Y học thực hành (807) - số 2/2012 69 NHÂN TRƯờNG HợP CắT Dạ DàY NộI SOI BệNH VIệN TỉNH PHú YÊN NĂM 2011 Nguyễn Văn ánh, Trần Bình Giang, Phạm Anh Vũ TóM TắT Bệnh nhân nam 64 tuổi vào viện trong tình trạng xuất huyết tiêu hóa dạ dày, thể trạng trung bình kém, kết quả xét nghiệm thiếu máu và nội soi hình ảnh loét dạ dày co kéo biến chứng chảy máu ổ loét. Đợc chỉ định phẫu thuật cắt dạ dày kèm ổ loét qua nội soi. Kết quả tốt không có biến chứng về chảy máu và nhiễm trùng cũng nh xì rò miệng nối hay bục mỏm tá tràng, bệnh nhân xuất viện sau mổ 9 ngày. ĐặT VấN Đề Phẫu thuật cắt dạ dày là một trong những phẫu thuật lớn, sau mổ bệnh nhân có vết mổ lớn và chăm sóc hậu phẫu kéo dài. Đây là một trong những phẫu thuật mà hậu quả để lại trên bệnh nhân là rất nhiều: tỷ lệ tắc, dính ruột sau mổ khá cao 10 30%[3][7] sau mổ nhất là trong những trờng hợp ung th. Ngày nay với sự tiến bộ của khoa học phẫu thuật nội soi can thiệp đã phần nào làm giảm đợc nguy cơ tắc và dính ruột sau mổ cho bệnh nhân, đây là một trong những điểm u việt của phẫu thuật nội soi: làm cho vết mổ ngắn lại do đó thời gian chăm sóc sau mổ cũng giảm dần [1][2]. Trớc xu thế phát triển của phẫu thuật nội soi tháng 8 năm 2011 Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên đợc sự trợ giúp của Bệnh viện Việt Đức Hà Nội và Bệnh viện Trung Ương Huế, đã bớc đầu triển khai phẫu thuật cắt dạ dày nội soi [1][2][3]. Tuy bớc đầu triển khai còn mới mẻ nhng đã đem lại kết quả rất khả quan do đó nhân trờng hợp cắt dạ dày nội soi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên để có cơ sở triển khai kỹ thuật này tại bệnh viện chúng tôi tiến hành thực hiện báo cáo đề tài Nhân một trờng hợp cắt dạ dày nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên năm 2011 với mục tiêu: Làm rõ khả năng ứng dụng kỹ thuật cắt dạ dày nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên. ĐốI TƯợNG PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU Phơng pháp: Dàn máy nội sọi bụng với các dụng cụ bóc tách phẫu thuật nội soi thờng qui và dao cắt nội soi Harmonic Scalpel. Dụng cụ cắt khâu nối trong của hãng Johnson& Johnson cung cấp. Mô tả bệnh án Bệnh nhân: Phạm Long Sơn sinh năm: 1947 Địa chỉ: An Thạch Tuy An Phú Yên Ngày vào viện: 16/09/2011 Ngày ra viện: 01/10/2011 Lí do vào viện: xuất huyết tiêu hóa Bệnh sử: bệnh khởi phát với nôn ra máu và đi cầu phân đen khoảng >1 tháng này, kèm theo ăn uống kém thể trạng suy kiệt sụt cân. Tiền sử: loét dạ dày tá tràng có điều trị không thờng xuyên. Ghi nhận lúc vào viện: Thể trạng trung bình kém cân nặng 45kg Da niêm mạc nhạt màu, không phù, không tuần hoàn bàng hệ, hạch thợng đòn và ngoại vi không sờ thấy. Ăn uống kém, đi cầu phân đen và nôn ra máu, bụng chớng nhẹ có dấu dạ dày dãn tăng nhu động khi kích thích, không có quai ruột nổi, không sờ thấy u cục, phản ứng phúc mạc (-). Gan, lách, thận không lớn và các cơ quan khác cha phát hiện bệnh lí. Xét nghiệm: Công thức máu: HC: 2.37x10 12 /L, Hct: 224 L/L, Hbg: 71,9 g/L BC: 5,52x10 9 /L, Neu: 56,9%, Lym: 30,5% Tỷ Prothombin: 52% Nội soi dạ dày: loét bờ cong nhỏ dạ dày, co kéo nhiều tiền môn vị làm hẹp môn vị, biến chứng chảy máu có cục máu đông nhỏ ở đáy ổ loét, niêm mạc hang vị phù nề nhiều. Thực quản, tâm vị, phình vị, thân vị, môn vị, hành tá tràng: bình thờng. Siêu âm bụng: dạ dày vách dày, có đoạn vách dày bất thờng d = 17 18mm, các cơ quan khác cha ghi nhận u cục bất thờng hạch ổ bụng cha ghi nhận trên siêu âm. Các xét nghiệm khác bình thờng. Bệnh nhân đợc chẩn đoán: xuất huyết tiêu hóa cao (xuất huyết từ ổ loét dạ dày) Điều trị: hồi sức nâng cao thể trạng Đặt ống thông dạ dày theo dõi súc rửa dạ dày. Truyền máu trớc mổ với tổng lợng máu truyền là 05 đơn vị trong 03 ngày. Kết hợp với các thuốc điều trị loét dạ dày: kháng sinh, kháng tiết, băng niêm mạc dà dày và thuốc cầm máu. Và chuẩn bị phẫu thuật vào ngày 22/09/2011 với phơng pháp mổ nội soi cắt dạ dày + ổ loét. Trong mổ bệnh nhân đợc chuyền 2 đơn vị máu và sau mổ ngày thứ nhất chuyền thêm 1 đơn vị máu đồng nhóm. Tiến trình mổ T thế bệnh nhân: nằm ngửa đợc gây mê nội khí quản đầu cao. Dàn máy nội soi: đặt phía trên bên phải bệnh nhân, phẫu thuật viên chính đứng bên trái phía dới bệnh nhân phẫu thuật viên phụ 1 cầm camera đứng phía dới bên phải bệnh nhân và phụ dụng cụ đứng phía dới sau phẫu thuật viên phụ 1 nếu có phẫu thuật viên phụ 2 thì đứng phía trên bên trái bệnh nhân có nhiệm vụ vén gan và các tạng lân cận khi mổ. Qui trình mổ: Tiến hành mổ với 4 troca: 01 troca 10mm cho camera và 01 troca 10mm cho dụng cụ clip, 02 trocas cho dụng cụ phẫu tích. Bơm CO 2 với áp lực 10 12mmHg, tốc độ bơm tùy vào tình hình khói trong ổ phúc mạc mà tăng giảm từ 3 7 lít/ phút. Quan sát trong mổ: ổ loét nằm ở bờ cong nhỏ dạ dày co kéo làm biến dạng bờ cong nhỏ dạ dày và làm Y học thực hành (807) - số 2/2012 70 hẹp một phần tiền môn vị. Cha thấy hạch mạc treo và các hạch khác trong ổ bụng. Thì 1: Giải phóng cắt toàn bộ mạc nối lớn sát bờ của đại tràng ngang từ giữa ra 2 đầu góc gan và góc lách, sau đó bộc lộ dọc theo động mạch bờ cong lớn dạ dày về hớng tá tràng dùng clip kẹp những mạch máu lớn và dao siêu âm cắt cầm máu các mạch máu nhỏ và về phía trên u cũng tơng tự cho đến đoạn dạ dày để lại. Qua hậu cung mạc nối tiến hành cắt khống chế hệ thống mạch máu bờ cong vị bé đến tận hành tá tràng dùng clip kẹp các mạch máu lớn. Dùng dụng cụ khâu cắt nội soi tiến hành cắt và đóng mỏm tá tràng, tiếp tục giải phóng bờ cong vị bé lên trên và dùng dụng cụ khâu cắt nối dạ dày cắt bỏ dạ dày và đóng mỏm dạ dày bằng máy khâu cắt nội soi. Thì 2: Mở một lỗ qua mạc treo đại tràng ngang qua đó đa quai hỗng tràng đầu tiên cách góc treitz 10 15 cm lên nối với mỏm dạ dày bằng dụng cụ khâu cắt nối nội soi. Thì 3: Mở rộng lỗ troca rốn ra khoảng 3 4cm để lấy phần dạ dày cắt bỏ ra và đóng lại các lỗ troca. Sau mổ bệnh nhân đợc đặt dẫn lu và thông dạ dày, nhịn ăn và nuôi dỡng bằng đờng tĩnh mạch trong 5 7 ngày, kết hợp với dùng kháng sinh thông thờng và các thuốc dạ dày thờng qui. KếT QUả Và BàN LUậN Qua trờng hợp bệnh nhân đợc mổ cắt dạ dày nội soi nhận thấy Bảng 1 Đặc điểm Mổ nội soi Mổ mở kinh điển Thời gian phẫu thuật (phút) 255 phút 184,2 (105-260) Lợng máu mất (ml) 285ml 392 29,7 Lợng máu truyền trong mổ 500ml 500 250 Thời gian có trung tiện sau mổ (ngày) 2 ngày 4,4 (3 8) Thời gian ăn trở lại sau mổ (ngày) 5 ngày 6,4 (5 10) Biến chứng sau mổ (%) 0% 5 20% Nhiễm trùng vết mổ (%) 0% 7 23% Xì rò miệng nối (%) 0% 0,3 3% Bục mỏm tá tràng (%) 0% 0,5 5% Số lợng kháng sinh dùng (loại) 1 loại 1 2 loại Thời gian nằm viện điều trị (ngày) 09 ngày 9,4 (7 24) Từ bảng trên cho thấy thời gian mổ của mổ nội soi là 255 phút tuy có dài hơn so với mổ mở kinh điển 184,2 phút [1][2][3]. Điều này một phần do đây là một phơng pháp can thiệp mới, chúng tôi mới tiếp cận nên còn lúng túng trong một số thao tác dẫn đến kéo dài thời gian phẫu thuật, tuy nhiên vấn đề này có thể cải thiện đợc khi kĩ thuật nhuần nhuyễn. Lợng máu mất kết quả trờng hợp của chúng tôi là 285ml (kết quả 285ml ở đây chúng tôi tiến hành thu thập lại lợng dịch hút ra sau khi súc rửa ổ phúc mạc trừ đi lợng dịch cho vào khi rửa phúc mạc). So với mổ mở kinh điển là 392 29,7 [3][4][6] thì có ít hơn đây là kết quả rất có ý nghĩa. Tuy nhiên do ban đầu triển khai chúng tôi phải truyền trong mổ là 500ml máu một phần là do bệnh nhân của chúng tôi ban đầu vào viện đã có dấu hiệu thiếu máu do xuất huyết tiêu hóa xét nghiệm HC: 2.37x10 12 /L và Tỷ Prothombin: 52% nên chúng tôi phải tiến hành chuyền thêm máu cho bệnh nhân để đề phòng các biến chứng rối loạn và làm nặng thêm cho bệnh nhân khi phẫu thuật. Nh một số kết quả của các tác giả khác cho thấy lợng máu mất trong mổ nội soi là rất ít: 158 12,1ml [3][7][8] chứng tỏ đây là một trong những mặt u việt của nội soi. Thời gian có trung tiện sau mổ kết quả của chúng tôi là 2 ngày sau mổ và so với các tác giả khác là 3,3 (2 5)ngày [3][8] và so với mổ mở là 4,4 (3 8)ngày [3]. Điều này chứng tỏ phẫu thuật nội soi thì sự tái lập lại lu thông ruột đến sớm hơn so với mổ mở kinh điển. Từ đó kéo theo thời gian ăn trở lại sau mổ của bệnh nhân cũng đợc rút ngắn và kết quả của chứng tôi là 5 ngày sau mổ. So với các tác giả khác cũng có kết quả tơng tự 5,8 (4 9)ngày [3], và so với mổ mở 6,4 (5 10)ngày [3] là có ngắn hơn. Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng sau mổ, xì rò miệng nối, bục mỏm tá tràng tuy chúng tôi không gặp trên bệnh nhận này nhng qua một số báo cáo của tác giả khác 3 (9,6)% [3][8] thì vấn đề nhiễm trùng sau mổ là thấp so với mổ mở là 5 20% [3][4]. Đây là một trong những u điểm của phẫu thuật nội soi tuy thời gian phẫu thuật có dài hơn so vơi mổ mở nhng ngợc lại khả năng phơi nhiễm của vết mổ với vi khuẩn lại rất thấp do đó làm giảm đáng kể các biến chứng nhiễm trùng sau mổ cho bệnh nhân. Số lợng kháng sinh dùng sau mổ kết quả bệnh nhân của chúng tôi là 01 loại và dùng nhóm kháng sinh thông thờng Beta lactam, so với các tác giả khác cũng cho kết quả tơng tự là chỉ dùng 1 loại sau mổ. Còn đối với mổ mở thông thờng sau mổ bệnh nhân phải đợc dùng từ 1 2 loại kháng sinh [3][5]. Thời gian nằm viện kết quả cho thấy thời gian nằm điều trị tại bệnh viện sau mổ trong phẫu thuật nội soi là ngắn hơn so với mổ mở. Và theo một số báo cáo của các tác giả khác là mổ nội soi là 7,7 (6 13) ngày [3], còn với mổ mở kinh điển là 9,4 (7 24)ngày [3], kết quả của chúng tôi là 9 ngày cũng là phù hợp. Với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi trong kĩ thuật và trong gây mê hiện nay, chỉ định phẫu thuật nội soi cắt dạ dày đã đợc rất nhiều các tác giả quan tâm, nhất là trong lĩnh vực ung th dạ dày. Tuy nhiên bên cạnh đó cũng còn rất nhiều tranh cãi về khả năng vét hạch của phơng pháp nội soi là khó khăn phụ thuộc rất nhiều vào kỹ năng của phẫu thuật viên. Do bệnh nhân của chúng tôi là cắt dạ dày do loét biến chứng xuất huyết tiêu hóa nên cha thể đánh giá đợc hết khả năng này, tuy nhiên qua kết quả nghiên cứu của các tác giả gần đây cho thấy khẳ năng vét hạch D2 không khác nhiều so với mổ mở, nhng kết quả sau mổ nội soi lại có nhiều u điểm hơn so với mổ mở [3]. Về tính an toàn của phẫu thuật nội soi tác giả Kitano và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu so sánh giữa 2 nhóm mổ nội soi và mổ mở tuy nhiên kết quả của tác giả này vẫn còn hạn chế vì nhóm hạch đợc vét chỉ là những hạch cạnh dạ dày. Tuy nhiên kết quả của tác giả Fujiwara và cộng sự công bố triển vọng của phẫu thuật nội soi cắt dạ dày và vét hạch hệ thống cho 43 trờng hợp, nhng tỉ lệ tử vong sau mổ cao hơn so với mổ mở nên tác giả đề Y học thực hành (807) - số 2/2012 71 nghị cần nên xem xét lại chỉ định. Ngợc lại các nghiên cứu khác lại cho thấy kết quả phẫu thuật nội soi và vét hạch D2 lại hoàn toàn khả thi và cho kết quả rất tốt. KếT LUậN Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày có khả năng thực hiện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên và cho kết quả tốt. Nên mở rộng chỉ định phẫu thuật cho các bệnh nhân ung th dạ dày giai đoạn sớm và để kết quả đợc tốt hơn kỹ thuật này cần đợc nghiên cứu ở đa trung tâm với cỡ mẫu lớn và thực hiện đánh giá kết quả xa để khẳng định phơng pháp. TàI LIệU THAM KHảO 1. Phạm Nh Hiệp và cs,(2007) Bớc đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tại bệnh viện trung ơng Huế. http://ngoaibung.com/Tailieukithuat/ Cat_DDNoiSoi_Hue/. 2. Nguyễn Minh Hải (2006), đánh giá ban đầu về phẫu thuật cắt dạ dày nạo hạch qua nội soi hỗ trợ. Y học thành phố Hồ Chí Minh, chuyên đề phẫu thuật nội soi, phụ bản của tập 10 số 4: 109-113. 3. Triệu Triều Dơng và cs,(2008) Nghiên cứu kỹ thuật cắt dạ dày, vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện 108. Y học TP HCM, tập 12, phụ bản số 4: 204 208. 4. Đỗ Văn Tráng và cs,(2009) Kỹ thuật nạo vét hạch D2 trong phẫu thuật nội soi điều trị ung th dạ dày vùng hang môn vị. Y học thực hành, số 2: 644 645. 5. Kỹ thuật cắt dạ dày nội soi. http://phauthuatnoisoi.vn/vi/news/Ky-Thuat-Phau-Thuat/ Laparoscopic-Gastrectomy-Cat-Da-Day-Noi-Soi-60/. 6. Bonenkamp JJ, Songun J,(1995) Randomized comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet 345:745 748. 7. Cuschieri A, Fayers P, Fielding J,(1996) Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomized controlled surgical trial. The Surgical Cooperative Group. Lancet 347:995999. 8. Etoh T, Shiraishi N, Kitano S (2002) Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer. Dig Dis 23:113118. KHảO SáT MộT Số YếU Tố NGUY CƠ ĐếN BệNH GúT TạI MộT Số BệNH VIệN THàNH PHố HUế Nguyễn Thị ái Thủy, Đinh Thanh Huề, Võ Tam Trờng Đại Học Y-Dợc Huế Lê Thị Phơng Anh - Bệnh viện Trung Ương Huế TóM TắT Gút là một bệnh chuyển hóa, đặc trng bởi những đợt viêm khớp cấp tính tái phát và lắng đọng natri urat trong mô, gây ra do tăng acid uric trong máu. Bệnh thờng gặp ở lứa tuổi trung niên (30-50 tuổi), nam giới (95%), bệnh có tính chất gia đình. Ngoài ra, gút là một bệnh có mối liên quan mật thiết với nhiều yếu tố: thói quen uống rợu bia, ăn nhiều thịt, phủ tạng động vậtmột số bệnh lý nh béo phì, tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đờngChúng tôi nghiên cứu vấn đề này nhằm góp phần cung cấp một số yếu tố nguy cơ đối với bệnh gút từ đó có những biện pháp dự phòng nhằm cải thiện tình trạng bệnh. Mục tiêu: Khảo sát một số yếu tố nguy cơ đối với bệnh gút tại một số bệnh viện của Thành Phố Huế. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: - Phơng pháp nghiên cứu bệnh chứng. - Đối tợng nghiên cứu + Nhóm bệnh: những bệnh nhân mắc gút nguyên phát đến khám và điều trị tại bệnh viện: Bệnh viện Trung Ương Huế, Bệnh viện Trờng Đại học Y-Dợc Huế và Bệnh viện Thành phố Huế ngời có thời gian mắc bệnh dới 2 năm trong khoảng thời gian từ tháng 1-2010 đến tháng 6 năm 2011 (120 đối tợng). + Nhóm chứng: những ngời khỏe mạnh (ngời nhà bệnh nhân nhng không phải ngời nhà của bệnh nhân gút, những ngời đến khám sức khỏe) tại 3 bệnh viện trong khoảng thời gian trên (120 đối tợng). Tỷ lệ bệnh chứng 1:1 Kết quả: - Yếu tố nguy cơ đối với bệnh gút: * Thói quen uống nhiều rợu bia. * Thói quen ăn nhiều hải sản. * Tiền sử gia đình có ngời mắc gút. - Yếu tố bảo vệ đối với bệnh gút. * Thói quen uống cà phê. Từ khóa: gút, yếu tố nguy cơ RESUME La goutte est une maladie mộtabolique caractộrisộe par des ộpisodes rộcurrents d'arthrite aiguở et par le dộpụt de sodium durate dans les tissus, causộ par un excốs d'acide urique prộsent dans le sang. Cette maladie atteint plus frộquemment chez d'õge moyen (30-50 ans), hommes (95%), les personnes ayant des antộcộdents familiaux. En outre, la goutte est une maladie ộtroitement associộe de nombreux autres facteurs: les habitudes de boire de l'alcool, de manger trop de viande et des tripes d'animaux, ainsi qu' certaines pathologies telles que l'obộsitộ, l'hypertension, l'hyperlipidộmie, le diabốte Nous ộtudions ce problốme dans le but de contribuer identifier un certain nombre de facteurs de risques la goutte et de l, proposer des mesures prộventives. Objectif de l'Etude: Dộterminer les facteurs associộs la goutte l'Hụpital central de Huờ, lHụpital Universitaire de Mộdecine et de Pharmacie de Hue et lHụpital de la Ville de Hue. Sujets et mộthode de cette ộtude: - La mộthode de lộtude: ộtude cas-tộmoins. - Les sujets: + un groupe de patients: composộ des patients souffrant de goutte et ayant le temps malade de 1 2 ans (recencộs l'Hụpital central de Huờ, lHụpital Universitaire de Mộdecine et de Pharmacie de Hue et . một trờng hợp cắt dạ dày nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên năm 2011 với mục tiêu: Làm rõ khả năng ứng dụng kỹ thuật cắt dạ dày nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên. ĐốI TƯợNG. thuật nội soi tháng 8 năm 2011 Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên đợc sự trợ giúp của Bệnh viện Việt Đức Hà Nội và Bệnh viện Trung Ương Huế, đã bớc đầu triển khai phẫu thuật cắt dạ dày nội soi [1][2][3] số 2/2012 69 NHÂN TRƯờNG HợP CắT Dạ DàY NộI SOI BệNH VIệN TỉNH PHú YÊN NĂM 2011 Nguyễn Văn ánh, Trần Bình Giang, Phạm Anh Vũ TóM TắT Bệnh nhân nam 64 tuổi vào viện trong tình trạng