ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT vá NHĨ BẰNG MÀNG sụn BÌNH TAI THEO ĐƯỜNG mổ XUYÊN ỐNG TAI

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM- CU BA ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÁ NHĨ BẰNG MÀNG SỤN BÌNH TAI THEO ĐƯỜNG MỔ XUYÊN ỐNG TAI Chủ nhiệm đề tài: Thành viên: Đào Trung Dũng Phạm Thanh Hương Nguyễn Thị Phúc An Đỗ Thanh Thủy HÀ NỘI - NĂM 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT VTG VTGM Viêm tai Viêm tai mạn tính TMH Tai Mũi Họng TBĐK Trung bình đường khí TBĐX Trung bình đường xương PTA Pure Tone Average (Ngưỡng nghe trung bình đường khí) ABG Air Bone Gap (Khoảng cách khí đạo-cốt đạo) BN Bệnh nhân dB Decibel VAS Visual Analog Scale MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu .3 1.1.1 Thế giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 Sơ lược giải phẫu sinh lý tai 1.2.1 Giải phẫu hòm tai 1.2.2 Vòi tai 1.2.3 Xương chũm 1.2.4 Niêm mạc 1.2.5 Sinh lí tai .10 1.3 Bệnh học viêm tai mạn tính khơng nguy hiểm 11 1.3.1 Bệnh sinh .11 1.3.2 Bệnh tích 11 1.3.3 Biểu lâm sàng: .12 1.4 Phẫu thuật vá nhĩ đường xuyên ống tai 14 1.4.1 Một số khái niệm 14 1.4.2 Các loại vật liệu sử dụng làm mảnh ghép 15 1.4.3 Chỉ định chống định 15 1.4.4 Các đường phẫu thuật 16 1.4.5 Các kỹ thuật đặt mảnh vá 17 1.4.6 Quy trình kỹ thuật vá nhĩ đường xuyên ống tai 17 1.4.7 Biến chứng xử trí 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu: .19 2.1.1 Đối tượng: 19 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn: 19 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: .19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .20 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 20 2.2.3 Quy trình tuyển chọn bệnh nhân 20 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 21 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 24 2.3 Xử lý số liệu .24 2.4 Đạo đức nghiên cứu 25 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Đặc điểm lâm sàng: 26 3.1.1 Tuổi: 26 3.1.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới .26 3.1.3 Phân bố tai bệnh: 26 3.1.4 Triệu chứng năng: 27 3.1.5 Triệu chứng 27 3.1.6 Nội soi tai 27 3.1.7 Kích thước lỗ thủng màng nhĩ: 28 3.1.8 Kết thính lực 28 3.2 Đánh giá kết phẫu thuật vá nhĩ đường xuyên ống tai 28 3.2.1 Tình trạng màng nhĩ sau phẫu thuật 28 3.2.2 Triệu chứng 29 3.2.3 Thính lực .29 3.2.4 Biến chứng phẫu thuật 29 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi 26 Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 26 Bảng 3.3 Phân bố tai bệnh 26 Bảng 3.4 Lí khám bệnh 27 Bảng 3.5 Triệu chứng 27 Bảng 3.6: Vị trí lỗ thủng màng nhĩ: 27 Bảng 3.7: Diện tích lỗ thủng .28 Bảng 3.8: Phân loại nghe 28 Bảng 3.9: Tình trạng màng nhĩ sau phẫu thuật 28 Bảng 3.10: Triệu chứng sau phẫu thuật 29 Bảng 3.11: Kết Thính lực .29 Bảng 3.12: Biến chứng phẫu thuật 29 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Màng nhĩ Hình 1.2 typ chỉnh hình tai theo Wullstein 1953 15 Hình 1.3 Đường mổ xuyên ống tai 17 Hình 1.4 Kỹ thuật đặt mảnh vá “underlay” .17 Hình 1.5 Kỹ thuật đặt mảnh vá “overlay” 17 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai (VTG) mạn tính tình trạng viêm niêm mạc tai kéo dài tháng, đặc trưng chảy mủ tai dai dẳng qua màng nhĩ thủng Hiện nay, VTG mạn tính chia làm hai loại VTG mạn tính khơng nguy hiểm VTG mạn tính nguy hiểm VTG mạn tính khơng nguy hiểm không gây biến chứng nặng làm chảy dịch tai kéo dài, nghe ảnh hưởng đến sinh hoạt giao tiếp người bệnh Đây bệnh gặp tương đối phổ biến, đặc biệt Việt Nam với tỷ lệ 3-5% Biểu lâm sàng VTG mạn tính khơng nguy hiểm gồm có chảy mủ tai nhày liên tục đợt kéo dài tháng, kèm theo nghe kém, ù tai, chóng mặt Nội soi tai thấy màng nhĩ có lỗ thủng phần màng căng, bờ nhẵn, khơng sát xương, niêm mạc hịm nhĩ nhẵn Bệnh thường gây nghe dẫn truyền với mức độ nghe phụ thuộc nhiều yếu tố kích thước, vị trí lỗ thủng, tình trạng phần cịn lại màng nhĩ, liên tục di động chuỗi xương Năm 1953, Wullstein đề loại phẫu thuật chỉnh hình tai nhằm mơ tả phẫu thuật có mục đích tái tạo dẫn truyền âm từ màng nhĩ đến tai Vá nhĩ thuộc nhóm phẫu thuật loại I, nhằm đóng kín lỗ thủng màng nhĩ phục hồi chênh lệch phân áp sinh lí tai so với tai ngồi Phẫu thuật thực qua ba đường mổ xuyên ống tai, trước tai sau tai Đường mổ xuyên ống tai có ưu điểm can thiệp tối thiểu, cho phép tiếp cận ngắn vá lỗ thủng màng nhĩ kích thước theo đường tự nhiên, hạn chế biến chứng trở nên phổ biến giới từ nhiều năm qua Tại Việt Nam, có số nghiên cứu phẫu thuật vá nhĩ với cân thái dương, nhiên chưa có nghiên cứu phẫu thuật vá nhĩ màng sụn bình tai theo đường mổ xuyên ống tai Vì vậy, tiến hành đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật vá nhĩ màng sụn bình tai theo đường mổ xuyên ống tai” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi tai, thính lực viêm tai mạn tính khơng nguy hiểm Đánh giá kết phẫu thuật vá nhĩ màng sụn bình tai theo đường mổ xuyên ống tai CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Thế giới  Năm 1878: Berthold tái tạo màng nhĩ thủng mảnh da đề thuật ngữ tạo hình màng nhĩ thức chấp nhận sử dụng từ năm 1944  Năm 1950: Moritz lần đầu sử dụng vạt có cuống để đóng hịm nhĩ để điều trị chảy mủ tai mạn tính  Năm 1951: Zőllner Wullstein 1952 sử dụng vạt da tự vá màng nhĩ  Năm 1953: Wullstein đề loại phẫu thuật chỉnh hình tai nhằm mơ tả phẫu thuật có mục đích tái tạo dẫn truyền âm từ màng nhĩ đến tai  Năm 1964, Goodhill lần đầu sử dụng màng sụn bình tai làm mảnh vá màng nhĩ  Năm 1968, Hermann sử dụng cân thái dương làm mảnh vá 1.1.2 Tại Việt Nam  Năm 2006: Phạm Văn Sinh nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai mạn thủng nhĩ đơn đánh giá hiệu nội soi vá nhĩ  Năm 2013: Vũ Thị Hoàn đánh giá kết vá nhĩ kỹ thuật đặt mảnh ghép cân thái dương - lớp sợi 1.2 Sơ lược giải phẫu sinh lý tai : Tai cấu tạo gồm ba phần: hòm tai, vịi nhĩ xương chũm phần thơng thương với thơng với vịm mũi họng 1.2.1 Giải phẫu hòm tai: Hòm nhĩ hốc xương nằm xương đá xương thái dương, phía trước thơng với thành bên họng mũi vịi nhĩ, phía sau thơng với hệ thống thơng bào xương chũm cống nhỏ gọi sào đạo Hòm nhĩ nhìn nghiêng thấu kính lõm mặt chạy chếch từ xuống dưới, từ vào trong, gồm thành Bên hòm nhĩ chưa chuỗi xương 1.2.1.1 Thành ngồi: 3/5 diện tích thành ngồi tạo nên màng nhĩ, phần cịn lại xương Phía màng nhĩ tường thượng nhĩ tạo nên thành thượng nhĩ, cao khoảng 5-6 mm, mỏng dần từ xuống Phía màng nhĩ phần xương tương ứng với ngách hạ nhĩ Màng nhĩ − Hình dạng, màu sắc: Màng nhĩ màng mỏng, hình bầu dục, dai ngăn cách ống tai ngồi tai giữa, có màu xám, sáng bóng, Màng nhĩ lõm gọi rốn nhĩ, đỉnh tận cán búa Độ lõm rốn màng nhĩ 1,79±0,40 mm Chính độ lõm rốn nhĩ làm cho âm đỡ biến dạng, giúp cho tai người tiếp nhận dãy tần số âm rộng so với nhóm động vật có cấu trúc màng nhĩ phẳng − Kích thước màng nhĩ người Việt Nam: Đường kính dọc màng nhĩ theo cán xương búa 8,65 ± 0,85 mm, đường kính ngang đo qua rốn màng nhĩ 7,72 ± 0,52 mm.Theo Donalson, đường kính dọc ngang trung bình 9-10 mm 8-9 mm Diện tích phần màng căng trung bình là: 51- 55 mm2 − Góc màng nhĩ: màng nhĩ tạo với thành ống tai ngồi góc nhọn (48,08±9,380) tạo với thành ống tia ngồi góc tù (157,4±7,490) − Độ dày màng nhĩ: Theo Rizer Franklin độ dày màng nhĩ là: 131µm Màng nhĩ có chỗ dầy, mỏng: chỗ dầy màng nhĩ dây chằng nhĩ búa: 0,8 mm, mỏng rốn nhĩ dầy : 0,1mm 21 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 2.2.4.1 Dịch tễ: − Tuổi, giới − Lý vào viện: nghe kém, chảy dịch tai đợt, ù tai, chóng mặt, đau đầu − Thời gian bị bệnh − Nguyên nhân thủng màng nhĩ: viêm tai cấp, chấn thương 2.2.4.2 Triệu chứng năng: − Chảy mủ tai: + Số lượng: ít, nhiều + Màu sắc: trắng, vàng xanh, + Tính chất: lỗng, nhày, đặc + Mùi: khơng mùi, mùi − Nghe kém: Thời gian, tính chất: tăng dần, không tăng − Ù tai: Tiếng trầm, cao, liên tục, lúc − Triệu chứng kèm theo: + Chóng mặt + Đau đầu 2.2.4.3 Nội soi tai: − Màng nhĩ: + Vị trí lỗ thủng + Kích thước lỗ thủng: < 25%, 25-50%, 50-75%, > 75% + Bờ lỗ thủng: nhẵn, nham nhở, sát xương, không sát xương + Phần cịn lại màng nhĩ: bình thường, xơ dầy, vơi hóa − Niêm mạc hịm tai: nhẵn hồng, viêm dày, thối hóa polyp 2.2.4.4 Thính lực đồ: − Xác định nghe kém: có, khơng nghe − Loại nghe kém: dẫn truyền, hỗn hợp, tiếp nhận 22 − Mức độ nghe kém: tính theo PTA phân mức độ dựa phân loại Hiệp hội Thính học Tiền đình Hoa Kỳ + Sức nghe bình thường: 10 - 25 dB + Nghe nhẹ: 26 – 40 dB + Nghe vừa: 41 – 55 dB + Nghe nặng: 56 – 70 dB + Nghe nặng: 71- 90 dB + Không nghe hay điếc sâu: >90dB − Chỉ số ABG: trung bình khoảng cách đường khí - đường xương tần số 500, 1000, 2000, 4000 Hz 2.2.4.5 Phẫu thuật vá nhĩ bang màng sụn bình tai theo đường mổ xuyên ống tai Quy trình kỹ thuật: − Tư người bệnh: Bệnh nhân nằm đầu nghiêng sang bên đối diện đặt đầu cho mặt xương chũm nằm ngang để thao tác dễ dàng Sát khuẩn tai vùng quanh tai mổ Betadine 10% − Vơ cảm: bệnh nhân gây mê nội khí quản tiền mê, tê chỗ − Kỹ thuật: 23 + Bước 1: Tiêm tê da bình tai ống tai dung dịch epicain 2% bốn vị trí 6h, 9h, 12h, 3h + Bước 2: Lấy màng sụn bình tai chờ, đường kính mảnh vá phụ thuộc kích thước lỗ thủng, trung bình x 12mm Khâu đóng vết mổ + Bước 3: Làm rìa lỗ thủng mặt màng nhĩ + Bước 4: Rạch da ống tai theo hình vịng cung cách khung nhĩ mm, đường rạch từ vị trí 12h - 6h Bóc tách vạt da ống tai - ½ sau màng nhĩ lớp lật trước + Bước 5: Đặt mảnh vá theo kỹ thuật “underlay” Mảnh ghép đặt cán búa, khung nhĩ sử dụng Gelaspon làm giá đỡ đặt hòm nhĩ Đặt lại vạt da, chèn Gelaspon quanh bờ lỗ thủng ống tai Kết thúc phẫu thuật − Theo dõi chăm sóc sau mổ + Kháng sinh đường tiêm hay đường uống ngày + Thuốc giảm đau cần + Thay băng hàng ngày: quan sát tình trạng bình tai phát tụ máu nhiễm khuẩn sớm + Rút gelaspon cắt sau ngày 2.2.4.6 Đánh giá kết phẫu thuật − Bệnh nhân theo dõi sau phẫu thuật tuần + Đánh giá mức độ đau bệnh nhân theo thang điểm VAS (Visual analog score) 24 + Biến chứng phẫu thuật: chảy máu, chóng mặt, liệt mặt, rối loạn vị giác, tụ máu, nhiễm trùng vết mổ − Bệnh nhân tái khám định kỳ thời điểm tháng, tháng, tháng + Triệu chứng năng: đau tai, ù tai, chảy mủ tai, ù tai, nghe + Nội soi màng nhĩ: liền đục, liền sáng, liền ẩm, không liền + Thính lực đồ:  Xác định nghe kém: có hay khơng  Loại nghe kém: dẫn truyền, tiếp nhận, hỗn hợp  Mức độ nghe kém: Tính PTA ABG 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu − Bộ nội soi Karl Storz, optic 00 4mm kính hiển vi Carl Zeiss − Bộ dụng cụ vi phẫu tai − Thuốc gây tê epicain 2% − Dao 11, pince, kéo bóc tách, khâu 2.3 Xử lý số liệu − Phần mềm SPSS 22.0 hãng IBM − Số liệu xử lý theo thuật toán thống kê y học phù hợp 25 2.4 Đạo đức nghiên cứu − Nghiên cứu phục vụ sức khỏe bệnh nhân nâng cao chất lượng điều trị − Bệnh nhân giải thích bệnh q trình điều trị trước tham gia nghiên cứu 26 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng: 3.1.1 Tuổi: Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi Nhóm tuổi 45 Số bệnh nhân Tỷ lệ % 3.1.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới Giới Nam Nữ Số bệnh nhân Tỷ lệ % 3.1.3 Phân bố tai bệnh: Bảng 3.3 Phân bố tai bệnh Tai bệnh Tai phải Tai trái Hai tai Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ% 3.1.4 Triệu chứng năng: Bảng 3.4 Lí khám bệnh Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 27 Chảy mủ tai Nghe Ù tai Chóng mặt Đau đầu 3.1.5 Triệu chứng Bảng 3.5 Triệu chứng Triệu chứng Chảy mủ tai Nghe Ù tai Chóng mặt Đau đầu Số bệnh nhân Tỷ lệ % 3.1.6 Nội soi tai Bảng 3.6: Vị trí lỗ thủng màng nhĩ: Vị trí lỗ thủng Số tai Trung tâm Trước Sau Nửa sau Trước Nửa trước Sau Gần toàn Nửa 3.1.7 Kích thước lỗ thủng màng nhĩ: Bảng 3.7: Diện tích lỗ thủng Tỷ lệ % 28 Diện tích lỗ thủng Số tai Tỷ lệ % 75% Tổng 3.1.8 Kết thính lực Bảng 3.8: Phân loại nghe Loại nghe Truyền âm Tiếp nhận Hỗn hợp Bình thường n Tỷ lệ % 3.2 Đánh giá kết phẫu thuật vá nhĩ đường xuyên ống tai 3.2.1 Tình trạng màng nhĩ sau phẫu thuật Bảng 3.9: Tình trạng màng nhĩ sau phẫu thuật Thời gian Đặc điểm tháng n % tháng n % tháng n Liền ẩm Liền khô Không liền 3.2.2 Triệu chứng Bảng 3.10: Triệu chứng sau phẫu thuật % 29 tháng Thời gian Đặc điểm n tháng % n % tháng n % Đau tai Ù tai Chảy dịch tai Nghe Chóng mặt 3.2.3 Thính lực Bảng 3.11: Kết Thính lực Thời gian Đặc điểm tháng n % tháng n % tháng n % Không nghe Nghe nhẹ Nghe trung bình Nghe nặng 3.2.4 Biến chứng phẫu thuật Bảng 3.12: Biến chứng phẫu thuật Biến chứng Chóng mặt Liệt mặt Rối loạn vị giác Chảy máu Nhiễm trùng n % 30 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Acuin, J (2007) Chronic suppurative otitis media: burden of illness and management options BMJ Clinical Evidence 0507 Aristide Sismanis MD, M Michael E Glasscock III, and M Aina Julianna Gulya,(2003), Tympanoplasty, in Surgery of the ear 463 -486 JL, D.,(1993), Anatomy of the Skull base, Temporal bone, External Ear and Middle Ear, in Otolaryngology Head and neck surgery Mosby Year book Inc 2483-2496 Chhapola, S and I Matta (2012) Cartilage–Perichondrium: An Ideal Graft Material? Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery 64(3) 208-213 Nguyễn Tấn Phong Cao Minh Thành (2008) Phẫu thuật nội soi chức tai Phạm Văn Sinh Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai mạn thủng nhĩ đơn bước đầu đánh giá hiệu kỹ thuật nội soi vá nhĩ bệnh viện Tai mũi họng trung ương, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Vũ Thị Hoàn (2013), Đánh giá kết vá nhĩ kỹ thuật đặt mảnh ghép - lớp sợi, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ, Ngô Ngọc Liễn,(2006), Bệnh học Tai Mũi Họng 2006, Hà Nội: Nhà xuất Y học John L Dornhoffer and M.B Gluth,(2014), Reconstruction of tympanic memberane and ossicular chain, in Bailey's Head and neck surgery otolaryngology 2465-2486 10 Henning Hildmann and H Sudhoff,(2006), Middle ear surgery 2006: Springer 11 Rex S Haberman II, M.D.,(2004), Middle ear and mastoid surgery 2004, New York: Thieme 12 Fisch, U.,(1994), Tympanoplasty, Mastoidectomy, and Stapes Surgery 1994: Thieme 13 Kileny, P.R and T.A Zwolan,(2010), Diagnostic Audiology, in Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery 1887-1903 14 Mathias Haefeli and A Elfering (2005) Pain assessment European Spine Journal 15 17-24 BỆNH ÁN MẪU I HÀNH CHÍNH Họ tên: Giới: Tuổi: Số hồ sơ: Địa chỉ: Số điện thoại: Ngày vào viện: Ngày viện: Ngày phẫu thuật: Chẩn đoán: II LÂM SÀNG Thời gian bệnh: < năm 1-5 năm > năm Tai bệnh: Phải Trái bên Chảy mủ tai: Liên tục Từng đợt Mủ trắng đặc Mủ nhầy keo Mủ vàng lỗng Nghe kém: Tăng dần Khơng đổi Không nghe Dẫn truyền Tiếp nhận Hỗn hợp Đau tai Có Khơng Ù tai: Có Khơng Liên tục Từng lúc Tiếng trầm Tiếng cao Có Khơng Liên tục Từng lúc