Ung thư tế bào gai vùng giường móng ngón tay

Bài viết trình bày một trường hợp ung thư tế bào gai vùng giường móng ngón cái, phẫu thuật lấy bỏ rộng toàn bộ tổ chức móng, màng xương và tái tạo vùng khuyết tổ chức bằng vạt da.

UNG THƯ TẾ BÀO GAI VÙNG GIƯỜNG MÓNG NGÓN TAY Vũ Hoàng Liên, Nguyễn Xuân Anh Khoa phẫu thuật bàn tay, Bệnh viện FV, TP Hồ Chí Minh TĨM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư biểu mô tế bào gai (Squamous cell carcinoma – SCC) giường móng ngón tay loại ung thư gặp, tiến triển chỗ chậm di cần thiết phải cắt cụt ngón phát muộn có tổn thương xương Chúng trình bày trường hợp ung thư tế bào gai vùng giường móng ngón cái, phẫu thuật lấy bỏ rộng toàn tổ chức móng, màng xương tái tạo vùng khuyết tổ chức vạt da Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Một bệnh nhân với tổn thương vùng móng ngón tay phải, sau sinh thiết chẩn đoán SCC giường móng phẫu thuật lấy bỏ toàn cấu trúc móng màng xương Sau kết giải phẫu bệnh xác nhận không tế bào SCC diện cắt, khuyết tổ chức lộ xương che phủ vạt cánh diều Kết quả: Bệnh nhân theo dõi sau năm, kết thẩm mỹ chức ngón tốt, dấu hiệu tái phát Kết luận: SCC giường móng thường phát muộn chẩn đoán nhầm với bệnh lý lành tính khác Chẩn đoán sớm sinh thiết đối tượng có nguy cao cho phép tiết kiệm tối đa tổ chức phải lấy bỏ, phòng tránh di Lấy bỏ rộng tổn thương kèm tái tạo khuyết tổ chức vạt da cho phép đạt kết khả quan chức thẩm mỹ.1 Từ khóa: ung thư biểu mô tế bào gai, giường móng tay, di SQUAMOUS CELL CARCINOMA (SCC) OF THE DISTAL PHALANX OF THE THUMB Vu Hoang Lien, Nguyen Xuan Anh Abstract Introduction: Squamous cell carcinoma (SCC) of the nail bed is an uncommon malignant neoplasm, slow-growing locally and rarely metastasizing, but the patients with this lesion have the risk of needing finger amputation if there is late diagnosis and bone involvement We report a presentation of SCC of the distal phalanx of the right thumb in which local wide excision and soft tissue reconstruction by skin flap was done Patient and Method: Presentation of one patient with a nail complex’s lesion of his right thumb; diagnosis nail bed SCC was confirmed after biopsy Wide local excision was perfomed with removal of all the nail complex and periostium, and a kite flap was used for reconstruction Results: At years follow up, satisfactory cosmetic and functional result were noted without sign of tumor recurrence Khoa phẫu thuật bàn tay, Bệnh viện FV, Nguyễn Lương Bằng, TP Hồ Chí Minh Ung thư tế bào gai vùng giường móng ngón tay 37 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 Conclusion: SCC of the nail bed is often misdiagnosed with other benign diseases Biopsy is necessary in high-risk groups, such as all chronic or recurring nail lesion, in order to preserve tissues and prevent metastasis Wide local excision of the lesion and reconstruction by skin flap gives the most satisfactory functional and cosmetic result Key words: Squamous cell carcinoma, nail bed, metastasis Đặt vấn đề Ung thư biểu mô tế bào gai (Squamous cell carcinoma – SCC) phát triển từ phức hợp móng ngón tay là loại u ác tinh gặp, Velpeau mô tả lần đầu tiên năm 1850 [9] Tác nhân gây bệnh được cho là: tiếp xúc hóa chất, nhiễm trùng mãn tính, viêm da bức xạ, tia xạ, bỏng, chấn thương, tác nhân siêu vi đặc biệt là human papilloma virus [7,11]…2 SCC vùng móng ngón tay có thể phát triển từ biểu mô giường móng, khuôn móng, rãnh móng hoặc từ kẽ móng bên [1] Các dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu nên bệnh thường phát hiện muộn Điều trị phụ thuộc mức độ lan tỏa của u, từ lấy bỏ tổn thương đến cắt cụt ngón nếu có tởn thương xương [8] ĐỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả ca lâm sàng: Bệnh nhân nam 60 tuổi, thuận tay phải, khám loét cạnh móng và biến dạng gần toàn bợ vùng móng ngón tay phải, tiến triển từ năm Không ghi nhận tiền sử chấn thương, tiếp xúc trực tiếp hóa chất hay tia xạ Trên lâm sàng có biến dạng tồn móng tổn thương dạng lt kẽ móng mé quay, bờ khơng rõ Tầm sốt khơng phát thấy hạch khuỷu hạch nách X quang không thấy tổn thương xương Sinh thiết: loạn sản tế bào sừng khơng điển hình kèm ung thư tế bào gai H1 Tổn thương loét(a), biến dạng móng ban đầu (b) ranh giới lấy bỏ SCC (c) Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật lấy bỏ toàn tổn thương bao gồm phức hợp móng ngón cái: bản móng, giường móng, khuôn móng màng xương của đốt xa, giới hạn để cắt bỏ mô lành cách tổn thương 4mm Kết giải phẫu bệnh xác định chẩn đốn khẳng định khơng có tế bào ung thư diện cắt bệnh phẩm 38 Phẫu thuật tái tạo che phủ phần da, lộ xương đốt xa ngón thực sau có kết giải phẫu bệnh Vạt cân da mặt lưng khớp bàn ngón đốt ngón hai (Vạt cánh diều) sử dụng nơi cho sau ghép da dày tồn Vạt da cố định lên vùng mất mô, phần xa vạt lấy bỏ thượng bì để phù hợp với kích thước vùng nhận Khoa phẫu thuật bàn tay, Bệnh viện FV, Nguyễn Lương Bằng, TP Hồ Chí Minh H2 Vùng khuyết tổ chức, lộ xương sau lấy bỏ tổn thương H3 Tổn thương che phủ vạt cánh diều Kết quả: Đánh giá sau năm cho kết tốt chức thẩm mỹ ngón cái, khơng có dấu hiệu tái phát H4 Ngón cái sau phẫu thuật năm Bàn luận SCC bệnh lý ác tính gặp ở vùng móng ngón tay [11] Thường gặp ở tuổi 50-60 [1,10] Hay gặp nhất ngón ngón trỏ, là các ngón thực hiện động tác chức cầm kẹp đồ vật và tiếp xúc nhiều với tác nhân độc hại từ môi trường [1,7] Khối u phát triển chỗ thời gian dài [4] và hiếm di [3] Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu với các dấu hiệu như: đau, sưng tấy khu trú kèm thay đổi một phần hoặc hoàn toàn cấu trúc móng, khối đóng vẩy loét, bờ đỏ không rõ ranh giới [6,13], đó thường chẩn đoán muộn nhầm với tổn thương lành tính chín mé, nấm móng, mụn cóc, u hạt Tởn thương xương đớt xa X quang gặp từ 17% - 66% [12] Việc chẩn đoán xác định chỉ được thực hiện sinh thiết cho tổn thương dù nhỏ nhất của vùng móng cũng với những tổn thương mãn tính nguy cao Trước điều trị phẫu thuật cho SCC vùng móng cắt cụt cho bất cứ tổn thương nào của phức hợp móng [8,9] Hiện nay, cắt cụt đốt xa chỉ thực hiện có hình tiêu xương X quang hoặc phát hiện có xâm lấn vào màng xương qua giải phẫu bệnh [6,12] Những tổn thương SCC khu trú là lựa chọn lý tưởng cho kỹ thuật Mohs [4], thực chất là cắt bỏ khối u có định hướng rìa diện cắt nhờ giải phẫu bệnh nhằm tiết kiệm tối đa tổ chức lành Theo một số nghiên cứu, tỉ lệ tái phát dưới 2% [4,11] theo một số nghiên cứu khác tái phát có thể tới 26% sau năm [10], điều này được giải thích tồn tại của human papilloma virus gây ung thư tại rìa diện cắt dù không còn tế bào ung thư Nhược điểm chính của Ung thư tế bào gai vùng giường móng ngón tay 39 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 kỹ thuật Mohs là chi phí cao và quá trình điều trị kéo dài kèm nguy biến dạng móng [1,4] Peterson áp dụng kỹ thuật Mohs để giữ phần mặt lòng búp ngón, nơi có mật độ phân bố thần kinh cảm giác cao để che phủ mỏm cụt trường hợp có tổn thương xương hoặc xâm lấn màng xương cho phép giữ cảm giác và độ dài tối đa mỏm cụt [12] Mới đây, phẫu thuật thuật lấy bỏ tổn thương với giới hạn rìa diện cắt 4mm [5] sau đó vá da hoặc tạo hình vạt da chỗ cho kết quả khả quan về chức cũng thẩm mỹ Wong và Figus cho rằng tạo hình bằng vạt da cho kết quả tốt về thẩm mỹ, tránh biến chứng nang biểu bì hay gặp sau vá da [2], sự đa dạng của các vạt da ở cả mặt lưng và mặt lòng của ngón tay cho phép lựa chọn vạt phù hợp cho mọi khuyết mô của vùng móng [1,13] Kết luận Chẩn đoán sớm SCC giường móng sinh thiết đối tượng có nguy cao: tởn thương mãn tính hoặc tái phát sau điều trị ban đầu cho phép tiết kiệm tối đa tổ chức phải lấy bỏ, phịng tránh di Phẫu tḥt lấy bỏ rợng tởn thương SCC kèm tái tạo khuyết tổ chức bằng vạt da cho phép đạt được kết quả khả quan nhất về chức và thẩm mỹ Tài liệu tham khảo A.Figus, S.Kanitkar, D.Elliot,“Squamous cell carcinoma of the lateral nail fold”, J Hand Surg,(2006), 31B(2), 216-220 Lee R.Lumpkin,Ted Rosen,Jaime A.Tschen, “Subungual squamous cell carcinoma”, J Am Acad Dermatol, (1984), 11, 735-738 A.Lazar, P.Abimelec, C.Dumontier, “Full thickness skin graft for nail unit reconstruction”, J Hand Surg, (2005), 30B:2, 194-198 M.Velpeau, “Tumeur cancereuse de la phalange ungueale de l’indicateur ayant debute par la matrice de l’ongle.- Amputation.Guerison”, Gazette des Hopitaux de Paris, (1850), 2, 314 Crawford J.Campbell, Thamrongrat Keokarn, “Squamous cell carcinoma of the nail bed in epidermal dysplasia”, J Bone Joint Surg Am, (1966), 48, 92-99 D.A.R de Berker, M.G.C Dahl, A.J.Malcolm, C.M Lawrence, “Micrographic surgery for subungual squamous cell carcinoma ”, British J Plast Surg, (1996), 49, 414-419 Damon J.Thomas, Alan R.King, Bruce G Peat, “ Excision Margins for Nonmelanotic skin cancer”, Plast.Reconstr Surg., (2003), 112, 57-63 Hussein Choughri, Federico Villani, Elias Sawaya, Philippe Pelissier, “Atypical squamous cell carcinoma of the nail bed with phalangeal involvement”, J Plast Surg Hand Surg, (2011), 45, 173-176 Joan Guitart, Wilma F.Bergfeld, R.J.Tuthill, R.R.Tubbs, R.Zienowicz, E.J Fleegler, “Squamous cell carcinoma of the nail bed: a clinicopathological study of 12 cases”, British J Der, (1990), 123, 215-222 40 10 Murad Alam, James B Caldwell, Yehuda D.Eliezri, “Human papillomavirus-associated digital squamous cell carcinoma: Literature review and report of 21 new cases”, J Am Acad Dermatol, (2003), 48, 385-393 11 Rachel H.Gormley, Caroline M.Groft, Christopher J.Miller, Carrie L.Kovarichrist, “Digital squamous cell carcinoma and assocication with diverse high-risk human papillomavirus type ”, J Am Acad Dermatol, (2011), 64, 981-985 12 S.Ray Peterson, Ernest G.Layton, Aaron K.Joseph, “Squamous cell carcinoma of the nail unit with evidence of bony involvement: A multidisciplinary approach to resection and econstruction”,Dermatol Surg, (2004), 30, 218-221 13 TC Wong, FK Ip, WC Wu,“Squamous cell carcinoma of the nail bed: three case reports”, J Ortho Surg, (2004),12(2), 248-252  ... papilloma virus gây ung thư tại rìa diện cắt dù không còn tế bào ung thư Nhược điểm chính của Ung thư tế bào gai vùng giường móng ngón tay 39 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT... chấn thư? ?ng, tác nhân siêu vi đặc biệt là human papilloma virus [7,11]…2 SCC vùng móng ngón tay có thể phát triển từ biểu mô giường móng, khuôn móng, rãnh móng hoặc từ kẽ móng. .. phát H4 Ngón cái sau phẫu thuật năm Bàn luận SCC bệnh lý ác tính gặp ở vùng móng ngón tay [11] Thư? ?̀ng gặp ở t̉i 50-60 [1,10] Hay gặp nhất ngón ngón trỏ, là các ngón thư? ?c hiện