Các đặc điểm tổn thương của tế bào ở máu ngoại vi và trong tủy sinh máu ở bệnh nhân rối loạn sinh tủy thể có blast : Luận văn ThS. Sinh học: 60 42 30

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TƢ̣ NHIÊN *** TRẦN THỊ THƠ CÁC ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG CỦA TẾ BÀO Ở MÁU NGOẠI VI VÀ TRONG TỦY SINH MÁU Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN SINH TỦY THỂ CÓ BLAST LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC Hà Nội - 2013 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TƢ̣ NHIÊN *** TRẦN THỊ THƠ CÁC ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG CỦA TẾ BÀO Ở MÁU NGOẠI VI VÀ TRONG TỦY SINH MÁU Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN SINH TỦY THỂ CÓ BLAST Chuyên ngành : Sinh học thực nghiệm Mã số : 60 42 30 LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGÔ GIANG LIÊN Hà Nội - 2013 MỤC LỤC MỞ ĐẦU CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ NÉT VỀ SINH MÁU 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Cơ quan tạo máu 1.1.3 Quá trình tạo máu 1.1.4 Hình thái chức tế bào máu 1.2 KHÁI NIỆM VỀ ―RỐI LOẠN SINH TỦY‖ (MYELODYSPLASIA) 10 1.2.1 Lịch sử nghiên cứu tên gọi 10 1.2.2 Nguyên nhân chế gây bệnh 11 1.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CỦA HỘI CHỨNG RỐI LOẠN SINH TỦY 14 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 14 1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng: 15 1.4 CHẨN ĐOÁN 18 1.5 XẾP LOẠI HỘI CHỨNG RỐI LOẠN SINH TỦY THEO WHO 2001 19 1.6 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG CỦA HỘI CHỨNG RỐI LOẠN SINH TỦY 20 1.6.1 Tiến triển hội chứng rối loạn sinh tủy 20 1.6.2 Các yếu tố tiên lƣợng hội chứng rối loạn sinh tủy 21 1.7 ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RỐI LOẠN SINH TỦY 21 1.8 NGHIÊN CỨU HỘI CHỨNG RỐI LOẠN SINH TỦY Ở VIỆT NAM 21 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.1 Chẩn đoán hội chứng rối loạn sinh tủy nguyên phát thể có blast 23 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng rối loạn sinh tủy chuyển thành ung thƣ máu cấp 23 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Phƣơng pháp 24 2.2.2 Vật liệu nghiên cứu 25 2.2.3 Các số nghiên cứu 26 2.2.4 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 26 2.2.5 Một số tiêu chuẩn đánh giá đƣợc sử dụng nghiên cứu 27 2.2.6 Xử lý số liệu 28 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 29 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 29 3.1.1 Tuổi giới tính bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính nghiên cứu 29 3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính theo phân loại tổ chức Y tế giới WHO nghiên cứu 31 3.1.3 Biểu lâm sàng chẩn đoán 34 3.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI VÀ TỦY XƢƠNG 39 3.2.1 Đặc điểm dòng tế bào hồng cầu 39 3.2.2 Đặc điểm tế bào dòng bạch cầu 43 3.2.3 Đặc điểm tế bào dòng tiểu cầu 46 3.2.4 Tỷ lệ tế bào non ác tính máu ngoại vi nghiên cứu 49 3.2.5 Tổng hợp thay đổi số lƣợng hình thái dịng tế bào ngoại vi 50 3.2.6 Đặc điểm số lƣợng tế bào tủy sinh máu 51 3.2.7 Đặc điểm rối loạn hình thái dịng tế bào tủy sinh máu 52 KẾT LUẬN 55 KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO 57 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính theo tuổi giới tính nghiên cứu 29 Bảng 3.2 So sánh với kết nghiên cứu tuổi giới bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy nghiên cứu số tác giả khác 30 Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính theo WHO nghiên cứu chúng tơi 32 Bảng 3.4 So sánh kết tỷ lệ xếp loại hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính nghiên cứu số tác giả khác 32 Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính chẩn đốn nghiên cứu 34 Bảng 3.6 So sánh kết triệu chứng thiếu máu bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy với nghiên cứu số tác giả khác 35 Bảng 3.7 So sánh kết triệu chứng sốt/nhiễm trùng bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy theo nghiên cứu số tác giả khác 36 Bảng 3.8 So sánh kết triệu chứng gan, lách, hạch to bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy theo nghiên cứu số tác giả khác 37 Bảng 3.9 So sánh kết triệu chứng xuất huyết bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy theo nghiên cứu số tác giả khác 38 Bảng 3.10 Đặc điểm phân bố số lƣợng hồng cầu bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính nghiên cứu 39 Bảng 3.11 Nồng độ huyết sắc tố theo nhóm bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính nghiên cứu chúng tơi 40 Bảng 3.12 So sánh nồng độ HST trung bình nhóm bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính nghiên cứu với số tác giả khác 41 Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính theo rối loạn hình thái hồng cầu nghiên cứu 42 Bảng 3.14 Số lƣợng bạch cầu ngoại vi nhóm bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế baon non ác tính nghiên cứu 43 Bảng 3.15 So sánh kết nghiên cứu số lƣợng BCĐTT nghiên cứu với số tác giả khác 44 Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính theo rối loạn hình thái bạch cầu nghiên cứu 45 Bảng 3.17 Tỷ lệ nhóm bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính theo số lƣợng tiểu cầu nghiên cứu 47 Bảng 3.18 Tỷ lệ bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính có rối loạn hình thái tiểu cầu theo nhóm nghiên cứu 48 Bảng 3.19 Tỷ lệ tế bào non ác tính máu ngoại vi bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính nghiên cứu 49 Bảng 3.20 Số lƣợng tế bào tủy theo nhóm bệnh nhân rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính nghiên cứu chúng tơi 51 DANH MỤC HÌNH Hình 3.1 Hình 3.2 Hình 3.3 Hình 3.4 Hình 3.5 Hình 3.6 Hình 3.7 Hình 3.8 Hình 3.9 Hình 3.10 Hình 3.11 Hình 3.12 Hình 3.13 Hình 3.14 Hình 3.15 Hình 3.16 Biểu đồ phân bố bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính theo độ tuổi nghiên cứu 29 Biều đồ phân bố bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính theo giới nghiên cứu 31 Biểu đồ tỷ lệ nhóm hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính theo WHO nghiên cứu chúng tơi 33 Biểu đồ triệu chứng lâm sàng bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính chẩn đốn nghiên cứu 34 Biểu đồ phân bố bệnh nhân HCRLST thể có blast theo nồng độ huyết sắc tố 40 Các hình ảnh đa dạng thể rối loạn hình thái dịng hồng cầu, hồng cầu to nhỏ khơng đều, hồng cầu đa hình thái, hình giọt nƣớc, hình bia bắn 42 Hình ảnh máu ngoại vi với hồng cầu bình thƣờng 43 Hình ảnh minh họa BCĐTT tăng đoạn nhân máu ngoại vi 46 Biểu đồ phân bố bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính theo số lƣợng tiểu cầu nghiên cứu 46 Ảnh minh họa tiểu cầu khổng lồ, to gần hồng cầu 48 Biểu đồ mức độ thay đổi số lƣợng tế bào máu ngoại vi theo nhóm bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính nghiên cứu 50 Biểu đồ mức độ thay đổi hình thái dịng tế bào máu ngoại vi theo nhóm bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có blast nghiên cứu 50 Ảnh minh họa hồng cầu non méo mó, nhân thắt eo, NSC khơng bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có blast 52 Các tế bào non ác tính với nhân thơ, hạt nhân to, rõ, nguyên sinh chất hẹp, ƣa bazo Các bạch cầu đoạn trung tính tăng đoạn nhân 53 Các tế bào tuổi tủy bào hậu tủy bào hạt đặc hiệu dịng bạch cầu trung tính, xuất nhiều tế bào thối hóa 53 Mẫu tiểu cầu có kích thƣớc nhỏ, múi nhân nhóm bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có blast 54 BẢNG CHÚ GIẢI CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALIP : Anormal localization of immature precursor (Sự khu trú bất thƣờng đám tế bào non) AISA : acquired idiopathic sideroblastic anemia (thiếu máu tăng nguyên hồng cầu sắt vòng mắc phải chƣa rõ nguyên nhân) CMML : Chronic Myelo – Monoleukemia (Lơ xê mi kinh dịng tủy – mơnơ) BCĐTT : Bạch cầu đoạn trung tính HCRLST : Hội chứng rối loạn sinh tủy HST : Huyết sắc tố NHC : Nguyên hồng cầu NST : Nhiễm sắc thể RA : Refractory anemia (Thiếu máu dai dẳng) RAEB : Refractory anemia with excess of blast (Thiếu máu dai dẳng tăng mức tế bào blast) RAEB-t : Refractory anemia with excess of blast in transformation (Thiếu máu dai dẳng tăng mức tế bào blast chuyển cấp) RARS : Refractory anemia with ringed sideroblast (Thiếu máu dai dẳng tăng nguyên hồng cầu sắt vòng) RLST : Rối loạn sinh tủy STTX : Sinh thiết tủy xƣơng MỞ ĐẦU Hội chứng rối loạn sinh tủy (HCRLST) nhóm bệnh lý tế bào gốc sinh máu Đặc trƣng bệnh tình trạng sinh máu khơng hiệu lực, biểu giảm dịng tế bào máu ngoại vi Hậu việc rối loạn q trình biệt hóa trƣởng thành 1, dòng hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu tủy xƣơng dẫn đến biểu nhƣ xuất huyết, nhiễm trùng hầu hết trƣờng hợp có thiếu máu [1], [5], [14] HCRLST nhóm bệnh lý số tất trạng thái tiền ung thƣ máu Các nhà huyết học giới hƣớng nghiên cứu vào HCRLST tất khía cạnh nhƣ chẩn đốn, xếp loại, điều trị tiên lƣợng, coi nhƣ cơng có tính đột phá vào giai đoạn sớm ung thƣ máu [5], [14] Năm 1975 nhà huyết học Anh, Pháp, Mỹ (nhóm FAB) đề xuất tên gọi hội chứng rối loạn sinh tủy (myelodysplastic Syndromes-MDS), kể từ tên gọi đƣợc thống sử dụng y văn Năm 1982 nhóm FAB xếp HCRLST thành năm thể bệnh là: thiếu máu dai dẳng (RA), thiếu máu dai dẳng có tăng nguyên hồng cầu sắt vịng (RARS), thiếu máu dai dẳng có tăng mức tế bào non ác tính (RAEB), thiếu máu dai dẳng có tăng mức tế bào non chuyển cấp (RAEB-t) lơ xê mi kinh dòng tủy – mônô (CMML) [1], [5], [14], [27], [31], [32] Sau có nhiều nghiên cứu xếp loại HCRLST đƣợc thực với mục tiêu ứng dụng vào điều trị xác định tiên lƣợng, đặc biệt nguy tiến triển thành ung thƣ máu cấp Các xếp loại chủ yếu dựa vào hình thái học tế bào, tỷ lệ tế bào non ác tính máu ngoại vi, tủy sinh máu tế bào bị tổn thƣơng Bảng xếp loại HCRLST WHO năm 2001 đƣợc coi cập nhật tiên tiến Theo HCRLST đƣợc xếp thành thể bệnh nhƣ sau [5], [14], [20]: * Thiếu máu dai dẳng (Refractory Anemia = RA) * Thiếu máu + tăng nguyên hồng cầu sắt vòng (Ringed Sideroblast) (RARS) * Giảm tế bào dai dẳng có rối loạn đa dịng (RCMD) * Giảm tế bào dai dẳng có rối loạn đa dịng có tăng ngun hồng cầu sắt vịng (RCMD-RS) * Thiếu máu dai dẳng tăng có mức tế bào blast (RAEB-t1) * Thiếu máu dai dẳng tăng có mức tế bào blast (RAEB-t2) * Hội chứng rối loạn sinh tủy không xếp loại (MDS-U) * Hội chứng rối loạn sinh tủy có kết hợp nhánh dài nhiễm sắc thể số (del 5q) Tế bào non máu ngoại vi dấu hiệu định để nghĩ đến bệnh chuyển sang ―giai đoạn có dấu hiệu chuyển thành ung thƣ máu‖ Hầu hết bệnh nhân nhóm tiền ung thƣ máu có giai đoạn xuất tế bào non máu ngoại vi trƣớc chuyển thành ung thƣ máu cấp Tỷ lệ tế bào non ác tính máu ngoại vi cao khả chuyển thành ung thƣ máu lớn Khi tỷ lệ tế bào non ác tính máu ngoại vi 10% hầu hết bệnh chuyển thành ung thƣ máu Tốc độ tăng lên tỷ lệ phần trăm tế bào non ác tính máu ngoại vi dấu hiệu cho phép tiên lƣợng chuyển thành ung thƣ máu thực trạng thái tiền ung thƣ máu Tốc độ tăng nhanh, chuyển thành ung thƣ máu nhanh, tỷ lệ chuyển thành ung thƣ máu cao Chính đề tài chúng tơi muốn tập trung vào nhóm bệnh nhân mắc hội chứng rối loạn sinh tủy thể có blast (có tế bào non ác tính) Hơn nữa, nhiều quốc gia, đặc biệt nƣớc Châu Âu, Bắc Mỹ Nhật Bản tỷ lệ mắc HCRLST ngày tăng Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng, HCRLST chiếm 4,5%, đứng hàng thứ tổng số bệnh máu gặp Viện [2] Nhƣ HCRLST gặp ngày tăng lên nƣớc ta gia tăng tuổi thọ, gia tăng nạn nhiễm mơi trƣờng tồn cầu Thêm vào việc điều trị nhóm bệnh lý cịn nan giải Cho đến chƣa có biện pháp đƣa lại hiệu cách chắn [12], [13], [21], [38], [39] Từ năm 1980 trở lại đây, nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên Hình 3.8 Hình ảnh minh họa BCĐTT tăng đoạn nhân máu ngoại vi (Độ phóng đại x 1000) 3.2.3 Đặc điểm tế bào dòng tiểu cầu 3.2.3.1 Đặc điểm số lượng tiểu cầu Phân bố bệnh nhân HCRLST thể có tế bào non ác tính theo mức thay đổi số lƣợng tiểu cầu đƣợc trình bày biểu đồ hình 3.9 Tỉ lệ bệnh nhân (%) 45 42 40 35 29 30 25 20 16.1 15 9.7 10 3.2 450 Số lượng TC G/l Hình 3.9 Biểu đồ phân bố bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính theo số lượng tiểu cầu nghiên cứu 46 Có 87,1% bệnh nhân HCRLST thể có tế bào non ác tính có giảm tiểu cầu (