Bài viết trình bày một phương pháp phẫu thuật cho các trường hợp ung thư di căn cột sống vừa có thể lấy u cột sống cho tới tổ chức lành, người bệnh chỉ chịu một đường mổ phía sau mà qua đó vẫn tái tạo lại được cột trụ trước.
NHÂN TRƯỜNG HỢP: CẮT TOÀN BỘ ĐỐT SỐNG NGỰC RỘNG RÃI QUA ĐƯỜNG SAU DO UNG THƯ DI CĂN CỘT SỐNG Nguyễn Hoàng Long, Nguyên Lê Bảo Tiến, Đinh Ngọc Sơn, Nguyễn Văn Thạch Khoa Phẫu thuật cột sống – Bv HN Việt Đức ĐẶT VẤN ĐỀ Khoảng 2/3 bệnh nhân (BN) bị u ác tính tiến triển di số lượng người bị u ác tính tăng liên tục hàng năm Hệ thống xương vị trí di phổ biến thứ ba, cột sống vị trí hay gặp Dựa kết giải phẫu bệnh, tỷ lệ ung thư di cột sống BN có bệnh lý u ác tính chiếm khoảng 30-90%, có 20% BN ung thư di có biểu liệt thần kinh khối u phát triển chèn ép ống sống [1] Phẫu thuật phần điều trị u cột sống sau điều trị nội khoa Mục đích phẫu thuật lấy bỏ khối u, giảm áp cho tuỷ sống để giúp hồi phục chức thần kinh, trì vững học, giảm đau chẩn đốn mơ bệnh học [2],[3] Phẫu thuật lấy bỏ u trước dựa lấy bỏ u bên tổn thương, cách lấy miếng nhỏ u với việc để lại phần viền xung quanh u cắt bỏ u tận tổ chức lành Nhược điểm kỹ thuật lấy bỏ u khơng hồn tồn cịn để lại tổ chức u mô xung quanh, dẫn tới tỷ lệ tái phát cao u sau này[4] Để giảm nguy tái phát chỗ lấy u tối đa, nhiều phẫu thuật viên tiến hành lấy u hai đường phối hợp: với đường trước lấy u tái tạo lại cột trụ trước, sau tiếp tục với đường sau giải ép cố định cột sống dụng cụ Với phương pháp phẫu thuật hai đường việc lấy u nhiều việc tái tạo lại cột trụ trước dễ dàng hơn, nhiên phương pháp lấy hết u tận tổ chức lành người bệnh phải chịu hai đường mổ lớn Chính báo chúng tơi xin trình bày phương pháp phẫu thuật cho trường hợp ung thư di cột sống vừa lấy u cột sống tổ chức lành, người bệnh chịu đường mổ phía sau mà qua tái tạo lại cột trụ trước TRƯỜNG HỢP BỆNH Người bệnh nữ, 62 tuổi, cách vào viện khoảng tháng BN thấy đau vùng cột sống ngực thấp (đoạn lề ngực – thắt lưng), BN điều trị đông y không đỡ Cách vào viện khoảng 10 ngày, BN thấy xuất yếu hai chân, tê hai chân mặt trước lẫn mặt sau, phần bụng (dưới rốn) thấy thay đổi cảm giác sau triệu chứng BN ngày nặng lên từ lại khó, khơng lại phải nằm cáng BN khám bệnh viện Tỉnh chẩn đoán tổn thương đốt sống T11 chèn ép tủy ngang mức Sau BN chuyển đến với chúng tơi tình trạng: lực hai chân gồm vận động háng, gối bàn chân 2/5 điểm, rối loạn cảm giác hai chân từ bẹn xuống 1/2 điểm, rối loạn tròn (BN đặt dẫn lưu nước tiểu từ bệnh viện Tỉnh) Khám thấy phản xạ gân xương hai gối tăng nhẹ, ấn đau ngang đoạn lề cột sống ngực thắt lưng Trên phim X quang cột sống thường quy thấy hình ảnh “chột mắt” hai bên đốt sống T11, phim chụp cắt lớp vi tính cột sống thấy hình ảnh phá hủy toàn thân đốt sống T11, cuống sống bên mỏm gai đốt sống T11 (Hình 2.1) A Phần 1: Phẫu thuật cột sống TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 B Hình 2.1: Hình ảnh tổn thương đốt sống T11 phim X quang CLVT A- Hình ảnh cuống hai bên (chột mắt) đốt sống T11 phim X quang cột sống thẳng B- Hình ảnh phá hủy đốt sống T11 phía trước phía sau phim CLVT khối u phát triển vào đốt sống T10 T12 (Hình 2.2) Trên hình ảnh chụp xạ hình xương tồn thân, hình ảnh thuốc phóng xạ tập trung đốt sống T11 vùng xương khác thể phóng xạ phân bố đều, ngồi đốt sống T11 chúng tơi chưa thấy dấu hiệu di đến đốt sống khác (Hình 2.3) Trên phim cộng hưởng từ (CHT) có tiêm thuốc, thấy hình ảnh tổn thương toàn đốt sống T11 ngấm thuốc mạnh sau tiêm, khối u phát triển phá vỡ dây chằng dọc sau gây chèn ép tủy ngang mức Tuy nhiên, chưa thấy khối u phá hủy dây chằng dọc trước đĩa đệm T10/11, đĩa đệm T11/12, chưa thấy dấu hiệu A B Hình 2.2: Hình ảnh CHT tổn thương phá hủy đốt sống T11 hồn tồn, chưa có phá hủy dây chằng dọc trước đốt sống liền kề Hình 2.3: Xạ hình xương tồn thân, phóng xạ ngấm đốt sống T11, khơng thấy hình ảnh di đốt sống khác Chúng tiến hành nút ba cặp động mạch đốt sống (Segmental Vertebral Atery) đốt sống T10, T11 T12 trước mổ ngày (Hình 2.4) Phương pháp mổ lựa chọn phương án tiếp cận đường sau giải ép, cố định cột sống lấy u rộng rãi, làm sinh thiết tức mổ để định phương án tái tạo cột trụ trước Giải phẫu bệnh mổ ung thư biểu mơ nghĩ đến nguồn gốc tuyến giáp, chúng tơi lựa chọn phương án tái tạo cột trụ trước lồng titan xương chậu tự thân BN Kỹ thuật mổ gồm bước: bước phẫu tích rộng rãi vùng cột sống ngực thắt lưng phía sau từ đốt sống ngực T7 đến đốt sống thắt lưng L3; Bước 2: cắt xương sườn đốt sống T10 T11 hai bên, thắt cắt bó mạch thần kinh liên sườn T10 T11 hai bên; Bước 3: bắt vít qua cuống hai bên đốt sống T8, T9, T10, T12, L1 L2; Bước 4: phẫu tích phần mềm xung quanh đốt sống T11 từ hai phía từ sau trước (phẫu tích động Phần 1: Phẫu thuật cột sống TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 mạch chủ tĩnh mạch chủ khỏi dây chằng dọc trước cột sống đoạn T10-T12), sau luồn dụng cụ vén từ sau trước từ bên phải qua trái để bảo vệ động mạch tĩnh mạch chủ lấy thân đốt sống; Bước 5: Đục phần bờ thân đốt sống T10 bờ đốt sống T12 để lấy toàn u đốt sống T11; Bước 6: tái tạo lại cột trụ trước đốt sống T11 lồng titan xương chậu tự thân; Bước 7: xiết ốc co nẹp đóng vết mổ BN sau mổ ngày rút dẫn lưu vết mổ, sau mổ 14 ngày xuất viện Sau khám lại tháng BN tự lại BN siêu âm tuyến giáp có nhân thùy trái tuyến giáp tư vấn gửi bệnh viện nội tiết để tiếp tục điều trị Hình 2.4: Nút cặp động mạch đốt sống T10, T11 T12 DSA Hình 2.5: Hình ảnh X quang cột sống sau mổ 10 BÀN LUẬN Weinstein nhấn mạnh thời gian sống kéo dài có ý nghĩa thống kê BN ung thư nguyên phát cột sống cắt bỏ u rộng rãi, điều có nghĩa cắt bỏ u rộng rãi có kết tiên lượng tốt [5] Trong trường hợp chúng tôi, lựa chọn phương pháp cắt bỏ u rộng rãi: lấy bỏ toàn đốt sống T11, theo phân loại Tomita việc cắt bỏ u rộng rãi trường hợp giúp cho giảm nguy tái phát u chỗ Việc lấy bỏ toàn thân đốt sống rộng rãi định cho BN ung thư cột sống nguyên phát ung thư di cột sống đơn độc Ung thư phải không xâm lấn tạng lân cận phải khơng dính với tĩnh mạch động mạch chủ phẫu thuật tiến hành [6] Chống định liên quan tới phẫu thuật cắt toàn thân đốt sống gồm thời gian sống dự kiến tháng đốt sống di liên tục trở lên Tomita đưa phân loại phẫu thuật cho u thân đốt sống, phân loại gồm yếu tố: (1) mức độ ác tính u nguyên phát, (2) mức độ di tạng quan sống khác, (3) mức độ di xương gồm cột sống Sau yếu tố cho điểm tùy mức độ tổng điểm tính tổng yếu tố, với tổng điểm từ 2-3 điểm phẫu thuật khuyên cắt u đốt sống rộng rãi, từ 4-5 điểm phẫu thuật tới giới hạn bên khối u, từ 6-7 điểm phẫu thuật tạm thời điều trị triệu chứng (cố định cột sống vững kết hợp giải ép chèn ép thần kinh) từ 8-10 điểm điều trị triệu chứng (giảm đau, áo nẹp ) [7] Trong trường hợp chúng tơi có tổng điểm 2, theo phân loại Tomita trường hợp cần cắt u rộng rãi Nguyên lý cho phẫu thuật cắt u rộng rãi dựa nghiên cứu mà tác giả đánh giá lan rộng chỗ ung thư di đốt sống, người ta chứng minh đốt sống khoang riêng biệt bao bọc hàng rào giải phẫu, hàng rào ngăn cản phát triển tế bào ung thư mơ xung quanh, dây chằng dọc trước đĩa đệm hàng rào vững [4] Lubicky Savini báo cáo việc sử dụng phối hợp đường trước đường sau cách lấy toàn thân đốt sống đường sau phần BN u tế bào khổng lồ [8],[9] Năm 1998, Margel Cosia báo cáo việc thực cắt toàn thân đốt sống qua đường sau BN cách lấy phần đốt sống[10] Sau Tomita thay đổi kỹ thuật cách lấy khối thân đốt sống qua đường sau 24 BN ung thư di cột sống trường hợp ung thư đốt sống nguyên phát Kỹ thuật lấy khối đốt sống Tomita giúp giảm nguy rơi vãi tế bào ung thư xung quanh vùng mổ, nhiên để thực kỹ thuật địi hỏi có dụng cụ thiết kế đặc biệt dây cưa dạng sợi nhỏ, mềm, trơn để cắt cuống qua có tác dụng cắt cung sau khối cắt thân đốt sống khối [11] Chúng chưa có dây cưa Tomita ca chúng tơi tiến hành cắt tồn đốt sống T11 cách cắt phần, nhiên với việc cắt rộng rãi đốt sống T11 giúp lấy bỏ toàn khối u tận dây chằng dọc trước giới hạn đĩa đệm T10-11, T11-12 biết hàng rào chắn ngăn u phát triển thực tế BN u chưa phát triển vượt hàng rào Những biến chứng xảy kỹ thuật cắt đốt sống rộng rãi xảy gồm: tổn thương thần kinh, tổn thương mạch máu lớn, chảy máu nhiều từ đám rối tĩnh mạch trước màng cứng, rối loạn tuần hoàn tủy sống [6] Việc giảm nguy máu tiến hành chủ yếu phương pháp nút động mạch đốt sống trước mổ: với cắt thân nút cặp động mạch đốt sống gồm đốt tổn thương đốt đốt tổn thương Các nghiên cứu việc nút cặp động mạch đốt sống giúp giảm 75% lượng máu vào đốt sống tổn thương, giảm 15% lượng máu tủy khơng có ảnh hưởng tới chức tủy sống [12],[13],[14] Trong trường hợp lượng máu mổ từ 1500 – 2000ml, lượng máu tương ứng với nghiên cứu tác giả khác giới [15],[16],[17] Qua kết bước đầu nhân trường hợp cắt u rộng rãi đường mổ sau, thấy kỹ thuật triển khai giúp lấy u tối đa, giảm lượng máu mổ, giảm biến chứng, thời gian nằm viện so với việc can thiệp hai đường mổ, từ BN phục hồi sớm hơn, nâng cao chất lượng sống Tuy nhiên, cần có theo dõi lâu để có đánh giá toàn diện KẾT LUẬN Phương pháp lấy u rộng rãi số trường hợp ung thư di cột sống với đường mổ sau phương pháp mổ áp dụng an tồn Phần 1: Phẫu thuật cột sống 11 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Tài liệu tham khảo Lee, C.S and C.H Jung (2012) Metastatic spinal tumor Asian Spine J, 6(1), 71-87 Sundaresan, N., S Boriani, and S Okuno (2009) State of the art management in spine oncology: a worldwide perspective on its evolution, current state, and future Spine (Phila Pa 1976), 34(22 Suppl), S7-20 Kính, L (2008) Bướu cột sống Hội nghị thường niên lần thứ 15 - Hội chấn thương chỉnh hình Việt Nam, 65 - 83 Fujita, T., et al (1997) Local spread of metastatic vertebral tumors A histologic study Spine (Phila Pa 1976), 22(16), 1905-1912 12 Weinstein, J.N and R.F McLain (1987) Primary tumors of the spine Spine (Phila Pa 1976), 12(9), 843-851 10 Magerl, F and M.F Coscia (1988) Total posterior vertebrectomy of the thoracic or lumbar spine Clin Orthop Relat Res, 232), 62-69 11 Tomita, K., et al (1994) Total en bloc spondylectomy for solitary spinal metastases Int Orthop, 18(5), 291-298 12 Fujimaki, Y., et al (2006) How many ligations of bilateral segmental arteries cause ischemic spinal cord dysfunction? An experimental study using a dog model Spine (Phila Pa 1976), 31(21), E781-789 13 Nambu, K., et al (2004) Interruption of the bilateral segmental arteries at several levels: influence on vertebral blood flow Spine (Phila Pa 1976), 29(14), 1530-1534 14 Ueda, Y., et al (2005) Influence on spinal cord blood flow and function by interruption of bilateral segmental arteries at up to three levels: experimental study in dogs Spine (Phila Pa 1976), 30(20), 2239-2243 Tomita, K., et al (1997) Total en bloc spondylectomy A new surgical technique for primary malignant vertebral tumors Spine (Phila Pa 1976), 22(3), 324-333 Tomita, K., et al (2001) Surgical strategy for spinal metastases Spine (Phila Pa 1976), 26(3), 298-306 15 Mesfin, A., et al (2015) Total En Bloc Spondylectomy for Primary and Metastatic Spine Tumors Orthopedics, 38(11), e995-e1000 Lubicky, J.P., N.S Patel, and R.L DeWald (1983) Twostage spondylectomy for giant cell tumor of L4 A case report Spine (Phila Pa 1976), 8(1), 112-115 16 Tomita, K., et al (1994) Total en bloc spondylectomy and circumspinal decompression for solitary spinal metastasis Paraplegia, 32(1), 36-46 Savini, R., et al (1983) Surgical treatment of giant-cell tumor of the spine The experience at the Istituto Ortopedico Rizzoli J Bone Joint Surg Am, 65(9), 1283-1289 17 Tanaka, M., et al (2009) Surgical treatment of metastatic vertebral tumors Acta Med Okayama, 63(3), 145-150 ... thực cắt toàn thân đốt sống qua đường sau BN cách lấy phần đốt sống[ 10] Sau Tomita thay đổi kỹ thuật cách lấy khối thân đốt sống qua đường sau 24 BN ung thư di cột sống trường hợp ung thư đốt sống. .. có tác dụng cắt cung sau khối cắt thân đốt sống khối [11] Chúng tơi chưa có dây cưa Tomita ca chúng tơi tiến hành cắt toàn đốt sống T11 cách cắt phần, nhiên với việc cắt rộng rãi đốt sống T11 giúp... cho giảm nguy tái phát u chỗ Việc lấy bỏ toàn thân đốt sống rộng rãi định cho BN ung thư cột sống nguyên phát ung thư di cột sống đơn độc Ung thư phải không xâm lấn tạng lân cận phải khơng dính