ẢNH HƯỞNG của NỒNG độ THUỐC CHỐNG LAO HÀNG một TRONG HUYẾT TƯƠNG và TÍNH NHẠY cảm của VI KHUẨN LAO tới kết QUẢ điều TRỊ ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB(+)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ *** PHẠM ĐÌNH ĐỒNG ẢNH HƯỞNG CỦA NỒNG ĐỘ THUỐC CHỐNG LAO HÀNG MỘT TRONG HUYẾT TƯƠNG VÀ TÍNH NHẠY CẢM CỦA VI KHUẨN LAO TỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB(+) ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ *** PHẠM ĐÌNH ĐỒNG ẢNH HƯỞNG CỦA NỒNG ĐỘ THUỐC CHỐNG LAO HÀNG MỘT TRONG HUYẾT TƯƠNG VÀ TÍNH NHẠY CẢM CỦA VI KHUẨN LAO TỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB(+) Chuyên ngành Mã số : LAO VÀ BỆNH PHỔI : CK 62722401 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS LÊ THỊ LUYẾN HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT (-) (+) AFB ATS BVPTƯ CLVT CS CTCLQG :Âm tính :Dương tính :Trực khuẩn kháng cồn kháng toan (Acid fast Bacilli ) :Hội lồng ngực mỹ (American Thoracic Society ) :Bệnh viện phổi trung ương :Cắt lớp vi tính :Cộng :Chương trình chống lao quốc gia DOTS :Hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm sốt (Directly Observed Treatment Short Course ) ELISA :Phản ứng miễn dịch gắn men (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay ) HIV : Virus gây suy giảm miễn dịch người (Human Immunodeficiency Virus ) IUALD :Hiệp hội chống lao lao quốc tế (International Union Against Tuberculosis And Lung Disease) NHLBI/WHO :National Heart Lung and Blood Institute/World Heath Organization PCR :Phản ứng chuỗi polymer (Polymerase chain reaction ) SLBC :Số lượng bạch cầu VK :Vi khuẩn WHO :Tổ chức y tế giới( World Health Organization) MTB :Vi khuẩn lao (Mycobacteria Tuberculosis ), AUC :Area under the curve – Diện tích đươí đường cong BMI : Body Mass Index – Chỉ số khối thể CFU :Colony forming unit – Số lượng vi khuẩn Cmax :Peak plasma concentration- Nồng độ đỉnh huyết tương MIC :Minimum inhibitory concentrations – Nồng độ ức chế tối thiểu MDR :Multidrug resistant – Đa kháng thuốc DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao bệnh nhiễm trùng, có tính lây nhiễm cao, diễn biến lâm sàng thời gian điều trị kéo dài Mặc dù bệnh Robert Kock [1] phát từ lâu có nhiều thuốc chống lao tác dụng điều trị mạnh cịn nhiều thách thức việc kiểm sốt bệnh lao vấn đề toàn cầu.Việt Nam đứng thứ 16/30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao toàn cầu với tỷ lệ mắc lao khoảng 140/100.000 dân vào năm 2017 [2] Lao đa kháng thuốc (Multi-Drug Resistant Tuberculosis - MDR-TB) chiếm khoảng 3,5% số bệnh nhân lao khoảng 18% bệnh nhân lao tái trị Một số nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân đáp ứng phác đồ tuân thủ điều trị Mặt khác nghiên cứu gần cho thấy có khác biệt cá thể nồng độ thuốc lao đạt huyết tương uống liều [4] Nghiên cứu Nam Phi cho thấy >98% bệnh nhân tuân thủ điều trị tình trạng kháng thuốc xảy [5] Một nghiên cứu khác khẳng định kháng thuốc không tuân thủ điều trị mà khác biệt dược động học thuốc cá thể [6] Nghiên cứu cho thấy lượng thuốc hấp thu vào máu thấp yếu tố dẫn đến đáp ứng điều trị [6], [7] Ngày thuốc lao hàng Rifampicin (RMP), Isoniazid (INH), Pyrazinamid (PZA), Ethambutol thuốc thiết yếu sử dụng rộng rãi phác đồ điều trị lao lao tái trị khơng kháng phác đồ hóa trị ngắn ngày [8] Thuốc có tác dụng tiệt khuẩn diệt khuẩn tổn thương lao, thuốc sử dụng phối hợp giai đoạn công hay trì Muốn đạt hiệu điều trị nồng độ thuốc máu bệnh nhân phải đạt nồng độ phạm vi điều trị có khả diệt tiệt khuẩn Khi nồng độ thuốc chống lao máu thấp nguyên nhân dẫn đến hiệu điều trị kém, tạo khả kháng thuốc tái phát bệnh lao.Trong thực tế, khoảng 20-40% bệnh nhân lao tái trị không đáp ứng thất bại điều trị điều trị lần với thuốc chống lao hàng phác đồ tái trị [9] Theo hướng dẫn WHO CTCLQG, bệnh nhân mắc lao tái phát mà không MDR tái trị thuốc lao hàng sử dụng phác đồ tái trị Việc sử dụng liều giống điều trị trước bệnh nhân thất bại điều trị tái phát khơng phù hợp nồng độ thuốc huyết tương chưa đạt phạm vi điều trị và/hoặc chưa phù hợp với số dược lực học thuốc chủng vi khuẩn lao gây bệnh bệnh nhân Tại Việt Nam theo tìm hiểu chúng tơi đề tài nghiên cứu nồng độ thuốc chống lao huyết tương bệnh nhân lao phổi giúp hiệu chỉnh liều điều trị tăng khả thành công, giảm tỷ lệ tái phát tạo đột biến kháng thuốc cần thiết cịn đề tài nghiên cứu.Vì lý trên, nhóm chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Ảnh hưởng nồng độ thuốc chống lao hàng huyết tương tính nhạy cảm vi khuẩn lao tới kết điều trị bệnh nhân lao phổi AFB(+)” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá nồng độ thuốc chống lao huyết tương ảnh hưởng kết điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) điều trị thuốc chống lao hàng Xác định tính nhạy cảm với thuốc chống lao chủng vi khuẩn phân lập ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình bệnh lao 1.1.1 Tình hình bệnh lao giới Theo báo cáo Tổ chức Y tế giới (TCYTTG - WHO), [2], [10] đạt số thành tựu đáng kể công tác chống lao thời gian qua, bệnh lao tiếp tục vấn đề sức khoẻ cộng đồng tồn cầu TCYTTG ước tính năm 2018 tồn cầu có khoảng 1,3 tỷ người nhiễm lao chiếm khoảng 23% dân số giới, có khoảng 10 triệu người mắc lao, % số mắc lao có đồng nhiễm HIV (72% châu phi), khoảng 2/3 số trường hợp lao quốc gia: India (27%), China (9%), Indonesia (8%), the Philippines (6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) and South Africa (3%), quốc gia 22 quốc gia khác danh sách 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao chiếm khoảng 87% bệnh nhân lao tồn cầu Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc có diễn biến phức tạp xuất hầu hết quốc gia WHO [10] ước tính năm 2017 có khoảng 558000 ca lao kháng thuốc, tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc 3,5% số bệnh nhân 18% số bệnh nhân điều trị lại Khoảng 82% có trường hợp lao kháng thuốc đa kháng Ba quốc gia có số lượng lao đa kháng nhiều India (24%), China (13%) and the Russian Federation (10%) Trong số bệnh nhân đa kháng tỷ lệ siêu kháng khoảng 8,5% Bệnh lao nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,3 triệu người tử vong lao, có khoảng 510.000 phụ nữ chết lao Số tử vong làm cho lao bệnh gây tử vong hàng đầu nữ giới Năm 2017 [10] tỷ lệ chết lao khoảng 16% tỷ lệ năm 2000 23% Xu hướng dịch tễ bệnh lao tồn cầu nói chung có chiều hướng giảm với tỷ lệ mắc giảm khoảng thời gian dài có tốc độ giảm khoảng 2%/năm Từ năm 2013 đến nay, tỷ lệ giảm nhanh hơn, khu vực châu Âu giảm 5%/năm khu vực châu phi giảm khoảng 4% /năm Chẩn đốn điều trị thành cơng bệnh nhân lao cải thiện rõ rệt Trên toàn giới theo báo cáo năm 2017 có khoảng 6,4 triệu trường hợp lao phát điều trị, số tăng lên từ năm 2013 Theo dõi năm (2009-2012) số ca lao phát điều trị khoảng 5,7 -5,8 triệu ca/ năm 1.1.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam Việt Nam nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 16 30 nước có số người bệnh lao cao toàn cầu, đồng thời đứng thứ 13 số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao giới [10] (báo cáo WHO 2018) Bảng 1.1: Tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam 2017 Ước tính gánh nặng bệnh lao – 2017 Tử vong lao (loại trừ HIV) Lao mắc thể (bao gồm HIV +) Lao /HIV dương tính mắc Tỷ lệ phát thể (%) ỷ lệ kháng đa thuốc bệnh nhân (%) Tỷ lệ kháng đa thuốc bệnh nhân điều trị lại (%) % bệnh nhân lao xét nghiệm HIV Số lượng Tỷ lệ (trên (nghìn người) 12 (7,5-17) 124 (101-148) 4,5 (3,7-5,4) 100.000 dân) 12 (7,8-17) 129 (106-155) 4,7 (3,8-5,7) 83 (69-100) 4,1 (2,7 – 5,7) 17(17 – 18) 85 % % HIV dương tính số người xét nghiệm HIV 4% * Nguồn: Updated country profile Vietnam 2018 [2] Ước tính xu hướng tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam dựa số liệu phát – điều trị CTCL giai đoạn 2000-2018 kết điều tra tình hình mắc lao tồn quốc năm 2017-2018 Tại Hội thảo phân tích tình hình dịch tễ bệnh lao Việt N,,am tháng năm 2019, chuyên gia TCYTTG phối hợp với CTCL ước tính tỷ lệ mắc lao Việt Nam giai đoạn 2007-2017 giảm khoảng 3,8% hàng năm; tỷ lệ lao mắc giảm khoảng 3% hàng năm tỷ lệ tử vong lao giảm khoảng 4% hàng năm [2] 1.2 Chẩn đoán lao phổi 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh lao phổi[11], [8] Ở bệnh nhân lao phổi triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, đa dạng, chí số trường hợp bị lao phổi mà khơng có triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ý, khơng định chẩn đoán, thực tế khám lâm sàng làm bệnh nhân đến khám bệnh * Triệu chứng toàn thân Hầu hết trường hợp, bệnh bắt đầu âm ỉ cảnh báo đặc biệt Trong thực tế, bệnh thường diễn vài tháng trước có chẩn đốn Bệnh nhân thường có triệu chứng mệt mỏi, ăn kém, gầy sút, sốt nhẹ chiều tối nhiệt độ 3705 - 380C kèm theo mồ hôi ban đêm, da xanh triệu chứng gọi hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao * Triệu chứng Lao phổi bệnh lao hay gặp nguồn lây nguy hiểm nên tập trung phát trường hợp Vì lao phổi có triệu chứng thường gặp ho dai dẳng khạc đờm, người có dấu hiệu ho/hoặc khạc đờm kéo dài tuần nghi ngờ khám lao để chẩn đoán sớm Bệnh nhân ho khạc nhiều tăng khả lây nhiễm - Ho khạc đờm kéo dài triệu chứng hay gặp chiếm 80 - 90%: đờm nhầy, màu vàng nhạt mủ xanh mủ đặc Đây triệu chứng quan trọng, trường hợp ho khạc đờm kéo dài tuần dấu hiệu nghi lao cần tiến hành xét nghiệm đờm để xác chẩn sớm - Ho máu: Khoảng 10% bệnh nhân, bắt đầu triệu chứng ho máu, thường ho máu ít, có khái huyết - Đau ngực: Đây triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khu trú vị trí định - Khó thở: Chỉ gặp tổn thương rộng phổi, khó thở tăng dần * Triệu chứng thực thể Ở giai đoạn đầu dấu hiệu thực thể nghèo nàn, khám (nhìn, sờ, gõ, nghe) thường khơng phát triệu chứng rõ rệt tổn thương nhỏ Một số trường hợp nghe thấy rì rào phế nang giảm vùng đỉnh phổi vùng liên bả - cột sống Nghe thấy ran nổ cố định vị trí (thường vùng cao phổi) dấu hiệu có giá trị Khi bệnh nhân đến muộn, nhìn thấy lồng ngực bị lép (bên tổn thương) khoang liên sườn hẹp lại Vùng đục tim bị lệch sang bên tổn thương, nghe có nhiều ran nổ, ran ẩm có tiếng thổi hang 1.2.2 Cận lâm sàng chẩn đoán lao phổi 1.2.2.1 Các phương pháp vi sinh tìm vi khuẩn lao *Phương pháp soi trực tiếp: [11], [12] Soi kính với nhuộm đờm kỹ thuật Ziehl - Neelsen xét nghiệm chủ yếu để chẩn đoán điều trị nước phát triển Đây xét nghiệm đơn giản, nhanh chóng, lặp lại được, giá thành thấp, có hiệu việc phát bệnh lao Bên cạnh đó, có hạn chế độ nhạy thấp, bị ảnh hưởng mức độ nặng bệnh, chất lượng mẫu đờm, thời gian dành cho đọc mẫu đờm âm tính Tuy nhiên độ đặc hiệu kỹ thuật cao (100% nước có độ lưu hành dịch lao trung bình cao) hạn chế có dương tính giả, phụ thuộc mycobacteria môi trường khác Số lượng AFB đọc tiêu số liệu quan trọng, cho phép ta biết mức độ lây truyền mức độ nặng nhẹ bệnh Vì vậy, xét nghiệm khơng phải định tính mà cịn định lượng Bảng 1.2: Định lượng trực khuẩn lao soi trực tiếp.[12] Số lượng vi khuẩn Kết Phân loại kết 10 Không AFB 100 vi trường Âm đến AFB 100 vi trường Dương Ghi số lượng vi khuẩn 10 đến 99 AFB 100 vi trường Dương 1+ đến 10 AFB vi trường Dương 2+ Trên 10 AFB vi trường Dương 3+ * Phương pháp nuôi cấy: - Nuôi cấy môi trường đặc[12], [11] + Từ lâu môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao môi trường LoewinsteinJensen + Ni cấy có độ nhạy cao soi kính có nhiều bất lợi thời gian có kết lâu (ít 6-8 tuần), tốn kém, tiến hành kỹ thuật trì bảo quản phức tạp Việc sử dụng kỹ thuật nuôi cấy phụ thuộc vào dịch tễ vùng khả hạ tầng sở y tế chăm sóc sức khoẻ, tài nguyên nhân lực Nó hỗ trợ trường hợp soi kính âm tính, nước thu nhập vừa thấp thường nuôi cấy môi trường đặc Nuôi cấy xác định BK làm kháng sinh đồ, có độ nhậy độ đặc hiệu cao phải yêu cầu trang thiết bị trình độ kỹ thuật định - Nuôi cấy môi trường lỏng [12] + Vi khuẩn lao có khả phát triển mơi trường lỏng tạo thành hạt vụn nhìn thấy mắt thường phát hệ thống máy nuôi cấy tự động Thời gian cho kết dương tính từ – 14 ngày tùy thuộc số lượng vi khuẩn có mẫu lâm sàng + Ni cấy vi khuẩn lao môi trường lỏng thực với hầu hết loại bệnh phẩm từ tổn thương nghi lao (trừ máu phân) Khi nhận bệnh phẩm phải phân loại để thực xử lí mẫu phù hợp + Một hợp chất phát quang nhạy cảm với oxy gắn vào lớp silicon đáy tuýp môi trường Lượng oxy hịa tan mơi trường làm mờ phát quang phát quang Khi vi khuẩn sinh trưởng tiêu thụ oxy, 39 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán lao phổi AFB (+) tái phát đủ tiêu chuẩn nghiên cứu giải thích mục tiên nghiên cứu, cung cấp thông tin nghiên cứu, quyền lợi nghĩa vụ tình nguyện ký vào phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn: • Bệnh nhân chẩn đoán lao phổi AFB(+) lao phổi tái • • phát Bệnh nhân xác định không MDR-TB Được điều trị thuốc chống lao hàng theo phác đồ chuẩn Chương trình chống lao Quốc gia Việt Nam • Đã chấp thuận tham gia nghiên cứu *Xác định tính kháng thuốc vi khuẩn lao Khi bệnh nhân vào viện, để xác định tính kháng thuốc cho bệnh nhân nghiên cứu dùng phương pháp sau - Bệnh nhân làm xét nghiệm Xpert đờm để xác định tính kháng R giúp chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu - Bệnh làm xét nghiệm nuôi cấy MGIT bệnh nhân nhập viện mẫu MGIT dương tính chuyển làm kháng sinh đồ theo phương pháp tỷ lệ xác định xác định tính kháng thuốc chủng vi khuẩn phân lập 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Phụ nữ có thai cho bú; bệnh nhân nuôi cấy không mọc vi khuẩn để xác định thông số PD - Bệnh nhân ≤ 15 tuổi - Khơng đồng ý nghiên cứu - Có tình trạng suy hơ hấp nặng, trụy tuần hồn - Bệnh nhân thiếu máu nặng 2.2 Thiết kế nghiên cứu 40 Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu 2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 2.3.1 Địa điểm thực nghiên cứu Hồ sơ bệnh án bệnh nhân nằm điều trị bệnh viện đủ tiêu chuẩn nghiên cứu chọn vào nghiên cứu: - Bệnh viện Phổi trung ương - Bệnh viện 74 Trung ương - Bệnh viện Phổi Hà Nội 2.3.2 Thời gian nghiên cứu Bắt đầu từ tháng 15/7/2019- 31/7/2020 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu cách chọn mẫu 2.4.1 Cỡ mẫu Cỡ mẫu ước tính sở nghiên cứu bệnh nhân lao Peru Nam Phi, ước tính khác biệt AUC Cmax khoảng 30% MIC 50%, lực mẫu 85%, mức ý nghĩa thống kê 0,05, hệ số ẟ 30% cần tuyển chọn tối thiểu 50 bệnh nhân nhóm, (nhóm bệnh nhân lao để so sánh tương đương với nhóm lao tái trị) Tổng số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn phân tích liệu 100 bệnh nhân 2.4.2 Cách chọn mẫu Chọn mẫu theo Phương pháp chọn mẫu thuận tiện - Các hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu tiến hành thu thập thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn 2.4.3 Qui trình lấy mẫu vận chuyển mẫu * Mẫu đờm lấy nuôi cấy vi khuẩn lao môi trường lỏng lấy theo hướng dẫn lấy đờm làm xét nghiệm CTCLQG Mẫu đờm làm thời điểm bắt đầu điều trị, sau tuần, sau tuần, sau tuần sau tuần điều trị 41 gửi phòng xét nghiệm vi sinh thực * Qui trình lấy mẫu máu định lượng nồng độ thuốc lao huyết tương: - Thời điểm lấy mẫu máu xác định nồng độ RMP, INH, PZA, EMB, SM: sau điều trị ngày thứ 10 - 14, tránh ngày tuần, bệnh nhân lấy mẫu máu Thời điểm lấy mẫu nhóm lao lao tái trị phân bố theo nhóm theo chế độ khác sau để có số liệu dược động học quần thể: Bệnh nhân có mã số chẵn (1) 1, 4, 24 sau dùng thuốc Bệnh nhân có mã số lẻ (2) 2, 5, 24 sau dùng thuốc - Cách lấy mẫu máu: Bệnh nhân ăn sáng trước lúc lấy mẫu 2h, bệnh nhân lấy mẫu máu thời điểm trên, mẫu ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm tráng heparin - Xử lý bảo quản mẫu: Sau lấy máu, Ống nghiệm chứa mẫu máu cho vào bình đựng nước đá trước ly tâm để bảo quản; vòng 45 phút sau lấy máu, ly tâm để tách huyết tương, cho vào ống nghiệm có dán nhãn mã hóa mẫu huyết tương, có ghi ngày thời điểm lấy mẫu 2.5 Nội dung nghiên cứu 2.5.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị tháng đầu 2.5.1.1 Đặc điểm phân bố bệnh theo nhóm tuổi 2.5.1.2 Đặc điểm phân bố bệnh theo giới 2.5.1.3 Đặc điểm bệnh đồng mắc bệnh nhân 2.5.1.4 Triệu chứng khởi phát bệnh 2.5.1.5 Nghiên cứu đặc điểm khởi phát bệnh 2.5.1.6 Nghiên cứu lý bệnh nhân vào viện 2.5.1.7 Triệu chứng bệnh nhân nhập viện 2.5.1.8 Triệu chứng thực thể bệnh nhân nhập viện 2.5.1.9 Đặc điểm soi đờm trực tiếp bệnh nhân nghiên cứu 2.5.1.10 Tỷ lệ ni cấy đờm dương tính 2.5.1.11 Đánh giá tổn thương Xquang theo Ralph 2010[33] 42 Cấu phần đánh giá phim xquang Thành phần Tổng lượng phổi bị ảnh hưởng Đánh giá điểm Phần trăm ảnh hưởng phụ thuộc vào mức độ mật độ loại tổn thương Hang = không hang = có hang đường kính hang cm = Hang đường kính > 4cm Tràn dịch màng phổi 0= khơng tràn dịch 1= tràn dịch (