NGHIÊN cứu căn NGUYÊN sốt kéo dài và đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG sốt kéo dài DO VI KHUẨN ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO THÚY ĐẠT NGHI£N CøU CĂN NGUYÊN SốT KéO DàI Và ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG SốT KéO DàI DO VI KHUẩN TRỴ EM LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO THÚY ĐẠT NGHIÊN CứU CĂN NGUYÊN SốT KéO DàI Và ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG SốT KéO DàI DO VI KHN ë TRỴ EM Chun ngành: Nhi khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS PHẠM NHẬT AN TS NGUYỄN VĂN LÂM HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh bệnh học sốt 1.2 Đặc điểm điều hoà thân nhiệt trẻ em: 1.3 Định nghĩa sốt không rõ nguyên nhân 1.4 Nguyên nhân sốt kéo dài: 1.5 Biểu lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhi nghi nhiễm trùng 10 1.5.1 Triệu chứng chung: 10 1.5.2 Biểu số quan nhiễm khuẩn 10 1.5.3 Dấu hiệu viêm: 12 1.5.4 Thay đổi Huyết động chức tạng 12 1.5.5 Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức 13 1.6 Xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh: 13 1.7 Tiếp cận chẩn đoán: 15 CHƯƠNG 19 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ bệnh nhân: 20 2.1.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu: 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 20 2.2.2 Chọn mẫu: 20 2.2.3 Cách đo thân nhiệt : 20 2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh: 20 2.4 Phương pháp thu nhập số liệu: 20 2.5 Các biến số: 21 2.5.1 Các biến số lâm sàng: 21 2.5.2 Các biến số cận lâm sàng 21 2.6 Xử lý số liệu 22 CHƯƠNG 22 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1 Đặc điểm chung: 23 3.1.1 Phân bố theo tuổi : 23 3.1.2 Phân bố theo giới: 23 3.1.3 Phân bố theo địa dư : 23 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 24 Chương 34 BÀN LUẬN 34 4.1 Đặc điểm chung 34 4.1.1 Tuổi 34 4.1.2.Giới 34 4.1.3 Theo địa dư 34 4.2.Thời gian vào viện 34 4.3.Nguyên nhân hay gặp 34 4.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng theo nguyên nhân 35 4.4.1 Mức độ sốt theo nguyên nhân 35 4.4.2 Đặc điểm sốt theo nguyên nhân 35 4.4.3 Biểu lâm sàng khác theo nhóm nguyên nhân 36 4.4.4 Thay đổi bạch cầu theo nguyên 36 KẾT LUẬN 36 KIẾN NGHỊ 37 TAI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Thông tin chung bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=113) 23 Bảng 3.2 : Phân nhóm giới tính (n=113) 23 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo địa dư (n=113) 23 Bảng 3.4: Nguyên nhân gây sốt bệnh nhân 24 Bảng 3.5: Nguyên nhân nhiễm trùng 24 Bảng 3.6: Đặc điểm mức độ sốt theo nhóm nguyên nhân 24 Bảng 3.7: Đặc điểm mức độ sốt theo nhóm nguyên nhân 25 Bảng 3.8: Các biểu lâm sàng theo nhóm nguyên nhân 25 Bảng 3.9: Kết công thức máu theo nguyên nhân 26 Bảng 3.10 Nồng độ CRP theo nguyên nhân 27 Bảng 3.11: Tỷ lệ bạch cầu trung tính theo nguyên 27 Bảng 3.12: Thay đổi bạch cầu theo nguyên 27 Bảng 3.13: Kết điện định lượng albumin protein theo nguyên nhân 28 Bảng 3.14: Đặc điểm tính chất sốt theo nguyên nhân 29 Bảng 3.15: Các biểu lâm sàng theo nhóm nguyên nhân 29 Bảng 3.16: Mức độ sốt 30 Bảng 3.17: Biểu sốt 31 Bảng 3.18: Biểu lâm sàng khác 31 Bảng 3.19: Thay đổi bạch cầu theo nguyên 31 Bảng 3.20: Thay đổi bạch cầu trung tính theo nguyên 32 Bảng 3.21: Thay đổi CRP theo nguyên 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt tình trạng tăng thân nhiệt thể rối loạn trung tâm điều nhiệt, tạo ngưỡng thân nhiệt bất thường Tuy nhiên thực tế ta thường xác định tình trạng sốt thân nhiệt tăng mà khơng lý sinh lý (như sau hoạt động gắng sức, thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt…)[1] Sốt tình trạng gây nên phàn nàn khó chịu cho hầu hết trẻ Trong nhiều trường hợp việc tìm ngun sốt khơng phải dễ dàng Sốt không rõ nguồn cần giúp đỡ đánh giá từ xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh Sốt tiến triển thành sốt dai dẳng, cần nhiều can thiệp đánh giá tìm nguyên nhân – lúc sử dụng thuật ngữ sốt không rõ nguyên nhân – FUO (FUO: fever of unknown origin) Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến dịch tễ học sốt kéo dài, tình trạng thiếu định nghĩa chuẩn, chứng lâm sàng, việc sử dụng xét nghiệm tình trạng kinh tế bị giới hạn Việc đánh giá FUO cần toàn diện dựa vào mức độ biểu lâm sàng, vị trí địa lý, bệnh lý kèm theo, mơi trường tiếp xúc, kinh nghiệm khám lâm sàng khả làm xét nghiệm Tại khoa Truyền nhiễm-Bệnh viện Nhi Trung ương tiếp nhận năm khoảng 70 trẻ vào viện với chẩn đoán sốt kéo dài.Việc chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh gặp nhiều khó khăn, thời gian chẩn đoán kéo dài ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh, dẫn đến tử vong ảnh hưởng đến phát triển bình thường trẻ, gánh nặng tâm lý kinh tế cho gia đình trẻ Nghiên cứu Trương Thị Vân & Phạm Nhật An từ tháng 4/2010 đến tháng 3/2011 74 trẻ nhập viện khoa truyền nhiễm, Bệnh viện Nhi Trung ương sốt kéo dài > 14 ngày cho thấy: bệnh nhiễm trùng: 53 bệnh nhân (chiếm 71,6%); Neuroblastome: (1,4%); Bệnh mô liên kết (viêm khớp thiếu niên, Kawasaki): (6,8%); hội chứng thực bào tế bào máu HLH: (1,4%); khơng tìm thấy ngun nhân: 14 (18,9%) Trong số bệnh nhân mắc bệnh nhiễm trùng có: nhiễm trùng tiết niệu: 18 (34%); viêm phổi, nhiễm khuẩn hô hấp: 12 (22,6%); lao (lao phổi, lao màng não): (7,5%); viêm hạch: ( 7,5%); nhiễm khuẩn huyết : (1,9%); tiêu chảy nhiễm khuẩn: (1,9%); virus : 10 (18,9%); Rickettsia : ( 1,9%); HIV/AIDS : ( 3,8%) (4) Theo nghiên cứu khác, nguyên chủ yếu sốt kéo dài gồm: bệnh nhiễm trùng (30-40%); bệnh ác tính (20-30%); bệnh tự miễn (10-20%); bệnh khác (15-20%) khoảng 5-10% trường hợp khơng tìm thấy ngun (1) Các nghiên cứu giai đoạn khác cho kết khác Và chưa có nghiên cứu tập trung vào sốt kéo dài nguyên vi khuẩn Với lý tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu nguyên sốt kéo dài đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sốt kéo dài vi khuẩn trẻ em” nhằm mục đích: Xác định nguyên sốt kéo dài trẻ em bệnh viện Nhi Trung Ương từ 01/7/2017 đến 30/6/2018 Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm trẻ sốt kéo dài nguyên vi khuẩn Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh bệnh học sốt Thân nhiệt kiểm soát tuyến đồi thông qua phổi da hệ thống chuyển hóa Những hiểu biết yếu tố sinh lý bệnh điều chỉnh nhiệt độ giúp phân biệt nhiệt độ bình thường sốt Thân nhiệt trung bình đặc trưng theo yếu tố: tuổi, giới, thói quen, thời gian ngày, mức độ hoạt động, chu kỳ kinh nguyệt, yếu tố khác[1,2] Ở người bình thường nhiệt độ thấp vào buổi sáng cao vào buổi hiều tối, chênh lệch nhiệt độ tới 1°C Ở trẻ nhỏ nhiệt độ cao trẻ lớn người lớn điều lý giải tốc độ chuyển hóa tỷ lệ diện tích da so với cân nặng lớn [1,3] Sốt kết nhiều q trình đáp ứng với kích thích sinh bệnh học [2] Sốt cho phản ứng có lợi để chống lại nguyên nhân nhiễm trùng Vi khuẩn virut nhậy cảm với nhiệt độ mức độ biểu thân nhiệt phụ thuộc vào sản phẩm độc tố, phát triển mức độ đáp ứng với kháng sinh [4,5] Cơ chế thể tăng nhiệt độ trung tâm để đáp ứng với tình trạng nhiễm trùng Tăng chuyển hóa hệ thống miễn dịch, vận chuyển lymphocyte, lysosome, hoạt động neutrophyl hoạt động thực bào Tương tự thể người tăng đào thải sắt, kẽm, đồng, nguyên tố vi lượng khác trường hợp nhiễm vi khuẩn virut từ máu để đáp ứng với sinh lý trình sốt[6] Quá trình hoạt động tương hỗ chế đáp ứng tự nhiên sốt với chế sinh bệnh học nguyên xâm nhập Cơ chế gây sốt thường gặp tóm tắt sau: Chất gây sốt ngoại sinh(từ vi khuẩn, virus, độc tố protein lạ, số thuốc, sản phẩm phản ứng miễn dịch ) gây kích thích bạch cầu(đa nhân, đơn nhân, đại thực bào ) làm sản sinh chất gây sốt nội sinh (endogenous pyrogenes -IL1, IL6) gây cảm ứng neuron cảm nhiệt trung ương(trung tâm điều nhiệt) làm kích thích tổng hợp Prostaglandin nhóm E (PGE1) làm tăng tổng hợp AMP vòng gây tăng chuyển hoá hậu làm tăng thân nhiệt 1.2 Đặc điểm điều hoà thân nhiệt trẻ em: - Trung tâm điều nhiệt chưa hoàn thiện, dễ bị rối loạn so với người lớn - Diện tích da so với trọng lượng thể lớn, vỡ dễ nhiệt dễ tăng thân nhiệt qua tiếp xúc bốc - Thải nhiệt qua bốc hơi(thở nhanh, mồ hôi nhiều…) mạnh - Sinh nhiệt nhiều ln hoạt động, vận - Dễ có rối loạn nội tiết, thần kinh – đặc biệt giai đoạn dậy - Có thể gặp số bệnh bẩm sinh gây rối loạn thân nhiệt thiểu sản tuyến mồ hơi, ngoại bì 1.3 Định nghĩa sốt không rõ nguyên nhân Sốt kéo dài (prolonged fever): tình trạng sốt mà thời gian sốt vượt thời gian sốt thơng thường bệnh chẩn đốn (Ví dụ: sốt>10 ngày bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên, > tuần bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn…) [3] Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (FUO: fever of unknown origin): định nghĩa từ năm 1961 Petersdorf and Beeson Là trường hợp bệnh có thời gian sốt kéo dài tuần với thân nhiệt > 38,3°C hầu hết ngày, chưa có chẩn đốn chắn sau tuần thăm khám làm xét nghiệm thăm dị tích cực[2] Hiện đa số bác sỹ lâm sàng đề nghị: sốt kéo dài tình trạng bệnh có thời gian sốt > tuần, khơng tìm nguyên nhân sau làm số xét nghiệm để chẩn đoán nguyên[1,3] Trong y văn thời gian gần khơng cịn sử dụng thuật ngữ “prolonged fever” mà thay vào “fever of unknown origin” để diễn tả tình 33 vi khuẩn sau : - Tụ cầu : bệnh nhân - Phế cầu :6 bệnh nhân - Salmonella typhi :5 bệnh nhân - Trực khuẩn mủ xanh : - Tụ cầu vàng bệnh nhân - Vi khuẩn khác bệnh nhân Cấy nước tiểu: Dương tính bệnh nhân (chiếm 1,7%) với vi khuẩn sau : - Enterobacter: bệnh nhân - E.coli bệnh nhân Cấy phân: Dương tính bệnh nhân (chiếm 0,8 %) Protein niệu: Dương tính bệnh nhân (chiếm0,8 %) Tế bào niệu: Dương tính bệnh nhân (chiếm 1,7 %) Phản ứng huyết xác định nguyên nhân gây bệnh Phản ứng widal dương tính bệnh nhân Điện di huyết sắc tố xác định bệnh nhân bị thalasemia Kết siêu âm, Xquang, chẩn đoán xác định: • Áp xe gan bệnh nhân • Viêm phổi 15 bệnh nhân • Lao phổi bệnh nhân 34 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Tuổi Tỷ lệ sốt kéo dài hay gặp nhóm trẻ từ tuổi đến tuổi chiếm 37,8 % Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Lâm cộng [ 5] tỷ lê mắc SDK hay gặp lứa tuổi tuổi 4.1.2.Giới Theo nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ mắc nam 59,3% (67 bệnh nhân ) lớn nữ 40,7 %( 46 bệnh nhân) với p