Điều trị dùng thuốc thì các phương thức trị liệu khác cũng có tầm quan trọng tương đương như dinh dưỡng trị liệu, hỗ trợ chăm sóc. Trong đó tầm quan trọng của Hoạt động trị liệu là hỗ trợ giúp bệnh nhân cải thiện các hoạt động liên quan đến thể chất, duy trì các hoạt động sống hàng ngày độc lập hay cải thiện khả năng ghi nhớ, nhận thức thông qua các hoạt động tập luyện kích thích nhận thức. Hiện nay, can thiệp Hoạt động trị liệu đã được chứng minh có hiệu quả trong nhiều nghiên cứu giúp người bệnh cải thiện nhận thức, hành vi thông qua cả 2 hình thức can thiệp nhóm và can thiệp cá nhân, và từ đó xây dựng môi trường an toàn với các tương tác xã hội thích hợp cho người bệnh.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tổng Quan VAI TRÒ CỦA HOẠT ĐỘNG TRỊ LIỆU TRONG MƠ HÌNH ĐƠN VỊ TRÍ NHỚ Đỗ Ngọc Tùng*, Nguyễn Thị Bình** TĨM TẮT Tình hình bệnh nhân sa sút trí tuệ suy giảm trí nhớ giới Việt Nam có chiều hướng gia tăng, giây trơi qua lại có thêm bệnh nhân chẩn đốn sa sút trí tuệ Chi phí điều trị chăm sóc cho đối tượng trở thành ghánh nặng lớn cho gia đình xã hội việc điều trị kéo dài, khơng thể chữa khỏi hồn toàn Hiện phần lớn đối tượng thường bị bỏ sót giai đoạn sớm chẩn đốn, điều trị giai đoạn muộn tình trạng bệnh khó cải thiện Điều dẫn tới người bệnh khả thực thi hoạt động sống đồng thời xuất rối loạn hành vi tâm thần Vì việc hiểu biết sa sút trí tuệ nhận biết sớm dấu hiệu suy giảm trí nhớ, kịp thời tiếp cận phương thức điều trị chứng minh hiệu điều quan trọng Từ lý gần đơn vị trí nhớ thành lập bệnh viện lớn nơi tập hợp chuyên gia nhiều lĩnh vực bác sĩ thần kinh, tâm lý, dinh dưỡng, phục hồi chức năng, hoạt động trị liệu… nhằm mục đích chẩn đốn, phân loại, điều trị sớm toàn diện cho đối tượng Ngồi việc điều trị dùng thuốc phương thức trị liệu khác có tầm quan trọng tương đương dinh dưỡng trị liệu, hỗ trợ chăm sóc Trong tầm quan trọng Hoạt động trị liệu hỗ trợ giúp bệnh nhân cải thiện hoạt động liên quan đến thể chất, trì hoạt động sống hàng ngày độc lập hay cải thiện khả ghi nhớ, nhận thức thông qua hoạt động tập luyện kích thích nhận thức Hiện nay, can thiệp Hoạt động trị liệu chứng minh có hiệu nhiều nghiên cứu giúp người bệnh cải thiện nhận thức, hành vi thơng qua hình thức can thiệp nhóm can thiệp cá nhân, từ xây dựng mơi trường an tồn với tương tác xã hội thích hợp cho người bệnh Từ khóa: hoạt động trị liệu, sa sút trí tuệ, đơn vị trí nhớ, phục hồi chức ABSTRACT ROLE OF OCCUPATIONAL THERAPY IN MEMORY UNIT MODEL Do Ngoc Tung, Nguyen Thi Binh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No - 2019: 15 – 25 The number of patients with dementia and memory impairment is on the rise in the world and in Vietnam Every seconds, there’ll be one new patient diagnosed with dementia The cost of treatment and care for this problem becomes a great burden for the family and society due to the prolonged and incurable treatment Currently, most of dementia at an early stage have not been diagnosed and only treated at a later stage when the condition becomes difficult to improve These lead to the patient's inability to perform basic daily living activities and appear some mental behavioral disorders Therefore, the right understanding of dementia, as well as the early recognition of symptoms of memory impairment and timely access to proven treatment methods, is extremely important From the above reasons, memory units have recently been established in center hospitals that including specialists in many fields such as neurologists, psychologists, nutritionists, rehabilitation, occupational therapists, etc aim to diagnose, classify, treat early and comprehensively for dementia In addition to pharmacology, other therapeutic treatments are equally important, such as nutritional therapy, palliative care; which emphasizes the importance of occupational therapy in this unit to help patients improve their physical activities, maintain *Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS Đỗ Ngọc Tùng ĐT: 0938996889 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học **Bệnh viện 30/4 TP Hồ Chí Minh Email: tung.dn@umc.edu.vn 15 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019 independent daily living activities, and improve memory and cognition through cognitive stimulation The therapy proved the effect which is applied in both individual and group interventions to help patients improve their awareness, behavior, and build a safe environment with appropriate social interactions Keyword: occupational therapy, dementia, memory unit, rehabiliation cao tuổi(4) ĐẶT VẤN ĐỀ Tình hình sa sút trí tuệ giới Việt Nam Theo báo cáo Liên đoàn quốc tế bệnh sa sút trí tuệ (SSTT) Alzheimer’s Disease International, giây có bệnh nhân SSTT Có khoảng 46,8 triệu người tồn giới mắc chứng SSTT vào năm 2015 Con số tăng gấp đôi sau 20 năm, đạt 75 triệu người vào năm 2030 131,5 triệu vào năm 2050(9) Ở Việt Nam, 4%-8% số người 60 tuổi mắc chứng SSTT có khoảng triệu người có vấn đề vào năm 2050(11,12) Những bệnh nhân bị SSTT thường kèm vấn đề khác nguy té ngã cao, bệnh lý nhồi máu tim, bệnh lý rối loạn tiêu hóa, viêm phổi Một báo cáo năm 2017 Alzheimer Mỹ người ta nhận thấy bệnh tạo gánh nặng cho người nhà người chăm sóc đa số xảy người người 65 tuổi, 65 tuổi lớn tuổi tăng Nhóm dân số sống đến 85-90 tuổi phần ba bị SSTT ảnh hưởng đến sống chất lượng chăm sóc người chăm sóc nhiều Bệnh nhân SSTT sống từ năm trở lên gánh nặng cho người chăm sóc so với khơng SSTT tăng lên gấp đôi Thường bệnh nhân SSTT sống khoảng 10 – 15 năm điều trở thành gánh nặng lớn cho gia đình xã hội(9) Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) báo cáo bệnh nhân Alzhemer giới, năm 2015 chi phí dành cho chăm sóc, điều trị bệnh nhân SSTT tồn cầu ước tính khoảng 800 tỷ USD (tương đương 1% GDP toàn cầu) đạt tới 2.000 tỷ USD vào năm 2030(1) Vì cần nâng cao hiểu biết SSTT, huấn luyện tham gia tập thể dục thường xuyên, thay đổi chế độ ăn tốt, tập luyện nhận thức tốt giúp cải thiện tình trạng SSTT người 16 Việc điều trị SSTT tốn kéo dài khơng phải bệnh chữa khỏi hoàn toàn mà tập trung vào điều trị giảm triệu chứng Việc đưa người bệnh đến sở y tế sớm giúp cho người bệnh chẩn đốn có phác đồ điều trị phù hợp, giúp ngăn chặn làm chậm trình tiến triển bệnh Đồng thời người bệnh tập thể dục tăng cường vận động giao tiếp hiệu Để đáp ứng nhu cầu “Đơn vị trí nhớ” Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh hình thành vào hoạt động bước đầu với hỗ trợ đa chuyên ngành gồm bác sĩ đa khoa, bác sĩ thần kinh, điều dưỡng, chuyên viên tâm lý, ngôn ngữ trị liệu hoạt động trị liệu Trong hoạt động trị liệu giữ vai trò quan trọng điều trị dự phòng, trì thiện tình trạng cho bệnh nhân SSTT, giúp khuyến khích bệnh nhân giao tiếp, hỗ trợ hoạt động với bước đơn giản, giúp cải thiện trí nhớ, thể chất, tinh thần độc lập sinh hoạt động ngày TỔNG QUAN VỀ SA SÚT TRÍ TUỆ VÀ SUY GIẢM NHẬN THỨC Sa sút trí tuệ SSTT tập hợp triệu chứng gây rối loạn nghiêm trọng não, kết thối hóa hệ thần kinh trung ương Nó nhóm bệnh lý (mất trí nhớ mạch máu, trí thể lewy, chứng trí thùy trán – thái dương) Chứng SSTT phổ biến Alzhiemer đặc biệt người 65 tuổi(16) SSTT cho thấy thay đổi giải phẫu thần kinh hóa học thần kinh xảy não nhạy cảm mặt di truyền môi trường; nhiều tế bào thần kinh chết, ngưng chức kết nối với tế bào thần kinh khác Những thay đổi bệnh lý tìm thấy Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 thông qua kính hiển vi mơ não có tích lũy amyloid khoảng trống tế bào thần kinh, tăng bạch cầu trung tính rối loạn sợi thần kinh, tế bào synap thần kinh Chẩn đoán chuẩn SSTT địi hỏi phải có sa sút trí nhớ chức nhận thức khác đủ nặng để ảnh hưởng đến sinh hoạt sống ngày SSTT phân làm mức độ SSTT nhẹ, SSTT vừa, SSTT nặng theo tiến triển bệnh Nguyên nhân SSTT hậu tế bào thần kinh liên kết tế bào thần kinh Hiện có nhiều cách phân chia nguyên nhân thực theo vị trí; theo nguyên phát, thứ phát; theo thời gian Về triệu chứng lâm sàng phân chia theo Thay đổi nhận thức Quên (mới xuất hiện), khó hiểu giao tiếp lời nói chữ viết, khó khăn việc tìm từ để dùng, rối loạn định hướng, kiện phổ biến Các triệu chứng tâm thần Chứng tự kỷ lãnh đạm, trầm cảm, nghi ngờ, lo âu, ngủ, chứng sợ, hoang tưởng, ảo giác kích động Thay đổi nhân cách Các mối quan hệ khơng thích hợp, bàng quan, tránh sinh hoạt xã hội, đùa giỡn hay tán tỉnh mức, dễ thất vọng, có giận Thay đổi hành vi Đi lang thang, kích động, làm ồn, đứng ngồi khơng n Thay đổi hoạt động ngày Khó khăn chạy xe, bị lạc đường, quên công thức nấu ăn, thờ chăm sóc thân, gia đình, khó khăn quản lý tiền bạc, sai lầm công việc Suy giảm nhận thức (Mild cognitive impairment – MCI) Như biết số bệnh trí Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Tổng Quan có liên quan đến tuổi già Như quên tên đó, qn bỏ chìa khóa đâu, qn ngày tháng hay địa danh Tuy nhiên, trí nhớ trở nên ngày trầm trọng, ngày tiến triển, gọi bệnh suy giảm nhận thức nhẹ (MCI)(16) MCI giai đoạn trung gian suy giảm nhận thức lão lão hóa bình thường bệnh Alzheimer suy giảm tương tự Không phải tất người bệnh MCI mắc bệnh trí nhớ Và giống SSTT, MCI bệnh mà nhóm các triệu chứng làm suy nghĩ bạn thay đổi khó khăn xử lý thơng tin Vấn đề nhớ số phổ biến MCI Một người bệnh MCI gặp khó khăn suy nghĩ, tư phản biện ngôn ngữ người q trình lão hóa bình thường Vì lý khơng rõ mà MCI thường ảnh hưởng đến nữ nhiều Các thành viên gia đình bạn bè người nhận thấy vấn đề khơng quan tâm bời triệu chứng sớm khó nhận biết thường liên quan đến tuổi tác Những người đau buồn bệnh MCI thường nhận họ gặp khó khăn thực hầu hết hoạt động bình thường họ sống độc lập Nguyên nhân MCI thường không rõ ràng, bệnh xuất số có yếu tố tương tự bệnh Alzheimer Nguy bệnh MCI bao gồm người 65 tuổi, có lịch sử gia đình bệnh MCI, bệnh Alzheimer, hình thức khác chứng trí Có số tình trạng y tế, chẳng hạn huyết áp cao, tiểu đường, đột quỵ, cholesterol cao, bệnh tim, lạm dụng thuốc, rượu, thiếu tập thể dục Hình ảnh não nghiên cứu khoa học số người bị MCI có mảng, đám rối thần kinh lại trung tâm não quan sát thấy người bị bệnh Alzheimer Một số người bị MCI không trở nên tệ tiến triển đến bệnh Alzheimer, số tiếp tục tiến triển triệu chứng 17 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019 dẫn đến Alzheimer Sảng Các triệu chứng MCI Giảm ý thức ý thường thấy SSTT Khó ghi nhớ điều đơn giản Khó khăn theo kịp trị chuyện dẫn Thường xuyên tập trung học tập Quên hẹn kiện theo lịch trình Cảm thấy bị chống bạn cố gắng làm kế hoạch định Bị phương hướng địa điểm quen thuộc Với bệnh MCI, thay đổi không xảy đột ngột mà tiến triển nặng dần theo thời gian Ngoài triệu chứng này, nhiều người với MCI có triệu chứng tình cảm trầm cảm, khó chịu, lo lắng thờ Chẩn đoán SSTT MCI Được chẩn đốn thơng qua hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, khám tổng quát, cận lâm sàng Tuy nhiên cần chẩn đoán phân biệt với bệnh khác như: Hội chứng trí nhớ Giảm trí nhớ gần đơn độc Thất ngôn tiếp nhận Giảm chức nhận thức không hiểu ngôn ngữ Chậm phát triển tâm thần Khả trí tuệ suy giảm, khơng thiết có giảm trí nhớ Giả SSTT (Hội chứng trầm cảm giả SSTT) Khoảng 50% bệnh nhân già có hội chứng trầm cảm giả SSTT phát triển thành SSTT thật vịng 3-5 năm Tiêu chuẩn chẩn đốn Trước người ta sử dụng DSM – IV sử dụng DSM-V tiêu chuẩn NIA-AA (2011) Chẩn đoán SSTT theo DSM - V (2013) dựa đánh giá nhóm chức năng(2) Tập trung: trì,chọn lọc, phân tán tốc độ xử lý Điều hành: lên kế hoạch, định trí nhớ cơng việc, đáp ứng với phản hồi kềm chế linh hoạt Học tập trí nhớ: tự nhớ, gợi nhớ, trí nhớ mơ tả, trí nhớ ngữ nghĩa hình ảnh, trí nhớ dài hạn, kỹ nội sinh Ngôn ngữ: định danh, tìm từ, trơi chảy, ngữ pháp cấu trúc câu, hiểu lời chữ viết Chức vận động trí tuệ: nhận biết thị giác, phân tích cấu trúc thị giác, kết hợp vận động trí tuệ Nhận thức xã hội: nhận biết cảm xúc, lý giải suy nghĩ, phán đoán Tiêu chuẩn NIA-AA(2011) dùng lâm sàng(7) Giảm nhận thức, rối loạn hành vi ảnh hưởng đến hoạt động sống ngày Giảm so với trước Không sảng rối loạn tâm thần gây Suy giảm nhận thức phát chẩn đoán qua việc kết hợp hỏi bệnh sử người thân khám trạng thái tâm thần kinh Test đánh giá sử dụng bệnh sử khám không cung cấp chẩn đoán tin cậy Suy giảm nhận thức hành vi ảnh hưởng nhóm nhóm sau: Giảm nhận thức người già (1): Giảm trí nhớ Giảm trí nhớ tuổi già, quên lành tính người già suy giảm nhận thức nhẹ (MCI) Các triệu chứng không gây giảm hoạt động chức hàng ngày Tuy nhiên, khoảng 25-35% tiến triển thành SSTT vòng 18 tháng (2): Giảm chức điều hành 18 (3): Giảm chức thị giác không gian (4): Giảm chức ngơn ngữ (5): Thay đổi cá tính hành vi Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Khám thực thể bao gồm khám thần kinh Khám thực thể cách toàn diện bao gồm khám thần kinh tìm dấu hiệu tai biến mạch máu não, Parkinson Trắc nghiệm thần kinh tâm lý Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý cung cấp chứng khách quan giúp chẩn đoán SSTT, giúp phân biệt thể SSTT theo dõi tiến triển bệnh Các trắc nghiệm sàng lọc Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu (MMSE): trắc nghiệm sàng lọc SSTT sử dụng rộng rãi Thời gian để làm trắc nghiệm khoảng phút Điểm tối đa trắc nghiệm MMSE 30 điểm, 24 điểm gợi ý SSTT Phân loại SSTT dựa điểm số đạt với mức nhẹ, trung bình (18-24 điểm), nặng (10-17 điểm), nặng (dưới 10 điểm) Trong người bệnh có khả bị MCI từ 25-27 điểm Với điểm ngưỡng 24, MMSE có độ nhạy 87% độ đặc hiệu 82% Tuy nhiên trắc nghiệm không nhạy với suy giảm nhận thức Tổng Quan nhẹ (MCI), bị ảnh hưởng tuổi trình độ học vấn, ngôn ngữ, vận động thị lực(6) Mini-Cog(14): trắc nghiệm Mini-Cog bao gồm vẽ đồng hồ nhắc lại từ khơng liên quan (khơng có gợi ý) Vẽ đồng hồ xem bình thường tất chữ số vị trí kim đồng hồ Cách cho điểm sau: không nhắc lại từ coi SSTT; nhắc từ coi khơng SSTT; nhắc 1-2 từ dựa vào kết vẽ đồng hồ (bất thường = SSTT; bình thường = khơng SSTT) Ưu điểm Mini-Cog có độ nhạy cao dự đốn tình trạng SSTT, thời gian làm trắc nghiệm ngắn so với MMSE, dễ quản lý giá trị chẩn đốn khơng phụ thuộc vào trình độ học vấn ngơn ngữ Mini-Cog có độ nhạy độ đặc hiệu tương tự MMSE Các trắc nghiệm đánh giá nhận thức toàn diện: trắc nghiệm sàng lọc nghi ngờ SSTT/MCI cần tiến hành trắc nghiệm đánh giá sâu lĩnh vực nhận thức Bảng Công cụ đánh giá tập luyện cho bệnh nhân SSTT Đánh giá bác sĩ Đánh giá HĐTL Chú ý tập trung Trắc nghiệm đọc xuôi dãy số (digit span forward) Trắc nghiệm nối dãy số-chữ (ví dụ Trail making Test A (TMT- A) Chú ý tập trung Trắc nghiệm nối dãy số-chữ (ví dụ Trail making Test A (TMT- A) Trắc nghiệm nối dãy số-chữ (ví dụ Trail making Test B (TMT- B) Trí nhớ Trí nhớ lĩnh vực nhận thức bị ảnh hưởng nhiều SSTT Có ba loại trí nhớ: trí nhớ tức (immediate memory), trí nhớ gần (recent memory) trí nhớ xa (remote memory) Trong giai đoạn đầu bệnh Thang đánh giá nhận thức: Motreal (MOCA) Alzheimer, bệnh nhân thường có giảm trí nhớ gần, tức khả học Bao gồm khía cạnh nhận thức khác nhau: Chú thông tin Để đánh giá trí nhớ, sử dụng trắc nghiệm thần ý tập trung, chức hành, trí nhớ, ngơn kinh tâm lý ngữ, kỹ kiến tạo, tư khái niệm, tính tốn, Nhớ lại câu chuyện: đọc đoạn, yêu cầu bệnh nhân nhắc lại ý định hướng (nhắc lại nhắc lại sau phút) Tối đa 30 điểm thêm điểm bệnh nhân có học Nhớ hình ảnh: cho xem 10 hình ảnh, yêu cầu bệnh nhân nhắc lại vấn 12 năm nhắc lại sau phút Tổng điểm 26 coi bình thường Trắc nghiệm gọi tên Boston có sửa đổi (Modified Boston Naming test): Thời gian thực 10 phút cho bệnh nhân xem tập gồm 15 hình vẽ in sẵn Yêu cầu bệnh nhân gọi tên tức hình vẽ Delayed Recognition: nhận biết muộn Đọc lại danh sách 20 từ để bệnh nhân nhận biết từ nghe trước Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 19 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019 Đánh giá bác sĩ Đánh giá HĐTL Ngơn ngữ Bệnh nhân SSTT thường nói cơng dụng vật khơng thể nói tên vật Có thể đánh giá trắc nghiệm gọi tên Boston (Boston Naming Test) Nói lưu lốt (Verbal fluency), khả nói từ câu liên tục không bị gián đoạn Các trắc nghiệm đánh giá nói lưu lốt bao gồm nói lưu lốt theo ký tự âm vị: vòng phút nói nhiều từ bắt đầu ký tự định Hoặc nói lưu lốt theo loại ngữ nghĩa: nói từ thuộc loại định (ví dụ vật) Bệnh nhân Alzheimer thường giảm khả nói lưu lốt Đọc xi dãy số - Digit span forward Đọc ngược dãy số - Digit span Backward Thị giác không gian hay chức kiến trúc thị giác (visuoconstructional functioning) Thường đánh giá lâm sàng, sử dụng hình vẽ Đánh giá nhận thức hoạt động trị liệu LOTCA đo lường kỹ nhận thức nhận cảm thị chuẩn cho bệnh nhân vẽ lại (ví dụ đồng hồ, hình khối, hình chữ thập) giác người lớn có suy yếu thần kinh Hình vẽ bệnh nhân Alzheimer thường đơn giản hoá Gồm 26 test nhỏ lĩnh vực: định hướng, nhận mức, góc, phối cảnh xa gần Hơn nữa, cách bố trí trình bày họ thường thể lên kế hoạch kém; điều phản cảm thị giác, nhận cảm không gian, lập kế hoạch vận ánh phối hợp thiếu hụt thị giác không gian với kỹ điều động, tổ chức vận động thị giác, hoạt động tư hành Tổng điểm từ 26 – 115 điểm Sự phối hợp dẫn đến lỗi khác bệnh Kết cung cấp dạng tiểu sử cho nhân làm trắc nghiệm vẽ đồng hồ test nhỏ, điểm số cao cho thấy suy giảm nhận thức Một trắc nghiệm sử dụng phổ biến để đánh giá kiến trúc thị giác test xếp hình (Block Design subtest) trắc Thời gian thực : 30 – 90 phút nghiệm Wechsler Người khám yêu cầu bệnh nhân ghép hình khối theo hình mẫu có sẵn Chức điều hành Sử dụng trắc nghiệm thần kinh tâm lý liên quan đến kỹ giải vấn đề Thực hành động tác Mất dùng động tác (Apraxia) khả thực động tác đòi hỏi kỹ phức tạp, bất thường vận động Bệnh nhân không thực động tác theo yêu cầu mà trước họ thực cách tự phát dễ dàng Ngoài ra, họ khơng thực chuỗi động tác hướng tới mục tiêu cụ thể Mặc dù biểu SSTT giai đoạn muộn, dùng động tác thường gặp bệnh Alzheimer giai đoạn sớm Để đánh giá khả dùng động tác, người ta cho bệnh nhân làm động tác thơng thường (ví dụ đánh răng, chải đầu) theo mệnh lệnh lời nói bắt chước động tác Đánh giá hành vi tâm thần: Trầm cảm (GDS), rối loạn tâm thần (NPI) Đánh giá cá tính cảm xúc: Các trắc nghiệm Beck Depression Inventory-II, Inventory of Depressive Symptomatology, Quick Inventory of Depressive Symptomatology sử dụng để đánh giá triệu chứng trầm cảm Một số trắc nghiệm khác Geriatric Depression Scale Cornell Scale for Depression in Dementia phát triển để sử dụng người già Hoạt động sống hàng ngày (ADL, IADL) Cơng cụ đánh giá tình trạng hoạt động cùa Canada Hoạt động sống hàng ngày (ADLs, IADLs) (COPM) thông qua việc vấn để xác định vấn đề Đánh giá khả hoạt động chức hàng ngày: trắc nghiệm tình trạng vận động mối lo ngại thường dùng thang điểm đánh giá hoạt động hàng ngày có sử dụng vấn đề, liệt kê hoạt động hàng ngày muốn thực dụng cụ (Instrumental Activities of Daily Living Scale; Lawton Brody), hiện, cần phải thực hiện, kỳ vọng thực Independent Living Scales, Daily Activities Questionnaire hoạt động ADLs (ăn uống, mặc quần áo, tắm gội,vệ Những trắc nghiệm giành cho người nhà (hoặc người chăm sóc) sinh,…), IADLs (đi lại, mua sắm, tài chính,…) báo cáo, yêu cầu bệnh nhân thực nhiệm vụ tương tự Đánh giá qua việc thực tác vụ ADLs, IADLs hoạt động hàng ngày (ví dụ trang điểm, quay số điện thoại) môi trường lâm sàng mô thực tế môi trường thực tế khách hàng 20 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tuy nhiên nhiều trường hợp sa sút trí tuệ khơng chẩn đốn Trong nghiên cứu taị Châu Âu cho thấy khoảng trống triệu chứng điều trị 10 – 32 tháng(8) 74% bệnh nhân tiếp cận bác sĩ đa khoa có tình trạng hay qn giảm nhận thức(5) Bác sĩ đa khoa người có nhiều hội phát sa sút trí tuệ, nhiên bác sĩ đa khoa bỏ qua đến 91% trường hợp sa sút trí tuệ nhẹ(4,9) Nhận diện rối loạn trí nhớ SSTT: 5% người 60 tuổi bị SSTT, 25 – 40% bệnh nhân đột quỵ bị SSTT, 2550% bệnh nhân đái tháo đường nhập viện bị SSTT, 16% người 60 tuổi than phiền trí Tổng Quan nhớ tháng bị SSTT.Vì phát sớm quan trọng VAI TRỊ CỦA ĐƠN VỊ TRÍ NHỚ Tiếp nhận bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ SSTT, suy giảm nhận thức (MCI) Đồng thời đánh giá y khoa, đánh giá sức khỏe tổng quát (bệnh sử, thăm khám, cận lâm sàng), chẩn đoán bệnh xác định yếu tố gây bệnh Nhân viên y tế tham gia bao gồm bác sĩ lão khoa tổng quát, chuyên gia thần kinh sa sút trí tuệ tâm thần, điều dưỡng, kỹ thuật viên (Hoạt động trị liệu, Ngôn ngữ trị liệu, Vật lý trị liệu), chuyên gia tâm lý, hoạt động xã hội, người chăm sóc (Hình 1) Hình Sơ đồ hoạt động đa chuyên ngành đơn vị trí nhớ sức khỏe cộng đồng, giáo dục đào tạo, nghiên Đánh giá chức từ chức từ cứu đến nâng cao (test, hỏi bệnh) định hướng cho chẩn đoán (MCI, Dementia), định hướng cho điều trị (Phục hồi chức năng, Hoạt động trị liệu Nghề nghiệp trị liệu (âm nhạc trị liệu, hội họa trị liệu, vườn trị liệu) Ngồi ra, cịn đánh giá xã hội bao gồm người chăm sóc, cân nhắc luật pháp, can thiệp nội khoa, can thiệp tâm lý, liệu pháp điều trị không dùng thuốc, liên lạc với tổ chức xã hội khác, phục hồi chức năng, Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Hiện tại, chưa tìm phương pháp điều trị dứt chứng SSTT Do vậy, can thiệp chủ yếu tập trung vào nâng cao việc phịng ngừa thơng qua việc loại bỏ yếu tố nguy bao gồm: có chế độ ăn uống tốt, chống béo phì, ổn định huyết áp, bỏ thuốc lá, ổn định đường huyết, tập thể dục tăng cường thể chất(8) Nghiên cứu Okonkwo thực năm 2014 21 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019 cho thấy nhóm người cao tuổi có hoạt động thể chất, có thay đổi liên quan đến tuổi tác Aβ, chuyển hóa đường máu, thể tích hồi hải mã, trí nhớ ngắn hạn, lực thị giác không gian so với nhóm người cao tuổi khơng hoạt động thể chất đủ(13) Chính tập thể dục phương pháp có giá trị lúc dương tính nghiên cứu phịng ngừa ngăn ngừa chuyển từ tình trạng suy giảm trí nhớ suy giảm nhận thức nhẹ sang SSTT tỉ lệ tốt(8) Liệu pháp can thiệp nhận thức (Cognitive Interventions) Được chia làm nhóm: Tập luyện nhận thức (Cognitive Training) Sử dụng cho người chưa bị quên, chưa bị suy giảm nhận thức nhẹ tập ví dụ chơi cờ, game máy tính chuyên trí nhớ MindMate Phục hồi nhận thức (Cognitive Rehabilitation) Điều trị cho người bắt đầu giảm chức nhận thức, việc điều trị dựa khám xét xem chức bị giảm để tập luyện cho phù hợp ví dụ bệnh nhân giảm ý tập trung cho tập ý tập trung, bệnh nhân giảm khả tính tốn điều hành có tập riêng Kích thích nhận thức (Cognitive Stimulation) Đối với bệnh nhân bị SSTT nhẹ vừa nặng Những người bệnh ngồi chung với hỗ trợ cho thực tập kích thích nhận thức phương pháp sử dụng nhiều giới với nhóm “Day care center” - trung tâm điều trị ban ngày hay nhà trẻ dành cho người già để người già đưa đến hàng ngày để thực chức nhận thức Hiện người ta nhận thấy kích thích nhận thức phương pháp cải thiện chức nhận thức dành cho bệnh nhân SSTT phân tích năm 2012 tạp chí Cochrane việc kích thích nhận thức cải thiện thang 22 điểm đánh giá nhận thức thang ADAS-cog thang MMSE Chính kết luận cho thấy chương trình kích thích nhận thức có lợi cho nhận thức người SSTT từ nhẹ đến trung bình tác dụng thuốc nào(17) Hoạt động trị liệu tham gia điều trị thông qua phương thức: trị liệu cá nhân, trị liệu nhóm với mục đích cách tiếp cận tương đối khác nhau(15) Trị liệu cá nhân Là hoạt động cộng tác với khách hàng (KH) việc xác định lĩnh vực khó khăn, khuyến khích hoạt động thể chất hành vi khỏe mạnh Đối với KH có vấn đề nhẹ trí nhớ ý giúp KH người chăm sóc thiết lập thói quen ngày dán vị trí trung tâm Nếu KH giảm sút hiệu suất công việc khám phá ý nghĩa hoạt động thay đổi vai trò khách hàng người chăm sóc Xác định mơi trường phù hợp, thích nghi cho hoạt động mà thử thách khách hàng Các hoạt động huấn luyện cá nhân hoá phù hợp theo tình trạng sức khoẻ, khiếm khuyết có tận dụng mạnh KH Để hoạt động trị liệu có hiểu giúp KH không rút lui khỏi điều trị người kỹ thuật viên cần giải thích cho người chăm sóc người bệnh quan trọng môi trường việc xử lý chứng trí Hướng dẫn người bệnh trì thói quen thiết kế hỗ trợ mơi trường (vd: danh sách, áp phích, tranh ảnh) mức độ hỗ trợ (những tín hiệu, gợi ý) Đối với KH có khuynh hướng trí nhớ trung bình vật có giá trị chìa khóa nhà, khó khăn việc học nhiệm vụ giải vấn đề Cần hỗ trợ người bệnh thơng qua phân tích hướng dẫn hoạt động thích nghi có ý nghĩa để tăng cường tham gia cách an toàn, tránh nhiệm vụ liên quan đến việc học điều mới, đơn giản hóa môi trường xung quanh nhiệm vụ, Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 làm đồ vật tiếp cận được, đơn giản hóa hướng dẫn Đối với KH suy yếu vừa phải ADL cao cấp (mua sắm, tài chính) thiết kế cách để thích nghi với hoạt động, cung cấp hỗ trợ nhận thức (bằng lời) cho hoạt động IADL Duy trì tham gia hoạt động có ý nghĩa vai trò phản ứng thay Để xử lý hành vi cơng dạy cho chăm sóc cách xác định vấn đề, hiểu nguyên nhân có hành vi (ví dụ: cảm nhận, kiện trước đây, ai, đâu, nào,vấn đề y tế, nhiệm vụ môi trường, vấn đề giao tiếp) Giúp người bệnh thích nghi hành vi thân thay đổi môi trường Đối với KH thực hầu hết IADL cao cấp Về ADL, hỗ trợ cần thiết cho hoạt động vệ sinh, vệ sinh cá nhân, ăn uống mặc quần áo Dạy học kỹ thuật định hình (khuyến khích cố để tạo hành vi mục tiêu), xâu chuỗi hoạt động phương pháp huấn luyện chuỗi ngược, chuỗi xuôi (liên kết kỹ thành phần để dạy hành vi phức tạp, làm mẫu (học thông qua quan sát bắt chước) Đối với KH bắt đầu dấu hiệu kiểm sốt tiêu tiểu, có hành vi lang thang Người chăm sóc hay gia đình cần đảm bảo an tồn nhà mơi trường khác thơng qua thích nghi Các ví dụ dùng báo thức giúp xác định thời điểm cho hoạt động thường ngày, tránh sử dụng thiết bị nhiệt dụng cụ sắc nhọn; chốt phòng lại ban đêm, đeo vịng tay nhận dạng; sử dụng tín hiệu gợi ý thị giác để định vị vị đồ vật, khuyến khích di chuyển dự phịng hỗ trợ tập thể dục thường xuyên Ở môi trường mới, gợi ý hỗ trợ khách hàng việc định hướng, cung cấp thêm ánh sáng biểu thị hình ảnh để gợi ý, trì quán thối quen sinh hoạt hàng ngày để tạo điều kiện thuận lợi cho tham gia vào tác vụ Đối với KH suy yếu trí nhớ trầm Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Tổng Quan trọng quên tên thành viên gia đình, trở nên bối rối với điều quen thuộc xung quanh Trong thực hoạt động ADL (vệ sinh, cho ăn) hướng dẫn người chăm sóc điều cần thiết cho thực giao tiếp đơn giản, lệnh ngắn, gợi ý lời bước hướng dẫn thể chất; khuyến khích người chăm sóc sử dụng chương trình nghỉ ngơi trì hoạt động vui chơi cá nhân Trong trường hợp KH giao tiếp ngoại trừ lẩm bẩm nói từ đơn Khơng thể ăn cần trợ giúp từ sở điều dưỡng nhà nên sử dụng kỹ thuật khó nuốt để thúc đẩy nuốt, ngăn ngừa sặc, khuyến khích ăn; hướng dẫn gia đình kỹ thuật dịch chuyển, phòng ngừa co rút đặt vị tập ROM, hướng dẫn gia đình kiểm tra da, cung cấp kích thích cảm giác có kiểm sốt bao gồm âm thanh, sờ chạm, thị giác để trì tiếp xúc với thực Trị liệu nhóm Thường áp dụng cho nhóm KH có đặc điểm nhận thức hay khó khan thực hoạt động Mục tiêu sử dụng phuơng thức giúp tạo gắng kết liên hệ thành viên ,tương tác giao tiếp với nhau; cung cấp hy vọng cho thay đổi tích cực, giúp họ nhận khơng phải người có vấn đề, tăng giá trị thân, phát triển kỹ hòa nhập xã hội, tạo điều kiện học tập hành vi tích cực thơng qua bắt chước; giúp thành viên học tập lẫn trải nghiệm, cung cấp phản hồi Các hình thức tập luyện áp dụng đa dạng nhiên chương trình học tập thường lặp lặp lại để giúp KH hình thành trí nhớ, thói quen giúp trì, tăng kỹ xử lý phản xạ, tăng kỹ vận động, hỗ trợ sinh hoạt độc lập ADL IADL Thông thường buổi học trị liệu nhóm gồm nhiều phần khác nhiên ln ln có phần sau: Kích thích nhận thức 23 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019 Hoạt náo trí óc Vận động tay chân Chơi vận động theo nhóm Tập luyện nhận thức dãy số Cung cấp vốn từ Khéo tay xếp giấy Tập hát Bài tập nhà Hỗ trợ người chăm sóc Phịng ngừa bệnh Ngồi giới áp dụng số cách can thiệp mới, nghiên cứu cho thấy có kết bệnh nhân SSTT suy giảm nhận thức Trong năm 2015-2017 liệu pháp kích thích não điện từ trường Nguyen thực với phương pháp cho bệnh nhân làm học trình tập nhận thức kích thích từ trường kích thích điện điện cực gắn bên não sau lặp lại liên tục liệu trình tuần, ngày tuần Sau tháng kiểm tra đánh giá lại MMSE, thang điểm ADAS-Cog score có cải thiện điểm rõ rệt Kết nghiên cứu mở cách điều trị cho bệnh nhân Đây phương pháp việc hỗ trợ hiệu điều trị(10) Một nghiên cứu khác hương pháp tiếp cận đa ngành bệnh Alzheimer chứng SSTT đánh giá tường thuật điều trị không dùng thuốc tác giả ZucchellaC năm 2018 điều trị phi dược lý (NPT) Nghiên cứu bao gồm loạt phương pháp kỹ thuật, đóng vai trò điều trị Alzheimer (AD) chứng trí Mục đích để xem xét, với cách tiếp cận tường thuật, chứng NPT cho AD SSTT Kết cho thấy NPT có vai trò lớn điều trị AD chứng SSTT Các loại NPT xem xét bao gồm tập thể dục phục hồi chức vận động, phục hồi nhận thức NPT gồm công nghệ thông tin truyền thông, hỗ trợ công nghệ domotics, thực tế ảo, chơi game điện ảnh(18) Trên tạp chí Chăm sóc sức khỏe cộng đồng 24 2018 nghiên cứu tác giả Avila có tên “Thúc đẩy độc lập chức người mắc bệnh Alzheimer: kết can thiệp Hoạt động trị liệu nhà Tây Ban Nha” Hoạt động trị liệu hứa hẹn phương thức thiệp có hiệu cho người mắc bệnh Alzheimer (AD) Nghiên cứu cung cấp chứng cho thấy can thiệp hoạt động trị liệu nhà chuyên sâu có ảnh hưởng tích cực đến hoạt động hàng ngày số chức nhận thức, cho thấy chương trình có ích cơng cụ bổ sung phi phẫu thuật chăm sóc sức khỏe xã hội cho người mắc AD sống cộng đồng(3) KẾT LUẬN Việc điều trị SSTT không dựa vào số khía cạnh đơn thuốc chế độ ăn mà phải kết hợp tập luyện não tập thể dục tăng cường thể chất thường xuyên thông qua tiếp cận phương thức trị liệu đa chuyên ngành Mặc dù điều trị không dùng thuốc (NPT) thường áp dụng theo cách tiếp cận đa ngành SSTT, chứng hỗ trợ cho việc sử dụng chúng sơ Các nghiên cứu tập trung nước giới thực dân số họ chưa có Việt Nam Một số nghiên cứu cho thấy tác dụng có ý nghĩa thống kê điều trị khơng dùng thuốc số kết quả, ý nghĩa lâm sàng chúng không chắn Cần thiết có nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng để khám phá hiệu NPT SSTT, nghiên cứu sâu để đưa sở sinh học thần kinh tác dụng NPT so sánh hiệu chi phí bệnh nhân mắc chứng SSTT Có thể thấy trạng người bị SSTT không ngừng gia tăng giới Việt Nam nước ta việc chẩn đốn điều trị cịn mới, số lượng người khám điều trị hạn chế bên cạnh người chưa khám điều trị Đơn vị trí nhớ đời có vai trị thiết thực để hỗ trợ bệnh nhân Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tổng Quan SSTT giúp cung cấp thông tin cần thiết liên tục cho KH, hoạt động đa chuyên khoa, xây dựng dựa tảng có sẵn bệnh viện nên tính khả thi cao Mơ hình đơn vị Trí nhớ cần nhân rộng bệnh viện, trung tâm PHCN để tiếp nhận, phát sớm điều trị cho bệnh nhân cách hiệu quả, toàn diện Bên cạnh việc nâng cao kiến thức cho bệnh nhân, người chăm sóc cách quảng bá, áp phích tun truyền tờ rơi có vai trị quan trọng Trong tương lai nên tổ chức buổi hội thảo, đào tạo, nghiên cứu cho nhân viên giúp nâng tăng lực chuyên môn hỗ trợ người bệnh tốt Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975) "Mini-mental state" A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res,12(3):189-98 Một phát dấu hiệu SSTT cần thăm khám sớm để điều trị hiệu tham gia lớp trị liệu nhóm hay trị liệu cá nhân, tập luyện kích thích nhận thức chuyên gia Hoạt động trị liệu Vai trò hoạt động trị liệu giúp bệnh nhân tập luyện tìm cân sống đảm bảo an tồn việc trì độc lập, luyện tập trí nhớ với tập đơn giản phù hợp cá nhân hoá phù hợp với tình trạng nhu cầu người bệnh 11 Nguyen TA, Nguyen H, Pham T, Nguyen TH, Hinton L (2018) A cluster randomized controlled trial to test the feasibility and preliminary effectiveness of a family dementia caregiver intervention in Vietnam: The REACH VN study protocol Medicine, 97(42):e12553 TÀI LIỆU KHAM KHẢO Alzheimer's Association (2017) Alzheimer's disease facts and figures Alzheimer's Association, 13(4):325-373 American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition Text Revision, Washington DC Ávila A, De-Rosende-Celeiro I, Torres G, Vizcaíno M, Peralbo M, Durán M (2018) Promoting functional independence in people with Alzheimer's disease: Outcomes of a home-based occupational therapy intervention in Spain Health Soc Care Community, pp.11 Baumgarta M, Snyderb H, Carrillob M, et al (2015) Summary of the evidence on modifiable risk factors for cognitive decline and dementia: A population-based perspective Alzheimers Dement, 11(6):718-26 Boustani Malaz, Callahan CM, et al (2005) Implementing a Screening and Diagnosis Program for Dementia in Primary Care J Gen Intern Med, 20(7):572–577 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Frisoni GB, Winblad B, O'Brien JT (2011) Revised NIA-AA criteria for the diagnosis of Alzheimer's disease: a step forward but not yet ready for widespread clinical use Int Psychogeriatr, 23(8):1191-6 Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V, Costafreda SG, et al (2017) Dementia prevention, intervention and care Lancet, 390(10113):2673-2734 Martin P, Anders W, Maëlenn G, Gemma-Claire A, Yu-Tzu W and Matthew P (2015) The Global Impact of Dementia An analysis of prevalence, incidence, cost and trends updates ADI's global dementia data World Alzheimer Report, pp.1-78 10 Nguyen JP, Suarez A, Kemoun G, et al (2017) Repetitive transcranial magnetic stimulation combined with cognitive training for the treatment of Alzheimer's disease Neurophysiol Clin.,47(1):47-53 12 Nguyen VK (2009) A study of dementia characteristics in community J Pract Med, 10:16–8 13 Okonkwo OC, Schultz SA, Oh JM, et al (2014) Physical activity attenuates age-related biomarker alterations Neurology, 83(19):1753-60 14 Seitz DP1, Chan CC, Newton HT, Gill SS, Herrmann N, Smailagic N, Nikolaou V, Fage BA (2018) Mini-Cog for the diagnosis of Alzheimer's disease dementia and other dementias within a primary care setting Cochrane Database Syst Rev, doi: 10.1002/14651858.CD011415.pub2 15 Smallfield S, Heckenlaible C (2017) Effectiveness of Occupational Therapy Interventions to Enhance Occupational Performance for Adults With Alzheimer's Disease and Related Major Neurocognitive Disorders: A Systematic Review Am J Occup Ther, 71(5):7 16 Vũ Anh Nhị (2008) Bệnh Alzheimer, Sa sút trí tuệ NXB Y học, pp.31-37 17 Woods B, Aguirre E, Spector AE, Orrell M (2012) Cognitive stimulation to improve cognitive functioning in people with dementia Cochrane Database Syst Rev, doi:10.1002/14651858.CD005562 18 Zucchella C, Sinforiani E, Tamburin S, et al.(2018) The Multidisciplinary Approach to Alzheimer's Disease and Dementia Front Neurol, 9(1058):1-22 Ngày nhận báo: 20/07/2019 Ngày báo đăng: 10/10/2019 25 ... ngữ trị liệu hoạt động trị liệu Trong hoạt động trị liệu giữ vai trò quan trọng điều trị dự phịng, trì thiện tình trạng cho bệnh nhân SSTT, giúp khuyến khích bệnh nhân giao tiếp, hỗ trợ hoạt động. .. sa sút trí tuệ tâm thần, điều dưỡng, kỹ thuật viên (Hoạt động trị liệu, Ngôn ngữ trị liệu, Vật lý trị liệu) , chuyên gia tâm lý, hoạt động xã hội, người chăm sóc (Hình 1) Hình Sơ đồ hoạt động đa... cần thăm khám sớm để điều trị hiệu tham gia lớp trị liệu nhóm hay trị liệu cá nhân, tập luyện kích thích nhận thức chuyên gia Hoạt động trị liệu Vai trò hoạt động trị liệu giúp bệnh nhân tập luyện