Bài viết trình bày đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị rách gân dưới vai. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 07 BN rách bán phần gân dưới vai trong số 69 BN nội soi khớp vai tại khoa CTCH Bệnh Viện 175 từ tháng 08/2009 đến 3/2015.
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẦU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ RÁCH GÂN DƯỚI VAI Phan Đình Mừng cs Bác sĩ điều trị khoa CTCH, Bệnh Viện 175 TÓM TẮT Mở đầu: Rách gân vai tổn thương gặp, dễ bị bỏ qua, thường kèm tổn thương khác Nội soi khớp vai khâu gân rách có kết tốt, làm giảm triệu chứng đau mặt trước khớp vai cải thiện chức khớp vai Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị rách gân vai Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 07 BN rách bán phần gân vai số 69 BN nội soi khớp vai khoa CTCH Bệnh Viện 175 từ tháng 08/2009 đến 3/2015 Kết quả: 100% BN khơng có biến chứng sau mổ 07 BN rách gân vai theo dõi trung bình 10 tháng mổ đạt kết tốt Kết theo thang điểm Constant tăng từ 57 trước mổ đến 73,5 sau mổ VAS trước mổ 4,5 sau mổ giảm 1,1 Kết luận: Rách gân vai khâu kỹ thuật nội soi cho kết tốt số VAS Constant cải thiện rõ so với trước mổ Tuy nhiên cần nghiên cứu số lượng BN lớn thời gian theo dõi lâu PRELIMINARY RESULTS OF ARTHROSCOPIC SUBSCAPULARIS TENDON REPAIR Phan Dinh Mung et al SUMMARY Background: Subscapularis torn isolated rarely, easily overlooked, often accompanied by other lesions Arthroscopic subscapularis repair have good results, reducing the symptoms of the front shoulder and shoulder joint function improvement Objective: Evaluate the preliminary results of arthroscopic subscapularis tendon repair Materials and methods: Description prospective series cases 07 arthroscopic subscapularis among 69 patients arthroscopic shoulder at the Orthopaedic Department, 175 Hospital from 08/2009 to 03/2015 Results: 100% of patients with no complications during and post-operative 07 tore subscapularis patients with average 10 months follow-up had good results Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 121 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Results according to Constant score increased from 57 (average pre-operative) to 73,5 (average post-operative) Preoperative VAS 4.5 points decreased to 1.1 points postoperatively Conclusions: Torn subscapularis tendon arthroscopic repair have good results VAS and Constant score improved compared with post-operative Research is needed larger number of patients and longer follow-up period MỞ ĐẦU Tồn thương gân vai chiếm tỷ lệ dễ bị bỏ qua lâm sàng Chức khớp vai không hồi phục hoàn toàn sau mổ tổn thương gân vai bị bỏ qua Năm 1934, J Smith lần mô tả BN rách gân vai với bệnh lý chóp xoay khác[7,9] Năm 1996, Gerber cộng mô tả 16 BN rách gân vai đơn Rách gân vai chiếm tỷ lệ thấp rách gân gai, tương đương với rách gân gai[4] Gần phát triển nội soi khớp cho phép đánh giá gân vai tốt hơn, nhiều tổn thương phát Có nhiều nghiệm pháp đánh giá gân vai, Liff-off test tin cậy BN đau nên giới hạn vận động, Napoleon test hay dùng hơn, giúp xác định mức độ rách gân vai Xử trí tổn thương gân trả lại độ vững phía trước khả xoay khớp vai Phẫu thuật mở khâu gân làm giảm triệu chứng phục hồi chức cho BN[14], hay có nguy tổn thương thần kinh nách, xâm lấn phần mềm nhiều Phẫu thuật nội soi khơng khâu gân mà cịn giúp đánh giá xử trí thêm tổn thương phối hợp: rách sụn viển, SLAP, gân nhị đầu… có thời gian phục hồi nhanh [9] Tuy nhiên, khâu gân qua nội soi thao tác khó khăn khoang mỏm quạ chật hẹp mô mềm sưng nề làm hẹp hơn, kỹ thuật nên làm trước thủ thuật khác[4] Báo cáo với mục đích đánh giá kết bước đầu PTNS khâu gân vai khoa CTCH Bệnh Viện 175 thời gian từ 2012-2016 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 122 07 BN rách gân vai phối hợp tổn thương khác PTNS khâu gân tổng số 69 BN NS khớp vai khoa CTCH Bệnh Viện 175 từ tháng 08/2009 đến 3/2015 Các BN có khả kinh tế chấp nhận chi phí điều trị phẫu thuật nội soi(PTNS) khớp 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả nhiều ca bệnh Thu thập số liệu về đặc điểm BN, khám làm test lâm sàng: Liffoff test, Napoleon test, Bear-hug test, MRI khớp vai - Vô cảm: mê NKQ - Tư mổ: phần lớn áp dụng tư nằm nghiêng (Lateral Decubitus) - Kỹ thuật mổ: Hình 1: Lối vào nội soi khâu gân vai + Đường vào: lối vào sau, trước, trước + Chẩn đoán tổn thương: rách gân vai mức độ rách, tình trạng sụn viền, bao khớp, chỏm xương cánh tay, chóp xoay, gân nhị đầu… + Xử trí tổn thương: Rách gân vai: Hình 2: Hẹp mỏm quạ nhìn qua nội soi vai Hình 2: Xoay trong, đẩy chỏm xương cánh tay sau Mài mỏm quạ có hẹp khoang quạ Cắt gân nhị đầu (tenotomy) đính gân nhị đầu vào chỏm xương cánh tay(tenodesis) có rách tưa gân nhị đầu Khâu gân vai theo kỹ thuật Burkhart [12], qua lối vào sau tạo lối vào trước trước Sau xác định gân vai rách Chà rướm máu diện bám gân vai mấu động nhỏ Qua lối vào trước, đóng neo đôi 5.0mm Xuyên qua gân rách buộc kiểu nằm ngang vòng đơn diện gân rách Các thương tổn phối hợp: Mài MCV, khâu gân gai gai hai hàng neo tùy theo kích thước lỗ rách Khâu sụn viền có tổn thương sụn viền phía sau, giải phóng bao khớp vai có co rút bao khớp vai Chăm sóc sau mổ: Chườm lạnh vùng vai, mang đai chóp xoay, Những ngày đầu sau mổ: tập gồng cơ, gấp duỗi khuỷu nắm thả bàn tay, vệ sinh nách hàng ngày Chế độ luyện tập sau mổ: bệnh nhân bất động vai tư dạng nhẹ, tránh động tác xoay tuần, sau tuần bắt đầu cho bệnh nhân tập động tác lắc đồng hồ, đưa tay trước sau, động tác bò tường Hai tháng sau bệnh nhân bắt đầu tập gồng cơ, tập chủ động sức vùng vai Đánh giá: Tình trạng liền vết mổ, triệu chứng đau, chức khớp vai, biên độ vận động, sức cơ… tái khám ở các thời điểm 1, 3, 6, tháng… Phân loại kết : dựa theo thang điểm Constant UCLA Kết chung chia mức: Rất tốt, Tốt, Trung bình Kém KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm BN: Cả 07 BN nam giới, tuổi từ 49 đến 57 Thời gian bị đau trước mổ từ tháng đến năm Có năm BN đau bên tay thuận, ba BN có yếu tố chấn thương (sau đánh tennis ngã xe máy chống tay) Các BN điều trị bảo tồn tích cực khơng đỡ Ấn đau vùng MĐL 5/5 BN Yếu vai: 2/5 BN Yếu xoay 2/5 BN Hạn chế vận động vai: 01/05 BN Đau phía trước khớp vai: 0/5 BN Hội chứng chèn ép MCV (+): 05/05 BN Chèn ép quạ (+): 02/05 BN Liff off test: BN đau nhiều không thực Napoleon test (+): 01/05 BN Bear hug test (+): 03/05 BN MRI: Rách bán phần gân vai: 07/07BN Gai xương mỏm quạ: 02/07 BN Tổn thương, bán trật gân nhị đầu: 02/07BN; Hẹp MCV: 05/07 BN Rách gân gai, gai: 06/07 BN Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 123 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 3.2 Chẩn đoán mổ: + Rách gân vai rách bán phần: 07/07 BN Rách, viêm gân nhị đầu: 04/07BN Hẹp mỏm quạ: 02/02 BN + Tổn thương kết hợp: Rách sụn viền trước: 01/07 BN Tổn thương SLAP: 02/07 BN Rách sụn viền sau: 02/07 BN Rách gân gai gai: 06 BN Thối hóa khớp địn: 01/07 BN 3.3 Điều trị: Mài mỏm quạ: 03/07 BN Cắt gân nhị đầu làm Tenodesis: 02/07BN Gân vai rách bán phần khâu vào mấu động bé neo đôi: 07/07BN + Thương tổn phối hợp: Khâu sụn viền trước: 02/07 BN Khâu SLAP neo: 02/07BN Mài mỏm vai: 07/07 Khâu gân gai gai: hàng: 4BN hai hàng: 2BN 3.4 Kết điều trị: - Sau mổ: BN vỡ mảnh canul nhựa vào khớp vai Một BN vỡ phần neo sinh học vào khớp Hai BN lấy mảnh vỡ ngồi thuận lợi Khơng tởn thương TK, mạch máu trong, sau mổ; 100% BN liền sẹo vết mổ kỳ đầu, hài lòng với cuộc mổ Thời gian nằm viện trung bình: 06 ngày - Kết quả gần: + Nghiên cứu thực 07BN, thời gian theo dõi trung bình 10 tháng Chỉ số Constant trung bình trước mổ: 57 thấp hẳn so với số Constant sau mổ: 73.5 VAS trước mổ 4,5 sau mổ giảm 1,1 Có hai BN cịn hạn chế động tác xoay ngồi nâng tay cao qua đầu BÀN LUẬN: 4.1 Đặc điểm BN: Tác BN nam giới, tuổi trung niên, tuổi từ 49 đến 57, chủ yếu đau bên tay thuận không rõ yếu tố chấn thương Tổn thương rách gân sử dụng mức, 124 lặp lại điều phù hợp với Tăng Hà Nam Anh [1] Những BN rách thối hóa thường lớn tuổi tổn thương phối hợp có triệu chứng rách chóp xoay trước mạn tính [9] Những BN rách gân vai đơn thường trẻ tuổi, lâm sàng có đau phía trước khớp vai cấp tính [9] 4.2 Chẩn đoán 4.2.1 Lâm sàng: Liff-off test dương tính ¾ gân bị tổn thương, nên nghiệm pháp tốt cho đánh giá rách phần gân, nghiệm pháp Napoleon xuất trạng thái trung gian rách 50%-60% (có giá trị ước tính tỷ lệ gân rách) Nghiệm pháp nhạy đánh giá gân vai, đặc biệt rách bán phần phía gân bear-hug test [12,13] 4.2.2 MRI: Có tương phản từ giúp chẩn đoán rách gân vai dễ dàng hơn, đặc biệt BN có rách bán phần gân vai Khi MRI có hình ảnh bán trật gân nhị đầu, nhiều khả BN có rách gân vai 4.2.3 Nội soi: Tổn thương hay gặp rách toàn bề dày phần gân đứt tồn nơi bám gân[9]; gặp bán trật, trật, nhị đầu Trường hợp có trật nhị đầu làm thủ thuật cố định gân (biceps tenodesis) nhị đầu khơng ổn định Thối hóa gân vai bề mặt khớp phần gân vai nên rách bán phần gân vai dễ dàng quan sát nơi bám gân vai mấu chuyển bé[7] 4.3 Kỹ thuật: Để tiếp cận vị trí rách gân, dễ quan sát: dọn mơ mềm xung quanh, dạng xoay cánh tay làm chùng gân vai làm tăng khả quan sát nơi bám gân vai Chúng đồng ý với tác giả Ian K Y Lo cs [7], dạng xoay cánh tay làm nâng sợi gân vai cho phép quan sát rõ nơi bám gân vai Trong mổ rách gân vai, thao tác gần mỏm quạ có nhiều cấu trúc dễ bị tổn thương cần ý Quanh mỏm quạ: thần kinh nách, động mạch cánh tay, thần kinh bì, thân nhì trước ngồi đám rối thần kinh cánh tay Những cấu trúc cách mỏm quạ 25mm theo nghiên cứu xác[12] 4.3.1 Gân nhị đầu Bán trật gân nhị đầu đánh giá cách xoay trong, Kéo phần gân rãnh nhị đầu vào khớp(có thể gặp thối hóa hay rách bán phần gân này) kiểm tra Đặc biệt ý tới chỗ nối với dây hãm phía (medial sling, chỗ hợp lại gân vai, gân gai, dây chằng ổ chảo cánh tay trên, dây chằng quạ cánh tay) hay xảy bất thường gân nhị đầu Nếu gân nhị đầu nằm phía sau sợi gân vai gợi ý bán trật gân nhị đầu Chỉ định cố định gân nhị đầu: thối hóa 50% bề dày vững gân nhị đầu luôn cố định gân nhị đầu với khâu gân vai rách 4.3.2 Khoang mỏm quạ Khoang mỏm quạ khỏang cách đỉnh mỏm quạ chỏm xương cánh tay Bình thường 8,4 đến 11mm hẹp khoang