Chơng XVII Sinh Lý Bệnh Máu Và Tạo Máu Đỗ Hoàng Dung Đại Cơng Cơ thể ngời ta máy hoàn chỉnh có hệ thần kinh biệt hoá cao, lại có tổ chức đặc biệt máu để đảm bảo sinh tồn thể Nhiệm vụ tổ chức máu nhiều phức tạp, xếp thành ba chức chính: Máu giữ vai trò vận chuyển oxy đào thải khí cacbonic nhờ huyết cầu tố hồng cầu Ngoài luân chuyển nội tiết tố, chất nuôi dỡng tế bào chuyển chất cặn bÃ, sản phẩm chuyển hoa, chất độc đến phận tiết đào thải Máu có nhiệm vụ bảo đảm định nội môi nhờ thành phần máu : protein, chất điện giải, pH máu nên có trao đổi đặn máu tổ chức để tế bào sống phát triển Máu có nhiệm vụ bảo vệ thể chống bệnh tật nhờ chức phận thực bào, miễn dịch, chống độc bạch cầu vai trò tiểu cầu trì cân đông máu Nh máu chẩy qua tất quan phận, cung cấp oxy chất dinh dỡng, điều hòa chức sinh lý toàn thể, liên kết phận nên tham vào trạng thái bệnh lý cịng nh tham gia ®Êu tranh chèng mäi sù công bệnh tật Cũng tất trạng thái bệnh lý có biến đổi máu chức tạo máu, nên xét nghiệm máu đợc coi thờng qui, việc trớc tiên phải làm để giúp cho chuẩn đoán, theo dõi lâm sàng Và bệnh lý máu ảnh hởng đến chức phận khác toàn thể Sinh lý bệnh hệ thống máu tạo máu gồm nhiều phần : Rối loạn khối lợng máu tuần hoàn Rối loạn tạo hồng cầu Rối loạn tạo bạch cầu Rối loạn tạo tiểu cầu cân đông máu Rối loạn thành phần protit huyết tơng Các rối loạn phát sinh riêng rẽ, hình thành trình bệnh lý riêng, ảnh hởng lẫn mà ngời ta gọi chung bệnh lý quan tạo máu Rối Loạn Khối Lợng Máu Tuần Hoàn Máu nằm hệ tim mạch nhng có trao đổi máu tổ chức điều kiện bệnh lý khối lợng máu tuần hoàn nh tơng quan hồng cầu huyết tơng, thờng có biến đổi gây cân sức chứa khối lợng dịch, ta gọi chung rối loạn huyết động học ngời khỏe mạnh khối lợng máu phụ thuộc vào yếu tố: Tổng lợng máu thể 6- 8% cân toàn thân, khối lợng hồng cầu phải mức bình thờng thay đổi từ 36- 48%(hematocrit ) Hệ tim mạch kể kho dự trữ máu ( lách gan ) Đó sức chứa luôn đợc điều chỉnh để trì khối lợng máu tuần hoàn ( bình thờng khối lợng máu tuần hoàn chiếm 3/4, dự trữ 1/4, tổng lợng máu ) Sự phân bố máu điều hòa khu vực ( tiểu tuần hoàn, tuần hoàn nÃo, tuần hoàn gánh, díi da thËn, gan ) I Thay §ỉi BƯnh Lý Của Khối Lợng Máu Thay đổi theo tuổi: trẻ khối lợng máu nhiều ngời lớn Ngời lớn 76,6 ml/cân Trẻ 77,1 ml/cân Trẻ sơ sinh 84,7 ml/ cân ( Mollison ) Thay đổi thoe t hoạt động : T đứng giảm, nằm làm tăng khối lợng máu Nằm nghỉ không hoạt động 2- tuần liền, khối lợng huyết tơng giảm rõ rệt Thay đổi thai nghén : Từ tháng thứ 3, khối lợng máu tăng, tháng thứ tăng cao nhất, chủ yếu tăng huyết tơng nên phụ nữ có thai khối lợng hồng cầu giảm II Thay Đổi Sinh Lý Của Khối Lợng Máu A- Tăng Khối Lợng Máu Đợc chia thành nhiều loại : Tăng song song huyết tơng tế bào máu tợng thời sau truyền khối lợng lớn máu sau lao động nặng Tăng khối lợng máu nhng giảm tế bào, tiêu hematocrit giảm phát sinh bị bệnh thận thiểu chức phận lọc; giai đoạn có phù nề ( dịch gian bào vào dòng máu ) sau tiêm dung dịch sinh lý dịch thay máu Truyền nhanh cho động vật khối lợng lớn dung dÞch sinh lý cã thĨ dÉn tíi tư vong rối loạn nghiêm trọng tuần hoàn với ứ máu tiểu tuần hoàn phù phổi cấp Trong số thể thiếu máu, suy mòn trạng thái giảm số lợng hồng cầu mà biến đổi tổng lợng máu khối lợng máu bình thờng nhng hematocrit giảm Tăng khối lợng máu, tăng tế bào : gặp bệnh nhân tim, dân sèng trªn nói cao, cã tÝnh chÊt thÝch nghi bï đắp Tăng sản xuất hồng cầu bệnh ác tính hệ tạo máu( bệnh nguyên hồng cầu ác tính ) Khối lợng máu tăng gấp đôi khối lợng hồng cầu, hematocrit tăng Trong thực nghiệm động vật đà xác định tăng khối lợng máu đến 100% không gây biến đổi bệnh lý đáng ý Khi tăng đến 150% phát sinh rối loạn tuần hoàn nghiêm trọng làm căng làm giảm trơng lực mạch máu, tính thấm thành mao mạch tăng cờng dẫn đến huyết tơng vào tổ chức khoảng mạc, máu đông lại trở ngại hoạt động tim B- Giảm Khối Lợng Máu Cũng chia nhiều loại : Giảm song song huyết tơng tế bào phát sinh thời máu cấp sốc khối lợng đáng kể máu bị ứ bệnh lý không tham gia vào vòng tuần hoàn, tiêu hematocrit không thay đổi Giảm tế bào máu, chủ yếu giảm hồng cầu xuất sau máu cấp khối lợng máu đợc khôi phục biện pháp huy động dịch gian bào vào dòng máu, tiêu hematocrit giảm Giảm huyết tơng hồng cầu bình thờng nhng bị co lại ( máu cô ), tiêu hematocrit tăng tới 55- 60% nữa, phát sinh trờng hợp nớc, lỏng nhiều lần, nôn dai dẳng, nhiễm nóng, mÊt nhiỊu må h«i, báng réng… III Sinh Lý Cđa Bệnh Mất Máu Mất máu tợng sinh lý phổ biến lâm sàng nội, ngoại khoa, đặc biƯt ngo¹i khoa thêi chiÕn Trong thùc tÕ, mÊt máu thờng gặp phối hợp với chấn thơng, vết thơng huyết quản Khó đánh giá mức chảy máu màng phổi, ổ bụng, gian bào, xơng Cơ xơng có nhiều mạch máu ngời trẻ nở nang : gẫy xơng đùi đơn lít máu; gẫy xơng nhiều mảnh có nhiều bị hủy hoại có thĨ mÊt tíi lÝt m¸u.Trong phÉu tht, mÊt m¸u có vai trò quan trọng : thủ thuật thân xơng đùi, đóng đinh, ghép xơng tới 1,5- lít máu Chẩy máu nội khoa gặp thủng dầy, hang lao, bong rau thai sớm gây nhiỊu m¸u A- DiƠn BiÕn Sau Khi MÊt M¸u Khi máu thể phát sinh nhiều rối loạn, mức độ nặng nhẹ phụ thuộc vào ba yếu tố : Khối lợng máu : Mất máu ít, dới 10% tổng lợng máu thờng không gây hậu nghiêm trọng ( ngời cho máu ) Mất máu từ 20% tổng lợng máu trở nên hậu thờng phải lu ý Thèng kª chiÕn tranh TriỊu tiªn trªn 186 thơng binh có 152 trờng hợp máu 20% bị sốc ( 81,7% ) Nói chung với ngời khỏe mạnh, lần từ 1/4 đến 1/3 khối lợng máu đà đáng lo ngại cho đời sống huyết áp động mạch giảm thấp gây thiÕu oxy nghiªm träng nhng nÕu mÊt tõ tõ nhiều ngày khối lợng máu nh lại không nguy hiểm chế thích ứng bù đắp thể phát huy tác dụng Tốc độ máu chẩy : tốc độ máu chẩy nhanh hay chậm, gây máu nhiều hay phụ thuộc vào vị trí máu tĩnh mạch hay động mạch, huyết quản lớn hay nhỏ : Chảy máu động mạch, động mạch lớn máu chảy thành tia mạnh nên thờng nguy hiểm máu tĩnh mạch ( chảy từ từ, nhỏ giọt ) Chảy máu nhiều thời gian ngắn gây giảm huyết áp đột ngột tác động nên thụ cảm áp lực thành mạch đồng thời tình trạng máu, thiếu oxy nuôi dỡng hệ thần kinh quan quan trọng thể ( tim, gan, thận, tuyến thợng thận ) nguyên nhân gây sốc tử vong trờng hợp máu nặng Chảy máu tĩnh mạch nhỡ nhỏ thờng không nguy hiểm nhng tổn thơng tĩnh mạch lớn tĩnh mạch gần tim quan trọng gây rối loạn đột ngột sức chứa tim, tim đập rỗng gây phản xạ ngừng tim chết có khối lợng máu không lớn ( 300- 500 ml) Tính phản ứng thể : Trẻ sơ sinh trẻ dới tuổi mẫn cảm với máu khả bù đắp hệ tim mạch hệ thần kinh cha phát huy đợc đầy đủ Tình trạng mẫn cảm với máu tăng thể suy nhợc, bị chấn thơng nặng, mệt mỏi, đói, lạnh, trạng thai gây mê sâu có khối lợng máu 10- 15% gây hậu nguy hiểm B- Cơ Chế Thích Nghi Bù Đắp Khi Mất Máu Khi máu thể động viên chuỗi phản ứng sinh vật phức tạp nhằm bảo vệ thể mức độ định : Phản ứng cầm máu: Tổn thơng huyết quản gây phản xạ co mạch chỗ, tiểu cầu tụ lại thành nút sinh học bịt kín vết thơng, đồng thời có tợng tăng cờng yếu tố đông máu, tăng tạo thromboplastin tổ chức, tăng tạo fibrinogen gan yếu tố khác Kết tính đông máu tăng, gấp 3- lần bình thờng, tợng xuất sau máu kéo dài 5- 8h sau, máu ngừng chảy nhng không phát đợc tổn thơng mạch máu có biện pháp phòng ngừa vận chuyển thơng binh có động tác không nhẹ nhàng, thay đổi t đà gây chảy máu thứ phát, sốc dẫn tới tử vong không xử lý kịp thời Phản ứng nâng huyết áp ( phản xạ tim mạch ): Do máu, lợng máu lu thông giảm, huyết áp động mạch giảm kích thích phản xạ thụ cảm huyết quản vùng xoang dộng mạch cảnh quai động mạch chủ gây tăng co bóp tim, mạch nhanh mạnh hơn, tốc độ máu chảy tăng cờng Đồng thời có tợng tăng tiết adrenalin gây co mạch ngoại vi giÃn mạch nÃo, mạch vành Kết tim tăng cờng hoạt động, co mạch ngoại vi máu dự trữ đợc phóng vòng tùân hoàn nên huyết áp động mạch đợc nâng lên tạm thời điều hòa tợng cân huyết động lực, đồng thời phân phối lại máu bảo đảm cung cấp cho nÃo tim quan quan trọng để trì sống Phản xạ tăng hô hấp : phát sinh kích thích phản xạ trung tâm hô hấp nồng độ O2/ máu giảm nồng độ CO2/ máu tăng Hô hấp tăng cờng, thở nhanh sâu; trình trao đổi khí phân ly HbO 2, tăng để tổ chức dễ dàng sử dụng oxy Phản ứng bù đắp khối lợng máu : Lu lợng máu giảm gây tăng tiết ADH aldosteron có tác dụng tăng tái hấp thu nớc muối liên bào ống thận làm giảm tiết nớc tiểu ( thiểu niệu vô niệu ) Đồng thời có tợng huy động dịch gian bào vào dòng máu, đợc thực thuận lợi lúc áp lực máu giảm thấp Trên thực tế, lít máu, khối lợng máu đợc khôi phục sau 8- 24h, cã tíi 2- ngµy sau míi khôi phục hoàn toàn Vì khôi phục phần dịch nên máu loÃng, khối lợng hồng cầu huyết cầu tố giảm, hematocrit giảm, (đó tợng thiếu máu sau máu ) Phản ứng tăng tạo tế bào máu : Phản ứng xuất muộn 4- ngày sau, phát sinh tình trạng thiếu oxy máu kích thích tủy xơng tăng tạo tế bào máu có tính chất thích ứng bù đắp, phản ứng tủy xơng tốc độ tái tạo tế bào máu phụ thuộc vào tình trạng toàn thân, mức độ máu cung cấp nguyên liệu tạo máu ( protit, sắt ) Cơ thể trẻ, khỏe mạnh, máu không nhiều lắm, dinh dỡng đầy đủ thờng hồi phục nhanh Bạch cầu tiểu cầu đời sống ngắn, tái tạo nhanh nên 8- 10 ngày số lợng máu ngoại vi đà đợc khôi phục, hồng cầu phải tới 30- 50 ngày sau, châm huỵết cầu tố phải sau tháng trở lại mức bình thờng Nh vậy, máu không nhiều điều trị giải kịp thời, hợp lý phản ứng bù đắp thể ổn định đợc tình trạng toàn thân Nhng máu nặng bệnh nhân vào điều kiện hoàn toàn không thuận lợi, dẫn tới sốc máu biến cố nguy hại cho đời sống Tổn thơng huyết quản Mất máu Giảm khối lơng máu tuần hoàn Giảm huyết áp Giảm Oxy- m¸u Tim co bãp yÕu ThiÕu Oxy ↓ ↓ Kích thích thụ Hng phấn hệ cảm huyết quản TKTƯ Tăng phản c chế hệ TKTƯ ng bù đắp Hồi phục Rối loạn chức Sốc MM phận chế bù tử vong Sơ đồ bệnh sinh máu c) Sốc máu ( sốc chảy máu ) : Sốc máu tợng thứ phát xảy sau máu nặng diễn biến sau thời gian hạ huyết áp động mạch, oxy hóa không đầy đủ dẫn tới suy sụp hệ TKTƯ rối loạn nghiêm trọng toàn chức thể, biểu rõ hệ tùân hoàn Mất máu nhanh, mạnh ( chảy máu động mạch, tĩnh mạch lớn ) nhiều ( 25- 30% ) sốc máu phát sinh có tính chất phổ biến diễn biến nặng Các giai đoạn diễn biến sốc máu : ( hình ) Sèc mÊt m¸u thêng diƠn biÕn theo giai đoạn ( La porte, 1965 ) a) Giai đoạn ( sau máu ) Giai đoạn phụ thuộc vào mức độ máu trạng thái thể Bệnh nhân thờng trạng thái vật vÃ, kích thích nhng máu nhiều lại mệt lả mặt tái nhợt, chân tay lạnh, ngất thiếu oxy đột ngột nÃo Huyết áp động mạch giảm giảm khối lợng máu tuần hoàn, máu nhiều huyết áp giảm rõ, nhiều gây trụy tim mạch dẫn tới tử vong phản ứng bù đắp không kịp thời phát huy tác dụng Mạch nhanh mạnh phát sinh theo chế phản xạ, nhng máu nhiều khối lợng máu giảm nhiều tim đập yếu loạn nhịp,cơ sở để chuẩn đoán mức độ sốc - Hô hấp tăng cờng, thở nhanh sâu Nhịp tần số hô hấp bị rối loạn máu nghiêm trọng b) Giai đoạn ( gọi giai đoạn tiềm ) Giai đoạn phụ thuộc vào khả băng thích ứng thể Có hai khả : Nếu chế thích ứng bù đắp thể phát huy tác dụng tình trạng bệnh nhân có xu hớng hồi phục dần: huyết áp động mạch đợc nâng lên, mạch nhanh mạnh hơn, thờng không 120 đập/ phút; hô hấp sâu hơn, sắc mặt đỡ nhợt nhạt chân tay đợ lạnh, tỉnh táo Nếu điểm diễn biến xấu dần đi, huyết áp không tăng mà tiếp tục giảm; mạch yếu, nhanh loạn nhịp; hô hấp rối loạn thở nhanh- nông chế bù đắp đà bất lực sốc nhanh chóng chuyển sang giai đoạn nhợc c) Giai đoạn sốc nhợc : Là giai đoạn suy sụp hệ TKTƯ toàn chức thể, giai đoạn bù khởi phát yếu tố thuận lợi: gây mê sâu, chấn thơng, đau đớn, lạnh, thay đổi t thÕ, vËn chun… BƯnh sinh cđa sèc mÊt máu : Mắt xích chủ yếu bệnh sinh máu giảm khối lợng máu tuần hoàn thiếu Oxy máu gây rối loạn nghiêm trọng hệ TKTƯ Các tế bào nÃo bị thiếu oxy nặng từ hng phấn nhanh chóng chuyển sang trạng thái ức chế sâu sắc gây rối loạn điều hòa chức phận ức chế chế thích ứng bù đắp thể Quan trọng rối loạn hô hấp hành nÃo trung tâm hô hấp bị tổn thơng rối loạn hoạt động tim huyết áp động mạch giảm thiếu oxy tim Tình trạng nµy cµng lµm suy sơp sù cung cÊp oxy cho tổ chức gây rối loạn chuyển hóa nặng nề Chết máu phát sinh liệt trung tâm hô hấp ngừng tim Do tác dụng catecholamin, hệ thống động mạch bị co thắt, tuần hoàn nÃo vành giÃn chế bảo vệ cho trung tâm sống nh tuần hoàn gan, thận lại bị co nhiều tình trạng kéo dài gây tổn thơng nghiêm trọng gan, thận, ruột, thợng thận nguyên nhân làm cho sốc khó hồi phục Hệ thống tĩnh mạch xẹp, máu, tuần hoàn trở tim giảm ảnh hởng tới hoạt động tim dẫn đến ngừng tim Hệ thống mao mạch bị giÃn nghiêm trọng co rối loạn thắt tiểu mao mạch Máu ứ hệ mao mạch, chủ yếu khu vực nội tạng, gây giảm huyết áp động mạch tạo thành vòng xoáy ốc bệnh lý làm cho sốc nặng thêm Nguyên tắc chủ yếu việc điều trị máu khôi phục tuần hoàn, trả lại khối lợng máu mất, giữ cân huyết áp Trong xử lý, đảm bảo cầm máu tốt nên cho bệnh nhân nằm đầu dốc Điều trị sớm, truyền máu hai giai đoạn đầu để phục hồi cân huyết động lực, phòng sốc ngăn ngừa hậu thiếu oxy gây Điều trị giai đoạn thuận lợi không nên bỏ qua tác dụng điều trị tơng đối dễ dàng có hiệu lực, đà chuỵển sang giai đoạn sốc nhợc điều trị khó khăn Sau tái lập đợc cân bằng, tình trạng không chắn thời gian, cần tiếp tục hồi sức theo dõi ngăn ngừa sốc thứ phát, khó không cứu chữa đợc Trụy tuần hoàn ( trụy tim mạch ) Khác với sốc, trạng thái giảm huyết áp đột ngột, dẫn tới tử vong thời gian ngắn Nguyên nhân chảy máu nhiều, nhanh không cầm đợc gây thiếu oxy cấp ( apoploxie ) quan phËn quan träng ThiÕu oxy cÊp cã thĨ g©y gi·n mạch thiếu oxy nuôi dỡng tế bào thành mạch, mao mạch bị giÃn, mao mạch nội tạng làm toàn khối lợng máu ứ gây giảm huyết áp trầm trọng Tình trạng làm giảm khối lợng máu tim, hệ thống tĩnh mạch xẹp nên khả nÃng tim cha bị tổn thất, tuần hoàn máu không thực đợc Thiếu oxy cấp nÃo nên bệnh nhân bất tỉnh chức thích ứng bảo vệ bị ức chế, trung khu quan trọng nh tuần hoàn, hô hấp bị tổn thơng đồng thời thiếu oxy cấp tuyến thợng thận nguyên nhân dẫn đến tử vong sớm máu cấp nghiêm trọng Rối Loạn Tạo Hồng CầU ại Cơng Các tế bào máu đợc sản sinh từ quan tạo máu Khi bào thai, từ tuần lễ thứ ba, tế bào máu đợc hình thành từ tổ chức trung diệp, nơi tạo thành máu tế bào nội mạc huyết quản Sau tổ chức gan, lách tham gia vào tạo máu, từ tháng thứ t thêm tủy xơng tạo máu nhng đời tổ chức chấm dứt nhiệm vụ, có tủy xơng trở thành quan tạo m¸u quan träng nhÊt ë ngêi Nh vËy ë ngêi quan tạo máu gồm : Tủy xơng, quan tạo máu nơi sản sinh dòng tế bào máu : hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu Lách, hạch bạch huyết chủ yếu tạo dòng bạch cầu lympho Hệ võng nội mô ( SRE ) chủ yếu tạo dòng bạch cầu mono Vì hệ võng nội mô rải rác nhiều nơitrong thể ( tủy xơng, gan, lách, hạch ) nên ngời ta thờng phân biệt bạch cầu mono máu, nguồn gốc tủy xơng tế bào tổ chức liên kết, đại thực bào xuất nhiều bị viêm nhiễm cục Về nguồn gốc tế bào máu từ trớc tới có nhiều lý thuyết giải thích khác Nói chung thống tế bào máu bắt nguồn từ tế bào gốc đa năng, gọi hemohistioblaste ( huyết nguyên tỉ chøc bµo ) Tõ tÕ bµo nµy sÏ cho tế bào gốc chung cho tế bào máu, nguyên bào hay hemocytoblas, tùy theo nhu cầu thể biệt hóa thành tế bào mẹ dòng tế bào : proErythroblas hay tiền nguyên hồng cầu, tế bào mẹ dòng hồng cầu; Myelobalsthay nguyên tủy bào tế bào mẹ dòng bạch cầu hạt; Megacaryoblast tế bào mẹ dòng tiểu cầu;Lymphoblast hay nguyên lympho bào tế bào mẹ dòng bạch cầu lympho; Monoblast hay nguyên mono bào, tế bào mẹ dòng bạch cầu mono Hồng cầu đợc sản sinh tủy xơng, từ tế bào tiền nguyên hồng cầu, qua giai đoạn : ProErythroblast Erythroblast Hồng cầu lới ( réticulocyt) Hồng cầu Các ProErythroblas Erythroblas kiềm hồng cầu non, tế bào lớn, nhân to tròn trặn, lới nhiễm sắc thanh, nguyên sinh chất bắt màu xanh thấm kiềm tính chứa nhiều ARN, Erythroblast đa sắc tế bào hồng cầu non giai đoạn bắt đầu có tổng hợp hemoglobin nên nguyên sinh chất vừa bắt màu xanh kiềm vừa bắt màu hồng huyết sắc tố Các nguyên hồng cầu nói chung ( Erythroblast ) hồng cầu non có nhân tủy xơng tạo máu, bình thờng không máu ngoại vi ... thiếu máu Nguyên Nhân Và Bệnh Sinh Của Thiếu Máu Tùy theo nguyên nhân bệnh sinh, chia thiếu máu thành ba bệnh chính: thiếu máu tan máu; máu; chức tạo hồng cầu tủy xơng bị rối loạn A- Thiếu Máu. .. thành mạch ) công bệnh lý khác Sinh lý Bệnh Của Thiếu Máu Thiếu máu tợng bệnh lý phổ biến phát sinh có rối loạn cân hai trình sản xuất tiêu hủy hồng cầu, hồng cầu bị tiêu hủy mức ( máu, hủy hồng... phát sinh bị bệnh thận thiểu chức phận lọc; giai đoạn có phù nề ( dịch gian bào vào dòng máu ) sau tiêm dung dịch sinh lý dịch thay máu Truyền nhanh cho động vật khối lợng lớn dung dịch sinh lý