Đứt gân bánh chè đến muộn là tổn thương hiếm gặp trong chấn thương vùng gối. Nguyên nhân thường do bệnh nhân chủ quan, không đến khám tại các cơ sở y tế hoặc do không có điều kiện phẫu thuật, chỉ đến khi ảnh hưởng đến chức năng duỗi gối mới đến bệnh viện.
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁI TẠO GÂN BÁNH CHÈ BỊ ĐỨT ĐẾN MUỘN BẰNG MẢNH GHÉP GÂN HAMSTRINGS TỰ THÂN Nguyễn Mạnh Khánh*, Nguyễn Tiến Ngọc* TĨM TẮT Đứt gân bánh chè đến muộn tổn thương khó gặp, kỹ thuật kết phẫu thuật đề cập đến Điều trị đứt gân bánh chè đến muộn phải hướng tới ba vấn đề khó cần xử trí: giải phóng xơ dính co rút xương bánh chè lên cao, tái tạo gân bánh chè, bảo đảm cố định vững tạm thời sau tái tạo Tại Bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật tái tạo gân bánh chè gân thon bán gân có trì điểm bám cho bệnh nhân đứt gân bánh chè đến muộn Qua báo cáo ca bệnh này, muốn nhấn mạnh ưu điểm sử dụng mảnh ghép gân Hamstrings tự thân làm vật liệu tái tạo, khả tập phục hồi chức sớm sau mổ để đảm bảo chức duỗi gối tốt cho bệnh nhân Từ khóa: Đứt gân bánh chè đến muộn, tái tạo, gân Hamstrings tự thân Nguyen Manh Khanh*, Nguyen Tien Ngoc* Sumary Chronic patellar tendon ruptures are somewhat rare and difficult, thus little work has been done in this area and their true incidence is not known The management of a chronic patellar tendon rupture must address three difficulties: the proximally retracted patella, the reconstruction of the patellar tendon, finally, the temporary protection of this repair We operated patients with reconstruction of patellar tendon using Hamstrings autograft in Viet Duc hospital By reporting, we’d like to express the advantages of using Hamstrings autograft that allow an early rehabilitation perspective and obtain a functional extensor mechanism Key words: chronic patellar tendon rupture, reconstruction, autograft Hamstrings I ĐẶT VẤN ĐỀ Đứt gân bánh chè đến muộn tổn thương gặp chấn thương vùng gối Nguyên nhân thường bệnh nhân chủ quan, không đến khám sở y tế khơng có điều kiện phẫu thuật, đến ảnh hưởng đến chức duỗi gối đến bệnh viện Một số điều kiện thuận lợi viêm gân bánh chè tiêm corticosteroid vào quanh gân bánh chè Đa số trường hợp gân bánh chè bị bong rời cực bánh chè, đứt phần gân gặp hơn[1] Đây tổn thương khó, khơng có khả khâu nối trực tiếp gân bánh chè bệnh nhân đến muộn, gân bánh chè bị tiêu hết, diện đứt gân co rút xa nhau, xương bánh chè di lệch lên cao, ngồi cịn kèm theo tổn thương cũ xơ dính Trên lâm sàng, bệnh nhân biểu duỗi gối Hình ảnh XQuang cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh bánh chè nằm cao, gân bánh chè liên tục xơ dính gân Phần Phần chấn thương chung 233 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 Hình Hình ảnh XQuang xương bánh chè di lệch lên cao Hình Hình ảnh đứt gân bánh chè MRI Yêu cầu đặt lúc tái tạo gân, phục hồi chức duỗi gối cho bệnh nhân Có nhiều lựa chọn cho việc mổ tái tạo gân bánh chè[2],[3],[4],[5] Một số phẫu thuật viên sử dụng mảnh ghép gân Achilles gân bánh chè đồng loại làm vật liệu tái tạo[2],[6] Ecker lấy gân thon gân bán gân tự thân có trì điểm bám để tái tạo gân bánh chè tổn thương[4] Từ năm 2005 đến nay, gặp trường hợp tổn thương gân bánh chè đến muộn Trong báo cáo chúng tơi muốn trình bày kỹ thuật đánh giá kết phẫu thuật tái tạo gân bánh chè bị đứt đến muộn mảnh ghép gân bán gân gân thon tự thân Bệnh viện Việt Đức 234 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chuẩn bị bệnh nhân: trường hợp bị đứt gân bánh chè đơn đến muộn, thời gian từ bị tổn thương đến phẫu thuật 1- năm, khơng có khả nối trực tiếp Gối gấp duỗi gối thụ động tốt không kèm theo tổn thương khớp nặng khác Các bước phẫu thuật: - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa, garo chi bên phẫu thuật - Rạch da mặt trước gối, bộc lộ xương bánh chè vùng tổn thương bánh chè, làm tổ chức xơ dính Hình Bộc lộ bánh chè vùng tổn thương bánh chè - Bộc lộ lấy gân Hamstrings có trì điểm bám Làm tổ chức bám vào gân Đo đường kính gân bán gân thon chập đơi Hình Lấy gân Hamstrings có trì điểm bám - Khoan tạo đường hầm gân xương bánh chè vị trí 1/3 Đường kính đường hầm xương phụ thuộc vào kích thước gân Hamstrings đo Nếu gân đủ dài tạo đường hầm qua đầu xương chày Luồn gân qua đường hầm từ ngoài, từ xuống dưới, cố định vị trí bám gân, khâu hai đầu gân khơng tiêu Hình Luồn gân qua đường hầm xương bánh chè cố định Phần Phần chấn thương chung 235 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 - Bất động khớp gối tạm thời thép xuyên qua bánh chè lồi củ xương chày Hình Bất động tăng cường khớp gối thép - Sau phẫu thuật, bệnh nhân bột bất động gối tư duỗi gối 3-4 tuần động duỗi gối Vì lý đó, ưu tiên sử dụng gân tự thân cho tái tạo gân bánh chè III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Một điểm lưu ý phẫu thuật xương bánh chè di lệch lên cao đến muộn, gân tứ đầu bị co rút Nếu tập trung vào tái tạo gân đơn khơng giải triệt để tổn thương, diện khớp mặt sau xương bánh chè lồi cầu đùi lệch không cải thiện chức gấp duỗi gối Vì vậy, chúng tơi phải lấy bỏ tổ chức xơ dính khớp, giải phóng hai cánh bên bánh chè, góp phần kéo xương bánh chè xuống bắt buộc phải tăng cường thép xuyên qua xương bánh chè đầu xương chày Điều không giúp kéo xương bánh chè trở vị trí bình thường mà cịn làm giảm áp lực lên gân Hamstrings, tránh nguy đứt lại gân tái tạo Trong đứt gân bánh chè đến muộn, tái tạo gân định tuyệt đối Có nhiều loại vật liệu để dùng tái tạo gân loại có ưu nhược điểm riêng Sử dụng gân đồng loại (gân Achilles, gân bánh chè) có ưu điểm tái tạo gân bánh chè có kích thước đảm bảo lớn theo yêu cầu phẫu thuật viên, không bị ảnh hưởng sau mổ việc lấy gân tự thân Nhược điểm chi phí phẫu thuật cao, có nguy nhiễm trùng, phải dùng thêm phương tiện (vít, agrafe ) để cố định đầu gân vào xương chày Một số tác giả sử dụng sử dụng gân bánh chè lấy từ bên lành bao gồm phần gân tứ đầu, mặt trước xương bánh chè, gân bánh chè với chốt xương đầu xương chày, sau cố định thép, vít agrafe Phương pháp đảm bảo tính sinh học gân bánh chè có độ tàn phá lớn nhiều ảnh hưởng đến chân bên lành Dùng gân Hamstrings tự thân có trì điểm bám khắc phục nhược điểm Mặt khác ảnh hưởng sau mổ việc lấy gân khơng đáng kể, kích thước gân Hamstrings chập đôi đủ chịu lực vận 236 Cần lưu ý lấy gân số trường hợp lấy gân Hamstrings để tái tạo dây chằng chéo, bệnh nhân bị dị cảm 1/3 cẳng chân Điều giải thích q trình mổ phẫu tích bao may gây tổn thương nhánh thần kinh cảm giác cho vùng Chúng rạch qua bao may phẫu tích bộc lộ gân Vì vậy, khơng bệnh nhân gặp phải biến tình trạng dị cảm da sau mổ Hình Gấp duỗi gối BN sau mổ tái tạo gân tháng Tất trường hợp tái tạo gân bánh chè gân Hamstrings tự thân cho kết tốt Khơng có trường hợp nhiễm trùng bị biến chứng khác sau mổ Sau tháng, cho bệnh nhân tháo bột thép, bắt đầu tập gấp duỗi gối tích cực tăng cường động tác cho tứ đầu đùi Sau tháng, bệnh nhân duỗi gối hết tầm tự lại không cần nạng Điều cho thấy tập luyện phục hồi chức sớm phương pháp có ý nghĩa quan trọng khơng để lấy lại chức duỗi gối mà tránh cho người bệnh từ duỗi thành hạn chế gấp gối sau phẫu thuật Tài liệu tham khảo Nguyễn Đức Phúc (2010), “Gãy xương bánh chè đứt phận duỗi gối”, Kỹ thuật mổ chấn thương chỉnh hình, tr 512 – 517 Ecker ML, Lotke PA, Glazer RM (1979), “Late Reconstruction of the Patellar Tendon”, The Journal of Bone and Joint Surgery, 61 (6): 884-886 Falconiero R, Pallis M (1996), “Chronic Rupture of a Patellar Tendon: A Technique for Reconstruction with Achilles Allograft” Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 12 (5): 293-296 Cadambi A, Engh GA (1992), “Use of a Semitendinosus Tendon Autogenous Graft for Rupture of the Patellar Ligament After Total Knee Arthroplasty: A Report of Seven Cases”, The Journal of Bone and Joint Surgery, 74 (7): 974-979 Isiklar ZU, Varner KE, Lindsey RW, Bocell JR, Lintner DM (1996), “Late Reconstruction of Patellar Ligament Ruptures Using Ilizarov External Fixation”, Clinical Orthopaedics and Related Research, 322: 174-178 McNally PD, Marcelli EA (1998), “Achilles Allograft Reconstruction of a Chronic Patellar Tendon Rupture”, Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 14 (3): 340-344 Phần Phần chấn thương chung 237 ... đến nay, gặp trường hợp tổn thương gân bánh chè đến muộn Trong báo cáo muốn trình bày kỹ thuật đánh giá kết phẫu thuật tái tạo gân bánh chè bị đứt đến muộn mảnh ghép gân bán gân gân thon tự thân. .. chè[ 2],[3],[4],[5] Một số phẫu thuật viên sử dụng mảnh ghép gân Achilles gân bánh chè đồng loại làm vật liệu tái tạo[ 2],[6] Ecker lấy gân thon gân bán gân tự thân có trì điểm bám để tái tạo gân bánh chè tổn thương[4]... gân tự thân cho tái tạo gân bánh chè III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Một điểm lưu ý phẫu thuật xương bánh chè di lệch lên cao đến muộn, gân tứ đầu bị co rút Nếu tập trung vào tái tạo gân đơn khơng giải