2017/2/16 SAI SÓT THUỐC Tiêm nhầm thuốc Esmeron Các sai sót thuốc phát Sau nhận y lệnh BS, y sĩ viết phiếu tiêm chủng vắc xin viêm gan B Y sĩ trực tiếp vào tự mở tủ lạnh lấy thuốc Các sai sót thuốc chưa khơng phát Điện lưới bệnh viện bị mất, y sĩ dùng điện thoại rọi vào tủ lạnh lấy liều vắc xin viêm gan B Trước Esmeron BS tự gửi vào tủ lạnh khoa phòng Khám để bảo quản Y sĩ tiêm nhầm thuốc cho trẻ sơ sinh nói -> trẻ tử vong!!!! NỘI DUNG Khái niệm sai sót thuốc Phân loại sai sót thuốc Các hình thức sai sót thuốc thường gặp Một số biện pháp ngăn chặn sai sót 2017/2/16 Khái niệm “Sai Phân biệt sai sót thuốc (ME) với ADE, ADR sót thuốc (Medication Error - ME) ADE Tổn thương kiện phịng tránh có khả gây dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, gây hại cho bệnh nhân thuốc kiểm soát ADR nhân viên y tế, bệnh nhân, người tiêu dùng” Khơng tổn thương ADE phịng tránh ADE tiềm tàng ME quan trọng Có thể phịng tránh Hội đồng Điều phối Quốc gia Hoa Kỳ Báo cáo Phịng tránh sai sót thuốc - National Coordinating Council for ME Medication Error Reporting and Prevention DỊ ỨNG PENICILIN VẪN DÙNG UNASYN Khơng có TSDƯ với penicillin (+) Dị ứng ADR (+) Dị ứng ADE phịng tránh BS kê Penicillin TSDƯ với Penicillin (-) Dị ứng ADE tiềm tàng ME Sai sót thực hành thuốc Bệnh nhân nam, 89 tuổi, 45 kg truyền NaCl 0,9% tiêm kháng sinh dự phòng Unasyn 1,5 g (ampicilin/sulbactam) trước mổ phút sau, bệnh nhân có biểu hiện: khó thở, chân tay lạnh, mạch nhanh, nhỏ khó bắt, huyết áp 80/50 mmHg, da khơng có mẩn đỏ Bệnh nhân tử vong sau xử trí adrenalin (tiêm bắp tiêm tĩnh mạch), tiêm solumedrol 40mg, thở oxy, bóp bóng, đặt nội khí quản, ép tim Bệnh nhân có tiền sử lao phổi điều trị, tăng huyết áp điều trị thường xuyên, mổ cắt cụt chi nhiễm trùng lần có tiền sử dị ứng với penicilin Tại phải quan tâm đến sai sót thuốc Để lại hậu nghiêm trọng bệnh nhân Chia thuốc, đóng gói Cấp phát Kê đơn Dùng thuốc cho BN Giám sát sử dụng thuốc Tử vong Chảy máu thuốc chống đông Hội chứng Lyell dị ứng thuốc 2017/2/16 Chăm sóc y tế, nghề nguy hiểm! Nguy hiểm (>1/1000) Só người chết hàng năm 100000 Năm 2006: 1,5 triệu người 7000 người chết 8.750 USD/ sai sót 3,5 tỷ USD sai sót/ BN/ ngày Rất an toàn( sử dụng Unasyn ? Dùng thuốc có CCĐ cho người bệnh BN nhiễm Mycobacterium tubeculosis, suy gan, thận, tim Thuốc: clarithromycin 500 mg x1 viên/ lần, lần/ngày , amiodaron Người bệnh có hành động khơng BN tự dùng thuốc thực phẩm chức có tương tác Đã người phải có sai sót Alexander Pope với thuốc điều trị Một số biện pháp ngăn chặn Khi kê đơn thuốc: Bác sĩ kê đơn phải tuân thủ quy định kê đơn hướng dẫn sử dụng thuốc Biết rõ thông tin cần ghi đơn thuốc: Các thơng tin bệnh nhân cần có sẵn dễ dàng tra cứu Thông tin thuốc THUỐC CẢNH BÁO CAO MỘT SỐ THUỐC LOOK ALIKE & SOUND ALIKE Insulin Adrenalin, nor adrenalin Hóa chất điều trị ung thư Thuốc chống đông máu Thuốc điều trị suy tim (Digoxin) Dung dịch điện giải đậm đặc (KCl, Magie sunphat) Thuốc gây nghiện hướng tâm thần Dung dịch tiêm truyền có nồng độ 20% Dung dịch chạy thận, lọc máu TS Vũ Thị Thu Hương 2017/2/16 MỘT SỐ THUỐC LOOK ALIKE & SOUND ALIKE Hệ thống kê đơn điện tử (CPOE) Một số biện pháp ngăn chặn Giảm sai sót chữ viết viết tắt Tiết kiệm chi phí Khi kê đơn thuốc: Kê đơn cách viết tay phải rõ ràng để tránh nhầm lẫn, hạn chế chữ viết tắt, viết đơn vị liều dùng, tính liều rõ ràng trước đơn chuyển Lựa chọn thuốc phù hợp với đặc điểm BN Giảm tỷ lệ ME 50%, ngăn chặn 2/3 Lợi ích sai sót kê đơn Giảm sai sót đơn vị đo, tính tốn liều Giảm sai sót thuốc có tên nghe giống Amaryl 12mg? Quy trình giám sát nồng độ vancomycin máu IU hay 31 U??? Giảm sai sót chép Giảm thời gian chuyển đơn xuống khoa Dược Một số biện pháp ngăn chặn Khi cấp phát thuốc Nhân viên y tế cần tuân thủ quy định chuyên môn cấp phát thuốc Đặc biệt lưu ý việc đối chiếu so sánh nội dung bao bì thuốc với thơng tin đơn kê phiếu lĩnh thuốc, đối chiếu nhãn thuốc, đơn kê người bệnh 2017/2/16 Một số biện pháp ngăn chặn Khi cấp phát thuốc Tìm kiếm phân loại riêng thuốc gây sai sót nghiêm trọng bệnh viện Một số biện pháp ngăn chặn Khi cấp phát thuốc Xây dựng thực quy trình bảo quản nghiêm ngặt thuốc Thiết lập tủ thuốc cấp cứu khoa lâm sàng Giám sát chất lượng quy trình sử dụng thuốc tủ thuốc cấp cứu khoa lâm sàng Giám sát chất lượng quy trình trả thuốc từ khoa lâm sàng Bảo quản chặt thuốc cảnh báo cao, thuốc dùng cho người bệnh đặc biệt, thuốc cần quản lý theo quy định MỘT SỐ NHÃN THUỐC CẢNH BÁO CAO Một số biện pháp ngăn chặn Khi cấp phát thuốc Sử dụng công cụ ghi nhớ thiết kế loại nhãn phụ dùng phần mềm nhắc nhở máy tính để hạn chế nhầm lẫn cấp phát thuốc có tên nhìn tương tự nhau, bao bì có màu sắc giống Thay đối cách nhận biết tên thuốc nhìn giống (DAUNOrubicin DOXOrubicin) Sắp xếp thuốc LASA vị trí khác kho thuốc, tủ thuốc, hộp thuốc người bệnh… Dán nhãn cảnh báo cho cán y tế lọ thuốc Một số biện pháp ngăn chặn Khi cấp phát thuốc Cấp phát thuốc theo đơn vị liều Là tiêu chuẩn thực hành cấp phát BV Hoa Kỳ Giữ nguyên nhãn mác, y lệnh, bao bì ban đầu thuốc suốt trình cấp phát có bao bì phù hợp thuốc cấp phát lẻ khơng cịn ngun bao gói - Thuốc đóng gói theo ngày dùng liều dùng - Mỗi đơn vị liều dán nhãn ghi đầy đủ thông tin cần thiết 2017/2/16 Cấp phát thuốc theo đơn vị liều Chuẩn bị liều xác, đầy đủ Giảm áp lực cơng việc cho y tá Một số biện pháp ngăn chặn Khi sử dụng thuốc cho người bệnh Nhân viên y tế cần tuân thủ quy định chuyên môn Tránh lãng phí pha chế Ưu điểm Tránh nhầm lẫn cấp phát sử dụng thuốc cho người bệnh Đặc biệt lưu ý việc xác định người bệnh cho thuốc giám sát chặt chẽ người bệnh sau dùng thuốc Phiên giải thực thông tin đơn thuốc Đặc biệt lưu ý đơn thuốc viết tay, có chữ viết tắt, kê đơn khơng hồn chỉnh hay kê đơn lời Giúp BN dễ dàng sử dụng thuốc Hệ thống mã vạch Mã vạch in trên: Bao bì thuốc: xác nhận thuốc Vịng đeo tay bệnh nhân: xác nhận BN Thẻ y tá: xác nhận y tá cho BN dùng thuốc Medication Error & Medication Safety Một số biện pháp ngăn chặn Một số biện pháp ngăn chặn Khi sử dụng thuốc cho người bệnh Đảm bảo môi trường làm việc Lưu ý thuốc có tên tương tự nghe Đào tạo nâng cao lực cán y tế viết, thuốc có bao bì gần giống Bảo quản thuốc phù hợp, đặc biệt thuốc có nồng độ đậm đặc, thuốc có yêu cầu bảo quản đặc biệt Giáo dục bệnh nhân Có qui trình quản lí rủi ro Khuyến khích phát báo cáo sai sót Thường xun phân tích sai sót xảy nhằm cấu lại tổ chức để hỗ trợ tốt cho an toàn 2017/2/16 THAY ĐỔI CÁCH NGHĨ Từ Đến Ai gây lỗi? Đã xảy chuyện gi? Trừng phạt Cảm ơn báo cáo Sai sót xảy Sai sót chuyện hồn tồn xảy Chỉ điều dưỡng có lỗi Tất người liên quan giải Vấn đề phức tạp Vấn đề đơn giản, cần chuẩn hóa Tính tỷ lệ sai sót Xây dựng học kinh nghiệm xảy từ sai sót để phịng tránh -Sai sót sai sót từ ta khơng học điều từ nóJoe Jackson ... lần/ngày Các hình thức sai sót hay gặp Sai thuốc: sai sót dùng thuốc khơng theo định cho người bệnh Các hình thức sai sót hay gặp Sai hàm lượng nồng độ thuốc Sai kỹ thuật dùng thuốc Nghiền Tardyferon... 2002: 400 triệu € Khơng có Sai sót khơng sai sót gây tổn hại Theo mức độ nghiêm trọng 2006: 242 triệu € PHÂN LOẠI Chưa gây A Sự cố có khả gây sai sót sai sót Sai sót, B Sai sót xảy khơng ảnh hưởng... 2017/2/16 PHÂN LOẠI SAI SĨT TRONG SỬ DỤNG THUỐC Các hình thức sai sót hay gặp Sai người bệnh: sai sót xảy đưa thuốc cho không người bệnh Các hình thức sai sót hay gặp Sai liều Bệnh nhân