Nội dung của bài giảng trình bày một số nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro; quản lý rủi ro dựa trên hiểu biết căn bản nhất về quy trình; khi sự cố xảy ra, bắt đầu kiểm từ quy trình chuẩn; tìm ra nguyên nhân tận gốc để loại bỏ nguy cơ; phân tích nguyên nhân một cách có hệ thống; cải tiến quy trình với thiết kế chống sai lỗi.
Quản Lý Xử Lý Rủi Ro Nguyễn Vũ Phương Nam ThS Kỹ Thuật Công Nghiệp - ĐH California, Berkeley nam.gqvd@gmail.com / www.giaiquyetvande.vn Workshop Kiến Tạo Văn Hóa An Tồn & Quản Lý Rủi Ro Trong Y Tế Chủ nhật 11/6/2017 Một số nguyên lý quản lý xử lý rủi ro Trước Sự cố Quản lý rủi ro Chuẩn bị xử lý rủi ro Cơng cụ phân tích ngun nhân Sau Cải tiến quy trình QLRR dựa hiểu biết quy trình - Một quy trình ln có nhiều bước - Làm máy Chạy lọc thận Mỗi bước ẩn chứa nguy từ cơng cụ, ngun vật liệu, người, quy trình (4M - machine, material, man, method) Chuẩn bị nước cất tinh khiết Chuẩn bị dung dịch diệt khuẩn Làm máy Thời gian làm … 1 QLRR dựa hiểu biết quy trình - Mỗi nguy có BA yếu tố cần thu thập: - Độ nghiêm trọng (Severity): ảnh hưởng lên bệnh nhân/ sản phẩm Cường độ xảy (Occurrence): mức độ/ xác xuất thường xuyên xảy Khả phát (Detection): mức độ dễ dàng để phát nghi S O Chuẩn bị nước cất tinh khiết Chuẩn bị dung dịch diệt khuẩn Làm máy Thời gian làm … - Risk Priority Number (RPN) = Severity * Occurrence * Detection D Khi cố xảy ra, bắt đầu kiểm từ quy trình chuẩn - Khi xảy cố, giả thiết quy trình chuẩn đúng, vi phạm (các hành động yếu tố lệch chuẩn) xảy đâu? - - - Thu thập thơng tin bước, xem thay đổi - Ví dụ: thương hiệu nước cất mới, nhân viên mới, thời gian rửa thay đổi, nhiệt độ (máy lạnh hỏng hóc), v.v Thu thập thơng tin sớm tốt, trí nhớ người cịn tốt Gặp gỡ người trực tiếp sử dụng quy trình cố Đến tận nơi cố xảy quan sát, chụp hình, đặt câu hỏi “ngớ ngẩn” Đi kèm với chuyên gia Tâm để giải vấn đề thay “bắt tội phạm” Lưu ý: khơng thu thập quy trình chuẩn, kiểm tra vi phạm mà bắt tay vào phân tích cố ln lãng phí thời gian Phân tích ngun nhân cách có hệ thống - Sử dụng biểu đồ xương cá liệt kê yếu tố lệch chuẩn tìm thấy phân tích yếu tố Thực nghiệm lại vi phạm để đánh giá tác động lên kết 3 Tìm nguyên nhân tận gốc để loại bỏ nguy Sau xác định nguyên nhân trực tiếp gây nên cố từ Biểu đồ xương cá thực nghiệm, tiến hành phương pháp “Why-why” (hay “5-Whys”) để tìm nguyên nhân tận gốc Cải tiến quy trình với thiết kế chống sai lỗi - Thiết kế lại quy trình để chống sai lỗi - Các công cụ: - Điện thoại hỏi chuyên gia Poka-yoke Chín cửa sổ (9 windows) TRIS 5S Cải tiến quy trình với thiết kế chống sai lỗi Thay lời kết Chi phí phịng ngừa Chi phí cải tiến Chi phí cho cố ...Một số nguyên lý quản lý xử lý rủi ro Trước Sự cố Quản lý rủi ro Chuẩn bị xử lý rủi ro Cơng cụ phân tích nguyên nhân Sau Cải tiến quy trình QLRR... giải vấn đề thay “bắt tội phạm” Lưu ý: khơng thu thập quy trình chuẩn, kiểm tra vi phạm mà bắt tay vào phân tích cố ln lãng phí thời gian Phân tích nguyên nhân cách có hệ thống - Sử dụng biểu đồ