Đang tải... (xem toàn văn)
Cứng duỗi gối hay hạn chế gấp gối là di chứng hay gặp ở trẻ em sau tiêm kháng sinh vào đùi. Các phương pháp phẫu thuật làm dài gân cơ tứ đầu dễ gặp biến chứng hoại tử da, toác vết mổ và đặc biệt là mất duỗi gối. Với 27 bệnh nhân, 33 khớp gối được phẫu thuật theo phương pháp Thompson được các tác giả thực hiện đã thu được kết quả khả quan. Ưu điểm của phương pháp là đơn giản, an toàn, dễ thực hiện, tránh các biến chứng.
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LÀM VẬN ĐỘNG KHỚP GỐI Ở TRẺ EM BẰNG PHƯƠNG PHÁP THOMPSON CẢI BIÊN Nguyễn Tiến Lý Email: lychinhhinh@gmail.com Nguyễn Ngọc Thiện Bệnh viện Chỉnh hình PHCN TPHCM TÓM TẮT Cứng duỗi gối hay hạn chế gấp gối di chứng hay gặp trẻ em sau tiêm kháng sinh vào đùi Các phương pháp phẫu thuật làm dài gân tứ đầu dễ gặp biến chứng hoại tử da, toác vết mổ đặc biệt duỗi gối Với 27 bệnh nhân, 33 khớp gối phẫu thuật theo phương pháp Thompson tác giả thực thu kết khả quan Ưu điểm phương pháp đơn giản, an toàn, dễ thực hiện, tránh biến chứng THE RESULT OF TREATING CHILDREN’S STIFFNESS OF KNEE WITH MODIFIED THOMPSON’S QUADRICEPSLASTY METHOD Nguyen Tien Ly Nguyen Ngoc Thien ABSTRACT Stiffness extension of the knee or limitation flexion of the knee is common sequalae in children after giving antibiotic injection into the thigh The surgical procedure to lengthen the quadriceps tendon usually causes skin necrosis, accelerated wound and especially losing ability of the knee extension We treated for 27 patients, with 33 knees, underwent a Thompson’s quadricepslasty in an attempt to increase their range of motion The results is possitive It has been proven a safe, simple procedure to perform, and could be avoid complications ĐẶT VẤN ĐỀ Cứng duỗi gối hay hạn chế gấp gối biến chứng hay gặp trẻ em người lớn Ở trẻ em, nguyên nhân thường gặp tiêm kháng sinh vào đùi Ở người lớn, nguyên nhân thường gặp chấn thương, vết thương viêm nhiễm Cứng duỗi khớp gối gây ảnh hưởng đến chức khớp tới khả lao động người bệnh Để dự phòng cứng duỗi khớp gối sau tiêm chủ yếu biện pháp vật lý trị liệu Tuy nhiên, nhiều nguyên nhân, bệnh nhân thường phát điều trị muộn nên khả điều trị bảo tồn thường có hiệu Các phương pháp điều trị phẫu thuật sử dụng phổ biến Nội dung phẫu thuật làm dài gân duỗi gối Sau phẫu thuật điều quan trọng phải tập luyện phục hồi chức Ở Việt Nam, có cơng trình nghiên cứu vấn đề Trong số tài liệu mà chúng tơi tham khảo tài liệu đáng quan tâm Nguyễn Ngọc Hưng (Bệnh viện Nhi) Xuất phát từ thực tế điều trị tật vận động khớp gối (chủ yếu trẻ em) Viện Chỉnh hình - phục hồi chức bệnh viện CHPHCN TPHCM năm qua tiến hành phẫu thuật phục hồi chức cho gần 60 BN bị cứng duỗi khớp tiêm, có 27 BN theo phương pháp Thompson thu kết khả quan ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 27 bệnh nhân bị hạn chế vận động gấp gối điều trị phẫu thuật theo phương pháp Thompson cải tiến Viện CHPHCN bệnh viện CHPHCN TPHCM từ 2004 đến 2006 2014 Phương pháp nghiên cứu: phương pháp tiến cứu Bao gồm bước: Thăm khám lâm sàng Thăm khám cận lâm sàng xét nghiệm thường quy, XQ khớp gối Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 237 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Chuẩn bị bệnh nhân Giải thích cho bệnh nhân ngư¬ời nhà bệnh nhân (nếu bệnh nhân trẻ em) biết tình trạng thương tổn kế hoạch điều trị, di chứng ảnh hưởng đến thẩm mỹ chức sau phẫu thuật; hợp tác điều trị, tập luyện sau phẫu thuật Chỉ định kỹ thuật phẫu thuật - Tuổi bệnh nhân: từ đến tuổi: BN; đến 11 tuổi: BN 11 tuổi đến 18 tuổi: 14 BN Trên 18 tuổi: BN Độ tuổi trung bình: 13 tuổi Đặc điểm lâm sàng * Chỉ định phẫu thuật: Chỉ định phẫu thuật cho trường hợp sau: - Hầu hết bệnh nhân có dáng bất thường: dạng xoay đùi ngồi - Góc gấp gối 60 độ, số trường hợp gối gấp đạt 90 độ định phẫu thuật yêu cầu cải thiện chức thẩm mỹ - Tương ứng với nơi tiêm có sẹo Tuy nhiên, có trường hợp bệnh nhân chi bên cứng duỗi gối lại khơng có vết sẹo tiêm đùi bên lành lại thấy xuất sẹo da lõm - XQ khớp gối: khơng có tổn thương xương - Thể trạng bệnh nhân xét nghiệm đảm bảo cho phẫu thuật Tại chỗ mổ viêm nhiễm * Kỹ thuật: - Ga rơ dồn máu 1/3 đùi không - Rạch da dài khoảng 10 cm mặt trước 1/3 đùi - Bộc lộ khối gân, tứ đầu - Tiến hành cắt cân đùi, căng cân đùi hình zigzag (nếu căng) - Cắt phần ngoại vi rộng - Gấp gối từ từ bàn mổ để đạt khoảng 130 độ - Khâu rộng vào thẳng trước - Vòng đùi bên bệnh nhỏ bên lành hầu hết trường hợp - Xương bánh chè bên chi bệnh phần lớn nhỏ bên lành nhơ lên cao - Có bệnh nhân phẫu thuật bên (23%) Số bệnh nhân có hạn chế gấp gối bên với mức độ gần - Hạn chế gấp gối mức độ khác nhau: + Số hạn chế gấp gối nhiều nhóm từ đến 30 độ (21BN) + Có BNgấp gối đạt 90 độ - Đặt dẫn lưu vùng mổ (hoặc không), đóng vết mổ lớp + Có BN bị hạn chế gấp gối bên mức 0/5 độ (gần cứng duỗi hoàn toàn) - Băng ép vết mổ thấm nước băng thun + Có BN hạn chế gấp gối kèm ưỡn gối mức * Tập luyện phục hồi chức năng: - Từ ngày thứ sau mổ cho bệnh nhân gấp gối thụ động - Tuần 1-2: Tập gấp gối đạt 60-70 độ ngày 2- lần, lần 15 - 20 phút - Tuần 3-4: Tập gối gấp đạt 80 – 100 độ ngày 3-4 lần, lần 15 - 20 phút - Từ tuần thứ cho bệnh nhân gấp gối đạt 100 độ, cho bệnh nhân tự lại, cho phép gấp gối tối đa Theo dõi sau mổ đánh giá kết * Theo dõi sau mổ: Kiểm tra sau mổ vào thời điểm * Đánh giá kết sau mổ: dựa vào khả gấp duỗi chủ động khớp gối KẾT QUẢ Số liệu thống kê 27 Bn 33 khớp gối 238 - Giới tính: nam 12 BN, nữ 15 BN Điều trị sau phẫu thuật Sau phẫu thuật bệnh nhân dùng kháng sinh (5-7 ngày), chống phù nề, giảm đau (3-5 ngày); thay băng cách ngày Cắt sau tuần Biến chứng sau phẫu thuật Hầu hết bệnh nhân phẫu thuật khơng có biến chứng như: nhiễm khuẩn, hoại tử da, gãy xương tập vận động sau mổ Tập luyện phục hồi chức năng: BN tập vận động gối sớm từ ngày thứ sau mổ giường bệnh, từ tuần thứ bệnh nhân tập Khoa Phục hồi chức Việc tập luyện PHCN theo qui trình kỹ thuật viên thực phối hợp giám sát phẫu thuật viên (PTV) Trong trình tập luyện, PTV theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh nhân, khả tiến triển phục hồi chức năng, diễn biến vềt mổ (sưng nề, chảy máu, viêm nhiễm ) để đưa tập hợp lý Theo dõi sau mổ kết phẫu thuật * Kiểm tra đánh giá kết sau mổ: Kiểm tra tuần sau mổ: 27/27 BN; tuần sau mổ: 22/27 BN tháng sau mổ: 18/27 BN Một năm trở lên: 13/27 BN So sánh kết thay đổi góc gấp gối góc duỗi lần kiểm tra: - Vào giai đoạn 1: có 27 gối gấp đạt 100 độ, giai đoạn tăng thêm 15-20 độ, tăng chậm giai đoạn (chỉ 20 độ), từ sau giai đoạn góc gấp gối tăng lên khơng đáng kể Như từ tháng thứ trở khả phục hồi gấp gối không biến chuyển - Khơng có duỗi gối - Dáng bệnh nhân gần trở lại gần bình thường Chức khớp gối cải thiện rõ rệt Bệnh nhân (nhất trẻ em) chủ động tham gia vào hoạt động sinh hoạt gia đình, nhà trường cộng đồng (chạy, nhảy, hoạt động thể dục thể thao cách bình thường) khơng cịn mặc cảm Người bệnh gia đình hài lịng với kết điều trị - Tình trạng sẹo mổ: liền lỳ đầu, sẹo mềm mại - Biên độ vận động (gấp) gối cải thiện rõ rệt - Khơng có bệnh nhân bị duỗi gối Kết chung: tốt: 27/33 (84,3%); Khá: 4/33 (12,5%); Kém 1/32 (3,2%) KẾT QUẢ Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng điển hình hạn chế gấp gối mức độ khác từ cứng duỗi hoàn toàn (gấp gối độ) đến gấp gối 90 độ Vòng đùi bên bệnh nhỏ bên lành Da vùng đùi mỏng không di động, sờ thấy có dải xơ dọc mặt trước đùi Trong phần lớn trường hợp có dáng bất thường: giạng xoay chân ngoài, xương bánh chè nhỏ cao bên lành trường hợp cứng duỗi gối kèm ưỡn mức 10 độ So sánh với số báo cáo trước tỷ lệ cứng duỗi gối kèm ưỡn mức vào khoảng 20-25%, tỷ lệ cứng duỗi gối kèm theo sai khớp xương bánh chè vào khoảng 5-7% Chỉ định phẫu thuật Theo nhiều tác giả định phẫu thuật vận động cho gối mà hạn chế tầm vận động 60 độ để tạo góc gấp sinh lý phục hồi dáng Tuy nhiên, theo chúng tơi số gối hạn chế gấp góc gấp 90 độ định phẫu thuật với mục đích phục hồi chức khớp gối, chỉnh lại dáng để bệnh nhân ngồi xổm Việc lựa chọn kỹ thuật không thiết đưa trước mổ mà chủ yếu qua đánh giá mổ phẫu thuật viên Vấn đề luyện tập sau mổ Tập luyện sau mổ thực nguyên tắc tập vận động sớm (3 ngày sau mổ) từ từ, tăng dần, không thô bạo PTV theo dõi, đánh giá tình trạng vết mổ, khả tiến triển khớp gối số tai biến xảy tập để đề phương án tập hiệu Bên cạnh bệnh nhân phải giải thích, động viên (nhất trẻ em) để tạo phối hợp chặt chẽ với KTV q trình luyện tập Có số trường hợp bàn mổ gấp gối đạt 120-130 độ lại có kết bệnh nhân không phối hợp tập luyện, tập luyện không đặn (bỏ tập) Vấn đề duỗi khớp gối sau mổ Vận động khớp gối gồm hai cử động gấp duỗi Đối với chi phải chịu tải trọng thể lại nên cần độ vững Với bệnh nhân hạn chế gấp gối phẫu thuật làm dài gân tứ đầu đùi dễ dẫn đến giảm khả duỗi gối Mất duỗi khớp gối tác giả đề cập nhiều sau bệnh nhân phẫu thuật vận động gối phương pháp Payr E, Thompson đơn hay kết hợp Theo Nguyễn Ngọc Hưng tỷ lệ duỗi 31% (trong 158 gối phẫu thuật) mức độ khác làm ảnh hưởng đến chức khớp gối Hiện tượng duỗi gân tứ đầu nối làm dài lại khả chun giãn q trình xơ hố.Việc cắt bỏ đoạn ngoại vi rộng lóc phần cốt mạc mặt trước xương đùi loại bỏ khối đệm, tạo khoảng trống để thẳng trước co trượt thuận lợi Việc bảo tồn nguyên vẹn thẳng trước khơng tránh tượng duỗi mà cịn tạo điều kiện cho tập phục hồi gấp gối sớm chờ - tuần sau mổ để liền mối nối dài gân tứ đầu phương pháp khác Mặt khác bảo tồn tạo điều kiện thuận lợi cho trình phục hồi chức khớp gối rút ngắn thời gian tập luyện Ưu điểm phương pháp Thompson cải tiến - Kỹ thuật mổ tương đối đơn giản Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 239 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 -Thời gian mổ ngắn, can thiệp không lớn, không máu nhiều (không phải truyền máu), chăm sóc hậu phẫu đơn giản, khơng có tai biến sau mổ - Đường mổ ngắn, sẹo nhỏ, ảnh hưởng đến thẩm mỹ - Khơng có tượng duỗi khớp gối sau mổ - Tập vận động sớm sau mổ trị phải kết hợp phẫu thuật, phục hồi chức phương tiện hỗ trợ Các phương pháp phẫu thuật thường sử dụng có biến chứng khơng dễ khắc phục như: hoại tử da, toác vết mổ, duỗi tái phát… Phương pháp phẫu thuật theo Thompson cải biên khắc phục biến chứng Với 33 trường hợp hạn chế gấp gối, chủ yếu trẻ em niên, điều trị cho thấy kết tốt mặt sau: KẾT LUẬN • Khơng có biến chứng hoại tử da, toác vết mổ Cứng duỗi gối hay hạn chế gấp gối di chứng hay gặp, không xử trí tốt dẫn đến di chứng nặng nề ảnh hưởng đến vận động khớp gối, khả lao động sinh hoạt người bệnh Phẫu thuật định khơng có khả bảo tồn.Trong điều • Khơng gây duỗi khớp gối • Biên độ vận động cải thiện rõ rệt • Phẫu thuật đơn giản Hậu phẫu dễ dàng Tài liệu tham khảo 240 Đỗ Xuân Hợp - Giải phẫu chi Nhà xuất Y học Nguyễn Ngọc Hưng, Nghiên cứu giải phẫu bệnh lý kết điều trị cứng duỗi gối trẻ em, Luận án Phó Tiến sỹ Y dược Học viện Quân Y 1995 Nguyễn Ngọc Thiện, Đánh giá kết phẫu thuật làm vận động khớp gối trẻ em sau tiêm Viện Chỉnh hình phục hồi chức năng, Luận văn Thạc sỹ Y khoa, Học viện Quân Y 2007 Ali AM, Villafuerte J, Hashmi M, Saleh M Judet's quadricepsplasty, surgical technique, and results in limb reconstruction Clin.Orthop Relat Res 2003 Oct;(415):214-20 Ebrahimzadeh MH, Birjandi-Nejad A, Ghorbani S, Khorasani MR A modified Thompson quadricepsplasty for extension contracture resulting from femoral and periarticular knee fractures J Trauma 2010 Jun;68(6):1471-5 ZS Kundu, SS Sangwan, G Guliani, RC Siwach, P Kamboj, and Raj Singh Thompson's quadricepsplasty for stiff knee Indian J Orthop 2007 Oct-Dec; 41(4): 390–394 ... hưởng đến vận động khớp gối, khả lao động sinh hoạt người bệnh Phẫu thuật định khả bảo tồn.Trong điều • Khơng gây duỗi khớp gối • Biên độ vận động cải thiện rõ rệt • Phẫu thuật đơn giản Hậu phẫu. .. duỗi gối Mất duỗi khớp gối tác giả đề cập nhiều sau bệnh nhân phẫu thuật vận động gối phương pháp Payr E, Thompson đơn hay kết hợp Theo Nguyễn Ngọc Hưng tỷ lệ duỗi 31% (trong 158 gối phẫu thuật) ... chức phương tiện hỗ trợ Các phương pháp phẫu thuật thường sử dụng có biến chứng khơng dễ khắc phục như: hoại tử da, toác vết mổ, duỗi tái phát… Phương pháp phẫu thuật theo Thompson cải biên khắc