Chơng III Quá trình bệnh lý Nguyễn hữu mô I- CÁC GIAI ĐOẠN CỦA QUÁ TRÌNH SINH LÝ BỆNH Bệnh tật trình thường diễn qua giai đoạn: - Giai đoạn ủ bệnh (nung bệnh) - Giai đoạn tiền chứng (khởi phát) - Giai đoạn toàn phát - Và giai đoạn kết thúc Giai đoạn ủ bệnh: Giai đoạn ủ bệnh bắt đàu từ lúc nhân tố gây bệnh tác động lên thể tới triệu chứng bệnh lý xuất Trong giai đoạn này, khả thích ứng thể cịn mạnh, nên chưa phát sinh rối loạn, thể hoạt động bình thường Nếu sức đề kháng mạnh, tiêu diệt nhân tố gây bệnh bệnh không phát sinh Giai đoạn nung bệnh dài hay ngắn tùy loại bệnh: có nháy mắt (dịng điện mạnh), có phút (một liều thuốc độc mạnh), vài ngày (bệnh sởi từ 6- 13 ngày), vài tháng (bệnh dại từ 1-2 tháng) chí có hàng năm (bệnh hủi) Ngoài ra, bệnh, giai đoạn ủ bệnh không cố định dài ngắn :thương hàn từ 7- 28 ngày, quai bị từ 2-30 ngày, uốn ván từ 1- 40 ngày…Giai đoạn ủ bệnh dao động phụ thuộc vao: - Số lượng mầm bệnh xâm nhập vào thể nhiều hay ít, độc tính mạnh hay yếu, thời gian tiết độc tố nhanh hay chậm, nơi mầm bệnh xâm nhập có gần nơi cư trú mầm bệnh khơng (thí dụ: bệnh dại bị chó dại cắn vào mặt thường giai đoạn ủ bệnh ngắn bị cắn vào chân), đường truyền bệnh (thí dụ bệnh bạch hầu thể hầu ủ bệnh ngắn hồn tồnể da, thể mắt)… - Tính phản ứng thể mạnh hay yếu, khả thụ bệnh cao hay thấp, tính miễn dịch, khả sản xuất kháng thể mạnh hay yếu… Giai đoạn ủ bệnh khơng có giá trị mặt lâm sàng, song dịch tễ học lại quan trọng : số lớn bệnh, bệnh nhân tiết mầm bệnh có khả truyền bệnh cho người xung quanh giai đoạn ủ bệnh Giai đoạn ủ bệnh để: - Bao vây ổ dịch - Cách ly theo dõi người tiếp xúc với bệnh nhân - Chẩn đốn bệnh, tìm nguồn lây bệnh, xác định không gian thời gian lây bệnh Giai đoạn tiền chứng: Giai đoạn lúc triệu chứng bệnh lý xuất tói bệnh toàn phát Giai đoạn dài hay ngắn tùy theo bệnh Có bệnh khởi phát từ từ, nặng dần nên thương hàn, ho gà, có bệnh khởi phát đột ngột cúm, viêm màng não… Trong giai đoạn tiền chứng, mầm bệnh tăng sinh mạnh (trong nhiều bệnh, kiểm tra máu bệnh nhân thường thấy có vi sinh vật), khả thích ứng bị han chế, tính phản ứng thể thay đổi, nên bắt đầu phát sinh số rối loạn nhẹ, chủ yếu thay đổi hoạt động thần kinh cao cấp thay đổi chuyển hóa nhiệt: bệnh nhân cảm thấy sốt, mệt mỏi nhức đầu, đau mình, sợ gió, đắng miệng, biếng ăn, nơn ọe, táo ỉa lỏng; nói chung chưa có triệu chứng đặc biệt để giúp ta chuẩn đốn bệnh Đó trở ngại lớn cho vấn đề phát sớm để phòng bệnh tốt, mặt lây truyền, thời kì lây mạnh nhất, bệnh virut Trong giai đoạn tiền chứng, đơi xuất vài triệu chứng đặc hiệu bệnh: thí dụ giai đoạn tiền chứng sởi, bệnh nhân thường hay chảy nước mắt, sổ mũi, ho, sốt niêm mạc miệng xuất chấm trắng nhờ ta chuẩn đoán bệnh Trong giai đoạn tiền chứng, sức đề kháng mạnh, bệnh kết thúc giai đoạn Nếu khả thích ứng bệnh tiến vào giai đợn toàn phát Giai đoạn toàn phát: Thường tới giai đoạn này, triệu chứng bệnh xút đầy đủ, rõ rệt Chuẩn đoán định chủ yếu gai đoạn Giai đoạn tồn phát từ (thương hàn, lao kê…) Hoặc đột ngột (viêm phổi, sốt hồi quy…) Nhiều bệnh nhiễm trùng có giai đoạn toàn phát định: viêm phổi ngày, sởi 8- 10 ngày, sốt phát bang 13-16 ngày Trái lại có số bệnh bệnh mãn tính, khơng có kì hạn định: sốt rét, hủi, giang mai… Trong bệnh nhiễm trùng , giai đoạn tiền chứng giai đoạn triệu chừng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân, giai đoạn thường máu sang giai đoạn tồn phát, mầm bệnh đột nhập vào nội tạng định tùy theo hướng tính nó: thí dụ viêm gan truyền nhiễm virut đột nhập vào gan, bại liệt virut đột nhập vào tế bào vận động sừng trước… Vì thế, giai đoạn toàn phát bên cạnh hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc ngày nặng ta thấy xuất thêm triệu chứng tổn thương phận có tinh chất đặc hiệu bệnh Giai đoạn toàn phát giai đoạn mà bệnh gây biến chứng Đây giai đoạn nguy hiểm bệnh thương chết giai đoạn Dựa vào tính chất thời gian diễn biến bệnh, người ta thường phân biệt ba thể bệnh: a) Thể cấp tính: kéo dài từ vài ngày tới 2-3 tuần, triệu chứng rõ rệt, dễ phát sinh biến chứng, trừơng hợp thường gặp số bệnh truyền nhiễm cấp tính (thương hàn, tả dịch…) b) Thể bán cấp tính: kéo dài từ 3-6 tuần, triệu chứng rõ song lại phần ác liệt (viêm màng tim) c) Thể mãn tính: Kéo dài tuần, diễn biến từ từ, kế tục thể cấp tính, triệu chứng thường khơng rõ rệt, song để bệnh tiến triển, gây hậu tai hại (giang mai, hủi, đái đường ) Cần ý bệnh cấp tính trở nên mãn tính; trái lại, bệnh mãn tính đơi lại có biểu cấp tính: thí dụ lỵ amip cấp tính điều trịn khơng tốt trở thành mãn tính sức đề kháng thể giảm (lao lực độ, ăn uống thất thường…), lỵ mãn tính gây đợt cấp tính Tùy theo mầm bệnh (độc tính, số lượng mầm bệnh xâm nhập vào thể) sức chống đỡ thể, phát sinh nhiều thể lâm sàng khác nhau: a) Thể điển hình rõ rệt: Thể bệnh thường gặp, bệnh tiến triển qua giai đoạn điển hình, phát sinh rối loạn chức tổn thương thực thể rõ rệt song khả hồi phục (do sức đề kháng thể cịn tốt) b) Thể khơng điển hình : (thể nhẹ, thể cụt) trường hợp này, sức chống đỡ thể chiếm ưu Khơng có rối loạn chức tổn thương thực thể nặng Thể khơng điển hình thường xuất thể có chút miễn dịch mầm bệnh có độc tính yếu xâm nhập vào thể với số lượng Thí dụ sốt rét khơng điển hình, sốt nhẹ khơng thành rõ rệt, bệnh nhân ớn lạnh, mệt mỏi, váng đầu Những bệnh nhân tiêm chủng thường mắc thể nhẹ, khơng điển hình; thể khơng điển hình, thể nhẹ, thể cụt bệnh có giá trị quan trọng phương diện dịch tễ thể khó phát bị coi nhẹ, bệnh nhân mắc thể thường lại được, nguồn lây bệnh dễ dàng c) Thể tối độc: (thể độc dị ứng, thể mẫn, thể ác tính): thường xảy bệnh nhân mẫn cảm sẵn mầm bệnh (bạch hầu, lỵ thể độc…), phát sinh rối loạn chức tổn thương thực thể tổ chức nội tạng nặng, nhiều không hồi phục Bệnh thường diễn biến qua giai đoạn điển hình Giai đoạn kết thúc: Ba khả xảy ra: - Khỏi bệnh - Chuyển sang thể mãn tính - Chết Khỏi bệnh: nhanh (viêm phổi) kéo dài (thương hàn, lao) Giai đoạn lui bệnh giai đoạn phản ứng miễn dịch bảo vệ thể bắt đầu chiếm ưu thế, rối loạn chức tổn thương thực thể bắt đầu hồi phục, cân thể ngoại môi ổn định mầm bệnh bị tiêu diệt đào thải khỏi thể Quá trình hồi phục lâm sàng thường xảy sớm trình hồi phục tổ chức Khỏi bệnh có nhiều mức độ: Khỏi hoàn toàn khi: Hết triệu chứng lâm sàng Hết tổn thương thực thể Khơng cịn mang mầm bệnh khơng cịn tiết mầm bệnh (nếu bệnh nhiễm trùng) Thí dụ: khỏi lỵ trực tràng phải đạt đủ tiêu chuẩn: khơng đồng máu nhÇy , phân thành khuôn, hết đau bụng…soi trực tràng thấy niêm mạc đại tràng bình thường, khơng có lt, có trợt, có đốm xuất huyết…Cấy phân khơng cịn thấy trực khuẩn lỵ - Chỉ khỏi lâm sàng đơn thuần, rối loạn chức tổn thương thực thể Thí dụ, bệnh viêm gan truyền nhiễm, bệnh nhân hết vàng da, ăn thấy ngon, hết đầy bụng đau bụng, gan hết sưng song chức gan qua xét nghiệm bị rối loạn - Khỏi lâm sàng, khỏi rối loạn chức tổn thương thực thể , song tiết mầm bệnh (nếu bệnh nhiễm trùng) Thí dụ, bệnh nhân thương hàn sau trở thành người lành, mang trùng hàng tháng,hàng năm Trường hợp “còn mang trùng sau khỏi bệnh” có loại: + Cịn mang mầm bệnh, có miễm dịch (bạch hầu, thương hàn): khơng mắc bệnh lần thứ song có khả truyền bệnh cho người xung quanh + Còn mang mầm bệnh khơng có miễm dịch, mắc bệnh lần thứ (cúm) + Còn mang mầm bệnh sức thụ bệnh lại tăng so với trước (như viêm quảng), loại dễ mmắc bệnh lại Tái phát Có trường hợp triệu chứng bệnh lý hết (khỏi lâm sàng), song nguyên nhân bệnh trở lại giống hệt lần trước: tượng gọi tái phát Cần phân biệt tái phát tái nhiễm: tái nhiễm vi sinh vật đột nhập lần thứ vào thể gây bệnh tái phát bệnh xuất lần thứ không bị nhiễm trùng thêm Nhiều bệnh nhiễm trùng có tái phát Có hai loại tái phát: - Ở số bệnh, tái phát giai đoạn tát yếu trình tiến triển bệnh; thí dụ sốt hồi quy, 3- ngày lại lên sốt kéo dài 3- ngày, loại tái phát phục thuộc vào trình sinh sản mầm bệnh, thường coi giai đoạn bệnh - Song số lớn bệnh khác, tái phát tượng tất yếu, thường có không, nhiều nguyên nhân chi phối: + Do mầm bệnh ẩn náu thể, gặp hội tốt, mầm bệnh tăng độc tính gây tái phát (sốt rét, thương hàn…) + Do chế dị ứng: thể khơng cịn kháng ngun vi sinh vật, song thể trạng thái mẫn cảm, gặp kích thích khơng đặc hiệu (thí dụ bị lạnh), gây tái phát (như viêm cầu thận) II QUÁ TRÌNH CHẾT A- SINH LÝ BỆNH CỦA Q TRÌNH CHẾT Khi khả thích ứng thể hồn tồn mát, thể khơng khả tiếp tục hoạt động, người chết Chết chia làm loại: - Chết sinh lý, thường xảy người cao tuổi, kết tiêu hao dần mòn thể - Chết bệnh lý, phương thức kết thúc bệnh tật Căn vào tài liệu đại, người ta phải tới 140-150 tuổi chết (có trường hợp sống đến 248 tuổi ), song có số người sống tới tuổi đó, cịn đại đa số chết non, chết bệnh tật, đặc biệt nước tư thuộc địa Nguyên nhân trực tiếp gây chết làm tim hơ hấp đình hoạt động Chết xảy đột ngột từ từ Chết kết thúc sinh mệnh, song chết tất chức thể đình lúc mà số phận tiép tục hoạt động thời gian ngắn nữa: sau chết ruột tiếp tục co bóp, tóc móng tay tiếp tục mọc, tiêm pilocapin vào mạch máu ngón tay gây tiết mồ hơi…Do thấy rõ chết trình: trình chết, hoạt động hệ thần kinh trung ương đình sớm nhất: trước tiên vỏ não sau tới gian não, trung não, hành tủy tủy sống Nói chung phận hệ thần kinh trung ương hình thành sớm chết muộn Sau hơ hấp đình chỉ, thấy tim cịn hoạt động yếu ớt, thoi thóp Trước chết, thường có thời kỳ hấp hối, kéo dài tới vài tới vài ngày Đặc điểm thời kỳ hệ thần kinh trung ương chức qyuan trọng thể bị rối loạn nặng nề: hô hấp loạn nhịp (không đều, cách quãng), rối loạn hoạt động tim, thân nhiệt giảm, mê, phản xạ dần…(H1) Q trình chết chia làm giai đoạn: a) Chết lâm sàng: Đặc điểm giai đoạn tim ngừng đập, phản xạ, hệ thần kinh trung ương bị ức chế nghiêm trọng (do rối loạn chuyển hóa nặng nề, dự trữ lượng kiệt quệ), song tế bào thần kinh, đặc biệt tế bào vỏ đại não chưa bị tổn thương, kịp thời cấp cứu có hy vọng cứu sống Giai đoạn chết lâm sàng thường kéo dài tới 5-6 phút Trong thực tế, mạch cảnh coi chết lâm sàng b) Chết sinh vật chết lâm sàng Đặc điểm thời kỳ tế bào thần kinh bị tổn thương không hồi phục, trước tiên vỏ đại não sau trung khu cấp thấp B - HỒI SINH Phương pháp hồi sinh phương pháp khoa học dấu tranh chống chết: nhờ có phương pháp này, người ta khôi phục chức quan trọng thể lâm vào thời kỳ hấp hối chết lâm sàng Nói chung, phương pháp có kết tốt trường hợp chết nhanh (sốc, chảy máu nặng, ngạt cấp diễn…) quan quan trọng (não, tim, gan, thận ) tương đối tốt, trái lại, tác dụng bệnh mãn tính gây nhiều rối loạn chức quan trọng, đặc biệt não, tim ,gan, thận, phổi… Cứu người hấp hối dễ người chết lâm sàng Néu thời gian chết lâm sàng phút, khó mà cứu sống (vì vỏ đại não phát sinh tổn thương không hồi phục ) Do cơng tác hồi sinh phải khẩn trương, trnh thủ giây phút, chuẩn bị thật chu đáo, nắm vũng kỹ thuật (vì thiếu sót nhỏ có ảnh hưởng tai hại) Qua nhiều cơng trình nghiên cứu, gần đay ngườ ta sáng tạo phương pháp hồi sinh tổng hợp bao gồm : hô hấp nhân tạo, truyền máu động mạch, bóp tim a) Hơ hấp nhân tạo Dùng phương pháp nội khí quản bơm oxy (hoặc khơng khí) vào phổi với áp lực định làm cho phổi giãn ra, có tác dụng kích thích trung khu hơ hấp cách phản xạ Đơn giản dùng phương pháp hà thổi ngạt b) Truyền máu động mạch Truyền máu với áp lực cao (180-200 mmHg) vào động mạch, ngược chiều máu chảy (hướng tim) Máu với áp lực cao vào tới động mạch vành, khôi phục dinh dưỡng tim, đồng thời kích thích thụ thể thành động mạch vành ơt tim, có tác dụng thức tỉnh hoạt động tim, phổi cách phả xạ Sau huyết áp hồi phục, tim co bóp tốt, truyền máu vào tĩnh mạch dể tim có đầy đủ máu thời kỳ tâm trương, có tác dụng tăng cường hoạt động tim c) Bóp tim: Có tác dụng kích thích tim, thức tỉnh hoạt động tim Phương pháp hồi sinh tổng hợp, áp dụng thực tế đem lại nhiều kết tốt, tiến hành kịp thời Nếu ngừng tim đột ngột, cần bóp tim kịp thời, có oxy tốt, cịn truyền máu động mạch nhiều khơng cần thiết Trong q trình hồi sinh, yếu tố thời gian vô quan trọng: - Từ ngừng tim đến bóp tim tốt phút, hồi phục hồn tồn - 4-6 phút: bệnh nhân hồi phục song trải qua 4-5 tháng nhớ ngẩn - 6-10 phút: bệnh nhân sống được, ngưng hơ hấp, tuần hồn hồi phục Bệnh nhân tự thở, mạch huyết áp trở lại bình thường, bệnh nhân khơng tỉnh mà mê man chết - 10-30 phút: hô hấp hồi phục, mạch huyết áp không hồi phục, tim đập lại, yếu ớt thời gian ngừng hẳn - Sau 30 phút: tim khơng có khả đập lại C- Q TRÌNH HỒI PHỤC Tuần hồn não khơi phục có tác dụng cải thiện chức hệ thần kinh trung ương Khi chức hành tủy khôi phục, hô hấp tự động xuất Hưng phấn từ trung khu hô hấp hành tủy lan tới trung khu vận mạch, có tác dụng cải thiện tuần hồn Ngồi ra, hơ hấp tự động sớm cịn có tác dụng khơi phục chức trung khu cao cấp: hô hấp hồi phục muộn thường gây tử vong Hệ thần kinh trung ương hồi phục theo thứ tự sau: trung khu hành tủy (hô hấp, vận mạch…) hồi phục tới trung não (phản xạ đồng tử ánh sáng) Sau có sau phản xạ giác mạc hồi phục phản xạ tủy sống Dần dần hồi phục trung khu vỏ não, sau tới tiểu não cuối vỏ đại não Hoạt động thần kinh cao cấp hồi phục tuân theo quy luật định: phản xạ không điều kiện hồi phục trước sau tới phản xạ có điều kiện tự nhiên, tới phản xạ có điều kiện nhân tạo Nội ức chế hồi phục muộn Khi chức vỏ đại não hồi phục, chức thể cải thiện nhanh chóng ... đoạn ủ bệnh khơng có giá trị mặt lâm sàng, song dịch tễ học lại quan trọng : số lớn bệnh, bệnh nhân tiết mầm bệnh có khả truyền bệnh cho người xung quanh giai đoạn ủ bệnh Giai đoạn ủ bệnh để:... người tiếp xúc với bệnh nhân - Chẩn đoán bệnh, tìm nguồn lây bệnh, xác định khơng gian thời gian lây bệnh Giai đoạn tiền chứng: Giai đoạn lúc triệu chứng bệnh lý xuất tói bệnh tồn phát Giai đoạn... thương hàn): khơng mắc bệnh lần thứ song có khả truyền bệnh cho người xung quanh + Còn mang mầm bệnh khơng có miễm dịch, mắc bệnh lần thứ (cúm) + Còn mang mầm bệnh sức thụ bệnh lại tăng so với