Bài giảng sai sót về thuốc quản lý và chiến lược

SAI SÓT VỀ THUỐC QUẢN LÝ VÀ CHIẾN LƯỢC TS Vũ Thị Thu Hương 1. Biến cố y khoa không liên quan đến thuốc 2. ADRs (không sai sót) 3. ADR (do sai sót) 4.Sai sót gây biến cố (không phải ADRs) 5.Sai sót không gây biến cố TS Vũ Thị Thu Hương SAI SÓT VỀ THUỐC: Lịch sử y học dựa chứng 1991, USA: - Brennan TA et coll. “Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I” N Engl J Med 1991 ; 324 (6) : 370-376. 1995, Australia:.Wilson RM et coll. "The Quality in Australian Health Care Study" Med J Aust 1995 ; 163 (9) : 458-471. 2000, Japan Hiroyuki Furukawa et Al. “Voluntary Medication Error Reporting Program in a Japanese National University Hospital”, The Annals of Pharmacotherapy, 2003 November, Volume 37 2001, Denmark: Schioler T et coll. "[Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records]" Ugeskr Laeger 2001 ; 163 (39) : 5370-5378. 2001, U.K: Vincent CA et coll. "Adverse events in British hospitals : preliminary retrospective record review" BMJ 2001 ; 322 (7285) : 517-519. 2002, New Zealand: Davis P et coll. "Adverse events in New Zealand public hospitals: occurrence and impact" N Z Med J 2002 ; 115 (1167) : U271 2004, Canada: Baker GR et coll. "The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada" CMAJ 2004 ; 170 (11) :1678-1686. 2005, France: - Loi n°2004-806 du août 2004 relative la politique de santé publique”Journal officiel du 11 août 2004 : 14277-14337. - Michel P et coll. "Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d'une étude nationale" Études et résultats 2005 ; (398) : 1-15. 2008, Malaysia: Chua SS, Thea MH, Rahman MH: “An observational study of drug administration errors in a Malaysian hospital” J Clin Pharm Ther. 2009 Apr;34(2):215-23. doi: 10.1111/j.13652710.2008.00997.x. QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI MỸ Năm 1999: Báo cáo an toàn người bệnh có phân tích hệ thống Sai sót thuốc xem phần quan trọng an toàn người bệnh  Phát  Báo cáo  Chiến lược phòng ngừa QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI MỸ  Thống kê năm 2007:  1,5 triệu tác dụng không mong muốn thuốc ngăn ngừa  3,5 tỷ USD phát sinh mà bệnh nhân BHYT trả Xây dựng chiến lược phòng ngừa sai sót thuốc  Truyền thông  Liên kết nhà sản xuất, công ty, bệnh viện nhân viên y tế  Đào tạo liên tục An toàn thuốc  Liên kết FDA, Dược điển Mỹ (US Pharmacopeia, Hội dược sỹ Mỹ (ASHP), … QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI ANH Cơ quan an toàn bệnh nhân quốc gia (National Patient Safety Agency NPSA)  Xây dựng hướng dẫn sử dụng thuốc  Các quy định thực hành an toàn thuốc TS Vũ Thị Thu Hương QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI ÚC Xây dựng hướng dẫn sử dụng thuốc Các quy định thực hành an toàn thuốc TỔ CHỨC QUỐC TẾ  WHO  2002: định WHA55.18: “Chất lượng Chăm sóc: an toàn bệnh nhân  Hướng dẫn & Khuyến cáo  Điều tra cộng đồng giải pháp An toàn bệnh nhân  Cơ quan quản lý Dược Châu ÂU  An toàn bệnh nhân thông qua quy trình thông minh (Patient safety through intelligent procedures PSIP) liên quan đến thuốc  Truyền thông báo chí QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI VIỆT NAM  Thông tư số 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh.  Thông tư số 31/2012/TT-BYT Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng bệnh viện  Quyết định số 1088/QĐ-BYT Ban hành hướng dẫn hoạt động giám sát phản ứng có hại thuốc (ADR) sở khám, chữa bệnh  Thông tư số 21/2013/TT-BYT Quy định tổ chức hoạt động Hội đồng Thuốc điều trị bệnh viện  Quyết định số 4858/QĐ-BYT Ban hành Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện  Trung tâm Thông tin thuốc Quốc gia xây dựng: “Dự thảo Cảnh giác Dược quốc gia” SAI SÓT VỀ THUỐC: Lịch sử y học dựa chứng 1991, USA: - Brennan TA et coll. “Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I” N Engl J Med 1991 ; 324 (6) : 370-376. 1995, Australia:.Wilson RM et coll. "The Quality in Australian Health Care Study" Med J Aust 1995 ; 163 (9) : 458-471. 2000, Japan Hiroyuki Furukawa et Al. “Voluntary Medication Error Reporting Program in a Japanese National University Hospital”, The Annals of Pharmacotherapy, 2003 November, Volume 37 2001, Denmark: Schioler T et coll. "[Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records]" Ugeskr Laeger 2001 ; 163 (39) : 5370-5378. 2001, U.K: Vincent CA et coll. "Adverse events in British hospitals : preliminary retrospective record review" BMJ 2001 ; 322 (7285) : 517-519. 2002, New Zealand: Davis P et coll. "Adverse events in New Zealand public hospitals: occurrence and impact" N Z Med J 2002 ; 115 (1167) : U271 2004, Canada: Baker GR et coll. "The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada" CMAJ 2004 ; 170 (11) :1678-1686. 2005, France: - Loi n°2004-806 du août 2004 relative la politique de santé publique”Journal officiel du 11 août 2004 : 14277-14337. - Michel P et coll. "Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d'une étude nationale" Études et résultats 2005 ; (398) : 1-15. 2008, Malaysia: Chua SS, Thea MH, Rahman MH: “An observational study of drug administration errors in a Malaysian hospital” J Clin Pharm Ther. 2009 Apr;34(2):215-23. doi: 10.1111/j.13652710.2008.00997.x. ETC… TS Vũ Thị Thu Hương GP9:TƯ VẤN CHO BN VỀ TTT VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Cung cấp cho người bệnh thông tin thuốc cảnh báo cao kê đơn thuốc xuất viện Cung cấp cho người bệnh số điện thoại người để liên lạc cần hỏi thông tin thuốc sau xuất viện Khuyến khích người bệnh giữ tất thông tin đơn thuốc dùng. TS Vũ Thị Thu Hương 10. QUY TRÌNH QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG VÀ RỦI RO  Văn hoá  Lãnh đạo  Báo cáo sai sót  Các chiến lược an toàn TS Vũ Thị Thu Hương 10. SAI SÓT CÓ THẾ XẨY RA  Thiếu người lãnh đạo chi phí hỗ trợ cho việc an toàn sử dụng thuốc  Tâm lý xấu hổ, đổ lỗi, sợ trách nhiệm,… rào cản cho báo cáo sai sót hệ thống.  Văn hoá giữ bí mật đổ lỗi ngăn cản việc thông báo sai sót cho người bệnh người nhà người bệnh  Tỷ lệ sai sót thông qua báo cáo không xác.  Giải pháp phòng tránh sai sót thiếu tính đồng tập thể nên thiếu hiệu quả.  Thiếu kiến thức chuyên môn cách hệ thống dẫn đến không giải sai sót cách triệt để. TS Vũ Thị Thu Hương GP10: XÂY DỰNG QUY TRÌNH QUẢN LÝ RỦI RO  Công bố vấn đề an toàn cho người bệnh nhiệm vụ đơn vị  Đào tạo cho cán quản lý bậc trung để đánh giá hiệu lực khả giải vấn đề phức tạp.  Thay đổi cách nghĩ đổ lỗi xảy sai sót sử dụng thuốc, lỗi không dự đoán không đo đếm được.  Thúc đẩy việc báo cáo thường xuyên trì sai sót từ khoa phòng điều trị.  Thông tin tất sai sót cho người bệnh  Định kỳ thảo luận nhóm sai sót xảy cách phòng tránh. TS Vũ Thị Thu Hương GP10: XÂY DỰNG QUY TRÌNH QUẢN LÝ RỦI RO  Xây dựng nhóm đa ngành thường xuyên phân tích, đánh giá sai sót liệu an toàn người bệnh để thiết lập hệ thống đảm bảo an toàn cho người bệnh.  Mời đại diện hội đồng người bệnh tham gia thảo luận vấn đề an toàn, khuyến khích tham gia.  Phổ biến rộng rãi thông tin giải pháp phòng ngừa sai sót.  Sử dụng công nghệ mã hoá bệnh nhân điều trị TS Vũ Thị Thu Hương GIẢI PHÁP ĐỐI VỚI ĐIỀU DƯỠNG  Hiểu rõ quy trình quy định cung ứng thuốc bệnh viện, kể thuốc cấp phát nội trú, ngoại trú  Dùng thuốc theo định bác sỹ điều trị.  Chuẩn bị đủ phù hợp phương tiện cho người bệnh dùng thuốc.  Kiểm tra thuốc (tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, liều dùng lần, số lần dùng thuốc 24 giờ, thời điểm dùng thuốc đường dùng thuốc so với y lệnh).  Kiểm tra hạn sử dụng chất lượng thuốc cảm quan: màu sắc, mùi, nguyên vẹn viên thuốc, ống lọ thuốc GIẢI PHÁP ĐỐI VỚI ĐIỀU DƯỠNG  Thực dùng thuốc cho người bệnh: người bệnh, thuốc, liều lượng, đường dùng, thời gian dùng thuốc.  Bảo đảm người bệnh uống thuốc giường bệnh trước chứng kiến điều dưỡng viên, nữ hộ sinh.  Theo dõi, phát tác dụng không mong muốn thuốc, tai biến sau dùng thuốc báo cáo kịp thời cho bác sĩ điều trị.  Điền thông tin cần thiết vào mẫu báo cáo ADR thông báo cho dược sỹ phụ trách. GIẢI PHÁP ĐỐI VỚI ĐIỀU DƯỠNG Hướng dẫn, giải thích cho người bệnh tuân thủ điều trị. Giải thích cho người bệnh người nhà tác dụng quy trình dùng thuốc. Với người bệnh từ chối điều trị theo y lệnh, báo cáo cho bác sỹ điều trị. Phối hợp bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên dùng thuốc nhằm tăng hiệu điều trị thuốc hạn chế sai sót định sử dụng thuốc cho người bệnh. GIÁM SÁT YẾU TỐ CÓ KHẢ NÂNG GÂY SAI SÓT  Ca trực (tỷ lệ sai sót xảy cao đổi ca)  Nhân viên (thiếu kinh nghiệm chưa đào tạo đầy đủ)  Các đối tượng bệnh nhân: người già, trẻ sơ sinh, bệnh nhân ung thư.  Bệnh thuốc) nhân sử tương tác  Môi trường hay bị dụng nhiều thuốc (dễ làm việc gián đoạn) xảy (ánh sáng, tiếng ồn,  Cán y tế tải mệt mỏi  Trao đổi thông tin cán y tế không đầy đủ, rõ GIÁM SÁT YẾU TỐ CÓ KHẢ NÂNG GÂY SAI SÓT  Dạng thuốc (VD: giám sát sử dụng thuốc tiêm chặt chẽ)  Bảo quản thuốc không  Tên thuốc, nhãn thuốc, cách đóng gói dễ gây nhầm lẫn  Nhóm thuốc sử dụng nhiều  Chữ viết tay bệnh án thuốc không rõ ràng đơn  Hình thức kê đơn, yêu miệng dễ gây nhầm lẫn thuốc  Các quy trình làm việc chưa hiệu cầu QUẢN LÝ CÁC SAI SÓT TRONG SDT  Đảm bảo hỗ trợ cung cấp cho người bệnh liệu pháp khắc phục xảy sai sót  Ghi chép báo cáo sai sót phát theo mẫu quy định bệnh viện (mẫu báo cáo ADR, báo cáo chất lượng thuốc…). QUẢN LÝ CÁC SAI SÓT TRONG SDT  Với sai sót xảy ra, cần thu thập thông tin báo cáo đầy đủ văn nội dung, bao gồm:  vấn đề xảy ra,  nơi xảy ra,  nào,  đối tượng có liên quan.  Thu thập giữ lại chứng có liên quan đến việc (vỏ thuốc, sy lanh) để tìm nguyên nhân cách phòng tránh. QUẢN LÝ CÁC SAI SÓT TRONG SDT  Lãnh đạo bệnh viện, hội đồng quản lý chất lượng, trưởng khoa (phòng) cá nhân có liên quan bệnh viện xem xét sai sót biện pháp khắc phục kịp thời.  Thông tin rộng rãi nguyên nhân cách giải sai sót xảy ra. Các sai sót thường mang tính hệ thống, không nên xử lý biện pháp kỷ luật mà khuyến khích báo cáo để có biện pháp phòng ngừa.  Thông tin từ báo cáo sai sót nên làm tài liệu để đào tạo cho cán y tế để làm xây dựng quy định phòng cách phòng tránh sai sót. QUẢN LÝ CÁC SAI SÓT TRONG SDT  Lãnh đạo bệnh viện hội đồng có liên quan định kỳ đánh giá sai sót xác định nguyên nhân gây sai sót xây dựng giải pháp phòng tránh  đào tạo,  luân chuyển cán bộ,  sửa đổi sách quy trình,  thay trang thiết bị không phù hợp,  Báo cáo sai sót lên trung tâm quốc gia???? để tổng hợp có chiến lược phòng tránh sai sót toàn quốc. THAY ĐỔI CÁCH NGHĨ Từ Đến Ai gây lỗi? Đã xảy chuyện gi? Trừng phạt Cảm ơn báo cáo Sai sót xảy Sai sót chuyện hoàn toàn xảy Chỉ điều dưỡng có lỗi Tất người liên quan giải Vấn đề phức tạp Vấn đề đơn giản, cần chuẩn hóa Tính tỷ lệ sai sót xảy Xây dựng học kinh nghiệm từ sai sót để phòng tránh TS Vũ Thị Thu Hương TRÂN TRỌNG CẢM ƠN LOGO [...]... đó được dược sĩ thông báo và có sửa lại liều đúng thì vẫn xác định là đã có sai sót xảy ra TS Vũ Thị Thu Hương SAI SÓT VỀ THUỐC XẢY RA TRONG CÁC KHÂU PHÂN LOẠI SAI SÓT THEO TIẾP CẬN TÂM LÝ PHÂN LOẠI SAI SÓT THEO TIẾP CẬN TÂM LÝ Loại sai sót 1 Sai sót do kiến thức 2 Sai sót do nguyên tắc Ví dụ Hậu quả Không biết tương tác giữa Ngộ độc warfarin warfarin và paracetamol Kê đơn thuốc đường uống Sặc phổi... phòng ngừa và giảm thiểu sai sót liên quan tới thuốc trở thành một mục tiêu quan trọng trong chính sách an toàn thuốc của mỗi Quốc gia  Sai sót liên quan tới thuốc có thể gây ra bởi những sai sót trong giai đoạn lên kế hoạch hoặc giai đoạn thực hiện kế hoạch, tức là có thể xảy ra ở bất kỳ ở giai đoạn nào trong quá trình sử dụng thuốc TS Vũ Thị Thu Hương SAI SÓT VỀ THUỐC  Sai sót liên quan tới thuốc bao... thống bao gồm: kê đơn và quá trình chuyển giao tiếp đơn thuốc; ghi nhãn, đóng gói, và danh pháp; pha chế, cấp phát, phân phối; quản lý; giáo dục; giám sát và sử dụng”  Hội đồng Điều phối Quốc gia Hoa Kỳ về Báo cáo và Phòng tránh sai sót liên quan tới thuốc - National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention NCC MERP SAI SÓT VỀ THUỐC  Sai sót liên quan tới thuốc có thể phòng... thuốc bao gồm cả sai sót do quên thuốc (omission-quên liều hoặc không kê đơn thuốc thích hợp) hoặc sai sót do sử dụng sai (commission đưa sai thuốc)  Sai sót liên quan tới thuốc có thể đã gây hại cho bệnh nhân hoặc chưa Điều này cho thấy không cần thiết phải có xảy ra hậu quả có hại trên bệnh nhân để phân loại một biến cố là sai sót liên quan tới thuốc Ví dụ như bác sĩ kê đơn liều thuốc sai nhưng ngay... đề trong sử dụng thuốc, hoặc không sử dụng dữ liệu lâm sàng hoặc xét nghiệm phù hợp để đánh giá đầy đủ đáp ứng của bệnh nhân với thuốc được kê đơn  Sai trong tuân thủ điều trị: bệnh nhân thiếu tuân thủ điều trị với thuốc được kê đơn  Sai sót khác: những sai sót không phân loại được theo các nhóm trên PHÂN LoẠI Chưa gây sai sót Sai sót, không gây tổn hại Sai sót, gây tổn hại Sai sót, dẫn đến tử vong... loại thuốc không đúng dạng bào chế được kê đơn  Sai khi chuẩn bị thuốc: thuốc được pha chế hoặc thao tác không đúng trước khi sử dụng  Sai trong kỹ thuật dùng thuốc: quy trình không phù hợp hoặc không đúng kỹ thuật trong sử dụng thuốc PHÂN LOẠI SAI SÓT THEO BIẾN CỐ  Sai khi dùng thuốc đã bị hỏng: dùng thuốc đã hết hạn hoặc hư hỏng  Sai trong giám sát: thiếu sót trong việc đánh giá chế độ điều trị và. .. trị 3 Sai sót do Do thiếu tập trung, kê đơn Tụt đường huyết hành động clopropamid thay vì clopromazin 3a Sai sót kỹ Viết không rõ ràng nên thay Mất có tác dụng vì thuật cấp phát “Priadel” (lithium) đã lấy nhầm “Panadol” (paracetamol) 4 Sai sót do trí Đã biết bệnh nhân bị dị ứng Dị ứng thuốc nhớ penicillin nhưng quên nên vẫn dùng cho bệnh nhân PHÂN LOẠI SAI SÓT THEO BIẾN CỐ  Sai sót kê đơn: sai sót trong... loại thuốc (dựa vào chỉ định, chống chỉ định, tiền sử dị ứng, thuốc đang điều trị và các yếu tố khác), liều lượng, dạng bào chế, số lượng, đường dùng, nồng độ, tốc độ đưa thuốc, hoặc hướng dẫn sử dụng của một thuốc được kê đơn của bác sĩ (hoặc người kê đơn hợp pháp khác); đơn thuốc không đọc được mà dẫn đến sai sót có thể đến tận bệnh nhân  Sai sót do thiếu thuốc: bệnh nhân không được dùng loại thuốc. .. Hương Sai sót trong SDT không chỉ do lỗi của cá nhân mà do cả lỗi hệ thống TS Vũ Thị Thu Hương YẾU TỐ HỆ THỐNG LIÊN QUAN ĐẾN SAI SÓT 1 2 3 4 5 6 7 Thông tin về người bệnh Thông tin thuốc Trao đổi thông tin giữa nhân viên y tế Tên thuốc, nhãn thuốc và dạng đóng gói Tiêu chuẩn bảo quản, tồn trữ thuốc Thiết bị hỗ trợ dùng thuốc Các yếu tố môi trường làm việc ảnh hưởng đến nhân viên y tế 8 Năng lực và đào.. .SAI SÓT VỀ THUỐC LÀ GÌ?  Sai sót liên quan tới thuốc (ME): “là bất kỳ biến cố có thể phòng tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, hoặc gây hại cho bệnh nhân trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y tế, bệnh nhân, hoặc người tiêu dùng Các biến cố như vậy có thể liên quan tới thực hành chuyên môn, các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình, và hệ thống . Vũ Thị Thu Hương SAI SÓT VỀ THUỐC QUẢN LÝ VÀ CHIẾN LƯỢC TS Vũ Thị Thu Hương 1. Biến cố y khoa không liên quan đến thuốc 2. ADRs (không do sai sót) 3. ADR (do sai sót) 4 .Sai sót gây biến cố (không. dụng thuốc. TS Vũ Thị Thu Hương SAI SÓT VỀ THUỐC  Sai sót liên quan tới thuốc bao gồm cả sai sót do quên thuốc (omission-quên liều hoặc không kê đơn thuốc thích hợp) hoặc sai sót do sử dụng sai. ra. TS Vũ Thị Thu Hương SAI SÓT VỀ THUỐC XẢY RA TRONG CÁC KHÂU PHÂN LOẠI SAI SÓT THEO TIẾP CẬN TÂM LÝ PHÂN LOẠI SAI SÓT THEO TIẾP CẬN TÂM LÝ Loại sai sót Ví dụ Hậu quả 1. Sai sót do kiến thức Không