Nội dung bài giảng trình bày việc phòng ngừa sự cố y khoa trong xác định chính xác người bệnh, truyền đạt thông tin trong trao đổi thông tin người bệnh và quản lý sự cố y khoa bằng phần mềm. Mời các bạn tham khảo!
Chia sẻ kinh nghiệm quản lý phòng ngừa Sự cố y khoa xác định thông tin người bệnh, trao đổi thông tin Bs Phan Thị Hằng Nội dung Phòng ngừa cố y khoa xác định xác người bệnh, truyền đạt thơng tin trao đổi thông tin người bệnh Quản lý cố y khoa phần mềm Có phải bàn giao người bệnh vấn đề? Bàn giao người bệnh tình có nguy ATNB 95% bs cho khơng có tiêu chuẩn cho bàn giao 15.4% cas không bàn giao đủ thông tin gây cố nghiêm trọng 83% Bs cho công tác bàn giao Ghi vào sổ bàn giao chiếm 6% Có vấn đề bàn giao người bệnh? JCI: truyền đạt thông tin không hiệu ngun nhân dẫn đến cố phịng ngừa, đến 80% cố liên quan đến bàn giao người bệnh Lĩnh vực bàn giao, chuyển bệnh Kết khảo sát văn hóa ATNB năm 2018 Các cố liên quan đến nhầm lẫn 25 45 40 40 164/5581 20 35 30 15 25 20 16 10 20 15 1 2 10 0 nhầm chất thiếu dấu nhầm nhầm kết nhầm nhầm kết nhầm nhầm nhầm nhầm nhầm giao thủ thuật chẩn thông tin cân nặng lượng hiệu sa liên quan xn giấy tờ nhập liệu đoán liên lạc bé dấu hiệu nhận nhận vật thuốc hành nhận tư diện chánh diện 2016 2017 2018 2019 Tỷ lệ % Phân loại ảnh hưởng cố nhầm lẫn 35 29 30 26 25 20 15 11 10 Sự cố xảy chưa ảnh hưởng Sự cố xảy ảnh hưởng bệnh nhân lên bệnh nhân chưa gây hại Sự cố xảy ảnh hưởng lên bệnh nhân có gây hại Các ảnh hưởng cố nhầm lẫn bệnh viện Các ảnh hưởng cố nhầm lẫn bệnh viện 2% 1% 12% 36% 21% 28% Hư tổn tài sản Tổn hại danh tiếng Khác Phân loại chi tiết cố nhầm lẫn Tài liệu đến sai bệnh nhân nhầm tài… Tài liệu không rõ ràng, khơng chắn,… Nhầm bệnh nhân (wrong patient) Khơng hồn thành hay thực không đầy… Tài liệu bị lạc khơng có sẵn (document… Khơng có sẵn Nhãn dán, vòng nhận diện… Nhận diện bệnh nhân (patient identification) Nhầm đường dùng Nhầm liều Nhầm thuốc Nhầm bệnh nhân Báo cáo, kết quả, hình ảnh… Sử dụng sai Khơng tương thích với chức Đóng gói Nhầm cơng thức hay phân thuốc Bảng kiểm (check lists) Nhầm vị trí, nhầm bên, nhầm phận… Nhầm bệnh nhân (wrong patient) Giao nhận trực, bàn giao công việc (handover) Số lượng phân loại phụ 20 #REF! 40 60 80 100 120 Báo cáo Sự cố 9g, 26/06/2017, HS khoa hậu sản tư vấn sản phụ Nguyễn Thị M sinh năm 1994, việc chích ngừa Viêm gan siêu vi B lao cho bé sơ sinh, trai, 3200gr, sinh lúc 2g ngày 25/06 Sản phụ đồng ý, kí đồng thuận Đến 14g30, ngày, nhân viên khoa nhi (Hồ Thị C) sau kiểm tra phiếu đồng thuận phiếu cơng khai thuốc, đến chích ngừa cho bé, sau chích mũi lao, mở đùi phải bé thấy có vịng trịn đánh dấu chích VGSVB Điều dưỡng C kiểm tra lại hồ sơ, phát bé chích ngừa khoa hậu sản B lúc 14g30 ngày 25/06/2017, sử dụng phiếu công khai thuốc chung với khoa sanh Điều dưỡng báo cáo điều dưỡng trưởng Bs trực trưởng tour, mời người nhà vào giải thích xin lỗi Chuyển bé khoa sơ sinh để theo dõi Hai ngày sau, bé xuất viện mẹ Mơ tả cố sau tìm hiểu 2g30, ngày 25/06, sản phụ Nguyễn Thị M, sinh bé trai, 3200gr khoa sanh Lúc 11g ngày 25/06, sản phụ bé chuyển lên khoa hậu sản B Đến 14g ngày, hộ sinh khoa hậu sản B tư vấn cho chồng (sản phụ ngủ), kí giấy đồng thuận chích ngừa VGSVB lao Đến 14g30, điều dưỡng khoa sơ sinh đến chích ngừa cho bé VGSVB lao Có đánh dấu vào đùi phải bé sau chích Đến 16g ngày 25/06, chồng sản phụ xin đổi phịng riêng người phịng có ba sản phụ, ồn 16g30 ngày, sản phụ chuyển khoa hậu sản A Mô tả cố sau tìm hiểu Tại khoa hậu sản A, sáng 26/6, hộ sinh tư vấn cho toàn sản phụ chuyển lên khoa từ cuối chiều hôm qua sáng nay, cho sản phụ việc chích ngừa VGSVB lao (chồng nhà làm) Đến chiều, điều dưỡng khoa nhi mang theo phiếu đăng kí đến chích ngừa Sau chích mũi lao tay trái, vạch đùi phải bé thấy có vịng trịn đánh dấu nên nhận bé chích ngừa Nêu tên cố Chích ngừa hai lần mũi lao cho bé sơ sinh cách ngày Phân tích cố Tại lại chích ngừa hai lần? Chích hai khoa khác Việc bàn giao hai khoa không nêu rõ tình chích ngừa Do chồng xin chuyển khoa, phịng Người chích khơng dựa vào hồ sơ bệnh án, mà dựa phiếu đồng thuận Người tư vấn không xem kĩ hồ sơ bệnh án, không kiểm tra chích ngừa chưa, Khơng nhận trường hợp từ khoa hậu sản chuyển đến Phân tích cố Chích ngừa có tư vấn, sản phụ đồng ý Vì lần chích trước, tư vấn chồng Lần thứ hai, tư vấn vợ Vợ bé chích Phân tích cố Tại khơng phát mũi lao chích trước đó? Có ghi hồ sơ bệnh án, định chích ngừa thường quy, áp dụng tất trường hợp ngoại trừ chống định Có cơng khai thuốc ghi chung phiếu công khai thuốc khoa sinh Khó phát Có nhập thơng tin thuốc hệ thống phần mềm, khơng có cảnh báo Việc chích thuốc kiểm tra đối chiếu mã ID, họ tên mẹ, ngày tháng năm sinh mẹ lắc tay, hồ sơ bệnh án, đùi bé Khơng kiểm tra vị trí chích lẩy da trước chích, khơng đánh dấu vị trí chích lao Đánh giá mức độ tổn thương ảnh hưởng Phân tích cố Phương pháp phát cố Đối tượng liên quan đến cố Phân loại mức độ ảnh hưởng, gây hại cho BN, cho bệnh viện Phân nhóm cố (tên gọi), theo tác nhân, theo nguyên nhân gốc Có lỗi người không? Phân loại lỗi người, lỗi bất cẩn, hành vi có nguy Sự cố có nguy lặp lại? XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN ... Nội dung Phòng ngừa cố y khoa xác định xác người bệnh, truyền đạt thơng tin trao đổi thông tin người bệnh Quản lý cố y khoa phần mềm Có phải bàn giao người bệnh vấn đề? Bàn giao người bệnh... 1984? Người gửi thông tin xác nhận thông tin nhận Người nhận tiếp nhận thông tin, xác nhận thông tin Vâng, Xét nghiệm CN đông máu Lúc 17g cho BN NTA 1984 33 Chuyển giao (handoff) Sự chuyển tiếp... Đ? ?y đủ Trao đổi tất thơng tin có liên quan Rõ ràng Thông tin cô đọng, dễ hiểu Vắn gọn Trao đổi thơng tin xác Đúng lúc, kịp thời Cung cấp y? ?u cầu thông tin thời gian thích hợp Xác