleoside có tác dụng chống HBV đột biến Adefovir dipivoxil: Là chất tương tự nucleoside, gây phá vỡ chuỗi phân tử DNA HBV tổng hợp Là tiền thuốc, chuyển thành adefovir hoạt động ruột non, t/2 = – giờ, đào thải qua thận, thể phải giảm liều bệnh nhân suy thận Lưu ý nguy tổn thương thận tăng lên sử dụng đồng thơi aminoglycoside, vancomycin thuốc điều trị khớp Liều 10mg/ ngày, đường uống, thời gian 48 tuần Hiệu điều trị adefovir không bị giảm khối lượng lớn virus, bệnh nhân HBeAg(+),đào thải HBV DNA khoảng 20 – 25%, chuyển đổi huyết 15 – 20% men gan bình thường 45 – 50% Ở bệnh nhân HBeAg(-), adefovir cho HBV DNA khoảng 50%, men gan bình thường 70 – 75% đạt cải thiện đáng kể mô bệnh học Virus kháng (do đột biến) thấy < 3% sau năm Adefovir dùng xơ gan bù, thuốc dung nạp tốt Tương tự lamivudin, dừng thuốc đột ngột gây đợt vượng bệnh cấp ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C MẠN Đại cương: VG C mạn gặp 60 – 80% BN nhiễm tiến triển hoạt động 70 – 80% trường hợp, số 20 –30% tiến triển xơ gan – 5% thành HCC Nguy cao xơ gan gặp BN có nồng độ HCV RNA cao, với xơ hoá cầu khoảng cửa kèm theo viêm hoại tử hoạt động tăng dai dẳng transaminase Chỉ định điều trị: Điều trị kháng virus dựa tiêu chuẩn sau: Giai đoạn có triệu chứng (chủ quan, tăng men gan, biểu gan) Viêm hoại tử hoạt động tiến triển xơ hoá dẫn đến xơ gan Nguy nhiễm khuẩn regarding contact persons Thậm chí TH xơ gan (Child A, chí B), nên điều trị chống vi rút để cải thiện mô bệnh học, giảm tần xuất HCC Một nửa số BN với transaminase bình thường có tăng điểm hoạt động mơ bệnh học Vì cần phải kiểm tra lại định cho BN Lựa chọn điều trị Trước tiến hành điều trị, genotyp nồng độ HCV RNA phải xác định + HCV genotyp: tỷ lệ đáp ứng với interferon phụ thuộc vào genotyp Typ (cũng 5,6) đáp ứng với IFN so với typ 2, Genotyp khơng có mối liên quan với nồng độ HCV DNA mô bệnh học + Ở BN genotyp 4, định sinh thiết gan cần thiết trước điều trị, typ khơng cần Các dấu hiệu quan trọng sinh thiết gan: Xác định mức độ viêm hoại tử tiến triển xơ Đánh giá tiên lượng cần thiết phải điều trị Dự đoán kết điều trị So sánh dấu hiệu lúc đầu theo rõi sau Đánh giá kết điều trị Loại trừ bệnh gan đồng nhiễm Các yếu tố phối hợp: + Đồng nhiễm HAV HBV virus khác cho tiên lượng + Rượu ảnh hưởng đến khả đáp ứng miễn dịch gây tổn thương TB gan + Tuổi giới có vai trị quan trọng Tuổi cao tiên lượng nặng Nữ < 40T đám ứng IFN nữ > 40 tuổi đào thải HCV nữ tốt nam + Nồng độ HCV RNA < 2.000.000 copies/ ml tiên lượng tốt, nồng độ virus lúc đầu cao có tiên lượng đáp ứng Kết hợp điều trị: Điều trị chuẩn cho nhiễm HCV mạn tính kết hợp pegylated IFNa với ribavirin IFN: liều 180microgam lần/ tuần Ribavirin: CCĐ mức lọc cầu thận < 50ml/ phút, thuốc ức chế nhân lên virus DNA RNA Liều phụ thuộc cân nặng, chức thận kiểu gen HCV Nên tránh có thai nên tránh trước sử dụng thuốc tháng sau điều trị Thuốc chống định cho bú Kết hợp điều trị cho cải thiện đáng kể so với điều trị riêng Thời gian điều trị genotyp 1, 48 tuần, genotyp 2, 24 tuần Liều dùng: Peg IFN alpha 2a 180mcg lần/ tuần; ribavirin: > 75kg 600mg x lần/ ngày, < 75mg 500mg x lần/ ngày Tiên lượng: BN lý tưởng với đáp ứng tốt là: Chẩn đốn xác Khơng có chống định Đáp ứng tốt BN + Genotyp 2, + HCV RNA < triệu copy + Viêm xơ nhẹ + Mức sắt gan bình thường + Tuổi < 50 ( nữ < 40) + Tăng GPT > tháng + Loại trừ xơ gan + Nhiễm HCV sporadic + Khơng có đồng nhiễm, không rượu + Không đái đường, không thừa cân + Thời gian nhiễm ngắn < 10 năm Theo rõi: tháng/ lần HCV RNA, TSH., creatinin Ca ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN TỰ MIỄN Tấn công: Điều trị đơn prednisolon: liều 40 – 60mg/ ngày, giảm liều xuống 15 – 20mg/ ngày – tháng Điều trị kết hợp: Prednisolon 20 – 30mg/ ngày, dần ngừng sau – tháng Azathioprine 0,5 – 1mg/ kg hàng ngày, tăng dần liều – 2mg’kg hàng ngày Điều trị trì: Điều trị đơn prednisolon: liều 15 – 20mg/ ngày Điều trị kết hợp: prednisolon – 10mg hàng ngày azathioprine – 2mg/ kg hàng ngày ... sau: Giai đoạn có tri? ??u chứng (chủ quan, tăng men gan, biểu gan) Viêm hoại tử hoạt động tiến tri? ??n xơ hoá dẫn đến xơ gan Nguy nhiễm khuẩn regarding contact persons Thậm chí TH xơ gan (Child A, chí... (tăng men gan, chứng nhân lên virus HBeAg HBV DNA, anti HBC IgM(+)) tiến tri? ??n – 20% trường hợp – năm sau dừng interferon Trong trường hợp này, lamivudine dùng unfavourable constellation có chống... – 20% đạt đáp ứng lâu dài Vì interferon kéo dài 12 – 24 tháng khuyến cáo Bệnh nhân xơ gan dung nạp điều trị interferon có kết tương tự bệnh nhân không xơ gan Tác dụng phụ: + Tác dụng phụ sớm: