Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NT proBNP huyết thanh và mối liên quan với hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 BÙI ĐỨC THÀNH NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU PHẨU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62.72.01.22 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2020 Cơng trình hồn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Hồng Sơn PGS.TS Nguyễn Thị Qúy Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng cung lượng tim thấp tình trạng lâm sàng gây giảm tưới máu hệ thống thoáng qua rối loạn chức tim, kết gây cân cung cầu oxy mức tế bào dẫn đến toan chuyển hóa Hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) thường gặp bệnh nhân (BN) cao tuổi, có giảm chức tâm thu tâm trương thất trái, thời gian kẹp động mạch chủ thời gian tuần hoàn thể (THNCT) kéo dài, phẫu thuật lại, phẫu thuật kết hợp thay van phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành Có nhiều nguyên nhân gây HCCLTT giảm chức co bóp tim, nguyên nhân tiền gánh, hậu gánh Các yếu tố dẫn đến suy giảm chức thất trái sau THNCT gồm phản ứng viêm, thiếu máu tim, hạ thân nhiệt, tổn thương tái tưới máu, bảo vệ tế bào tim không đầy đủ phẫu thuật tâm thất Giảm cung lượng tim suy tim sau mổ thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 30% ca PT bắc cầu nối chủ vành Trong năm gần đây, nhà khoa học quan tâm nhiều đến vai trò peptide lợi niệu (Natriuretic peptid) Nhiều nghiên cứu giới cho thấy vai trị NT-proBNP(N-Terminal pro-BType Natriuretic Peptide) chẩn đốn sớm suy tim, đánh giá mức độ nặng đánh giá hiệu điều trị tiên lượng suy tim NTproBNP sử dụng để nghiên cứu xác định yếu tố liên quan đến suy tim Tại Việt Nam đề tài nghiên cứu biến đổi nồng độ NT-pro BNP chủ yếu BN suy tim lĩnh vực nội khoa Còn phạm vi ngoại khoa, với bệnh nhân PT bắc cầu nối chủ vành chưa có cơng trình nghiên cứu vai trị NT-proBNP sau mổ Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài với hai mục tiêu: Khảo sát biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có sử dụng tuần hồn ngồi thể Đánh giá mối liên quan NT-proBNP huyết với hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ bắc cầu nối chủ vành có sử dụng tuần hồn ngồi thể Chương TỔNG QUAN 1.1 Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn thể Sau phẫu thuật tim THNCT, bệnh nhân thoát khỏi hỗ trợ máy tim phổi nhân tạo, lúc BN diễn trình phục hồi chức quan đặc biệt tim phổi, trình kéo dài trung bình khoảng – ngày, gọi giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim Giai đoạn xảy biến chứng: -Rối loạn huyết áp: tụt huyết áp thường gặp đầu sau PT - Rối loạn nhịp tim: nhịp chậm, nhịp xoang nhanh, rung nhĩ… - Hội chứng cung lượng tim thấp: thường gặp khoảng – sau PT - Suy thất phải tăng áp động mạch phổi - Rối loạn chức tâm trương - Sốc rối loạn phân bố - Thiếu máu tim nhồi máu tim 1.2 Hội chứng cung lượng tim thấp suy tim sau phẫu thuật 1.2.1 Cung lượng tim số tim Hoạt động tim thể lưu lượng tim hay cung lượng tim (CO: cardiac output) Đó lượng máu mà tim bơm trung bình phút để thỏa mãn nhu cầu chuyển hóa tồn thể CO = Thể tích nhát bóp x Tần số tim Giá trị trung bình CO: – 6lít/phút Chỉ số tim (CI: cardiac index) định nghĩa lưu lượng máu bơm từ tim phút đơn vị diện tích da, cách biểu thị khác cung lượng tim Chỉ số khơng phụ thuộc vào vóc người to, nhỏ, nặng, nhẹ nên dễ so sánh áp dụng vào lâm sàng CI = CO / Diện tích thể Giá trị trung bình CI: 2,5 – 3,5 lít/phút/m2 1.2.2 Hội chứng giảm cung lượng tim suy tim Giảm cung lượng tim suy tim sau phẫu thuật tim: tình trạng lâm sàng gây giảm áp lực tưới máu hệ thống, thứ phát suy giảm chức tim gây cân cung cấp tiêu thụ ôxy ngưỡng tế bào, hình thành tình trạng toan chuyển hóa Khơng có định nghĩa thức hội chứng giảm cung lượng tim suy tim sau PT với THNCT Tuy nhiên, theo nhiều tác giả, giảm cung lượng tim suy tim sau PT tim với THNCT bệnh nhân cần phải đặt bóng đối xung động mạch chủ sau mổ bệnh nhân cần dùng thuốc trợ tim, vận mạch (liều dopamin > µg/kg/phút hay dobutamin, adrenalin, noradrenalin, milrinon với liều nào) từ ≥ 30 phút sau mổ để giữ huyết áp tâm thu > 90 mmHg số tim > 2,2 L/phút/m2, sau tối ưu hóa tiền gánh, đảm bảo hậu gánh, điều chỉnh rối loạn điện giải khí máu Vela đưa khuyến cáo hội chứng giảm cung lượng tim suy tim sau PT với THNCT: - Chỉ số tim < 2,2 L/phút/m2, không phối hợp với giảm thể tích tuần hồn Có thể suy thất phải suy thất trái hai kèm khơng tình trạng ứ huyết phổi HA động mạch bình thường giảm - Những biểu lâm sàng xuất hội chứng giảm cung lượng tim: thường dùng BN không theo dõi cung lượng tim: thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ), độ bão hịa ơxy máu tĩnh mạch trung tâm < 60 % (với độ bão hịa ơxy máu động mạch bình thường) và/hoặc lactate > mmol/l, khơng có tình trạng thiếu thể tích tuần hồn - Trường hợp nặng hơn: số tim < L/phút/m2, HA tâm thu < 90 mmHg, thiểu niệu không thiếu thể tích tuần hồn 1.2.3 Các phương pháp theo dõi huyết động gây mê hồi sức phẫu thuật tim -Phương pháp đo huyết áp động mạch xâm lấn - Catheter Swan-Ganz: đo áp lực ĐM phổi, ĐM phổi bít, cung lượng tim số giá trị khác - Siêu âm tim: qua thành ngực qua thực quản - Theo dõi cung lượng tim kỹ thuật hịa lỗng tồn thể (PiCCO) qua phân tích dạng sóng động mạch đập (Flotrac) 1.3 N-Terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) 1.3.1 Cấu trúc phân tử tạo thành NT-proBNP Sự tạo thành NT-proBNP: Trong tế bào tim, preproBNP tách thành proBNP (108 amino acid) peptide tín hiệu (26 amino acid) Khi tim bị tổn thương, tải áp lực thể tích, proBNP phóng thích vào máu Trong q trình phóng thích vào máu, tác dụng men ly giải protein corin/furin tách thành hai thành phần gồm BNP (32 amino acid) NT-proBNP (76 amino acid) 1.3.2 Nồng độ NT-proBNP máu Sử dụng giá trị NT-proBNP 125 pg/ml xem mốc đơn giản BN có nguy suy tim, với giá trị tiên đốn âm tính cao Tuy nhiên theo tuổi hữu ích hơn:Dưới 50 tuổi: 50 pg/ml; Từ 50 đến 75 tuổi: 75 – 125 pg/ml; Trên 75 tuổi: 125 pg/ml Cơ quan quản lý thực phẩm thuốc Hoa Kỳ (FDA) chứng nhận giá trị 250 – 300 pg/ml cho người  75 tuổi 1.3.3 Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết Phân tích sinh hóa NT-proBNP tiến hành xét nghiệm miễn dịch điện hóa huỳnh quang ECLIA (Electro chemilumin escence immunoassay) giai đoạn hai giai đoạn máy Roche Elecsys 2010, phân tích xét nghiệm miễn dịch MODULAR ANALYTICS E170 Phương pháp miễn dịch điện hóa huỳnh quang có đặc điểm sau: * Nguyên lý kẹp (Sandwich): - Thời kỳ ủ đầu tiên: kháng nguyên mẫu thử kẹp kháng thể đơn dịng đặc hiệu NT-proBNP biotin hóa kháng thể đơn dòng đặc hiệu NT-proBNP đánh dấu ruthenium hình thành phức hợp kẹp (sandwich) - Thời kỳ ủ thứ hai: Sau thêm vi hạt phủ ngồi Streptavidin phức hợp sandwich trở nên dính kết chuyển sang pha rắn nhờ phản ứng Biotin Streptavidin Hỗn hợp hút đưa vào buồng đo, vi hạt bị hút từ tính lên bề mặt điện cực Sau chất khơng gắn kết bị loại với dung dịch procell Cho điện áp vào điện cực tạo nên phát quang hóa học Tín hiệu phát quang thu đo khuếch đại quang từ Kết xác định dựa đường cong chuẩn máy * Thuốc thử:M: vi hạt phủ xung quanh streptavidin; R1: kháng thểđơn dịng kháng NT-proBNP (từ chuột) Biotin hóa; R2: kháng thểđơn dòng kháng NT-proBNP (cừu) đánh dấu phức hợp ruthenium * Ống đựng bảo quản bệnh phẩm: ống đựng máu có chứa sẵn K2 - K3 -EDTA plasma Máu quay ly tâm tách huyết thanh.Mẫu máu ổn định ngày nhiệt độ 200 C – 250 C, ngày 20 C – 80 C, 24 tháng –200 C Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 107 bệnh nhân có định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn thể phẫu thuật Bệnh viện Tim - TP Hồ Chí Minh, từ tháng 10/2012 đến tháng 6/2014 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Tuổi từ 18 trở lên, khơng phân biệt giới tính - Chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn thể 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Tuổi < 18 - Bệnh nhân có phẫu thuật tim kết hợp khác - Bệnh nhân có suy chức thận (Creatinin > 1,6 mg/dl) - Nhồi máu tim cấp - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nặng - Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu: - Tử vong vịng 24h sau mổ - Bệnh nhân khơng hợp tác nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mơ tả theo dõi dọc có so sánh 2.2.2 Phương tiện dụng cụ nghiên cứu - Catheter động mạch cỡ 20G, hãng Vygon (Pháp) - Catheter tĩnh mạch trung tâm nòng, 7Fr B.Braun (Đức) - Máy siêu âm màu Philips Bothel.WA (Mỹ) -Hệ thống theo dõi huyết động Flotrac/Vigileo (Mỹ) - Máy theo dõi chức sinh tồn (monitor): Philips MP40 (Mỹ) - Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas e602, Roche (Thụy Sỹ) Thuốc Dobutamin (Bivid Co, Đức): ống thủy tinh 250 mg/20ml - Thuốc Noradrenalin (Levonor, Ba Lan: ống 1mg/ml - Thuốc Adrenalin (Minh Dân, Việt Nam): ống 1mg/ml 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1 Chuẩn bị trước mổ: Ghi nhận tiền sử trước mổ, thông số BN, chẩn đốn suy tim mạn tính theo tiêu chuẩn Framingham, phân độ suy tim theo NYHA, đánh giá thang điểm EuroSCORE, làm xét nghiệm máu, chụp XQuang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim, chụp động mạch vành, hội chẩn định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với THNCT 2.2.3.2 Giai đoạn mổ: - Gắn monitor theo dõi số sinh tồn - Đặt Catheter ĐM quay đo huyết áp ĐM xâm lấn với gây tê chỗ - Đặt Catheter nòng vào TM cảnh để theo dõi áp lực TM trung ương (CVP): đặt catheter Central-line số 16 qua TM cảnh Vị trí đầu catheter tương ứng với vị trí TM chủ đổ vào nhĩ phải (độ sâu catheter khoảng 15 cm) Áp lực TM trung tâm đo sensor Truwave đơn vị mmHg, điểm zero đặt thước đo giao điểm đường nách khoảng liên sườn - Đặt hệ thống Flotrac đo số tim mạch: cung lượng tim (CO), số tim (CI), thể tích nhát bóp (SV), số thể tích nhát bóp (SVI), biến thiên thể tích nhát bóp (SVV),sức cản mạch hệ thống (SVR) - Xét nghiệm NT-proBNP BN lên phòng mổ, trước thực thủ thuật 2.2.3.3 Giai đoạn sau mổ khoa hồi sức tích cực - Theo dõi liên tục số sinh tồn monitor: nhịp tim, huyết áp ĐM xâm lấn, nhịp thở, kiểu thở, độ bão hoà oxy máu (SpO2), áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) nhiệt độ - Theo dõi số tim (CI), cung lượng tim (CO), số thể tich nhát bóp (SVI) thơng qua hệ thống đo cung lượng tim liên tục Flotrac - Siêu âm tim qua thành ngực: đánh giá chức thất trái (EF), áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs), rối loạn vận động vùng, tràn dịch màng phổi, màng tim (nếu có) -Theo dõi điều trị HCCLTT suy tim cấp sau mổ - Xét nghiệm nồng độ NT-proBNP huyết thời đ iểm nghiên cứu sau mổ: + Chuẩn bị mẫu: lấy 1ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có chứa K - K3 -EDTA plasma Ống nghiệm ghi họ tên, tuổi BN nghiên cứu dán mã vạch Sau lấy máu cho ống đựng bệnh phẩm vào hộp nước đá đưa đến phòng xét nghiệm Thời gian từ lấy máu xét nghiệm BN đến cho ống xét nghiệm vào máy tối đa 30 phút Xét nghiệm thực máy miễn dịch tự động Cobas e602 Roche + Tiến hành làm xét nghiệm: Dùng pipettes Roche CARDIAC lấy máu từ ống chứa mẫu có nắp đậy cao su Trước lấy mẫu máu khỏi ống, ấn hoàn toàn piston sau đâm kim xun qua nắp ống cao su Ln đảm bảo máu đồng hoàn toàn trước cho vào que thử (bằng cách lắc ống nhẹ nhàng nhiều lần trước lấy mẫu) Rút từ ống chứa mẫu 150 µl máu vào pipette (theo vạch pipette) đảm bảo khơng chứa bọt khí + Máy phân tích tự động tính tốn nồng độ chất phân tích mẫu đo (dưới dạng pmol/L pg/mL) 2.2.3.4 Thu thập kết Kết nghiên cứu thu thập thời điểm: - No: ngày hôm trước phẫu thuật (riêng xét nghiệm NT-proBNP thông số huyết động đánh giá qua hệ thống Flotrac thực BN lên phòng mổ, trước phẫu thuật) - N1: Ngày thứ sau phẫu thuật (sau hồi sức) - N2: Ngày thứ sau phẫu thuật (8 sáng) - N3: Ngày thứ sau phẫu thuật (8 sáng) - N4: Ngày thứ sau phẫu thuật (8 sáng) - N5: Ngày thứ sau phẫu thuật (8 sáng) Ngồi ra, theo dõi số lâm sàng, thơng số tim mạch, xét nghiệm NT-proBNP liều lượng thuốc trợ tim – vận mạch thời điểm BN có biểu suy giảm chức tim BN có biểu HCCLTT 2.2.4 Các tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu 2.2.4.1 Các tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu đặc điểm chung: - Tuổi (năm): chia làm nhóm < 50 tuổi, từ 50 – 75 > 75 tuổi - Giới: nam/ nữ, tỷ lệ % nam/ nữ - Chiều cao (cm), cân nặng (kg) - Chỉ số khối thể (BMI): BMI (kg/m2 da) = Cân nặng/(Chiều cao)2 Theo tổ chức y tế giới: BMI < 18,5 thiếu cân BMI = 18,5 – 24,99 bình thường BMI ≥ 25 thừa cân - Chẩn đốn suy tim mạn tính trước mổ theo Framingham - Phân độ suy tim theo NYHAI; NYHAII; NYHAIII, NYHAIV 2.2.4.2 Các tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu biến đổi nồng độ NT-proBNP với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: - Huyết áp tối đa, tối thiểu (mmHg): Chẩn đoán huyết áp thấp theo Hội Tim mạch học Việt Nam: HA tâm thu < 90 mmHg và/hoặc HA tâm trương < 60 mmHg - Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): Đánh giá thông qua Flotrac + CVP bình thường: CVP = 5-12 cmH2 O + CVP cao: CVP > 12 cmH2 O - Đánh giá chức tâm thu thất trái: Dựa vào phân suất tống máu (EF) siêu âm Doppler tim: + EF bình thường: EF = 55 - 70% + EF giảm: EF < 55% Trong nghiên cứu này, chúng tơi sử dụng số EF ≤ 50% có rối loạn chức tâm thu thất trái - Đánh giá áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs): + PAPs bình thường: < 30 mmHg + PAPs tăng: ≥ 30 mmHg - Đánh giá thông số huyết động: Dựa vào monitor theo dõi liên tục cung lượng tim (CCO) thông qua hệ thống Flotrac: + Chỉ số tim (CI): CI bình thường: 2,5 – 4,0 L/phút/m2 CI giảm: ≤ 2,4 L/phút/m2 + Cung lượng tim (CO): CO bình thường: 4,0 – 8,0 L/phút CO giảm: < 4,0 L/phút + Chỉ số thể tích nhát bóp (SVI): SVI bình thường: 33 – 47 ml/m2 SVI giảm: ≤ 32 ml/m2 2.2.4.3 Các tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu mối liên quan NTproBNP với HCCLTT sau mổ: -Mối liên quan NT-proBNP với khả dựđoán HCCLTT: Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCLTT sau mổ: 11 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 60,7 ± 9,4.BNở độ tuổi 5075 chủ yếu (chiếm 87,8%).Bệnh nhân nam giới nhiều nữ giới (72 BN nam so với 35 BN nữ) - Có 36/107 trường hợp (33,64%) chẩn đốn suy tim mạn tính trước mổ.Mức độ suy tim NYHA II NYHA III chủ yếu, chiếm tỷ lệ 55,6% 33,3% - Trước PT, BN có số EuroScore mức 3-5 điểm chiếm nhiều với tỷ lệ 58% - PT nối cầu mạch vành chủ yếu với tỷ lệ 48,6%; 33,6%.Thời gian THNCT kẹp ĐMC trung bình đối tượng nghiên cứu 126,8 ± 27,1 phút 87,7 ± 23,4 phút 3.2 Khảo sát biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành Bảng 3.11 Nồng độ NT-proBNP trung bình thời điểm Thời điểm N0 NT-proBNP (pg/ml) Trung vị ± SD 491,2 ± 601,1 364,7 N1 972,5 ± 1608,05 838,5 N2 1915,1 ± 2513 1792,4 N3 4057,26 ± 4458,12 3766,2 N4 3981,78 ± 4549,03 3157,1 N5 3457,81 ± 4110,98 2845,3 p < 0,05 Nhận xét: Sau PT, nồng độ NT-proBNP trung bình tăng nhẹ thời điểm N1 với 972,5 pg/ml, sau tăng cao đạt đỉnh 4057,26 pg/ml N3, có xu hướng giảm dần với 3457,81 pg/ml thời điểm N5 Sự khác biệt nồng độ NT-proBNP thời điểm sau mổ so với trước mổ có ý nghĩa với p 50 (n=57) p ≤ 50 (n=49) > 50 (n=58) p ≤ 50 (n=50) > 50 (n=57) p ≤ 50 (n=44) > 50 (n=63) p ≤ 50 (n=43) > 50 (n=64) p NT-proBNP (pg/ml) Trung ± SD vị 571,65 ± 2196,71 949,15 447 ± 609,45 195,4 < 0,001 4450,07 ± 4417,48 2964 1514,91 ± 1384,37 1063 < 0,001 6026,43 ± 5597,83 4819 2301,03 ± 2081,84 1816 < 0,001 5958,9 ± 5865,69 5066 2600,93 ± 2608,74 1873 < 0,001 5202,64 ± 5311,8 4069 2285,5 ± 2480,12 1743 < 0,001 Hệ số tương quan (r) -0,396; > 0,05 -0,49; > 0,05 -0,489; > 0,05 -0,408; > 0,05 -0,392; > 0,05 Nhận xét:Tại thời điểm N1, N2, N3, N4 N5 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung bình nhóm BN có EF ≤ 50% cao nhóm có EF > 50%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Tuy nhiên, có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình nồng độ NT-proBNP EF 13 Bảng 3.16 Nồng độ NT-proBNP số tim CI sa u phẫu thuật Thời điểm CI (l/phút/m2 ) NT-proBNP (pg/ml) Trung ± SD vị 2589,95 ± 1535 2731,5 729,1 ± 1539,95 255 < 0,001 8376 ± 8321,13 5370 2472,86 ± 2525,27 1529 < 0,01 10118 ± 3659,22 10758 3881,8 ± 4428,38 2431 < 0,05 Hệ số tương quan (r) < 2,4 (n=14) ≥ 2,4 (n=93) -0,35; > 0,05 p < 2,4 (n=11) N2 ≥ 2,4 (n=96) -0,516; > 0,05 p < 2,4 (n=3) N3 ≥ 2,4 (n=104) -0,436; > 0,05 p < 2,4 (n=0) N4 ≥ 2,4 (n=107) 3981,78 ± 4549,03 2430 -0,309; > 0,05 p < 2,4 (n=0) N5 ≥ 2,4 (n=107) 3457,81 ± 4110,98 2079 -0,289; > 0,05 p Nhận xét:Tại thời điểm N1, N2, N3 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung bình nhóm BN có CI < 2,4 l/phút/m2 cao nhóm có CI ≥ 2,4 l/phút/m2 (p < 0,05) Có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình nồng độ NT-proBNP số tim CI 3.3 Mối liên quan NT-proBNP huyết với hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ bắc cầu nối chủ vành 3.3.1 Mối liên quan NT-proBNP với khả dự đoán HCCLTT N1 Bảng 3.19 Tỷ lệ HCCLTT sau mổ (n=107) Thời điểm Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Sau mổ chung Khơng có HCCLTT n % 94 87,9 98 91,6 104 97,2 107 100,0 107 100,0 82 76,6 Có HCCLTT n % 12,1 13 8,4 2,8 0,0 0,0 23,4 25 p < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 14 0.0 0.0 0.2 Sensitiv ity 0.50 0.75 Sen sitivity/Specificity 0.25 0.50 0.75 1.00 1.00 Nhận xét: Sau mổ, ngày thứ có 13 trường hợp (chiếm 12,1%), ngày thứ có trường hợp (8,4%), ngày thứ có trường hợp (2,8%) chẩn đốn HCCLTT Số BN có HCCLTT sau mổ 25 trường hợp (chiếm 23,4 %) Sự khác biệt nhóm BN có HCCLTT khơng có HCCLTT có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 00 00 25 0.50 - Speci ficit y 0.75 0.25 0.50 Prob abilit y c ut of f 0.75 1.00 1.00 S ensit ivit y Area unde r ROC cur ve = 0.8650 Specif icity Biểu đồ 3.1.Ngưỡng NT-proBNP khả dự đoán HCCLTT ngày 1.0 0.0 0 00 0.25 Se ns iti vity 0.5 0 75 Sen sitivit y/Specificit y 0.25 0.5 0 75 1.0 - Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP sau mổ ngày 1: 951,5 pg/ml - Độ nhạy (Se): 92,3%; độ đặc hiệu (Sp): 78,7% - Chỉ số J (Youden Index): 0,71 - Diện tích đường cong AUC (CI95%): 0,865 (0,72 – 1) với 00 00 25 0.50 - Speci ficit y 0.75 0.25 1.00 0.50 Prob abilit y c ut of f S ensit ivit y 0.75 1.00 Specif icity Area unde r ROC cur ve = 0.8549 p3556pg/ml 29 28,2 100 32 30,2 Se, Sp, ĐCX p 0,05 Biểu đồ 3.4 Tương quan NT-proBNP điểm VIS sau mổ ngày 5000 10000 15 000 NT-Pro BNP - N2 VIS - N2 20000 25000 Fitted v alues 50 100 VIS Ngày = 0.001 x NT-Pro BNP Ngày + 9,44; r= 0,193; p>0,05 Biểu đồ 3.5 Tương quan NT-proBNP điểm VIS sau mổ ngày 10000 20000 NT-Pr oBNP - N3 VIS - N 3000 F itted values 20 40 60 80 100 VIS Ngày = 0.001 x NT-Pro BNP Ngày + 5,58; r= 0,257; p>0,05 Biểu đồ 3.6 Tương quan NT-proBNP điểm VIS sau mổ ngày 10000 20000 NT-Pr oBNP - N4 VIS - N 30000 40000 F itted values VIS Ngày = 0.0008 x NT-Pro BNP Ngày + 5,69; r= 0,203; p>0,05 200 400 600 18 Biểu đồ 3.7 Tương quan NT-proBNP điểm VIS sau mổ ngày 10000 20000 NT-Pr oBNP - N5 VIS - N 30000 F itted values VIS Ngày = 0.001 x NT-Pro BNP Ngày + 8,42; r= 0,09; p >0,05 Biểu đồ 3.8 Tương quan NT-proBNP điểm VIS sau mổ ngày Nhận xét: Các biểu đồ cho thấy, bản, tương quan NTproBNP với số VIS tương quan thuận, mức độ yếu khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Độ tuổi trung bình nghiên cứu chúng tơi 60,7 ± 9,4 tuổi,hầu hết từ 50-75 tuổi với 94 BN Chúng tơi phân nhóm tuổi làm ba nhóm: 50 tuổi, từ 50 đến 75 tuổi 75 tuổi Sự phân chia phù hợp với Januzzi JL việc chọn điểm cắt tuổi để đánh giá NTproBNP Về phân bố BN theo giới, kết nghiên cứu cho thấy đối tượng nam chủ yếu với 72 BN, chiếm tỷ lệ 67,3% Còn nghiên cứu Nguyễn Thị Qúy 330 BN phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành tỷ lệ nam : nữ 2,75 : 1.Nghiên cứu cho kết gần tương tự tỷ lệ nam nữ tới 2,1 lần Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian THNCT trung bình 126,8 ± 27,1 phút, thời gian kẹp ĐM chủ trung bình 87,7 ± 23,4 phút Kết tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Thị Qúy Dương Ngọc Định Nghiên cứu chúng tôi, số tác giả khác nước cho thấy thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐM chủ trung bình dài so với nghiên cứu số tác giả nước nghiên cứu Mustafa Cerrahoglu có thời gian THNCT 101 ± 36,41 phút, thời gian kẹp ĐM chủ 57,23 ± 20,66 phút, nghiên cứu Guillermo Reyescó thời gian THNCT 101,8 ± 35,3 phút, thời gian kẹp ĐM chủ 66,4 ± 27,8 phút 19 4.2 Khảo sát biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 4.2.1 Thay đổi nồng độ NT-proBNP thời điểm sau phẫu thuật Sau phẫu thuật nồng độ NT-proBNP huyết trung bình có xu hướng tăng nhẹ từ 491,2 ± 601,1 pg/ml trước mổ (thời điểm N0) lên 972,8 ± 1608,05 pg/ml thời điểm N1 (sau hồi sức) Ngày thứ sau PT, nồng độ NT-proBNP huyết tăng cao với giá trị trung bình 1915,1 ± 2513 pg/ml Ngày thứ sau PT, nồng độ NT-proBNP huyết tiếp tục tăng đạt đỉnh mức 4057,26 ± 4458,12 pg/ml Ngày thứ giảm nhẹ với nồng độ trung bình 3981,78 ± 4549,03 pg/ml Sau có xu hướng giảm nhanh mức 3457,81 ± 4110,98 pg/ml vào ngày thứ Nghiên cứu Guillermo Reyes cộng 83 BN phẫu thuật tim cho thấy biến đổi tương tự nồng độ NT-proBNP huyết ngày sau PT 4.2.2 Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo huyết áp sau phẫu thuật Kết nghiên cứu cho thấy: thời điểm N1, N2 N3 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung bình nhóm BN có HATT < 90 mmHg cao nhóm có HATT ≥ 90 mmHg, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Phân tích tương quan cho thấy, có mối tương quan nghịch yếu nồng độ NT-proBNP HATT, huyết áp giảm nồng độ NTproBNP tăng lên Tại thời điểm N4, N5 sau mổ, khơng có BN có huyết áp thấp Nghiên cứu Đặng Đức Hoàn 123 BN nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da cho mối tương quan nghịch mức độ vừa huyết áp nồng độ NT-proBNP (r = -0,381 -0,338; p < 0,0001) Còn nghiên cứu Nguyễn Thị Tường Vân cộng cho thấy BNP huyết với huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương BN nhồi máu tim có mối tương quan tuyến tính nghịch mức độ vừa (r = -0,41 -0,46; p < 0,01) 4.2.3 Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân suất tống máu EF thời điểm sau phẫu thuật Kết cho thấy, thời điểm N1, N2, N3, N4, N5 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung bình nhóm BN có EF ≤ 50% cao nhóm có EF > 50%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Phân tích tương quan cho thấy, có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình nồng độ NT-proBNP EF Nghiên cứu Omland cộng cho thấy giá trị NT-proBNP tăng (> 545 pmol/L) liên quan với chức thất trái giảm.Nồng độ NT-ProBNP huyết dấu hiệu có ích đánh 20 giá phục hồi chức tống máu thất trái (LVEF), đặc biệt BN sau PT bắc cầu nối chủ vành có yếu tố nguy cao Và có mối tương quan nghịch đảo với LVEF Nếu NT-ProBNP tăng LVEF giảm 4.2.4 Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo số tim (CI) sau phẫu thuật Kết cho thấy sau mổ có 28 BN giảm số tim (CI < 2,4 L/phút/m2 ) Các trường hợp xảy thời điểm N1, N2 N3 sau mổ Khơng có BN có giảm số tim vào ngày thứ thứ sau mổ Các BN có giảm CI, nồng độ trung bình NT-proBNP tăng cao từ 2-3 lần so với nhóm có CI bình thường Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05) - Nồng độ NT-proBNP huyết có khả dự đốn hội chứng cung lượng tim thấp theo số cường tim vận mạch VIS: Điểm cắt nồng độ NT-proBNPdự đoán hội chứng cung lượng tim thấp nhóm VIS cao (VIS ≥ 15)sau mổ ngày thứ 1682 pg/ml (độ nhạy 93,7%; độ đặc hiệu 72,7%; số J: 0,664); ngày thứ 8844 pg/ml (độ nhạy 90%; độ đặc hiệu 60%; số J: 0,5); ngày thứ 7152 pg/ml (độ nhạy 63,2%; độ đặc hiệu 100%; số J: 0,63).Tương quan nồng độ NTproBNP huyết với số cường tim vận mạch VIS mối tương quan thuận, mức độ yếu (p > 0,05) KIẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu kết luận trên, chúng tơi xin có số kiến nghị sau: NT-proBNP xét nghiệm cần thiết hữu ích dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành Vì vậy, cần định lượng sớm nồng độ NT-proBNP huyết bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành để giúp chẩn đốn nhanh, xác hội chứng cung lượng tim thấp suy tim cấp nhằm đưa chiến lược điều trị dự phịng thích hợp để hạn chế yếu tố nguy sau phẫu thuật Có thể kết hợp nồng độ NT-proBNP huyết với số EuroSCORE số cường tim vận mạch VIS để tăng khả dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ Bùi Đức Thành, Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn Thị Quý, Nguyễn Phú Khánh (2014), “Nghiên cứu giá trị NT-proBNP tiên lượng điều trị suy tim sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành”, Tạp chí Y Dược học Quân sự, (6), tr 137-143 Bùi Đức Thành, Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn Thị Qúy, Phạm Ngọc Hùng (2019), “Nghiên cứu vai trò NT-proBNP huyết chẩn đoán suy tim cấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, (5), tr.58-63 Bui Duc Thanh, Nguyen Hong Son, Pham Ngoc Hung, et al (2019) “The role of serial NT-proBNP level in prognosis and follow-up treatment of acute heart failure after coronary artery bypass graft surgery”, Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences (OAMJMS), (24), pp 4411-4415 ... có nồng độ NT- proBNP tăng thấp nhóm có nồng độ NT- proBNP bình thường (NT- proBNP < 220 pg/ml) 4.3 Mối liên quan NT- proBNP huyết với hội chứng cung lượng tim thấp sauphẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. .. 4.2 Khảo sát biến đổi nồng độ NT- proBNP huyết bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 4.2.1 Thay đổi nồng độ NT- proBNP thời điểm sau phẫu thuật Sau phẫu thuật nồng độ NT- proBNP huyết trung bình... đoán hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành Vì vậy, cần định lượng sớm nồng độ NT- proBNP huyết bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành để giúp chẩn đốn nhanh, xác hội