Chơng II Khái niệm bệnh Nguyễn hữu mô Muốn tiến hành tốt công tác phòng chữa bệnh, ngời thầy thuốc cần có khái niệm bệnh Vậy bệnh ? Câu hỏi đà đợc đặt kể từ loài ngời có mặt trái đất Khái niệm bệnh đợc xây dựng dần trình phát triển y học kết đấu tranh liên tục, liệt chủ nghĩa tâm chủ nghĩa vËt bƯnh lý häc Quan niƯm vỊ b¶n chất bệnh luôn thay đổi, tuỳ theo đà phát triển khoa học nói chung y học nói riêng thời kì Rất nhiều định nghĩa bệnh đà đợc đa ra, dới nêu số định nghĩa tơng đối xác khoa học, nên đà đợc vận dụng cách rộng rÃi, đặc biệt khái niệm bệnh thÕ kû XIX vµ XX i bƯnh lý häc tÕ bào Thế kỉ XIX, sở phát tế bào, Viếc-sốp (Virchov) đề học thuyết bệnh lý tế bào : theo Viếc-sốp, bệnh trình chỗ, tác dụng trực tiếp nguyên nhân gây bệnh tế bào, tổ chức Chính tổn thơng tế bào đà gây bệnh Theo tác giả, bệnh xuất chỗ có tác dụng nhân tố gây tổn thơng Và theo tác giả toàn thể phản ứng nhân tố gây bệnh, mà tế bào , quan riêng biệt tham gia vào trình bệnh lý Với quan điểm trên, Viếc-sốp trờng phái ông đà mô tả tỉ mỉ biến đổi hình thái số trình bệnh lý (viêm, u, teo, phì đại, vv ) Bệnh lý học tế bào học thuyết khoa học nhằm giải thích chất bệnh : học thuyết đập tan quan điểm thần bí trừu tợng nguồn gốc bệnh Ngoài ra, bệnh hình thái học, học thuyết làm phong phú thêm nội dung bệnh lý häc Song sau nµy, häc thut bƯnh lý häc tế bào đà trở ngậi nhiều cho phát triển bệnh lý học Theo Viếc-sốp, cần sâu nghiên cứu thay đổi hình thái tế bào nhận thức đợc chất bệnh Song thực tế lâm sàng, có nhiều bệnh, đặc biệt thời kì đầu thờng không thấy tổn thơng tổ chức tế bào rõ rệt kèm theo, chủ yếu lại rối loạn chức có nhiều trờng hợp thay đổi hình thái lại nguyên nhân gây bệnh , trái lại hậu bệnh đà phát sinh phát triển Ngoài quan niệm bệnh nh trình chỗ, Viếc-sốp đà phủ định tính thống thể, coi nhẹ vai trò hệ thần kinh bệnh lý học Tóm lại, học thuyết bệnh lý học tế bào vật chỗ xuất phát từ thực tế khách quan, song không biện chứng, vật máy móc, siêu hình xem xét đà tách rời vật, cô lập tợng Hiện nay, số thầy thuốc chịu ảnh hởng Viếc-sốp , cụ thể đau đâu chữa đấy, nặng điều trị chỗ, nhẹ điều trị toàn thân, nặng thuốc men kĩ thuật, nhẹ điều trị toàn diện, cha ý đầy đủ tới yếu tố tinh thần, tới sinh hoạt bệnh nhân Họ chữa bệnh chữa ngời bệnh ii học thuyết stress Theo Xilai (Selye), kích thích mạnh ngoại môi tác động thể gây trạng thái căng thẳng (Stress), chuỗi phản ứng không đặc hiệu kết hợp với thành “héi chøng thÝch øng chung” Héi chøng nµy bao gåm thời kỳ : sau phản ứng báo động kỳ đề kháng, thời kỳ kiệt quệ Phản ứng báo động bao gồm giai đoạn : giai đoạn sốc giai đoạn chống sốc Trong thời kỳ đề kháng, kích thích tiếp tục, tợng công phòng ngự xen lẫn nhau, thể động viên hệ thống phòng ngự chủ yếu tiền yên vỏ thợng thận Cơ thể hồi phục hệ thống phòng ngự vững ; Trái lại nế khả phòng ngự yếu ớt kích thích bƯnh lý tiÕp tơc ph¸t huy t¸c dơng, bƯnh sÏ phát sinh Trong thời kỳ kiệt quệ (suy sụp) khả thích ứng giảm dần thể chết Trong thời kỳ này, rối loạn chức chuyển hoá nh giai đoạn sốc, song nghiêm trọng Bệnh sinh học hội chứng thích ứng chung đợc giải thích nh sau : Kích thích từ ngoại môi tác dụng lên thĨ Vïng díi thÞ bÞ kÝch thÝch xung động đợc dẫn tới tiền yên có tác dụng giải phóng ACTH ACTH làm giải phóng lợng lớn cocticoit đờng cocticoit đờng tăng thoái biến protein, đồng thời giảm tổng hợp protein tổ chức toàn thể, song nơi kích thích tác động (thí dụ vết thơng) lại thấy tăng tổng hợp protein, tận dụng sản phẩm thoái biến kể để tăng cờng sức đề kháng chỗ (thí dụ hàn gắn vết thơng) cocticoit đờng huỷ hoại tổ chức bạch huyết giải phóng vào máu ngoại vi lợng lớn kháng thể nhằm tiêu diệt nhân tố gây bệnh (nếu trờng hợp nhiễm trùng Sau giai đoạn thoái biến giai đoạn tiến biến (ở tổ chức toàn thể nh nơi bị kích thích ) thể phục hồi hoàn toàn giai đoạn tiến biến , cocticoit đờng không tăng, đến lợt STH cocticoit khoáng tăng mạnh mẽ tăng tiết cocticoit đờng đà hạn chế tiết STH aldosterol tăng tiết cocticoit đờng chấm dứt thấy STH aldosterol tăng tiết, có tác dụng tăng trình tiến biến bào tơng Bình thờng hoạt động hai hệ thống cocticoit (đờng khoáng ) hiệp đồng cân nhằm bảo vệ thể, đảm bảo định nội môi Theo Xi-lai cân hiệp ®ång nµy sÏ sinh bƯnh gäi lµ “bƯnh thÝch nghi : bệnh rối loạn khả thích nghi Theo tác giả, tính nh tuỳ loại kích thích, tuỳ tầm quan trọng kích thích tuỳ thời gian kích thích mà tăng tiết cocticoit đờng cocticoit khoáng chủ yếu Song hormon vào máu nhiều, hay nói cocticoit đờng nhiều so với cocticoit khoáng trờng hợp ngợc lại phát sinh bệnh thích nghi Rối loạn thích nghi phát sinh giai đoạn phản ứng báo động , giai đoạn thoái biến giai đoạn tiến biến Khi nhiều cocticoit đờng vết thơng lâu lành trình phát triển tổ chức bị ngăn cản trái lại thừa cocticoit khoáng chất keo hình thành nhiều , tổ chức liên kết phát triển nên sinh chứng nh viêm nút quanh động mạch, viêm khớp dạng thấp , huyết áp cao, xơ cứng động mạch thận, vv (điều trị bệnh cocticoit đờng ACTH thấy có tác dụng tốt rõ rệt) Những công trình Xi-lai đà đóng góp nhiều cho y học Ưu điểm học thuyết Stress nêu lên đợc trình thích ứng phòng ngự thể mắc bệnh thay đổi hệ thống nội tiết có kích thích mạnh tác động lên thể, Xi-lai đà nhấn mạnh quy luật chung không đặc hiệu trình phát sinh phát triển bệnh Ngoài cho thấy rõ tác nhân kích thích gây bệnh , đờng thần kinh qua hệ thống nội tiết : phản ứng nội tiết không đặc hiệu gây trình bệnh lý khác Học thuyết Stress đà tạo sở lý luận vững cho vấn đề điều trị hormon mà giải thích đợc hiệu phơng pháp điều trị không đặc hiệu Tuy nhiên học thuyết Stress số mặt hạn chế nh : - coi nhẹ hoạt động hệ thần kinh cao cấp , thống toàn vẹn thể , Xi-lai đà không thấy rõ hệ nội tiết quan trọng song khâu trung gian trình điều tiết thần kinh đà quan niệm chế thích ứng phòng ngự cách giản đơn , phiến diện - Không thấy rõ mối tơng quan thể môi trờng điều kiện bệnh lý - Quá nhấn mạnh tới vai trò hƯ néi tiÕt tíi møc coi nhĐ, thËm chÝ phđ nhận nhiều tợng thích ứng không đặc hiệu khác Thay kết luận, nêu nhận xét Pêtrôp : Học thuyết Stress đà sáng tỏ nhiều điểm hoạt động thể bị bệnh , song cờng ®iƯu vai trß cđa hƯ thèng néi tiÕt , lÊy phận để giải thích toàn bộ, nên Xi-lai đà không thấy rõ thể khối thống toàn vẹn, có liên hệ mật thiết với ngoại môi dới ảnh hởng vỏ nÃo iii học thuyết froi (freud) Còn gọi thuyết phân tâm, thuyết tinh thần thể Học thuyết cho yếu tố tâm lý nguyên nhân chủ yếu gây bệnh Froi chia tâm lý ngời làm thành phần : - vô thức gồm theo Froi phần quan trọng đời sống tâm lý ngời, thực chất tâm lý ngời, chủ đạo , điều khiển toàn hoạt động ý thức ngời, điề khiển t tởng hành vi ngời Froi đà gán cho tình dục khả vô hạn Froi đem quan hệ tình dục bao trùm lên toàn quan hệ khác - tất hoạt động ngời nhằm thoả mÃn - siêu hay lý tởng (còn gọi lơng tâm, ý thức) ràng buộc xà hội (phong tục, tập quán, luân lý, d luận, pháp luật,vv ) ngời Cái siêu chén ép năng, không cho tự hoạt động Giữa lý tởng luôn có xung đột, chống đối lẫn Các bị chén ép, song không mà tiềm tàng , hoạt động điều khiển hành vi ngời, bị chén ép mà sinh bệnh tâm thần Nh bệnh sản phẩm xung đột tâm lý ý thức đà chèn ép theo Froi, phần lớn xung đột nội tâm gây bệnh tâm thần thuộc sinh dục xà hội đà có quy luật khắt khe hành vi sinh dục Vì lối thoát cho bị chèn ép , đặc biệt sinh dục tìm cách biểu thành tợng tâm thân fnh nói buột miệng, tính lÃng quên, mộng mị, chí tợng bệnh lý nh Isteri, suy nhợc tâm thần, vv từ đó, cách chữa bệnh, theo Froi phải tìm cách giải phóng bị chèn ép phơng pháp phân tích tâm lý Lúc đầu Froi nh chế nhằm thoả mÃn nhu cầu kích thích bên gây nên, nh nguyên lý dục vọng động lực huy hoạt động phơng diện tâm lí chừng ngoại môi không chống đối lại Song cuối đời tác giả lại thay đổi quan niệm cho động lực tiềm thức quy : sống huy hoạt động đảm bảo sinh tồn ngời, kể việc trì giống nòi chết nhằm phá hoại hoạt động sống Froi cho hai chống suốt đời sống ngời, lúc thắng, lúc thắng sống tạo sức khoẻ, chết t¹o bƯnh tËt Häc thut cđa Froi hiƯn rÊt thịnh hành nớc t bản, cho tất bệnh tật nguyên nhân tâm thần gây Học thuyết đợc dùng để giải thích chế bệnh sinh nhiều bệnh nh u độc tuyến vú sợ chửa đẻ hay bị thất tình, hen phế quản ngời sợ tình cảm ngời mẹ Thậm chí học thuyết dùng để giải thích hành động ¨n cíp , giÕt ngêi lµ biĨu hiƯn bƯnh lý chết tổ chức xà hội gây Học thuyết Froi có phần đánh giá vai trò quan trọng xung đột tâm lý trình phát trình phát sinh bệnh tâm thần, vai trò quan trọng sinh dục số trờng hợp bệnh lý Song học thuyết chủ yếu dựa quan sát bên suy diễn nên đà tới quan niệm trừu tợng nh ý thức, tiềm thức, tôi, siêu tôi, vv mang tính chất tâm thần bí Trái với học thuyết Pap-lôp dùng phơng pháp khách quan nghiên cứu hoạt động cđa hƯ thÇn kinh cao cÊp, häc thut Froi dïng phơng pháp chủ quan phân tích tâm lý để tìm nguyên nhân gây bệnh, tức bị chèn ép Học thuyết Froi đà tách chức khỏi cấu tạo, tách trình bệnh lý khỏi thay đổi hình thái, sinh lý bệnh Học thuyết đà phủ nhận thống thể ngoại môi , phủ nhận tác động to lớn ngoại môi hoạt dộng cđa c¬ thĨ, phđ nhËn c¬ së vËt chÊt cđa ý thøc, vv Lỵi dơng häc thut Froi, giai cấp thống trị nớc tơ đà xuyên tạc nguồn gốc bệnh tật, thí dụ họ rêu rao bệnh tâm thần lao động điều kiện sinh hoạt gây mà hậu rối loạn tâm thần, công nhân bị chấn thơng sản xuất thiếu sót chế độ bảo vệ lao động mà tâm thần họ có vấn đề, ngời bình thờng iv học thuyết thần kinh Trờng phái Nga, với nhà bác học tiếng nh Set-sơ-nôp, Bôt-kin, Paplôp đà có nhiều đóng góp soi sáng chất bệnh, đà đề học thuyết thần kinh bệnh Set-sơ-nôp nêu chất phản xạ trình thần kinh ; Bôt-kin lấy học thuyết thần kinh làm nguyên tắc giải bệnh.những t tởng đợc phát triển thêm bớc học thuyết hoạt động thần kinh cao cấp Pap-lôp theo học thuyết này, nội môi ngoại môi khối thống mà hoạt động thần kinh cao cấp chi phối khả thích ứng thể ngoại môi Pap-lôp đà bảo vệ nguyên tắc định luận nguồn gốc gây bệnh đà rõ bệnh có trình song song tồn : trình bảo vệ sinh lý trình huỷ hoại bệnh lý Học thuyết thần kinh trờng phái Nga có u điểm đà nhìn nhận vấn đề cách toàn diện học thuyết trớc Nó tiếp thu mäi tiÕn bé cđa khoa häc nãi chung vµ y học nói riêng, lạ thành tựu công trình nghiên cứu thần kinh trung ơng Pap-lôp Song sau này, học trò Pap-lôp đà đề cao, chí tuyệt đối hoá vai trò vỏ nÃo, coi nh khâu định hoạt động thể, cho từ thần kinh sinh thứ bệnh, phản xạ bệnh lý sở phát triển bệnh quan niệm phiến diện đà hạn chế việc nghiên cứu phát triển hớng khác y học thời gian dài (nh thần kinh thực vật, nội tiết, sinh hoá thần kinh, vv ) V điều cần ý khái niệm bệnh Bất bệnh nguyên nhân định gây nên Song ngày nay, y học nhiều bệnh cha rõ nguyên nhân Do trình độ khoa học hạn chế, cha phát đợc yếu tố bất thờng ngoại môi gây thay đổi nội môi, làm cho bệnh phát sinh Cịng mét kÝch thÝch cã thĨ lµ “bƯnh lý” ngời song lại bình thờng, sinh lý ngời khác , tính phản ứng thể chi phối Những nguyên nhân gây bệnh thờng tác động thể điều kiện lao động sinh hoạt định Những nhân tố bệnh lý ngoại môi (cơ giới, vật lý, hoá học, sinh vật, vv ) phải thông qua hoàn cảnh xà hội, quan hệ xà hội định phát huy đợc tác dụng thể ngời Điều kiện lao động sinh hoạt khác , chế độ xà họi khác có ý nghĩa quan trọng trình phát sinh tiêu diệt bệnh tật Trong chế độ XHCN, không tợng ngời bóc lột ngời, đời sống tinh thần vật chất nh điều kiện lao độg nhân dân đợc cải thiện không ngừng, bệnh tật tử vong giảm nhanh, sinh đẻ tuổi thọ ngời tăng rõ rệt BƯnh cã tÝnh chÊt mét c©n b»ng míi Sù h»ng định nội môi kết cân sinh lý, nh số lơng hồng cầu máu ngoại vi biểu cân trình tạo huỷ hồng cầu Khi thể bị bệnh, có trạng thái cân cân nh số tác giả thờng nghĩ, song trạng thái cân nằy khác với cân sinh lý có tính chất bền vững thực vậy, nhân tố gây bệnh tác động lên thể thể có phản ứng bảo vệ đáp lại nhằm trì trạng thái định nội môi bị rối loạn trình bệnh lý, luôn xảy tợng gắn liền với ảnh hởng lẫn : tợng huỷ hoại bệnh lý (mà Pap-lôp gọi bệnh thực sự) tợng phòng ngự sinh lý thí dụ trình viêm, rối loạn chuyển hoá tổn thơng tổ chức ảnh hởng không tốt tới trình hoạt động thể, gây nhiều rối loạn chức năng, chí uy hiếp an toàn thể Song song với tợng phá hoại đó, thể động viên mét hƯ thèng phßng ngù thÝch øng : xung hut động mạch, tăng bạch cầu, xuyên mạch, sản sinh kháng thể, thực bào, tăng sinh, vv Cần nhấn mạnh kích thích nào, từ đầu gây phản ứng phòng ngự thể chống lại nguyên nhân gây bệnh,đồng thời hàn gắn tổn thơng, phục hồi định nội môi đấu tranh tạo cân mới, song cân không kéo dài mà thờng thay đổi theo híng phơc håi vỊ c©n b»ng cị – c©n b»ng sinh lý- yếu tố gây bệnh thắng bệnh ngày nặng dẫn tới tử vong Nh thấy rõ tính chất bền vững cân Trong bệnh, ngời thầy thuốc phải thấy rõ đâu tổn thơng, bệnh thật cần phải tiêu diệt đâu biện pháp sinh lý thể cần phải tăng cờng để giúp đỡ thể chống lại bệnh tật cách chủ động Nghiên cứu kĩ chế thích ứng thể vấn đề quan trọng để tiến hành tốt công tác phòng bệnh chữa bệnh Nếu sức chống đỡ thể tốt, bệnh nhẹ không phát sinh, thấy rõ phơng châm lấy dự phòng có sở khoa học vững Tuy nhiên để phân biệt loại tợng tổn thơng phòng ngự nhiều trờng hợp dễ dàng đơn giản Trong ngoại môi thay đổi mà nội môi đòi hỏi trạng thái định tơng đối, thể phải thích ứng với thay đổi ngoại môi Đứng trớc thay đổi mạnh mẽ ngoại môi, thể phải huy động chế thích ứng mạnh mẽ, chí dẫn tới tình trạng bệnh lý mà Xilai gọi bệnh thích nghi Thực ra, lâm bệnh, khả thích ứng còn, song rõ ràng bị hạn chế Nh thể bị sốt, khả điều hoà nhiệt thể còn, ngời bị sốt lạnh phản ứng tăng sinh nhiệt, song phản ứng không mạnh mẽ nh khoẻ bệnh chất lợng Trong trình bệnh lý, bên cạnh thay đổi số lợng (nh tăng nhiết sốt, giảm số lợng hồng cầu thiếu máu,vv ) có thay đổi chất lợng thí dụ quan niệm chất u độc mà dựa vào tợng tế bào tăng sinh, không thấy thay đổi chất tế bào u độc (đặc điểm cấu tạo, sinh hoá, vv ) thiếu sót nghiêm trọng thiếu máu, giảm số lợng hồng cầu, thấy nhiều thay đổi chất hồng cầu (thay đổi kích thớc, hình dáng, màu sắc,vv ) Và thay đổi chất yếu tố quan trọng chẩn đoán tiên lợng bệnh thí dụ protein niệu có triệu chứng đơn độc, thời gian dài bệnh viêm cầu thận mÃn tính, bệnh viêm cầu thận cấp đà khỏi lâm sàng , nớc tiểu đà trở lại bình thờng, song protein niệu dai dẳng nhĐ, nh vËy vÉn cha hÕt bƯnh (bƯnh chun sang thể mÃn tính) Qua phân tích trên, thấy rõ bệnh chất lợng bệnh hạn chế khả lao động Riêng ngời ®éng vÊt cao cÊp sèng cã tỉ chøc thµnh x· hộimà lao động mục đích sống, cần ý tới đặc điểm bệnh hạn chế khả lao động Ngoài sinh tồn nh sinh vật, ngời cần lao động để cải tạo môi trờng sống mình, để chế ngự thiên nhiên, nhằm nâng cao đời sống Do rõ ràng bệnh làm giảm khả lao động Căn vào ý trình bày đây, Định nghĩa bệnh nh sau : Bệnh rối loạn đời sống bình thờng thể, ảnh hởng tác nhân phá hoại khác nhau, rối loạn dẫn tới cân bền vững, hạn chế khả thích nghi thể ngoại môi giảm khả lao ®éng cđa ngêi” Mét quan niƯm nh vËy giúp nhiều cho đấu tranh phòng chống bệnh tật Tin tởng vào định luận khoa học, ta tích cực nghiên cứu phát nhân tố gây bệnh (nguyên nhân điều kiện), mạnh dạn công vào không biết, tránh vào đờng tâm, thần bí Hiểu bệnh cân bền vững định thái đọ ngời thầy thuốc tìm cách hạn chế tợng huỷ hoại bệnh lý, đồng thời tăng cờng tợng phòng ngự sinh lý, hớng tiến triĨn cđa bƯnh vỊ c©n b»ng sing lý NhËn râ khả thích nghi thể bị hạn chế mắc bệnh giúp cho ngời thầy thuốc phòng bệnh cách khuyến khích rèn luyện thân thể, tăng lề an toàn hoạt động quan đợc rèn luyện sức chịu đựng, khả thích nghi cao so với ngời luyện tập Trong chữa bệnh, ngời thầy thuốc tìm cách bảo vệ khả thích nghi thể đến mức tối đa, hạn chế tránh kích thích mạnh vợt khả thích nghi thể Cuối cùng, nhận rõ bệnh làm giảm khả lao động nguyên lý cho việc phòng chữa bệnh bệnh làm giảm khả lao động ngời mà tập thể ngời Cho nên công tác phòng bệnh phải đặc biệt ý tới nhiều bệnh dù nhẹ , gây chết song nhiều ngời mắc phải chữa bệnh,cố gắng bảo tồn, quan, chức có liên quan nhiều tới lao động : thí dụ phẫu thuật bàn tay, phải cố gắng bảo tồn tới mức tối đa ngón ngón tay có tầm quan trọng dặc biệt Nói tóm lại, mét quan niƯm ®óng hay sai vỊ bƯnh sÏ qut định thái độ ngời thầy thuốc công tác hàng ngày công tác đấu tranh chống l¹i bƯnh tËt ... sống tạo sức khoẻ, chết tạo bệnh tật Học thuyết Froi thịnh hành nớc t bản, cho tất bệnh tật nguyên nhân tâm thần gây Học thuyết đợc dùng để giải thích chế bệnh sinh nhiều bệnh nh u độc tuyến vú sợ... việc phòng chữa bệnh bệnh làm giảm khả lao động ngời mà tập thể ngời Cho nên công tác phòng bệnh phải đặc biệt ý tới nhiỊu bƯnh dï nhĐ , Ýt g©y chÕt song nhiỊu ngời mắc phải chữa bệnh, cố gắng bảo... trình phát sinh phát triển bệnh Ngoài cho thấy rõ tác nhân kích thích gây bệnh , đờng thần kinh qua hệ thống nội tiết : phản ứng nội tiết không đặc hiệu gây trình bệnh lý khác Học thuyết Stress