Liên quan giữa kiến thức và thực hành dinh dưỡng hợp lý với kết quả điều trị ngoại trú của bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường ĐTĐ đang trở thành một trong những gánh nặng bệnh tật của toàn cầu Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới WHO năm 2008 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

TRIỆU THÚY HƯỜNG

LIÊN QUAN GIỮA KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH DINH DƯỠNG HỢP LÝ VỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH

VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2015

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo, trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Giáo sư Đỗ Văn Hàm, người thầy trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tại nhà trường

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy cô khoa Y tế công cộng và các

bộ môn có liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Khám bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã hết sức hợp tác, hỗ trợ tôi trong thời gian thực hiện đề tài

Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và các đồng nghiệp cùng tập thể an chị em lớp chuyên khoa II Y tế công cộng khóa 7 đã động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này./

Tác giả

Triệu Thúy Hường

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CDC Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh (Centers

for Disease Control and prevention)

HDL- C High Density Lipoprotein - Cholesterol

(Lipoprotein có tỷ trọng cao) LDL- C Low Density Lipoprotein - Chlesterol

RLDNG Rối loạn dung nạp glucose

RLĐHLĐ Rối loạn đường huyết lúc đói

WHO World Health Orgnization

Tổ chức Y tế thế giới

Các phương pháp điều tra khẩu phần ăn

8

14

18

19 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21

2.3.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu 22

2.4.2 Kĩ thuật thu thập thông tin 25 2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 26

2.7 Tiêu chuẩn đánh giá người bệnh về kiến thức, thực

hành dinh dưỡng hợp lý

31

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 35

3.3 Mối liên quan giữa kiến thức, thực hành dinh dưỡng

hợp lý với hiệu quả quản lý điều trị bệnh nhân ĐTĐ type 2

4.3 Mối liên quan giữa kiến thức, thực hành dinh dưỡng

hợp lý với kết quả quản lý bệnh đái tháo đường type 2

62

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3 1 Đặc điểm giới tính và nhóm tuổi của ĐTNC 35 Bảng 3 2 Đặc điểm về trình độ học vấn và nghề nghiệp 35 Bảng 3 3 Nguồn sống hiện tại và mức thu nhập bình quân gia đình

ĐTNC

36

Bảng 3 5: Thông tin liên quan đến bệnh khi phát hiện của ĐTNC 37 Bảng 3 6 Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng của ĐTNC 38 Bảng 3 7 Kiến thức dinh dưỡng hợp lý của người bệnh ĐTĐ theo

giới và tuổi

39

Bảng 3 8 Kiến thức dinh dưỡng hợp lý của bệnh nhân theo học vấn 40 Bảng 3 9 Kiến thức dinh dưỡng hợp lý theo nghề nghiệp của ĐTNC 40 Bảng 3 10 Tỷ lệ kiến thức dinh dưỡng đạt của ĐTNC theo thời gian

bị bệnh

41

Bảng 3 11: Thực hành lựa chọn thực phẩm hàng ngày 41 Bảng 3 12 Đáp ứng nhu cầu năng lượng khuyến nghị và thực tế

cung cấp của khẩu phần ăn

Bảng 3 19 Liên quan giữa kiến thức dinh dưỡng hợp lý với kết quả

Bảng 3 22 Liên quan giữa thực hành sử dụng năng lượng với kết

quả xét nghiệm đường huyết

48

Bảng 3 23 Liên quan giữa thực hành sử dụng năng lượng với kết

quả xét nghiệm Hb 1C

49

Bảng 3 24 Liên quan giữa thực hành sử dụng năng lượng với kết

quả xét nghiệm Triglycerid

Bảng 3 27 Liên quan giữa thực hành chia bữa ăn trong ngày với kết

quả xét nghiệm đường huyết, Hb 1C

51

Bảng 3 28 Liên quan giữa thực hành chia bữa ăn trong ngày với kết

quả xét nghiệm Triglycerid, LDL

51

Bảng 3 29 Liên quan giữa thực hành chế biến món ăn hàng ngày

với kết quả xét nghiệm đường huyết và Hb 1C

52

Bảng 3 30 Liên quan giữa thực hành chế biến món ăn hàng ngày

với kết quả xét nghiệm Triglycerid, LDL

52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) đang trở thành một trong những gánh nặng bệnh tật của toàn cầu Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2008 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh Đái tháo đường, chiếm khoảng 4% dân số thế giới, đến năm 2010 số người mắc đái tháo đường đã tăng lên đến 221 triệu (tương đương với 5,4% dân số thế giới Cũng theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, cứ 30 giây lại có một người mắc bệnh đái tháo đường bị cắt cụt chi, mỗi ngày có 5000 người mất khả năng nhìn do biến chứng về mắt của bệnh đái tháo đường Mỗi năm thế giới có khoảng 3,2 triệu người chết vì bệnh đái tháo đường, tương đương số người chết hàng năm vì bệnh HIV/ IDS Như vậy đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường type 2 đang là gánh nặng thực sự cho sự phát triển kinh tế - xã hội và sức khoẻ con người trên toàn thế giới trong thế kỷ 21

Sự gia tăng ngày càng nhanh của bệnh đái tháo đường ở nước ta đang là nguy cơ cao đối với sức khỏe cộng đồng Năm 2001, theo điều tra quốc gia thì tỷ

lệ mắc bệnh đái tháo đường của người dân Việt Nam chỉ chiếm 4% (trong đó tỷ

lệ mắc đái tháo đường ở các thành phố lớn như Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng là 5,4%) [1], [5], thì đến năm 2010 tỷ lệ này là 5,7% Điều trị bệnh Đái tháo đường

là một quá trình lâu dài, kết hợp giữa điều trị bằng thuốc với tuân thủ chế độ dinh dưỡng hợp lý và hoạt động thể lực Theo nhiều chuyên gia, việc tuân thủ chế độ dinh dưỡng hợp lý luôn góp phần đáng kể vào thành công của quá trình điều trị Dinh dưỡng hợp lý hoàn toàn phụ thuộc vào kiến thức, thái độ và thực hành của người bệnh Bắc Ninh là một tỉnh đồng bằng, có nền kinh tế phát triển, đời sống của người dân tương đối ổn định Trên cơ sở các mục tiêu của Chương trình quốc gia về phòng chống bệnh đái tháo đường, Bắc Ninh đã triển khai điều trị bệnh đái tháo ở tất cả các trạm y tế xã và các bệnh viện tuyến huyện, bệnh viện

đa khoa tỉnh và trung tâm y tế dự phòng tỉnh, trong đó tuyến xã thực hiện tư vấn, phát hiện sớm bệnh đái tháo đường, tuyến tỉnh và tuyến huyện thực hiện điều trị bệnh Số bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú bệnh đái tháo đường tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh hàng năm khá đông, khoảng 800 – 1000 bệnh nhân Trong 3 vấn đề có vai trò quyết định hiệu quả dự phòng và điều trị thì vấn

đề thuốc ngày càng tiến bộ, chế độ lao động, hoạt động thể lực cũng ngày càng được người bệnh chú ý hơn Tuy nhiên dinh dưỡng không hợp lý luôn là vấn đề của người bệnh, đặc biệt là xu thế phát triển kinh tế, xã hội nhanh tại Bắc Ninh Hiểu biết cũng như thực hành dinh dưỡng hợp lý đối với bệnh đái tháo đường của người bệnh tại Bắc Ninh đã được nhiều thầy thuốc khuyến cáo là chưa đáp ứng được nhu cầu thực tiễn nên tỷ lệ bệnh nhân đến khám và điều trị vẫn không ngừng gia tăng Thực trạng kiến thức và thực hành dinh dưỡng hợp lý của người

bệnh đái tháo đường tại đây ra sao thì hiện nay vẫn đang là câu hỏi chưa có lời

giải đáp một cách đầy đủ? Nếu như giải quyết được vấn đề này, hiệu quả điều trị đối với bệnh đái tháo đường chắc chắn sẽ tốt hơn rất nhiều Chúng tôi nghiên

cứu đề tài “Liên quan giữa kiến thức và thực hành dinh dưỡng hợp lý với kết quả điều trị ngoại trú của bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại bệnh viện đa khoa

tỉnh Bắc Ninh” nhằm đáp ứng 2 mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành về dinh dưỡng hợp lý của bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2014

2 Xác định mối liên quan giữa kiến thức và thực hành dinh dưỡng hợp lý với kết quả điều trị ngoại trú của bệnh nhân đái tháo đường type 2

Chương T NG QUAN 1.1 Một số khái niệm về ệnh ái tháo n

1.1.1 Định n hĩa

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), bệnh ĐTĐ là một bệnh mãn tính xuất hiện khi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin hoặc khi cơ thể không sử dụng một cách hiệu quả lượng insulin mà nó sản xuất ra [39], [42] Tăng đường huyết là hậu quả phổ biến của việc không quản lý tốt bệnh ĐTĐ và dẫn đến những tổn thương nghiêm trọng cho các cơ quan của cơ thể đặc biệt là đối với dây thần kinh và các mạch máu

1.1.2 Chẩn oán

Việc chẩn đoán bệnh ĐTĐ sẽ không khó khăn khi bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng cổ điển như ăn nhiều, sụt cân, đái nhiều, uống nhiều, có đường niệu và glucose máu tăng cao Tuy nhiên, những trường hợp có triệu chứng lâm sàng rầm rộ thường ít gặp hoặc glucose máu lúc đói ở mức bình thường thì việc chẩn đoán hoàn toàn dựa vào các xét nghiệm hóa sinh[9]

ĐTĐ Mỹ đã công bố tiêu chí chẩn đoán mới bệnh ĐTĐ, đưa Hb 1C vào tiêu chí chẩn đoán và lấy điểm cắt ≥ 6,5%

 Tại Việt Nam

Năm 2011, Bộ Y tế đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ và ĐTĐ như

sau [7]

- Chẩn đoán tiền ĐTĐ

Rối loạn dung nạp glucose: nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống từ 7,8mmol/l - 11,0 mmol/l (140mg/dl - 200mg/dl)

Tăng glucose máu lúc đói: nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn

8 giờ) từ 6,1 mmol/l - 6,9 mmol/l (110mg/dl - 125mg/dl) và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng glucose máu dưới 7,8mmol/l (<

140 mg/dl)

Chẩn đoán xác định ĐTĐ: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ (WHO 1999), dựa vào một trong 4 tiêu chí:

-Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0mmol/l ( ≥ 126mg/dl)

Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống

Có các triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl)

thành vấn đề y tế, xã hội nghiêm trọng Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) vào tháng 9 năm 2012, có 347 triệu người trên thế giới bị mắc bệnh ĐTĐ Các công trình nghiên cứu về tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ cho thấy: tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ ĐTĐ type 2 tăng lên gấp đôi và ngày càng có xu hướng xuất hiện ở lứa tuổi trẻ hơn như ở những nhóm người đang độ tuổi lao động, ở lứa tuổi trẻ em và tuổi dậy thì, nhất là ở khu vực các nước đang phát triển như khu vực Tây Thái Bình Dương Dẫn từ [6], [22]

Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo từng nước có nền công nghiệp phát triển hay đang phát triển, thay đổi theo từng dân tộc, từng vùng địa lí khác nhau Theo WHO (2006), tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 ở các nước Châu Âu như sau: Tây Ban Nha 1%, Pháp 1,4%, nh 1,2% Ở Nam và Bắc Mỹ: rgentina 8,2%, Mỹ 6,6% Ở Châu Phi: Tunisia 3,84% (thành phố) và 1,3% (nông thôn), Mali 0,9% Dẫn từ [7] Năm 2007 ước tính cả thế giới có 246 triệu người mắc ĐTĐ: Bắc Mỹ 28,3 triệu người Nam - Trung Mỹ 16,2 triệu người Châu Âu 53,2 triệu người Châu Phi 10,4 triệu người Đông Nam Á 46,5 triệu người Tây Thái Bình Dương là 67 triệu người [36],[47]

Theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) Mỹ, năm 2008 ở Hoa Kỳ có gần 24 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, và khoảng 5,7 triệu người trong

số họ không biết rằng họ có bệnh Gần 25% dân số từ 60 tuổi trở lên có đái tháo đường Có ít nhất 57 triệu người Mỹ nằm trong nhóm có nguy cơ cao mắc ĐTĐ type 2 Dự đoán đến năm 2050, 48 triệu người dân Mỹ mắc ĐTĐ Báo cáo cũng cho thấy bệnh ĐTĐ type 2 không chỉ ảnh hưởng đến người lớn tuổi, mà ngày càng xuất hiện nhiều trong giới trẻ Tại Mỹ, cứ ba trẻ thì có một trẻ sinh ra trong năm 2000 có thể mắc đái tháo đường trong đời Tỷ lệ mắc ĐTĐ cũng khác nhau trong các cộng đồng người tại Mỹ: trong số các nhóm chủng tộc/dân tộc, tỷ lệ

đái tháo đường được chẩn đoán cao nhất là những người Mỹ bản địa và Thổ Dân Alaska (16,5%), tiếp theo là người da đen không phải gốc Tây Ban Nha (11,8%)

và người gốc Tây Ban Nha (10,4%) Trong số những người gốc Tây Ban Nha, tỷ

lệ cao nhất trong số Puerto Rico (12,6%), tiếp theo là người Mỹ gốc Mexico (11,9%) [45]

Một nghiên cứu tổng quan về đái tháo đường ở Sub-Saharan Châu Phi từ

1999 - tháng 3 năm 2011, cung cấp các thông tin về tỷ lệ đái tháo đường, biến chứng mãn tính, nhiễm trùng, tử vong, tiếp cận để chẩn đoán, chăm sóc và gánh nặng kinh tế của bệnh nhân Kết quả cho thấy tỷ lệ đái tháo đường type 2 hơn 90% đái tháo đường ở châu Phi cận Sahara, và tỷ lệ phổ biến trong khoảng từ 1% ở nông thôn Uganda đến 12% ở đô thị Kenya Báo cáo đái tháo đường type 1

tỷ lệ mắc bệnh thấp và dao động từ 4/100 000 người ở Mozambique đến 12/100 000 người ở Zambia ĐTĐ thai nghén phổ biến khác nhau từ 0% ở Tanzania lên 9% ở Ethiopia Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng dao động từ 7- 63% đối với bệnh lý võng mạc, 27 - 66% biến chứng thần kinh, và 10

- 83% có microalbumin niệu Nghiên cứu cũng đã chỉ ra đái tháo đường có khả năng làm tăng nguy cơ một số bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng trong khu vực, bao gồm cả viêm phổi, bệnh lao và nhiễm trùng huyết Tổng chi phí hàng năm của đái tháo đường trong khu vực được ước tính là 6703 tỷ USD, hoặc 8836 USD cho mỗi bệnh nhân đái tháo đường Dẫn từ [6]

1.2.2 Tại Việt Nam

Ở Việt nam, chưa có nhiều nghiên cứu thống kê tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc mà mới chỉ tiến hành điều tra ở một số thành phố lớn Năm 2001, một cuộc điều tra dịch tễ về bệnh ĐTĐ theo qui chuẩn quốc tế tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, TP Hồ Chí Minh) tỷ lệ ĐTĐ là 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp

glucose là 5,1% Theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình và các cộng sự năm 2002 thì

tỷ lệ mắc đái tháo đường trong cả nước là 2,7% Tỷ lệ hiện mắc không đồng đều giữ các khu vực, cụ thể ở khu vực miền núi là 2,1%, đồng bằng 2,7%, trung du 2,2% và thành phố là 4,4% Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cả nước (RLDNG)

là 7,3%, tỷ lệ rối loạn đường huyết lúc đói (RLĐHLĐ) là 1,9% [4]

Tại thành phố Cần Thơ năm 2005, một nghiên cứu được tiến hành trên

1872 người trong độ tuổi từ 25 – 64 để xác định tỷ lệ mắc ĐTĐ, kết quả cho thấy

tỷ lệ mắc ĐTĐ trong lứa tuổi từ 25 – 64 là 3,9%, trong đó tỷ lệ mới mắc là 58,9% Tỷ lệ mắc khác nhau giữa khu vực thành phố và nông thôn, cụ thể là 5,1% và 2,8% Tỷ lệ mắc ở nam là 3,7%, nữ là 4,1%, và chênh nhau giữa các nhóm tuổi Tỷ lệ RLĐHLĐ là 5,9 %, tỷ lệ này cũng tăng theo nhóm tuổi, ở thành phố tỷ lệ mắc là 8,8%, nông thôn là 3,9% [17]

Năm 2007 có nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Cúc và cộng sự tiến hành tại Đà Nẵng về thực trạng ĐTĐ trên 2100 đối tượng trong nhóm 20-64 tuổi tham gia nghiên cứu thì tỷ lệ ĐTĐ là 7,38% Tỷ lệ RLDNG là 14,9% và RLĐHLĐ là 3,67% [9]

Nghiên cứu của Phó Đức Thắng năm 2010 tại Vũng Tàu nhằm xác định tỷ

lệ ĐTĐ và RLDNG trên 1057 đối tượng từ 30–69 tuổi, cho kết quả mắc ĐTĐ, RLDNG, RLĐHLĐ lần lượt là 8,7%, 6,0% và 10,1% Các yếu tố như tuổi, tăng huyết áp, tăng vòng bụng có liên quan tới bệnh ĐTĐ Tình trạng rối loạn mỡ máu, uống rượu bia và hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ của bệnh Dẫn từ [6]

Các con số thống kê tại Việt Nam theo Hiệp hội ĐTĐ thế giới năm 2010 người trưởng thành tại Việt Nam (20 - 79) mắc ĐTĐ là 2,9% Số người mắc ĐTĐ là 1 640 000, số người chết do ĐTĐ là 32 505 người [36]

Nghiên cứu tiến hành để xác định tỷ lệ các loại biến chứng của bệnh nhân

ĐTĐ của Tạ Văn Bình và Lê Quang Toàn được tiến hành từ 8/2005 đến 7/2006 tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương trên 662 bệnh nhân, với 360 bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh từ trước và 302 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị trong thời gian nghiên cứu Kết quả cho thấy ở lần đầu tới khám, tỷ lệ các loại biến chứng của bệnh nhân là biến chứng ngoại vi 58,1%, thận 29%, võng mạc 23,9%, bệnh nhân

có đau thắt ngực 3,8%, nhồi máu cơ tim 0,2%, tai biến mạch máu não 1,43% và biến chứng bàn chân là 0,91% Trong thời gian điều trị và trên số bệnh nhân mới được chẩn đoán bệnh, tỷ lệ mới mắc biến chứng là: biến chứng võng mạc 11,9%, thận 6,3%, suy thận 0,6%, thần kinh ngoại vi 3,%, đau thắt ngực 2,5%, nhồi máu cơ tim 0,3%, tai biến mạch máu não 0,75% và loét chân 0,75% Các biến chứng của ĐTĐ tiếp tục xuất hiện trong thời gian theo dõi điều trị với tỷ lệ khá cao dù có cải thiện rõ rệt về đường huyết, huyết áp và lipid máu Dẫn từ [22] Các biến chứng của ĐTĐ ở người cao tuổi là khá thường gặp, thậm trí là một trong những nguy cơ đột quỵ ở các bệnh nhân [26]

1.3 Kiến thức, thực hành về dinh d ỡn hợp lý tron iều trị ệnh ĐTĐ

Dinh dưỡng hợp lý luôn đóng vai trò quan trọng đối với người bệnh ĐTĐ Nhiều nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đã chỉ ra nguy cơ về thiếu hiểu biết và thực hành dinh dưỡng hợp lý là khá cao đối với sự hình thành nhiều bệnh tật cũng như hiệu quả điều trị [3], [11], [38], [46] Kinh tế xã hội phát triển, lương thực dồi dào có thể là vấn đề đối với ĐTĐ nếu không biết ăn uống hợp lý Khi đất nước ta còn nghèo [24], [25] chúng có vấn đề sức khỏe người nghèo và ngược lại Tỷ lệ ĐTĐ những năm 90 trở về trước là khá thấp Các tác giả đã chỉ

ra rằng cung cấp đủ nhu cầu các chất dinh dưỡng phải phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sinh lý, tình trạng lao động sẽ giảm thiểu bệnh tật Các tác giả chỉ ra rằng

dinh dưỡng hợp lý đối với người bệnh, đặc biệt là đái tháo đường phải đảm bảo một số tiêu chí, dẫn từ [18], [21], [40]:

- Không làm tăng đường huyết nhiều sau khi ăn

- Không làm hạ đường huyết lúc xa bữa ăn

- Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, suy thận

- Phù hợp với tập quán ăn uống của địa phương, dân tộc

- Đơn giản và không quá đắt tiền

- Không nên thay đổi quá nhanh và nhiều cơ cấu cũng như là khối lượng của các bữa ăn

- Duy trì được cân nặng ở mức cân nặng lý tưởng

- Bảo vệ sức khỏe, giúp người bệnh cảm thấy luôn luôn khỏe mạnh, lạc quan và tuân thủ tốt chế độ ăn

- Tuy nhiên không thể có một chế độ ăn áp dụng chung cho mọi người

mà cần phải xây dựng một chế độ ăn thích hợp cho từng cá nhân Chế độ ăn riêng cho từng cá nhân phụ thuộc vào các yếu tố sau:

Trong điều trị ĐTĐ, hầu hết các tác giả cho rằng chế độ ăn giữ một vai trò quan trọng, cho dù là ĐTĐ type I hay Type II [2], [17], [28] Nếu hiểu biết và

thực hành dinh dưỡng hợp lý, thì nhiều bệnh nhân ĐTĐ type II chỉ cần có chế độ

ăn thích hợp kết hợp với tăng cường hoạt động thể lực cũng đủ kiểm soát tốt đường huyết, không cần phải dùng thuốc hạ đường huyết giai đoạn đầu của điều trị [8], [12], [43] Theo lison B Evert et al (2013), trong quản lý và điều trị đái tháo đường, dinh dưỡng hợp lý luôn là vấn đề quan trọng Người bệnh cần phải thực hiện tốt:

- Duy trì tình trạng dinh dưỡng thích hợp để đảm bảo sức khoẻ tốt, sự phát triển tốt và duy trì tổ chức cơ của cơ thể

- Đạt được và duy trì tốt nhất hậu quả chuyển hoá bao gồm:

+ Mức đường máu trong giới hạn bình thường hoặc cố gắng ở mức an toàn

để ngăn ngừa và giảm nguy cơ hoặc biến chứng của ĐTĐ

+ Lipid và Lipoprotein ở giới hạn để giảm nguy cơ bệnh tim mạch

+ Mức huyết áp trong giới hạn bình thường để giảm nguy cơ mạch máu

- Ngăn ngừa biến chứng

- Dinh dưỡng trong các trường hợp đặc biệt

+ Trẻ em ĐTĐ type I: Đảm bảo cho trẻ phát triển bình thường

+ Phụ nữ có thai và cho con bú: Để thai vẫn phát triển tốt

+ Người cao tuổi ĐTĐ type II: cung cấp nhu cầu dinh dưỡng theo lứa tuổi thay đổi thói quen ăn uống và luyện tập để giảm kháng Insulin và cải thiện tình trạng chuyển hoá

+ Các bệnh gây dị hoá: đảm bảo hồi phục

Hiểu biết về vai trò dinh dưỡng của protein cũng góp phần giảm thiểu nguy

cơ ĐTĐ Năng lượng do protein cung cấp chiếm 14 – 20% tổng năng lượng, trong đó Protein có nguồn gốc động vật chiếm 40%, protein có nguồn gốc từ thực vật 60% Khẩu phần ăn có lượng Protein quá nhiều sẽ là không cần thiết và

thậm trí còn gây hại đối với bệnh nhân có bệnh lý về thận Tuy nhiên trong một

số trường hợp đặc biệt, như ĐTĐ lượng protein nhiều hơn một chút để giảm thiểu số lượng glucid cũng là hợp lý [34], [49] Nghiên cứu về vấn đề này, tác giả ngela D Liese và CS [41] cho thấy có đến 67% bệnh nhân ĐTĐ không biết vai trò của protein trong khẩu phần ăn của mình

Các nhà khoa học cho rằng tỷ lệ glucid chấp nhận được là 50 -60% tổng số năng lượng Trong ĐTĐ, nên sử dụng các thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp Khi sử dụng nhóm ngũ cốc để cung cấp năng lượng, nên sử dụng các glucid phức hợp như gạo giã dối, khoai củ, có nhiều chất xơ, hạn chế tối đa đường đơn [14], [52] Nhiều tác giả cho rằng việc khuyến cáo bệnh nhân chia nhỏ bữa ăn trong ngày sẽ đóng vai trò quan trọng để điều hoà đường huyết, tránh tăng đường huyết nhiều sau khi ăn Các tác giả cho rằng nên chia nhỏ ra 3 bữa chính và 1- 3 bữa phụ [16], [37] như sau

- Nếu ăn 6 bữa, số lượng bữa ăn như sau:

Bữa phụ buổi tối: 10%

- Nếu ăn 5 bữa, số lượng bữa ăn như sau:

Bữa sáng: 20%

Bữa phụ sáng: 10%

Bữa trưa: 30%

Bữa tối: 30%

Bữa phụ buổi tối: 10%

- Nếu ăn 4 bữa, số lượng bữa ăn như sau:

Bữa sáng: 25%

Bữa trưa: 35%

Bữa tối: 30%

Bữa phụ buổi tối: 10%

Giờ ăn: Phân bố giờ ăn phụ thuộc vào giờ uống thuốc hoặc tiêm thuốc

điều trị ĐTĐ, do đó người bệnh cần phối hợp với bác sĩ điều trị để phân bố giờ

ăn cho hợp lý

Nghiên cứu thử nghiệm về chế độ ăn và tập luyện của Mauricio D và cộng

sự (2008) với 2509 người bệnh ĐTĐ type 2 tham gia trong vòng từ 1 – 6 năm tại Tây Ban Nha đã chỉ ra: tập thể dục cộng với can thiệp chế độ ăn uống làm giảm nguy cơ của đái tháo đường trong các nhóm nguy cơ cao (những người có rối loạn dung nạp glucose hoặc hội chứng trao đổi chất); Can thiệp tập thể dục và chế độ ăn uống có ảnh hưởng rất ít trên lipid máu nhưng có cải thiện tâm thu và huyết áp tâm trương, điều này cũng đã có tác động tích cực tới việc giảm trọng lượng và chỉ số khối lượng cơ thể, tỷ lệ eo - hông và chu vi vòng eo, dẫn từ [48]

Khi nghiên cứu về chế độ ăn trong thực hành điều trị ĐTĐ, tác giả Joyce green Pators và CS (2002) [47] cho biết gần 50% trong số các bệnh nhân ĐTĐ không biết hoặc không thực hiện được việc ăn nhiều bữa trong ngày để có thể giảm liều thuốc trong kiểm soát bệnh tật

Các tác giả trong và ngoài nước đều cho rằng việc tư vấn dinh dưỡng cho bệnh nhân hiểu về bệnh, chế độ dinh dưỡng, luyện tập, dùng thuốc và đi khám định kỳ là cần thiết Trong đó việc tư vấn kiến thức và khuyến cáo thực hành tốt

về dinh dưỡng hợp lý phải diễn ra liên tục và bằng nhiều hình thức khác nhau để

bệnh nhân có thể hiểu và nắm được tầm quan trọng của việc thực hành thay đổi thói quen ăn uống hợp lý khi bị bệnh ĐTĐ

Lựa chọn thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp và ăn khẩu phần ăn giàu chất xơ giúp làm giảm đường huyết trong máu là vô cùng quan trọng Nghiên cứu năm 2001 của Miller cho thấy bệnh nhân ĐTĐ type 2 được ăn chế độ ăn giàu chất

xơ từ nguồn gốc tự nhiên, đặc biệt là nguồn quả chín (50gram/ngày, 50% là chất xơ hòa tan ) trong vòng 6 tuần đã cải thiện có ý nghĩa chỉ số đường huyết và lipid máu Nghiên cứu của Chandalia và cộng sự cũng cho thấy chế độ ăn giàu chất xơ (50 gram chất xơ 25 gram hòa tan và 25 gram không hòa tan) cũng có tác dụng cải thiện đường huyết, giảm đề kháng insulin và rối loạn mỡ máu trên bệnh nhân ĐTĐ type

cơ đối với bệnh tim mạch, hàm lượng chất xơ trong khẩu phần ăn ở người bình thường, từ 25 - 38g/ này đối với nam giới và từ 21 – 30g cho cả nam và nữ giới từ

51 tuổi trở lên, đối với đái tháo đường ở người trưởng thành, lượng chất xơ khuyến cáo từ 25 – 50g/ngày hoặc 15- 25g/ 1000 Kcalo, dẫn từ [33]

Nghiên cứu về vai trò và rối loạn lipid trong khẩu phần ăn và kiểm soát ở người bệnh ĐTĐ, tác giả Garry X Shen (2007), [44] cho thấy có đến 27% người bệnh có rối loạn, có 55% người bệnh không biết vai trò và tác động có hại gây khó kiểm soát ĐTĐ của lipid

4 Mối liên quan giữa kiến thức, thực hành dinh dưỡng hợp lý với hiệu quả điều trị bệnh đái tháo đường type 2

Nghiên cứu của nhiều tác giả đã cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa kiến thức, thực hành dinh dưỡng hợp lý với hiệu quả điều trị bệnh đái tháo đường type 2 Chỉ số đường huyết trong các loại thực phẩm có vai trò quan trọng, có thể làm tăng đường huyết nhanh hay chậm sau khi ăn, làm giảm khả năng kiểm soát đường huyết của người bệnh Vì mối liên quan này, người bệnh phải được trang bị các kiến thức về chỉ số đường huyết (CSĐH) trong thực hành điều trị CSĐH là khả năng làm tăng đường huyết sau khi ăn của một loại thức

ăn nào đó Chỉ số đường huyết được coi là một chỉ tiêu để lựa chọn thực phẩm trong bệnh ĐTĐ [35] Các thực phẩm với chỉ số đường huyết thấp làm tăng đường máu từ từ và thấp sau khi ăn Các thực phẩm với chỉ số đường huyết cao làm tăng đường máu nhanh và cao sau khi ăn Sử dụng các loại thức ăn có CSĐH thấp trong chế độ ăn của bệnh ĐTĐ sẽ thuận lợi cho việc kiểm soát đường huyết, cải thiện chuyển hoá Lipid

Nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng điều trị đối với bệnh nhân đái tháo đường trên thế giới cho thấy: tỷ lệ Hb 1C giảm từ 1- 1,9% ở người bệnh ăn theo chế độ ăn bệnh lý trong thời gian 3 tháng, cân nặng giảm 5 kg và mức đường huyết giảm 50% ở người bệnh ăn chế độ ăn bệnh lý trong thời gian 6 tháng [41]

Thực hành đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng hợp lý đối với bệnh ĐTĐ luôn là một khâu quan trọng Trong bệnh ĐTĐ, đường huyết có xu hướng tăng vọt sau

khi ăn, đặc biệt là chế độ ăn giàu glucid, lipid Vì vậy các nhà nghiên cứu cho rằng chế độ ăn phải hạn chế lượng glucid [44], [51]

Các chất béo, đặc biệt là các acid béo bão hoà dễ gây xơ vữa động mạch, làm gia tăng bệnh ĐTĐ, giảm hiệu quả điều trị, nhưng mặt khác chất béo lại cung cấp nhiều năng lượng, vì vậy nên ăn các loại acid béo chưa bão hoà [34]

Tại Việt Nam, trong nghiên cứu của Đoàn Khắc Bạo (2004) cho biết mối liên quan tỷ lệ thuận giữa hiểu biết và thực hành điều trị phòng chống ĐTĐ Về mức độ hiểu biết đạt yêu cầu là 63,4%, việc thực hành điều trị của bệnh nhân cũng chỉ đạt tỷ lệ là 68,3% Như vậy muốn thực thành tốt trước hết phải có kiến thức tốt vì kiến thức tốt mới có niềm tin đúng và niềm tin tạo sức mạnh cho thực hành đúng [1]

Một nghiên cứu tại Bệnh viện Lão khoa trung ương năm 2012, nghiên cứu trên 330 bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện cho thấy: 98% bệnh nhân có kiến thức đúng nên ăn các loại rau, nhưng lại có đến 63% bệnh nhân không có kiến thức về hạn chế ăn các chất tinh bột như cơm và miến dong Trong nhóm các thực phẩm cần tránh có một tỷ lệ khá lớn 82,4% bệnh nhân không có kiến thức về lựa chọn thực phẩm dưa hấu, tần suất tiêu thụ các loại thực phẩm có chỉ số đường huyết cao không nên ăn như dứa, bánh mỳ, dưa hấu, các loại khoai nướng … thì mức độ tiêu thụ dứa hàng ngày chiếm tỷ lệ cao nhất [32]

Nghiên cứu của Bùi Thị Khánh Thuận [27] nghiên cứu kiến thức, thái độ, hành vi về chế độ ăn và tập luyện của người bệnh ĐTĐ type 2 tại bệnh viện nhân dân 115- thành phố Hồ Chí Minh cho thấy: Hầu hết người bệnh đã nhận thức được rằng nên ăn nhiều rau trong các bữa ăn hàng ngày và không nên ăn nhiều trái cây chín, 54% người bệnh biết được lợi ích của việc tuân thủ chế độ ăn đúng,

58% người bệnh biết thực phẩm nên được chế biến dưới dạng luộc và nấu, tuy nhiên chỉ có 31% người bệnh biết được rằng không nên bỏ bữa ăn khi không muốn ăn và 7% người bệnh trả lời đúng khi được hỏi người bệnh ĐTĐ nên ăn bao nhiêu bữa một ngày và chỉ có 27% người bệnh biết được thực phẩm nào làm tăng đường huyết sau ăn và rất ít người bệnh trả lời đúng việc uống rượu bia đối với người bệnh ĐTĐ Cũng trong nghiên cứu này khi nghiên cứu về thái độ của người bệnh thì có 77% người bệnh cho rằng việc sử dụng dầu thực vật thay thế cho mỡ động vật trong nấu ăn hàng ngày là quan trọng và 99% người bệnh đồng

ý việc không uống rượu bia đối với người bệnh ĐTĐ là rất quan trọng và quan trọng, tuy nhiên chỉ có 14% người bệnh cho rằng việc duy trì cân nặng hợp lý là không quan trọng và có 5% người bệnh cho rằng việc tập luyện thường xuyên là không quan trọng Nghiên cứu về hành vi của người bệnh ĐTĐ: 90% người bệnh

ăn nhiều rau trong các bữa ăn hàng ngày, 69% người bệnh sử dụng dầu thực vật trong các bữa ăn hàng ngày, và có đến 68% người bệnh ăn trái cây, trong đó 20%

số này là ăn trái cây ngọt và 2% người bệnh vẫn uống rượu với số lượng trung bình, 6% người bệnh vẫn uống nước ngọt chủ yếu là cà phê, rất ít (4%) người bệnh chia nhỏ bữa ăn hàng ngày (ăn nhiều hơn 4 bữa/ ngày)

Nghiên cứu về kiến thức, thực hành về bệnh ĐTĐ của bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại bệnh viện đa khoa Hoà Bình – tỉnh Bạc Liêu cho thấy: 83,85% người bệnh có kiến thức dinh dưỡng chưa đầy đủ, đây thực sự là một trở ngại trong thực hiện chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 và ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị cũng như là dự phòng biến chứng của bệnh [18]

Đánh giá nhận thức của bệnh nhân về chế độ ăn uống và luyện tập theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Dũng tiến hành năm 2007, tại bệnh viện đa khoa Nam Định trên 150 bệnh nhân thì tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức về việc phải ăn

nhiều rau thay cơm, không nên uống rượu bia và duy trì thời gian ăn trong ngày đúng là cao, vẫn còn 54% người bệnh cho rằng có thể ăn nhiều thức ăn chế biến

có nhiều mỡ và 20% đồng ý khi có đường huyết về bình thường thì có thể ăn thoải mái Và gần 50% số người bệnh đồng ý với ý kiến cho rằng họ có thể tự xây dựng được chế độ luyện tập thể lực, tập càng nhiều càng tốt và có thể luyện tập khi đường máu cao[12]

Năm 2007, một nghiên cứu tiến hành nghiên cứu về kiến thức, thực hành phòng biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ tại Thanh Miện – Hải Dương, đã cho kết quả có 56,5% người bệnh có kiến thức đạt nhưng chỉ có 27,4% người bệnh có thực hành đạt về bệnh Có sự liên quan giữa kiến thức, thực hành của bệnh với tuổi, trình độ văn hóa Tỷ lệ người có kiến thức không đạt thì thực hành đạt cao gấp 4,2 lần so với nhóm có kiến thức đạt, dẫn từ [20]

Nghiên cứu về tuân thủ điều trị của bệnh nhân ĐTĐ type của Đỗ Quang Tuyển (2012)[31] đã tìm thấy mối liên quan giữa tuân thủ chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực với nhóm tuổi và thời gian mắc bệnh Trong đó những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm không tuân thủ hoạt động thể lực cao gấp 2,1 lần so với nhóm bệnh nhân mắc ĐTĐ từ 5 năm trở lên Bên cạnh đó nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuân thủ kiểm tra đường huyết tại nhà và khám sức khỏe định kì với mức độ thường xuyên nhận thông tin từ CBYT Những bệnh nhân hoàn toàn không nhận được thông tin tuân thủ điều trị nào từ CBYT thì không tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kì cao gấp 6,2 lần so với nhóm bệnh nhân có từng nhận được thông tin Điều này cho thấy vai trò của quan trọng của việc giáo dục nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân của CBYT, dẫn từ [29], [30]

Đa số các tác giả cho rằng, hiệu quả kiểm soát đái tháo đường phụ thuộc chủ

yếu vào người bệnh, đó là sự tuân thủ điều trị bệnh: sử dụng thuốc, chế độ ăn hợp lý, chế độ luyện tập, dẫn từ [6], [10], [15], [19]

5 Khẩu phần ăn

Khẩu phần ăn: là tiêu chuẩn ăn một ngày cho một người, nhằm đáp ứng nhu cầu cơ thể về năng lượng và các chất dinh dưỡng [16]

Vai trò và nhu cầu các thành phần chính trong khẩu phần ăn

Năng lượng là yếu tố chung cho mọi quá trình chuyển hoá trong cơ thể, được đưa vào cơ thể dưới dạng các loại thức ăn: Protid, Glucid, Lipid Cơ thể cần năng lượng để tái tạo các mô của cơ thể, duy trì thân nhiệt, tăng trưởng và cho các hoạt động

Các chất sinh năng lượng: bao gồm các chất các chất: đạm (protid), chất béo (lipid), các chất đường bột (glucid) Protein là thành phần dinh dưỡng quan trọng nhất, là hợp chất hữu cơ chứa ni tơ (protid, peptid, acid amin) Thành phần

cơ sở của trong cấu trúc của là các acid amin Có nhiều axít amin tham gia cấu

trúc nên protein Lipid ( Chất béo) là thành phần quan trọng là các este của

glycerin và các axit béo Cấu trúc của các axit béo quyết định đặc tính sinh học của lipid Đặc biệt cần chú ý đối với người mắc ĐTĐ là vai trò của Glucid Đây là hợp chất hữu cơ chứa carbon, bao gồm tinh bột, chất xơ và các loại đường Cấu trúc đơn giản nhất của glucid là các loại đường đơn: glucose, galactose, fructose, mantose…Tiếp theo là các loại đường kép: sacarose, lactose Phân tử lớn là các loại tinh bột và chất xơ Trong các loại đường thì glucose và sacarose là cần hạn chế vì chúng làm tăng nhanh đường huyết sau khi ăn

Vitamin: là nhóm chất hữu cơ mà cơ thể không tự tổng hợp được Vitamin rất cần thiết với nhiều chức phận quan trọng của cơ thể, thiếu vitamin ảnh hưởng nhiều tới sự phát triển, sức khoẻ và gây nhiều bệnh đặc hiệu

Chất khoáng có liên quan đến sức khoẻ cộng đồng, ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam là sắt, kẽm và Iod

Các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn cần được cung cấp đầy đủ, vừa hài hoà, vừa cân đối, chứ không chỉ cung cấp về lượng đối với riêng thành phần dinh dưỡng nào

6 Các phương pháp điều tra khẩu phần ăn

1.6.1 Phương pháp nhớ lại 24 giờ qua

Với phương pháp này, đối tượng nghiên cứu phải kể lại tỷ mỉ những gì đã

ăn ngày hôm trước hoặc 24 giờ trước khi phỏng vấn Người phỏng vấn cần được huấn luyện kỹ để có thể thu được các thông tin chính xác về số lượng thực phẩm (kể cả đồ uống) được đối tượng đã tiêu thụ

Ưu điểm:

Là phương pháp rất thông dụng, có giá trị khi áp dụng cho số đông đối tượng

Đơn giản, nhẹ nhàng đối với ĐTNC nên thường có sự hợp tác rất cao

Nhanh, chi phí ít và có thể áp dụng rộng rãi ngay cả với những đối tượng trình

độ văn hoá thấp hoặc mù chữ

Nhược điểm:

Phụ thuộc nhiều vào trí nhớ, thái độ cộng tác của đối tượng và cách gợi vấn đề của điều tra viên Hiện tượng trung bình hoá khẩu phần có thể xảy ra Không thể áp dụng cho người có trí nhớ kém

Khó ước tính chính xác trọng lượng một số thực phẩm

1.6.2 Phương pháp nhớ lại 24 giờ qua nhiều lần

Hỏi ghi khẩu phần 24 giờ có thể được tiến hành trong nhiều ngày liên tục

hoặc nhắc lại vào các mùa khác nhau trong năm để đánh giá khẩu phần trung bình của đối tƣợng hoặc theo dõi diễn biến ăn uống theo mùa

Số ngày điều tra đòi hỏi để đánh giá khẩu phần trung bình của đối tƣợng phụ thuộc vào mức độ chính xác cần đạt đƣợc, chất dinh dƣỡng cần quan tâm nghiên cứu, chu kỳ thực phẩm và loại quần thể nghiên cứu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối t ợn n hiên cứu

Người bệnh đái tháo đường type 2 đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 đang điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

- Có sức khoẻ tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp

- Được quản lý điều trị ngoại trú tại bệnh viện từ 1 năm trở lên

- Đồng ý tham gia và hợp tác được trong toàn bộ quá trình nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có sức khoẻ tâm thần không bình thường: giảm trí nhớ, điếc

- Bệnh nhân từ chối không tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân đã tham gia phỏng vấn

- Bệnh nhân không tự chủ được về kinh tế ( Quá phụ thuộc vào kinh tế của người thân)

2.2 Địa iểm và th i ian n hiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại đơn nguyên điều trị ngoại trú nội tiết và rối loạn chuyển hoá, thuộc khoa Khám bệnh, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh từ tháng 11/2014 đến tháng 7/ 2015 Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh nằm ở phía Nam của Thành phố Bắc Ninh, là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng I, với qui

mô 800 giường, trong đó khoa khám bệnh với 25 bàn khám, và 5 đơn nguyên điều trị ngoại trú: đơn nguyên điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và Hen, đơn

nguyên điều trị ngoại trú bệnh tim mạch, đơn nguyên điều trị ngoại trú phục hồi chức năng và đơn nguyên điều trị ngoại trú bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá

Số bệnh nhân điều trị ngoại trú trung bình hàng năm trên 5000 bệnh nhân, riêng đơn nguyên điều trị bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá được thành lập và đi vào hoạt động từ năm 2008 số bệnh nhân điều trị ngoại trú bệnh nội tiết 1300 bệnh nhân và ĐTĐ chiếm 80% số bệnh nhân điều trị ngoại trú bệnh nội tiết hàng tháng

2.2.2 Th i gian nghiên cứu: Từ tháng 11/2014 – 7/2015

2.3 Ph ơn pháp n hiên cứu

2.3.1 Ph ơn pháp và thiết kế n hiên cứu

Áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và ph ơn pháp chọn mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu mô tả thông qua tỷ lệ [23]

2

2 / 1

d

p p

z



Trong đó:

n = cỡ mẫu tối thiểu

Z 1- α/2 = hệ số tin cậy, với mức ý nghĩa  = 0,05 Ấn định mức 1,96

p = 0,63 (tỷ lệ kiến thức dinh dưỡng kém) Theo kết quả nghiên cứu của Bùi Nam Trung, Đỗ Quang Tuyển và Trần Thị Thanh Hương (2012), cho thấy 63% bệnh nhân không có kiến thức về hạn chế ăn các thực phẩm giàu tinh bột như cơm và miến dong [30]

d: Sai số tuyệt đối chấp nhận được, chọn d = 0,063

Cỡ mẫu tính toán được n = 226 Để loại trừ những trường hợp bỏ cuộc do nhiều nguyên nhân, chúng tôi làm tròn số, cỡ mẫu nghiên cứu cuối cùng thu

được là 240 người bệnh đái tháo đường đến khám và điều trị tại bệnh viện đa khoa Bắc Ninh

2.3.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Trên cơ sở tổng số bệnh nhân đang được quản lý, điều trị ngoại trú tại bệnh viện (khám và lấy thuốc định kỳ mỗi tháng/lần, danh sách dao động xung quanh 800 người mỗi tháng) Việc chọn mẫu đã được tiến hành theo phương pháp ngẫu nhiên hệ thống với khoảng cách k = 3 ( 800: 240= 3) Thông thường mỗi ngày sẽ có khoảng 40 người đến khám và lấy thuốc định kỳ ( 800 chia cho

22 ngày làm việc) Như vậy, trung bình mỗi ngày chúng tôi đã chọn được 13 bệnh nhân

Thu thập số liệu từ ngày 01/11/2014 đến ngày 31/12/2014 là đủ 240 bệnh nhân theo cỡ mẫu

2.4 Ph ơn pháp thu thập thôn tin

2.4.1 Công cụ thu thập số liệu

Công cụ thu thập số liệu: bộ câu hỏi phỏng vấn có cấu trúc (phục lục 4) được thiết kế dựa trên mục tiêu nghiên cứu và sổ điều trị ngoại trú gồm các nội dung sau:

- Thông tin chung

- Thông tin về kiến thức, thực hành dinh dưỡng hợp lý đối với người mắc bệnh ĐTĐ

- Thông tin về các biểu hiện bệnh lý lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh ĐTĐ

- Đánh giá thực hành dinh dưỡng dựa vào điều tra khẩu phần ăn của người bệnh ĐTĐ

Phương pháp điều tra khẩu phần ăn[33](Phương pháp nhớ lại 24 giờ qua)

Cách thu thập số liệu:

+ Đối với điều tra viên: trước khi tiến hành thu thập số liệu, cần được tập huấn kỹ về mục đích, ý nghĩa, tầm quan trong của cuộc điều tra, đặc biệt về kỹ thuật và kỹ năng điều tra Sau đó được điều tra thử để đánh giá, nếu đạt yêu cầu mới huy động để tham gia nghiên cứu triển khai Số lượng thực phẩm đã sử dụng

24 giờ qua được hỏi trực tiếp đối tượng nghiên cứu theo phương pháp của Viện Dinh dưỡng Quốc gia [33]

+ Đối tượng được hỏi:

Hỏi trực tiếp đối tượng tham gia nghiên cứu sau khi đã hướng dẫn cách ước lượng thực phẩm theo đơn vị (chuyển đổi bằng tờ tranh in màu có hình mẫu các loại thực phẩm và số lượng thực phẩm tương đương); Hướng dẫn cách ghi chép toàn bộ số thực phẩm đã sử dụng trong ngày vào phiếu đã in sẵn

+ Thời gian: Chúng tôi tiến hành theo 2 bước

Bước 1: Hỏi ghi tất cả các thực phẩm (kể cả đồ uống) được ĐTNC tiêu thụ trong

24 giờ kể từ lúc ĐTV bắt đầu phỏng vấn trở về trước (ngay hôm khám)

Bước 2: Hướng dẫn bệnh nhân ghi tất cả các thực phẩm (kể cả đồ uống) được

ĐTNC tiêu thụ trong một ngày của hai hôm trước đó (theo thời gian nối tiếp về trước) để có đủ thông tin về khẩu phần của 03 ngày liên tục

Chúng tôi tiến hành theo hình thức trên thêm một lần tiếp theo ở lần khám tháng sau của bệnh nhân

Với 02 lần hỏi ghi khẩu phần 24 giờ trong 03 ngày liên tục có thể cho chúng tôi cơ sở để đánh giá khẩu phần trung bình của mỗi đối tượng nghiên cứu

+ Các thông tin cần thu thập:

Một số thông tin về ĐTNC: Tên, tuổi, giới, tình trạng bệnh lý

Số bữa ăn/ngày: bao gồm cả bữa chính và bữa phụ

Cơ cấu bữa ăn gồm: số lượng các lương thực, thực phẩm (kể cả đồ uống) được đối tượng tiêu thụ trong khoảng 24 giờ qua và có ghi chú rõ là ăn tại nhà hay ăn

ở ngoài

+ Các dụng cụ hỗ trợ: Mỗi ĐTV cần có dụng cụ hỗ trợ như các mẫu thực phẩm, dụng cụ đo lường bằng nhựa, kim loại hoặc tranh, ảnh chụp để đối tượng

có thể dễ nhớ, dễ mô tả kích cỡ thực phẩm, đã sử dụng và một chiếc cân nhỏ và

tờ tranh hướng dẫn sử dụng đơn vị chuyển đổi thực phẩm của Viện dinh dưỡng giúp cho qui đổi các đơn vị đo lường của đối tượng ra đơn vị là gam

+ Kỹ thuật:

Trước khi đi vào phỏng vấn, ĐTV phải giải thích rõ mục đích, ý nghĩa và tầm quan trọng của cuộc điều tra với đối tượng được điều tra để họ hiểu và cùng cộng tác nhằm đảm bảo tính chân thực của số liệu

Trong quá trình phỏng vấn người điều tra luôn đặt ra những câu hỏi chi tiết để đảm bảo độ chính xác của thông tin Ví dụ đối với cơm: ăn loại gạo gì? (nếp cái, gạo tẻ thường, gạo giã, gạo lứt…) vào những bữa nào, ăn bao nhiêu bát, loại bát, mức độ xới (đầy bát, lưng bát, nửa bát…), các thông tin trong bảng câu hỏi đều được kiểm tra và hoàn chỉnh trước khi kết thúc phỏng vấn

2.4.2 Kỹ thuật thu thập thông tin

Tổ chức thu thập số liệu tiến hành qua các bước:

- Xây dựng bộ câu hỏi về kiến thức của bệnh nhân dựa vào những khuyến cáo dinh dưỡng hợp lý đối với bệnh ĐTĐ

- Xây dựng phiếu hỏi ghi khẩu phần ăn người bệnh 24 giờ qua

- Kiểm tra sổ điều trị ngoại trú, bổ sung các chi tiết cần khám lâm sàng và xét nghiệm thêm nhằm đáp ứng mục tiêu nghiên cứu

- Tiến hành điều tra:

Điều tra viên có mặt tại khu vực chờ khám bệnh của phòng khám ngoại trú

và phỏng vấn bệnh nhân trong thời gian bệnh nhân chờ khám bệnh hoặc chờ kết quả xét nghiệm

2.5 Ph ơn pháp xử lý và phân tích số liệu

Kiểm tra lại toàn bộ các phiếu, loại bỏ những phiếu thiếu thông tin

Khẩu phần ăn: từ các số liệu thu thập được về bữa ăn của người bệnh ĐTĐ qui đổi ra lượng thưc ăn sống sạch, rồi dựa vào bảng “Bảng thành phần thực phẩm Việt nam (2007)”[35], để tính giá trị năng lượng, giá trị dinh dưỡng và tính cân đối, hợp lý của khẩu phần ăn đối với bệnh ĐTĐ

Sử dụng phần mềm Epi Data 3 1 để nhập số liệu

Làm sạch số liệu: sau khi hoàn tất nhập liệu, các số liệu được làm sạch bằng cách xem xét lại toàn bộ và hiệu chỉnh các sai sót trong quá trình nhập

số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS 16 phân tích và xử lý số liệu

Sử dụng các test thống kê phân tích mối liên quan

2.6 Các iến số n hiên cứu

biến

PP thu thập

Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

C1 Tuổi Năm nghiên cứu trừ đi năm sinh

của ĐT tham gia nghiên cứu

Đang làm việc để kiếm tiền

Có lương hưu, trợ cấp xã hội Sống phụ thuộc vào con cái, gia đình

Định danh

Phỏng vấn

C4 Nghề nghiệp Công việc thường ngày tạo ra thu

nhập chính

Phân loại

Phỏng vấn

C5

Trình độ học

vấn

Cấp học cao nhất của đối tượng

NC đạt được tại thời điểm phỏng vấn

Định danh

Định danh

Hồ sơ bệnh

án, phỏng vấn

Kiến thức dinh dưỡng bệnh đái tháo đường type 2

Định danh

Định danh

Định danh

Định danh

Định danh

Định danh

Định danh

Nhị phân Phỏng vấn

Thực hành dinh dưỡng hợp lý bệnh đái tháo đường type 2

Liên tục Tính số

gam protein trong khẩu phần ăn

Liên tục Tính số

gam glucid trong khẩu phần ăn

Liên tục Tính số

gam protein trong khẩu phần ăn

Liên tục Tính số

gam chất

xơ trong khẩu phần

ăn C25

C26

Nhu cầu năng

lượng

Là số năng lượng phù hợp với tình trạng bệnh tật và hoạt động thể lực của ĐTNC

Liên tục Tính toán

dựa trên cân nặng, tình trạng bệnh tật và hoạt động thể lực

khuyến nghị

C32 Chế biến

thực phẩm

Là cách chế biến thực phẩm hàng ngày của ĐTNC

Định danh Phỏng vấn

2 7 Tiêu chuẩn đánh giá về kiến thức,thực hành dinh dưỡng của ĐTNC Tiêu chuẩn đánh giá về kiến thức

C13 Trả lời đúng “a” và “c” được coi là đạt 1 điểm C14 Trả lời đúng 3 câu trả lời “a”, “c”, “e” được coi là đạt 1 điểm C15 Trả lời đúng 3 câu trả lời “a”, “c”, “e” được coi là đạt 1 điểm C16 Trả lời đúng 3 câu trả lời “b”, “c”, “d” được coi là đạt 1 điểm

C18 Trả lời đúng câu “a” và “b” được coi là đạt 1 điểm C19 Trả lời đúng câu “a” được coi là đạt 1 điểm C20 Trả lời đúng câu “a” được coi là đạt 1 điểm Kiến thức được coi là đạt khi ĐTNC trả lời đúng ≥ 7/10 câu hỏi

Tiêu chuẩn đánh giá về thực hành dinh dưỡng của ĐTNC

Thực hành nhu cầu năng lượng được coi là hợp lý khi:

- Số năng lượng ĐTNC sử dụng bằng với số nhu cầu năng lượng khuyến nghị

Vừa 30 Kcal/Kg thể trọng/ ngày 25 Kcal/Kg thể trọng/ ngày Tĩnh tại 35 Kcal/Kg thể trọng/ ngày 30 Kcal/Kg thể trọng/ ngày Nặng 45 Kcal/Kg thể trọng/ ngày 40 Kcal/Kg thể trọng/ ngày

- Tỷ lệ các chất sinh năng lượng: Protein, Lipid, Glucid thực tế và theo khuyến nghị cho bệnh đái tháo đường

Protein: chiếm 15 - 20 % tổng năng lượng

Lipid: chiếm 25 - 30 % tổng năng lượng

Glucid: chiếm 50 - 60 % tổng năng lượng

- Số gam chất xơ thực tế cung cấp, số gam chất xơ so với nhu cầu khuyến nghị/1000 Kcalo Lượng chất xơ trong khẩu phần ăn hàng ngày 14g/ 1000 Kcal, trung bình khoảng 25 gam chất xơ/ ngày đối với người trưởng thành

- Số bữa ăn trong ngày: là số bữa ăn theo khuyến cáo đối với người bệnh Đái tháo đường, số bữa ăn phụ thuộc vào mức độ mắc bệnh và phương pháp điều trị Số bữa ăn có thể chia thành 3 bữa chính và từ 1 đến 3 bữa phụ/ ngày

- Cách chế biến thực phẩm: luộc, xào, nấu, rang, rán

Đánh giá chỉ số BMI: theo khuyến nghị về chỉ tiêu phân loại béo phì cho

cộng đồng các nước châu Á (IDI &WPRO, 2000)

Đánh giá một số chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu: dựa vào mục tiêu điều

trị bệnh đái tháo đường theo khuyến cáo của Bộ Y tế và Hội đái tháo đường Mỹ

năm 2015 ở mức chấp nhận được đồng nghĩa với việc kiểm soát được

2.8 Hạn chế, sai số của nghiên cứu và biện pháp khắc phục

2.8.1 Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu có những hạn chế của một nghiên cứu mô tả cắt ngang nên chỉ đánh giá được kiến thức, thực hành dinh dưỡng tại một thời điểm, trong khi thói quen ăn uống được hình thành lâu dài và thường khó thay đổi

Do nguồn lực của nghiên cứu có hạn, việc đánh giá chế độ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu bằng các phương pháp hỏi ghi và ước lượng số lượng qua hình ảnh, số lượng ước tính trong tổng số thực phẩm cả gia đình đã sử dụng do vậy nghiên cứu có những hạn chế nhất định và chỉ mang tính chất tương đối

2.8.2 Sai số và cách khống chế sai số

Sai số do thu thập thông tin

- Một số thông tin do đối tượng được phỏng vấn đưa ra có thể gặp sai số nhớ lại