Bệnh thận mạn (BTM) là vấn đề sức khỏe quan trọng đặc biệt khi bệnh tiến triển đến giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo do tăng nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong. Tăng huyết áp không được kiểm soát được xem là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm chức năng thận. Bài viết trình bày khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ áp và xác định một số yếu tố liên quan đến kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân BTM mới có chỉ định chạy thận nhân tạo.
Nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN CHẠY THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẠC LIÊU Hồ Hải Đăng*, Nguyễn Như Hồ** TÓM TẮT Mở đầu: Bệnh thận mạn (BTM) vấn đề sức khỏe quan trọng đặc biệt bệnh tiến triển đến giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo tăng nguy bệnh tim mạch tử vong Tăng huyết áp khơng kiểm sốt xem nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm chức thận Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ áp xác định số yếu tố liên quan đến kiếm soát huyết áp bệnh nhân BTM có định chạy thận nhân tạo Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, thực hồ sơ bệnh án (HSBA) bệnh nhân ngoại trú bị BTM có định chạy thận nhân tạo khoa Đơn nguyên thận nhân tạo - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu khoảng thời gian từ 01/12/2018 đến 31/05/2019 Lựa chọn bệnh nhân có bệnh kèm tăng huyết áp thu thập thông tin liên quan đến việc điều trị Kết quả: Trên 133 HSBA khảo sát có 70% BN sử dụng từ nhóm thuốc hạ áp trở lên 48,9% (65/133) BN có huyết áp < 140/90 mmHg Nhóm thuốc sử dụng phổ biến chẹn kênh calci (85,7%), kháng giao cảm (63,2%), lợi tiểu (60,9%) chẹn thụ thể angiotensin (52,6%) Chưa phát mối liên quan có ý nghĩa thống kê tỷ lệ kiểm soát huyết áp yếu tố gồm tuổi, giới, số khối thể, bệnh đái tháo đường, số nhóm thuốc hạ áp số nhóm thuốc cụ thể Kết luận: Mặc dù tăng huyết áp bệnh kèm thường gặp làm tăng nguy tiến triển BTM, sử dụng nhiều nhóm thuốc hạ áp để điều trị, huyết áp khảo sát thời điểm bệnh nhân có định chạy thận nhân tạo chưa kiểm soát hiệu Từ khóa: thuốc trị tăng huyết áp, kiểm sốt huyết áp, bệnh thận mạn, chạy thận nhân tạo ABSTRACT BLOOD PRESSURE CONTROL IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE REQUIRING HEMODIALYSIS AT BAC LIEU GENERAL HOSPITAL Ho Hai Dang, Nguyen Nhu Ho * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 24 - No - 2020: 54 - 62 Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is an important health care issue, especially at advanced stage requiring hemodialysis because it can increase the risk of cardiovascular disease and mortality Inadequate control of hypertension is considered a major risk factor for progression of CKD Objective: To investigate the drug use pattern for hypertension treatment and to identify factors associated with hypertension control in CKD patients newly indicated for hemodialysis Materials and methods: A descriptive cross-sectional study was performed on medical records of CKD outpatients newly indicated for hemodialysis at the Artifical Kidney Unit of Bac Lieu General Hospital from December 1st of 2018 to May 31st of 2019 We selected patients with hypertension as comorbidity and collected Khoa Dược, Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu **Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Như Hồ ĐT: 0907381818 ** 54 Email: nhnguyen@ump.edu.vn B - Khoa học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 Nghiên cứu information related to hypertensive drug therapy Results: Of 133 medical records, 70% were prescribed at least blood pressure lowering agents Only 48.9% (65/133) patients had blood pressures < 140/90 mmHg The most commonly prescribed hypertensive drug classes were calcium channel blockers (85.7%), centrally acting antiadrenergics (63.2%), diuretics (60.9%) and angiotensin receptor blockers (52.6%) No statistically significant association was found between blood pressure control and patient characteristics including gender, age, body mass index, diabetes status; number of drugs used and particular drug class Conclusions: Although hypertension is common and can lead to CKD progression, even with high number of antihypertensive drug classes for treatement, blood pressures measured in patients newly indicated for hemodialysis were not adequatedly controlled Key words: antihypertensive therapy, blood pressure control, chronic kidney disease, hypertension, hemodialysis sát đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng ĐẶT VẤNĐỀ huyết áp 2) Xác định yếu tố liên quan tới Bệnh thận mạn (BTM) vấn đề sức khỏe có kiểm sốt huyết áp BN bệnh thận mạn tính tồn cầu, bệnh lý nội có định chạy thận nhân tạo khoa có nhiều biến chứng trầm trọng, có tỷ lệ tử ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU vong cao bệnh tiến triển đến giai đoạn cuối buộc phải điều trị phương pháp chạy thận Đối tượng nghiên cứu nhân tạo ghép thận với chi phí vơ tốn Hồ sơ bệnh án (HSBA) bệnh nhân bị Hiện giới có khoảng 1,5 triệu BTM có định chạy thận nhân tạo người bệnh thận giai đoạn cuối điều khoa Đơn nguyên thận nhân tạo - Bệnh viện Đa trị số lượng người ước đoán tăng gấp khoa Bạc Liêu khoảng thời gian từ đôi vào năm 2020(1) Tăng huyết áp (THA) yếu 01/12/2018 đến 31/05/2019 tố nguy tổn thương tim mạch Tiêu chuẩn chọn lựa: BN có chẩn đốn bệnh bệnh thận Ngược lại, BTM nguyên nhân kèm THA điều trị thuốc hạ áp thường gặp gây THA thứ phát yếu tố Tiêu chuẩn loại trừ: BN nhiễm HIV-AIDS, nguy độc lập tình trạng bệnh lý tử ung thư; BN điều trị nội trú đặc điểm sử vong nguyên nhân tim mạch Trên bệnh dụng thuốc khác với đối tượng nghiên nhân (BN) bệnh thận mạn có THA, thuốc điều cứu chung trị THA chứng minh có vai trị quan Phương pháp nghiên cứu trọng việc kiểm soát huyết áp, làm chậm Thiết kế nghiên cứu tiến triển bệnh thận giảm nguy tim (2,3) mạch Việc lựa chọn thuốc trị THA Cắt ngang mô tả việc phối hợp thuốc với cần Thu thập thông tin từ HSBA bệnh nhân quan tâm để đảm bảo tính an tồn, hiệu quả, gồm thơng tin cá nhân tuổi, giới, BMI, bệnh góp phần cải thiện tình trạng bệnh, nâng cao kèm, tần suất chạy thận, xét nghiệm chức chất lượng sống Tuy nhiên, kết từ thận điện giải, huyết áp đặc điểm nghiên cứu giới cho thấy tỷ lệ kiểm soát thuốc hạ áp loại thuốc, số lượng thuốc hạ áp huyết áp thường đa số trường đơn, cách phối hợp thuốc hợp bệnh nhân BTM chạy thận nhân tạo bị Phương pháp lấy mẫu cỡ mẫu THA(3,4) Trong nước, thông tin tỷ lệ BN kiểm Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, chọn toàn soát huyết áp, loại phương pháp điều trị HSBA thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu việc kiểm sốt huyết áp cịn thiếu Trên sở đó, tiến hành đề tài với mục tiêu: 1) Khảo khoảng thời gian nghiên cứu B - Khoa học Dược 55 Nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 Phương pháp xử lý số liệu Tất phép kiểm thống kê thực với phần mềm SPSS 20 Excel 2010 Sử dụng thống kê mơ tả để trình bày đặc điểm mẫu nghiên cứu Các biến liên tục biểu diễn giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± SD) Các biến không liên tục mô tả theo tỷ lệ phần trăm Huyết áp kiểm soát < 140/90 theo khuyến cáo chẩn đoán điều trị THA Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam năm 2018(5) Phân tích hồi quy logistic đa biến sử dụng để xác định mối liên quan việc kiểm soát huyết áp biến độc lập Các giá trị đươc coi có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Có 133 bệnh nhân với HSBA thỏa điều kiện chọn mẫu Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu thể Bảng Mẫu nghiên cứu có tỷ lệ nam nữ tương tự Tuổi trung bình 49,7 ± 15,1 Đa số bệnh nhân định chạy thận lần/tuần Toàn mẫu nghiên cứu bị thiếu máu, điều trị với erythropoietin Ngoài ra, tỷ lệ bệnh kèm thiếu máu cục tim cao (40,6%) Các số đánh giá chức thận gồm nồng độ creatinin ure huyết mức cao đa số BN (Bảng 1) Đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp Các nhóm thuốc điều chỉnh huyết áp sử dụng bệnh nhân chạy thận nhân tạo trình bày Bảng Nhóm thuốc chẹn kênh calci (CCB) sử dụng nhiều (85,7%), nhóm thuốc kháng giao cảm (metyldopa), lợi tiểu (LT) quai, chẹn thụ thể angiotensin (ARB) sử dụng 50% số BN Mặc dù isosorbid mononitrat (ISMN) có định chấp thuận dự phịng đau thắt ngực, thuốc có chế hạ áp nên chúng tơi trình bày liệu bao gồm ISMN Tỷ lệ sử dụng ISMN 36,8% Số lượng nhóm thuốc hạ áp phối hợp biểu diễn Hình với trung bình (± 1) thuốc đơn Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng 1, 2, 3, 4, ≥5 thuốc (bao gồm nhóm nitrat) 4,5%, 25,6%, 30,1%, 24,8% 15% Trong trường hợp loại trừ BN có sử dụng ISMN, tổng số BN 84 người Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng 1, 2, 3, 4, thuốc 7,1%, 33,3%, 36,9%, 17,8% 4,9% (Hình 1) Các cách phối hợp nhóm thuốc đơn nhóm thuốc trình bày Bảng ■ Số lượng BN có sử dụng ISMN đơn thuốc □ Số lượng BN không sử dụng ISMN đơn thuốc Hình Số lượngthuốc hạ áp sử dụng đơn thuốc 56 B - Khoa học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 Nghiên cứu Đặc điểm kiểm soát huyết áp Kết phân tích từ mơ hình hồi quy Giá trị huyết áp tâm thu (SBP) trung bình logistic đa biến chưa tìm thấy mối liên quan 145,8 ± 7,5 mmHg huyết áp tâm trương (DBP) có ý nghĩa thống kê việc kiểm sốt huyết áp trung bình 86,8 ± 5,0 mmHg Tỷ lệ kiểm soát biến độc lập (Bảng 4) huyết áp theo ngưỡng < 140/90 mmHg 48,9% Bảng Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu (n=133) Thơng số Giới tính Nam Nữ Tuổi (TB ± SD) Nhóm tuổi < 30 30-60 > 60 BMI (TB ± SD) (kg/m2) Nhóm BMI (kg/m2) Số lần chạy thận tuần Bệnh kèm theo (tổng số không 100%) < 20 20-25 > 25 Thiếu máu Thiếu máu cục tim mạn Viêm loét dày - tá tràng Đái tháo đường (ĐTĐ) Rối loạn lipid máu Suy tim Nồng độ ure huyết (mmol/L) (TB ± SD) Nhóm nồng độ ure huyết (mmol/L) Bình thường (2,5 - 7,5) Cao (> 7,5) Số lượng Tỷ lệ % 63 47,4 70 52,6 49,7 ± 15,1 12 9,0 79 59,4 42 31,6 21,07 ± 2,9 53 39,8 64 48,1 16 12,0 0,8 11 8,3 121 91,0 133 100 54 40,6 38 28,6 27 20,3 15 11,3 2,3 23,5 ± 7,6 1,5 131 98,5 Nồng độ creatinine huyết (µmol/L) (TB ± SD) Nhóm nồng độ creatinine huyết (µmol/L) 857,4 ± 748,2 Bình thường (nam: ≤ 120; nữ: ≤ 100) Cao (nam > 120; nữ > 100) 2,3 130 97,7 Nồng độ natri huyết (mEq/L) (TB ± SD) Nhóm nồng độ natri huyết (mEq/L) 135,7 ± 3,4 Bình thường (135-145) Cao (>145) Thấp (5) Thấp (1,29) Thấp ( 300 mg/ngày (JNC8 2014, ACC/AHA 2017)(9) ACEI ARB làm giảm tiết aldosterone, giảm kháng lực mạch máu ngoại biên, giảm huyết áp hệ thống cách hiệu ACEI ARB gây giãn tiểu động mạch đến thận, làm giảm áp lực cầu thận chế đề nghị việc bảo vệ chức thận Trường hợp BTM không bị protein niệu, liệu chưa thống Một phân tích gộp 11 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên 1860 BN khơng tìm thấy lợi ích ACEI cho người BTM có protein niệu < 500 mg/ngày(10) Tuy nhiên thực tế, BN thường chẩn đoán BTM protein niệu creatinin huyết cao từ giai 59 Nghiên cứu đoạn trở lên nên cần phải phối hợp nhiều nhóm thuốc điều trị huyết áp có thuốc tác động hệ renin angiotensinaldosteron(2) Với nghiên cứu tại, nhóm ARB có khuynh hướng ưa chuộng ACEI, có BN kê đơn ACEI Ngồi ra, chúng tơi khơng ghi nhận phối hợp nhóm ACEI ARB Trước có ý kiến đề nghị phối hợp thuốc để tăng tác dụng bảo vệ thận Hiện việc phối hợp nhóm vừa nêu khơng khuyến cáo tăng nguy bị tăng kali máu suy thận cấp hiệu phối hợp không đầy đủ(10) Kết cho thấy CCB cấu trúc dihydropyridin (DHP) định nhiều nhất, nhóm cấu trúc không DHP không sử dụng Điều phù hợp thuốc nhóm hiệu dễ dung nạp thuốc, phải chỉnh liều chức thận thay đổi giảm huyết áp tốt phối hợp với ACEI ARB Nhóm CCB thuốc điều trị đầu tay điều trị THA không biến chứng(10,11) Các thuốc chẹn beta tác động chủ yếu chẹn thụ thể beta-1 adrenergic tim, làm giảm nhịp tim co bóp tim giúp hạ huyết áp Nhóm thuốc khơng phải khuyến cáo đầu tay điều trị THA cho dân số chung Tuy nhiên người BTM, tăng hoạt tính giao cảm nguyên nhân gây THA, đặc biệt rõ giai đoạn cuối, thuốc chẹn beta xem lựa chọn ưu ACEI cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo(10) Nhóm dân số nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân BTM bắt đầu có định chạy thận nhân tạo, tỷ lệ BN dùng BB chiếm khoảng 20% Tuy nhiên, với chứng mới, BB cân nhắc sử dụng nhiều BN phải lọc máu mạn Lợi ích nhóm lợi tiểu thiazide không rõ ràng cho BN suy thận Hướng dẫn điều trị JNC7 khuyến cáo chuyển sang sử dụng lợi tiểu quai GFR 30 ml/phút/1,73 m2 JNC8 AHA/ACC 2016 không đề cập đến Hướng dẫn KDIGO 2012 cứng nhắc cho 60 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 tác dụng hạ áp thiazide mức GFR thấp(10) Trong nghiên cứu chúng tôi, BN không định LT thiazide Đối với BTM giai đoạn cuối, vai trò thiazide khơng rõ ràng việc giảm thể tích dịch đạt thông qua lọc thận Ngược lại, LT quai chiếm tỷ lệ 60,9% tổng số định thuốc nghiên cứu Thuốc LT quai sử dụng phổ biến có lợi cho BN bị tải dịch kháng trị trường hợp BTM tiến triển, suy tim sung huyết, suy gan giai đoạn cuối Tuy nhiên, việc sử dụng nên giới hạn cho BTM giai đoạn cuối cịn chức thận LT quai không hiệu người vô niệu chạy thận liều cao 250 mg(10) Ngồi ra, cân nhắc tình trạng polypharmacy, sử dụng thuốc LT bắt đầu lọc thận để giúp giảm tải dịch sau nên ngưng thuốc Nhóm thuốc tác động chủ vận thụ thể alpha (methyldopa) định phổ biến 63,2% Đây nhóm thuốc định điều trị THA cho BTM BTM giai đoạn cuối, thường để dành phối hợp trường hợp kháng trị tác dụng phụ thuốc hiệu bảo vệ ngừa biến cố tim mạch Đặc điểm kiểm soát huyết áp Gần nửa mẫu nghiên cứu có huyết áp khơng kiểm sốt theo mức mục tiêu < 140/90 mmHg Các nghiên cứu khác nước cho kết tương tự Tỷ lệ kiểm soát huyết áp < 130/80 bệnh nhân BTM khoảng 30% nghiên cứu Nguyễn Thị Anh Thi (2015)(7) Tỷ lệ kiểm soát huyết áp < 140/90 43,7% theo Nguyễn Ngọc Thanh Vân (2014)(12) Tương tự tỷ lệ 30% theo Nguyễn Thị Ngọc Linh (2007)(13) Cho đến tại, chứng không đủ để kết luận rõ huyết áp mục tiêu tối ưu cho BN bị BTM khơng tương đồng hướng dẫn điều trị ACC 2017 dựa kết nghiên cứu SPRINT thiên hướng điều trị tích cực với mức mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg mức protein niệu Tuy nhiên, ESC/ESH 2018 đề nghị SBP mục B - Khoa học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 tiêu < 140 mmHg không phụ thuộc protein niệu(14) Tác giả Pugh (2019) cho hướng dẫn điều trị Mỹ ưu tiên tác dụng bảo vệ tim mạch hướng dẫn châu Âu theo hướng ưu tiên bảo vệ thận(2) Ngoài ra, huyết áp nghiên cứu SPRINT đo điều kiện BN phải phịng n tĩnh khơng bị xao nhãng phút nên giá trị đo thấp thực tế phòng khám nghiên cứu Hướng dẫn điều trị THA cho người bệnh thận mạn Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam 2018 sát với ESC/ESH 2018(5) Vì lựa chọn ngưỡng 140/90 để đánh giá Mặc dù phần lớn điều trị với thuốc hạ áp, tỷ lệ BN kiểm soát huyết áp theo ngưỡng 140/90 chưa tối ưu Tăng huyết áp, đặc biệt huyết áp tâm thu phổ biến bệnh nhân chạy thận nhân tạo với tỷ lệ khoảng 60-90% tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh thận mạn nguyên nhân(8,9) THA yếu tố nguy quan trọng liên quan đến biến cố tim mạch tử vong bệnh tim mạch dân số chung nguyên nhân gây tử vong người chạy thận mạn tính Tuy nhiên, việc kiểm sốt người bị BTM khó khăn so với dân số THA chung, BN có nhận thức tốt việc điều trị(2,3) Các yếu tố liên quan với việc kiểm soát huyết áp theo mục tiêu Nghiên cứu chúng tơi chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê đặc điểm bệnh nhân việc sử dụng thuốc với tỷ lệ kiểm soát huyết áp So với nghiên cứu trước, yếu tố tuổi, giới, thể trạng khơng có mối liên quan với việc kiểm sốt huyết áp(3,4,6) Có thể mẫu nghiên cứu chúng tôi, số lượng bệnh nhân 50 tuổi chiếm khoảng 50% nên chưa thấy ảnh hưởng tuổi Về mối liên quan số lượng thuốc với tỷ lệ BN kiểm soát huyết áp, liệu thu từ nghiên cứu trước không thống Một số nghiên cứu kết luận khả kiểm soát huyết áp cải thiện theo số lượng thuốc theo thời gian(13) Nghiên cứu khác Unni (2015), số lượng B - Khoa học Dược Nghiên cứu thuốc ghi nhận có liên quan có ý nghĩa thống kê BN BTM giai đoạn 3, không liên quan giai đoạn muộn BTM áp dụng mức mục tiêu khác KDOQI, NICE, KDIGO 2012(4) Trong nghiên cứu, việc sử dụng nhóm ARB có liên quan đến việc kiểm soát huyết áp tốt hơn, khoảng lần so với nhóm khơng dùng ARB chưa tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,09) Nghiên cứu Rahman (1999) nhận thấy BN kiểm soát huyết áp tốt với ACEI BB so với CCB(6) Tuy nhiên nghiên cứu khác khơng thấy có khác biệt(3,4) Với nghiên cứu quan sát chúng tơi, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn nhóm thuốc cụ thể, bác sĩ lại có khuynh hướng chọn thuốc theo kinh nghiệm, khó cho kết luận xác hiệu tương đối nhóm thuốc Do đề tài tiến hành khảo sát hồi cứu HSBA, thông tin chưa ghi nhận đầy đủ, chúng tơi chưa phân tích mối liên quan việc kiểm soát huyết áp số yếu tố khác tuân thủ dùng thuốc, tiền sử bệnh Tuân thủ dùng thuốc đóng vai trị quan trọng nâng cao hiệu dùng thuốc, bệnh mạn tính Mặc dù BN đến tái khám định kì khơng chắn BN dùng thuốc theo định ví dụ số lần dùng, cách dùng Trong nghiên cứu, 50% BN định từ thuốc trở lên Nguy không dung nạp với tác dụng phụ nhiều thuốc cao rào cản chi phí dẫn đến không tuân thủ làm cho việc kiểm sốt huyết áp chưa tối ưu Ngồi ra, chúng tơi khơng có thơng tin thời gian mắc bệnh THA bệnh thận Nếu suy thận mạn nặng THA lâu năm, huyết áp cao khó đạt mục tiêu Việc điều trị với erythropoietin yếu tố liên quan với khả kiểm soát huyết áp chưa hiệu chỉnh tất bệnh nhân thiếu máu dùng erythropoietin Erythropoietin thuốc kích thích tạo erythropoietin gây co mạch cấp 61 Nghiên cứu tính, trước tình trạng thiếu máu cải thiện làm THA(15) Mặc dù vậy, kết thu cung cấp liệu thực tế tình hình sử dụng thuốc mức độ quản lý bệnh THA BN bệnh thận mạn có định chạy thận nhân tạo Đây sở để đơn vị điều trị cân nhắc cách tiếp cận phù hợp nhằm ngăn ngừa biến chứng thận giai đoạn sớm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 KẾT LUẬN Tăng huyết áp bệnh kèm thường gặp làm tăng nguy tiến triển bệnh thận dẫn đến chạy thận nhân tạo Việc kiểm sốt tốt huyết áp mang lại lợi ích cho người BTM Tuy nhiên cịn khoảng phân nửa bệnh nhân chưa kiểm sốt huyết áp ngưỡng