NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG cận lâm SÀNG và các yếu tố LIÊN QUAN với GIÃN PHẾ QUẢN ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHƯƠNG THỊ NHUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI GIÃN PHẾ QUẢN Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHƯƠNG THỊ NHUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI GIÃN PHẾ QUẢN Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Chuyên nghành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Chu Thị Hạnh HÀ NỘI – 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT GPQ : Giãn phế quản PQ : Phế quản HRCT : Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải cao (High resolution computer tomography) XQ : X quang COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) ATS : Hội lồng ngực Mỹ (American Thoracic Sociaty) ERS : Hội Hô Hấp Châu Âu (European Respiratory Sociaty) GOLD : Sáng kiến toàn cầu quản lý ,điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global initiative for chronic obstructive lung disease ) ICD : Phân loại bệnh tật quốc tế (International Classification of disease) FEV1 : Thể tích thở tối đa giây (Forced expiratory volume in one second) FVC : Dung tích sống thở mạnh ( Forced vital capacity) FEV1/FVC: Chỉ số Gaensler VC : Dung tích sống (Vital Capacity) NHLBI : Viện Huyết Học Tim mạch Hô Hấp Hoa Kỳ (National Heart, Lung and Blood Institude) WHO : Tổ chức y tế giới (World Health Organization) PaO2 : Áp lực riêng phần khí oxy máu động mạch PaCO2 : Áp lực riêng phần khí cacbonic máu động mạch SaO2 : Độ bão hòa oxy khí động mạch ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn nạm tính (COPD-Chronic Obstructive Pulmonary Disease) bệnh thường gặp, phịng điều trị , đặc trưng tắc nghẽn đường thở tiến triển nặng dần, liên quan đến phản ứng viêm bất thường phổi phần tử khí độc hại Các đợt cấp bệnh đồng mắc có vai trị quan trọng góp phần vào mức độ nặng bệnh nhân.[1] Tổ chức Y tế Thế giới ước tính, năm 1990, giới có khoảng 210 triệu người mắc COPD; đến năm 2010 số khoảng 340 triệu người [2].Tại Việt Nam, số bệnh nhân COPD điều trị nội trú Trung Tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai chiếm tới 26%[3] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nguyên nhân tử vong hàng đầu bệnh tật Đứng hàng thứ nguyên nhân tử vong giới.Dự đoán đến năm 2020, tử vong COPD đứng hàng thứ số nguyên nhân tử vong bệnh tật Các bệnh lý kèm đóng vai trị quan trọng ngun nhân tử vong COPD.[1][2] Khói thuốc nhiễm khí thở ( từ khí thải, chất đốt sinh khối), với đáp ứng viêm bất thường phổi yếu tố gây nên bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tình trạng viêm mạn tính, cân yếu tố xy hóa chống oxy hóa, gây hậu phá hủy nhu mơ phổi, rối loạn trình sửa chữa phá hủy.[4].Hậu tình trạng đáp ứng viêm mức gây rối loạn toàn thân bệnh nhân COPD bao gồm:bệnh lý tim mạch , hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường, lỗng xương,trầm cảm Chính bênh lý toàn thân ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng sống tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân COPD [5] Giãn phế quản (GPQ) định nghĩa bệnh phế quản (PQ) trung bình (thường từ PQ cấp đến cấp 8) mà đường kính PQ bị giãn khơng hồi phục kèm theo phá hủy khung - sợi đàn hồi thành PQ, cuối hình thành túi với tắc vĩnh viễn PQ phía [6] Ở Anh, tỷ lệ mắc GPQ trung bình 13/100.000 dân năm 1983 tỉ lệ phát năm 10,6/100.000 dân [7] Ở Hoa Kỳ, tỉ lệ mắc GPQ trg bình năm 60/100.000 [8] COPD GPQ có đặc điểm thay đổi cấu trúc đường thở ho mạn tính Khi phát giãn phế quản phim chụp cắt lớp độ phân giải cao bệnh nhân COPD Nhiều tác giả giới nghiên cứu giãn phế quản bệnh nhân COPD.Theo tác giả O’Brien C cộng (2010) nghiên cứu 110 bệnh nhân COPD tỷ lệ GPQ 29%[9].Theo tác giả Miguel Angel Cs (2011) nghiên cứu 92 bệnh nhân COPD tắc nghẽn mức độ nặng nặng tỷ lệ giãn phế quản 57,6%[10].Theo tác giả Bei Mao Cs nghiên cứu 896 bệnh nhân COPD tỷ lệ GPQ 34,7%,tác giả thấy bệnh nhân COPD có GPQ thời gian bị bệnh dài hơn, khạc đờm mủ nhiều hơn, chức hô hấp hơn, thời gian điều trị lâu [11] Kết nghiên cứu giới cho thấy tầm quan trọng bệnh giãn phế quản bệnh nhân COPD, đồng thời liên quan đến GPQ bệnh nhân COPD Giúp bác sỹ lâm sàng tiếp cận cách tồn diện COPD để từ đưa phác đồ điều trị bệnh nhân COPD Tuy nhiên Việt Nam vấn đề chưa quan tâm nhiều nên tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố liên quan với giãn phế quản bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giãn phế quản bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tìm hiểu số liên quan đến giãn phế quản bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH GIÃN PHẾ QUẢN 1.1.1 Đại cương Giãn phế quản (GPQ) tiếng Hy Lạp Bronchiectasis có nguồn gốc từ chữ ghéplà : Bronchios nghĩa ống khí quản Ekatasis nghĩa giãn GPQ lần mô tả Laennec (1819) lâm sàng bệnh học.Tiếp sau mơ tả chi tiết Sir William Osler (cuối năm 1800), phải đến sau tác giả Reid đưa định nghĩa phân loại GPQ (những năm 1950) [12] Theo Ried L.M GPG tình trạng giãn nhiều nhánh phế quản Do nhiều nguyên nhân khác nhiễm khuẩn, xẹp u lớn, hay bất tường giải phẫu làm tăng đường kính phế quản [12] Cole PJ cộng (1995) định nghĩa GPQ hình ảnh giải phẫu bệnh phế quản giãn bất thường, không hồi phục Chẩn đốn cuối hồn tồn dựa hình ảnh đại thể, khơng thể áp dụng cho lâm sàng Xquang phổi chuẩn, có giãn phế quản lớn có khả nhìn thấy phim X- quang [13] Theo Ngô Quý Châu: GPQ định nghĩa giãn không hồi phục phần tồn nhánh phế quản, giãn phế quản lớn phế quản nhỏ bình thường giãn phế quản nhỏ phế quản lớn bình thường [14] 1.1.2 Phân loại GPQ 1.1.2.1 Phân loại GPQ theo nguyên nhân [15] - GPQ tắc PQ + Tắc PQ dị vật + Tắc PQ u lòng PQ + Tắc PQ sẹo cũ chấn thương, viêm nhiễm - GPQ viêm, hoại tử thành PQ + GPQ lao + GPQ sau viêm + GPQ xảy bệnh nhân xơ hóa kén tụy + GPQ xơ u hạt co kéo thành PQ - GPQ bệnh phổi khác + Kén phổi bội nhiễm + Áp xe phổi - GPQ tiên phát + Hội chứng Kartagener + Hội chứng Mounier- Kuhn + Hội chứng William- Campbell - GPQ không rõ nguyên nhân 1.1.2.2 Phân loại GPQ theo giải phẫu bệnh lý Whiwell phân loại GPQ thành ba loại khác nhau: thể nang, thể túi, thể xẹp phổi[15] Theo Ngô Quý Châu (2011), GPQ chia thành nhóm: [14] - Nhóm I: GPQ hình trụ - Nhóm II: GPQ hình búi - Nhóm III: GPQ hình túi 1.1.2.3 Phân loại GPQ theo tính chất - GPQ thứ phát hay mắc phải - GPQ tiên pháp hay bẩm sinh 1.1.2.4 Phân loại theo triệu chứng lâm sàng - GPQ thể lan tỏa: Ho khạc đờm nhầy mủ, số lượng nhiều,thường gặp thùy - GPQ thể khô: Ho máu đơn thuần, khơng có khạc đờm nhầy mủ 1.1.2.5 Phân loại theo vịt trí tổn thương - GPQ thể lan tỏa: GPQ nhiều thùy, hai bên phổi - GPQ thể cục bộ: GPQ 1-2 phân thùy phổi bên phổi 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh GPQ bệnh phổi mạn tính, đặc trưng giãn nở đảo ngược PQ, hậu tổn thương đường hô hấp viêm đường hơ hấp tái phát nhiễm trùng mạn tính GPQ đặc trưng thiếu hụt elastin, bệnh tiến triển nặng dần phá hủy cơ, sụn, tuyếnnhầy Các tổn thương không hồi phục [12] Cơ chế cụ thể chưa rõ ràng Nhiều nghiên cứu nhận thấy có tham gia tế bào viêm vị trí tổn thương, chủ yếu bạch cầu trung tính, tế bào lympho đại thực bào [16] Qúa trình viêm bắt đầu đường thở nhỏ Viêm đường hô hấp nhỏ gây việc giải phóng hóa chất trung gian protease, elastase, collagenase, từ gây tổn thương đường hơ hấp [17] Các q trình viêm sau khuyến đại nhờ chất gây viêm, hóa ứng đọng bạch cầu …từ gây phá hủy đường thở, dẫn đến GPQ [18] Các biến chứng GPQ gặp bao gồm: xơ hóa thành phế quản, xẹp phổi, viêm phổi, tâm phế mạn, suy hơ hấp … Tóm lại có chế quan trọng gây GPQ là: nhiễm khuẩn, tắc phế quản xơ hóa quanh phế quản, Bình thường vi khuẩn khó kết dính vào biểu mô phế quản, phế quản bị tổn thương vi khuẩn lại dễ dàng bám dính vào biểu mô gây viêm thành phế quản, làm cho thành phế quản bị phả hủy giãn Các vi khuẩn thường gặp dịch phế quản bệnh nhân GPQ là: Staphylococcus aureus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, haemophylus influenza, nấm,virut, lao Bất thường chức thường gặp bệnh nhân GPQ suy giảm khả xuất chất nhầy biểu mô phế quản, chất nhầy ứ đọng tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn phá hủy thành phế quản 1.1.4 Nguyên nhân 1.1.4.1 Do nhiễm khuẩn GPQ sau sởi, ho gà, cúm, nhiễm khuẩn phổi - phế quản, sau viêm xoang trẻ em, nhiễm khuẩn tái giãn người lớn [15] 1.1.4.2 Do lao phổi -Trưc khuẩn lao trực tiếp gây GPQ tổn thương thành phế quản nhu mô phổi gián tiếp gây tổn thương thành phế quản (do hạch lao chèn ép làm tắc nghẽn phế quản) [19] 1.1.4.3 Do ổ xơ co kéo Gặp lao phổi xơ, lao xơ hang, áp xe phổi mạn, bệnh phế nang, viêm xơ hóa [20] 1.1.4.4 Do phế quản lớn bị tắc nghẽn Lao hạch phế quản, u phế quản, dị vật rơi vào phế quản, sẹo xơ chấn thương dập vỡ phế quản [14] 1.1.4.5 Do hít phải độc Các độc chứng minh như: Amoniac, heroin…hơi độc làm tổn thương thành phế quản sau dễ nhiễm khuẩn gây GPQ [21] 1.1.4.6 Dị tật bẩm sinh cấu trúc phế quản [22] - Hội chứng Kartagener: GPQ lan tỏa kèm viêm xoang đảo ngược phủ tạng - Hội chứng Wiliams- Campbell: Khuyết tật khơng có sụn phế quản - Hội chứng Mounier-Kuhn: Khí phế quản phì đại khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết thành phế quản kèm theo GPQ 1.1.4.7 Do rối loạn chế bảo vệ phổi Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải [22] 1.1.4.8 Do đáp ứng miễn dịch mức bệnh Aspergillus phổi phế quản dị ứng Do lắng đọng kháng thể kết tủa thành PQ dẫn đến hậu GPQ 1.1.4.9 Giãn phế quản vô [14] Có thể rối loạn lọc phổi PQ dễ bị bỏ qua 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng 1.1.5.1 Triệu chứng toàn thân Người bệnh mệt mỏi, gầy xanh Khi có bội nhiễm sốt, có ngón tay dùi trống, móng tay khum [23] Các triệu chứng kèm theo: Viêm mũi xuất tiết, viêm xoang mủ [23] 1.1.5.2 Triệu chứng - Ho khạc đờm kéo dài: Là triệu chứng hay gặp, đợt bội nhiễm, đờm màu xanh màu vàng Số lượng đờm nhiều (300-400ml/24h) đựng đờm vào cốc thấy rõ lớp: Lớp mủ đặc, lớp mủ nhầy, mủ lẫn bọt [24],[21] - Ho máu: Thường tái phát nhiều lần, kéo dài năm, có khơng khạc đờm mà khạc máu đỏ tươi (thường gọi GPQ thể khô) [19] Dựa vào số lượng máu ho khoảng thời gian định, chia mức đọ ho máu bao gồm [25] + Ho máu nhẹ: Máu ho dính đờm hay tồn máu từ vài ml đến 0,05 Tím mơi đầu chi thể thiếu oxy, hồn tồn hợp lý nhóm bệnh nhân nghiên cứu COPD nhóm D chiếm tỷ lệ cao nhất.Triệu chứng sốt, phù tỷ lệ gặp Triệu chứng co kéo hô hấp phụ triệu chứng thường gặp, nhóm COPD khơng GPQ chiếm tỷ lệ 78,7%, nhóm COPD có GPQ chiếm 93,3%, khác biệt có ý nghĩa thống kê p 0,05 4.3.7 Màu sắc đờm bệnh nhân vào viện Mẫu đờm thu từ bệnh nhân ho, khạc, màu sắc đờm có liên quan đến với tình trạng lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân đợt cấp Dấu hiệu đờm mủ sử dụng từ lâu để đưa định điều trị, có liên quan đến tác nhân vi sinh hay khơng cịn bàn cãi [71] Trong nghiên cứu tỷ lệ khạc đờm vàng xanh nhóm COPD có GPQ 54,8%, 57,1% Nhóm COPD khơng GPQ 45,2%, 42,9% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=2 đợt cấp 12 tháng trước tỷ lệ giãn phê quản ( 50,8%) cao nhóm có=2 đợt cấp 12 tháng trước tỷ lệ giãn phế quản cao 0,3 lần so với bệnh nhân có