Nội dung bài giảng trình bày giới thiệu FMEA, các bước thực hiện FMEA và triển khai FMEA. Để hiểu rõ hơn, mời các bạn tham khảo chi tiết nội dung bài giảng.
ỨNG DỤNG FMEA TRONG HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN & PHÒNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA Ths Nguyễn Thị Diệu Hương Bệnh viện quốc tế Phương Châu NỘI DUNG Giới thiệu FMEA; Các bước thực FMEA Ví dụ triển khai FMEA Failure mode and effect analysis (FMEA) – Phân tích mơ hình sai lỗi ảnh hưởng: Phân tích theo hệ thống chủ động lỗi xảy trình vận hành Như & Khi nào, Nếu Team FMEA: thành viên đại diện cho khu vực liên quan đến trình xem xét, ghi lại tiên lượng “harm” xảy ra, cách thức mức độ mà hệ thống thất bại ĐƯA RA GIẢI PHÁP ĐỂ NGĂN CHẶN THẤT BẠI cách để kiểm soát ngừa sai lỗi nay? Ảnh hưởng sai lỗi Sai lỗi xảy bước trình Nguyên nhân? mức độ nghiêm trọng khả mức độ xuất sai lỗi? khả phát sai lỗi tốt ntn? lựa chọn hành động dựa RPN RPN – số nguy ưu tiên FMEA vs RCA FMEA = tương lai (ngăn ngừa) RCA = hồi cứu (sau cố xảy ra) Các bước FMEA Bước Lựa chọn trình thành lập nhóm Bước Sơ đồ hố q trình Bước Brainstorm sai lỗi xảy bước trình & đánh giá ảnh hưởng sai lỗi đem lại Bước Xác định nguyên nhân sai lỗi Bước Đánh giá ưu tiên sai lỗi Bước Thiết kế/ cải tiến trình Bước Phân tích, pilot kiểm tra thay đổi trình Bước Triển khai thực & giám sát trình cải tiến Bước Lựa chọn trình có nguy cao • Từ liệu nội - liệu tổng hợp, • Sự cố y khoa nghiêm trọng • Những quy trình liên quan đến mục tiêu An tồn người bệnh LỰA CHỌN QUY TRÌNH CĨ KHẢ NĂNG CAO GÂY RA TÁC ĐỘNG NGHIÊM TRỌNG ĐẾN NB Q trình nguy cao – ví dụ • Quản lý & sử dụng thuốc • Phẫu thuật & thủ thuật khác • Sử dụng máu & chế phẩm máu • Cung cấp dịch vụ chăm sóc cho nhóm quần thể nguy cao • Cấp cứu Một số chủ đề FMEA điển hình chăm sóc sức khoẻ • Quản lý truyền máu • Nhập viện/ xuất viện/ chuyển khoa • 06 tiêu chí An tồn người bệnh • Cấp phát thuốc nội ngoại trú • Thu thập mẫu bệnh phẩm Mục tiêu: Giảm thiểu tác hại lên NB té ngã Các bước quy trình ĐD đánh giá nguy té ngã cho NB nội trú nhập viện Sai lỗi xảy Nguyên nhân Không tập trung; NB khơng có khả giao tiếp; Thân nhân NB khơng có mặt để hỗ trợ Điều dưỡng (ĐD) quên thực đánh đánh giá; giá nguy té ngã NB nhập viện ĐD khơng có đủ kiến thức (khơng có protocol/ sách); ĐD tua trước quên bàn giao việc cần đánh giá nguy té ngã ĐD sau đánh giá quên áp Tất NB protocol với NB nguy cơ; có nguy té ĐD quên bàn giao: kết ngã áp giá/ NB chưa thực dụng protocol giá/ NB chưa áp ngừa té ngã protocol dụng Khơng tập trung; đánh ĐD khơng có đủ kiến thức (khơng có đánh protocol/ sách); dụng Ảnh hưởng sai lỗi Ảnh hưởng sai lỗi xảy Rà sốt sai lỗi xảy xác định ảnh hưởng thất bại; Một sai lỗi dẫn tới nhiều ảnh hưởng; Cần phân tích kỹ lưỡng cho điểm ưu tiên Bản chất: Nếu sai lỗi xảy hậu gi? Mục tiêu: Giảm thiểu tác hại lên NB té ngã Các bước quy trình ĐD đánh giá nguy té ngã cho NB nội trú nhập viện Sai lỗi xảy Nguyên nhân Khơng tập trung; NB khơng có khả giao tiếp; Thân nhân NB khơng có mặt để hỗ Điều dưỡng (ĐD) quên thực trợ đánh giá; đánh giá nguy té ngã NB ĐD đủ kiến thức (khơng nhập viện có protocol/ sách); ĐD tua trước quên bàn giao việc cần đánh giá nguy té ngã Ảnh hưởng sai lỗi Tăng xác suất té ngã NB không nhận diện có nguy hay khơng ĐD sau đánh giá quên áp Tất NB Tăng xác suất té dụng protocol với NB nguy cơ; có nguy té Không tập trung; ngã NB không ĐD quên bàn giao: kết ngã áp ĐD khơng có đủ kiến thức (khơng áp dụng đánh giá/ NB chưa thực dụng protocol có protocol/ sách); biện pháp phịng đánh giá/ NB chưa ngừa té ngã ngừa áp dụng protocol Bước Đánh giá ưu tiên Cho điểm tần suất xuất sai lỗi (OCC) Cho điểm khả phát lỗi TRƯỚC KHI xảy (DET) Cho điểm mức độ nghiêm trọng sai lỗi (SEV) Chỉ số nguy ưu tiên (RPN): OCC × DET × SEV FMEA – Bảng điểm tần số xuất 21 FMEA – Điểm mức độ nghiêm trọng 22 FMEA – Điểm khả phát sai lỗi 23 Bước Thiết kế/ cải tiến trình Đơn giản hoá, tự động hoá Áp dụng chế độ cảnh báo (phần mềm ) đến ngưỡng không an toàn Khởi động chức bắt buộc Áp dụng biện pháp dự phòng; bảng kiểm Hỗ trợ nâng cao KAP & đánh giá định kỳ Bước Phân tích, pilot kiểm tra thay đổi q trình FMEA Đánh giá mơ Pilot (một khoa, theo dịng chảy cơng việc Bước Triển khai thực & giám sát trình cải tiến TÌM TÁC NHÂN TRUYỀN THƠNG THAY ĐỔI CHIA SẺ KẾT QUẢ & GIÁM SÁT LIÊN TỤC Phân tích FMEA điển hình • Mục tiêu: Giảm thiểu tác hại lên NB té ngã • Quy trình phân tích: quy trình đánh giá nguy té ngã thực can thiệp • Cụ thể (phụ lục) ... ch? ?y cơng việc (đang sử dụng) Q trình đánh giá & phịng ngừa nguy té ngã Đánh giá nguy té ngã Giáo dục NB & thân nhân nguy té ngã, cách phòng ngừa NB nguy áp Thực biện dụng protocol phòng pháp phòng. .. trình có nguy cao • Từ liệu nội - liệu tổng hợp, • Sự cố y khoa nghiêm trọng • Những quy trình liên quan đến mục tiêu An tồn người bệnh LỰA CHỌN QUY TRÌNH CĨ KHẢ NĂNG CAO G? ?Y RA TÁC ĐỘNG NGHIÊM... tích, pilot kiểm tra thay đổi q trình FMEA Đánh giá mơ Pilot (một khoa, theo dịng ch? ?y cơng việc Bước Triển khai thực & giám sát trình cải tiến TÌM TÁC NHÂN TRUYỀN THƠNG THAY ĐỔI CHIA SẺ KẾT QUẢ