Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán và tiên lượng các trường hợp dọa sẩy thai ở quý I thai kỳ

Nghiên cứu này được thực hiện với 2 mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm ở các trường hợp dọa sẩy thai trong quý I thai kỳ và tìm hiểu một số yếu tố liên quan giữa kết quả siêu âm trong dọa sẩy thai và diễn biến thai kỳ.

NGHIÊN CỨU Đinh Khánh Dung, Lê Minh Tâm VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG CÁC TRƯỜNG HỢP DỌA SẨY THAI Ở QUÝ I THAI KỲ Đinh Khánh Dung, Lê Minh Tâm Trường Đại học Y Dược Huế Tóm tắt Giới thiệu: Sẩy thai vấn đề thường gặp có ảnh hưởng lớn đến tâm lý, tình cảm người phụ nữ Hiện nay, Việt Nam, sẩy thai bệnh lý sản phụ khoa phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 15-20% Ngày nay, siêu âm có vị trí đáng kể lĩnh vực sản phụ khoa đặc biệt chẩn đoán sàng lọc bất thường trước sinh Nghiên cứu thực với mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm trường hợp dọa sẩy thai quý I thai kỳ tìm hiểu số yếu tố liên quan kết siêu âm dọa sẩy thai diễn biến thai kỳ Đối tượng phương pháp: Mô tả cắt ngang 52 thai phụ mang thai 12 tuần có triệu chứng dọa sẩy thai đến khám điều trị khoa Phụ sản, Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế siêu âm lúc vào viện để đánh giá tình trạng thai Xử lý số liệu Excel 2007 Medcalc Kết quả: Tuổi thai chiếm tỷ lệ cao từ 6-9 tuần (40,1%), có bóc tách màng đệm 50%, tỷ lệ bóc tách màng đệm lúc vào viện từ 20-50% chiếm tỷ lệ cao (61,5%) lúc viện 20% có tỷ lệ cao 76,92% Bờ túi thai không đều, móp méo chiếm 38,5% Có thay đổi túi nỗn hồng 33,3% Nhịp tim thai chậm 31,0% Chiều dài cổ tử cung ngắn 13,5% Tỷ lệ thai sẩy sau điều trị 44,2% Tuổi thai tuần có tỷ lệ sẩy thai cao (80%) Tỷ lệ bóc tách màng đệm từ 20-50% có tỷ lệ sẩy thai cao (37,5%) Có liên quan tuổi thai, bờ túi thai diễn biến thai kỳ Có liên quan tuổi thai hình ảnh bóc tách màng đệm Kết luận: Siêu âm phương pháp hữu ích, tiện dụng, chi phí thấp, khơng ảnh hưởng đến thai tiến hành nhiều lần Siêu âm giúp đánh giá tình trạng túi thai cổ tử cung trường hợp dọa sẩy cung cấp số yếu tố liên quan đến tiên lượng diễn biến thai kỳ Đặt vấn đề Sẩy thai vấn đề thường gặp có ảnh hưởng lớn đến tâm lý tình cảm người phụ nữ Với xu hướng có muộn, bà mẹ ngày lớn Tạp chí Phụ Sản 64 Tập 12, số 01 Tháng 4-2014 Abstract THE ROLE OF ULTRASOUND IN DIAGNOSIS AND PROGNOSIS FOR THREATENED MISCARRIAGE IN THE FIRST TRIMESTER Introduction: Miscarriage is a common problem and can impact the women psychologically and emotionally In Vietnam, miscarriage is a quite common gynecologic problemwithcurrentratearound15-20%.Today,ultrasound plays a role in the field of obstetrics and gynecology, particularly in diagnostic screening for abnormalities before birth This study aims to describe the role of ultrasound of threatened miscarriage in the first trimester and find out some associated factors of threatened miscarriage Materials & methods: cross-sectional descriptive study in 52 cases with threatened miscarriage in the first trimester diagnosed and treated at Hue University Hospital through clinical examination, The data were analysed by Excel 2007 and Medcalc software Results: Gestational age from 6-9 weeks is most common (40.1%) Subchorionic hematoma: 50% The rate of subchorionic hematoma at admission from 20-50% has the highest rate (61.5%) and at discharge under 20% was the highest rate (76.9%) Irregular boarder of gestational sac accounts for 38.5% abnormal of the yolk sac: 33.3% Deceleration of fetal heart rate was 31.03% Short cervix length: 13.5% Rate of miscarriage after treatment: 44.2% Less than weeks’ gestation has the highest abortion rate (80%) Rate of chorionic detachment from 20-50% has the highest abortion rate (37.5%) There is an association between gestational age, gestational sac and outcome of pregnancy There is an association between gestational age and image of chorionic detachment Conclusion: Ultrasonography is an useful method, low cost, not invasive and can be carried out repeatedly Ultrasound can assess the cervix gestational sac in case of threatened miscarriage and suggests some related factors for prognosis of pregnancy outcome tuổi sẩy thai xuất ngày nhiều Ở Việt Nam, sẩy thai bệnh lý sản phụ khoa phổ biến nay, tỷ lệ khoảng 15-20% [2], [5], so với nghiên cứu giới tỷ lệ sẩy thai khoảng 11-15% Tác giả liên hệ (Corresponding author): Đinh Khánh Dung, email: khanhdung228@gmail.com Ngày nhận (received): 09/02/2014 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 05/03/2014 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 07/03/2014 Tạp Chí phụ Sản - 12(1), 64-67, 2014 Trong 80% trường hợp sẩy thai trước 12 tuần vô kinh Sẩy thai thai tống xuất khỏi buồng tử cung trước 20 tuần vô kinh (hay trọng lượng thai 500g), thai chưa có khả tự sống [2] Ở giai đoạn doạ sẩy thai, thai sống, chưa bị bong khỏi niêm mạc tử cung Chẩn đoán điều trị sớm tiên lượng tốt, có khả giữ thai [2], [5] Trong vài thập niên gần đây, siêu âm có vị trí đáng kể lĩnh vực sản phụ khoa, đặc biệt, chẩn đoán sàng lọc bất thường trước sinh Ngồi ra, siêu âm cịn giúp phát bất thường khác xảy trình mang thai như: thai ngừng phát triển tử cung, thai trứng, thai ngồi tử cung [9] Việc chẩn đốn sớm có ý nghĩa thái độ xử trí siêu âm phương tiện thực hữu ích Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu vai trị siêu âm chẩn đốn tiên lượng trường hợp dọa sẩy thai quý I thai kỳ” với mục tiêu: - Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm trường hợp dọa sẩy thai quý I thai kỳ - Tìm hiểu số yếu tố liên quan kết siêu âm dọa sẩy thai diễn biến thai kỳ Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Gồm 52 thai phụ có triệu chứng dọa sẩy lâm sàng vào khám điều trị bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 8/2012 đến tháng 6/2013 Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang Thai phụ vào viện làm siêu âm đường bụng máy siêu âm Samsung Medison R5 với đầu dò tần số 3.5MHz 7.5MHz lúc vào kiểm tra lại viện Qua siêu âm ghi nhận hình ảnh túi thai, tuổi thai, túi nỗn hồng, hoạt động tim thai, hồng thể, tình trạng bóc tách màng đệm, tình trạng cổ tử cung Xử lý số liệu Excel 2007 phần mềm Medcalc Kết nghiên cứu n 16 25 11 52   n 32 20 52 Bảng Các đặc điểm túi thai Đặc điểm Bờ túi thai Tròn, n % 61,5 38,5 100   Có Bóc tách màng đệmMóp méo26 Túi nỗn hồng Tổng 39 phôi thai 36 Bảng 3: Các đặc điểm túi thai Tim thai Đặc điểm 29 hoàng thể 21 n % 32 % n61,5 26 38,5 13100 16 23 31 2050 5275 69,2 55,8 Có 40,4 Khơng % 50 25 30,8 44,2 Khơng 59,6 n % n % Bóc tách màng đệm 26 50 26 50 Túi nỗn hồng 39 75 13 25 Cóthai75% trường hợp36đã có 69,2 túi nỗn16 hồng30,8và Phơi Tim thai 55,8 23 44,2 69,2% diện phơi 29 Hồng thể 21 40,4 31 59,6 Có 75% trường hợp có túi nỗn hồng 69,2% diện phôi 76.9% 61.5% Lúc vào viện Lúc viện 34.6% 23.1% 3.9%0% 50% Biểu đồ 1: Tỷ lệ bóc tách màng đệm Biểu đồ Tỷ lệ bóc tách màng đệm Bảng 4: Thay đổi túi nỗn hồng Bảng Thay đổi túi nỗn hồng Túi nỗn hồng n Túi nỗn hồng n Thay đổi hình dạng Thay đổi Tăng hình kích dạngthước Tăng kíchGiảm thướckích thước giảm kích thước 13 Tổng   Tổng 13 Bảng 5: Thay đổi cổ tử cung Chiều dài cổ tử cung Bảng Thay đổi cổ tử cung Ngắn Chiều dài cổ tử cung ngắn Bình thường Dài Tổng n n 41 52 % % 30,8 30,8 46,1 46,1 23,1 23,1 100 100 % 13,5 % 13,5 78,8 7,7 100 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Đinh Khánh Dung, email: leminhtam@gmail.com Ngày nhận (received): 09/02/2014 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 05/03/2014 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 07/03/2014   Chỉ có 13,5% trường hợp cso cổ tử cung ngắn, cịn lại 86,5% khơng biến đổi cổ tử cung 3.1 Đặc điểm hình ảnh siêu âm Bảng Tuổi thai qua siêu âm Tuổi thai (tuần) 9 Tổng Bảng hình ảnh bờ túi thai Bờ túi thai Trịn, Móp méo Tổng % 30,8 48,1 21,1 100 Kết tuổi thai tính theo siêu âm tuần chiếm tỷ lệ cao Bảng Kết sau điều trị Ổn định Sẩy Tổng Tình trạng thai n 29 23 52 % 55,8 44,2 100 3.2 Một số yếu tố liên quan hình ảnh siêu âm diễn biến thai kỳ Tạp chí Phụ Sản Tập 12, số 01 Tháng 4-2014 65 NGHIÊN CỨU Đinh Khánh Dung, Lê Minh Tâm Bảng Liên quan tuổi thai diễn biến thai kỳ Tuổi thai < tuần 6-9 tuần >9 tuần Tổng Sẩy n 13 Có 23 % 80,0 34,6 18,2 n 17 Không 29 % 20,0 65,4 81,8 Tổng 16 25 11 p= 0,0012 Kết nhận thấy tuổi thai nhỏ tỷ lệ sẩy cao, đa số thai sẩy tuần Bảng Liên quan tuổi thai bóc tách màng đệm Bóc tách Tuổi thai < tuần 6-9 tuần >9 tuần Tổng n 16 Có 26 % 20,0 64,0 63,6 n 13 Không 26 % 80,0 36,0 36,4 Tổng 16 25 11 p= 0,0110 Bảng Liên quan hình ảnh bờ túi thai diến biến thai kỳ Sẩy Túi thai méo mó Có Khơng Tổng n 16 Có 23 % 80,0 21,9 n 25 Không 29 % 20,0 78,1 Tổng 20 32 p=0,0001 Bảng 10 Liên quan hình ảnh hồng thể diến biến thai kỳ Hồng thể Có Khơng Tổng Sẩy n 18 Bàn luận Có 23 % 23,8 58,1 n 16 13 Không 29 % 76,2 41,9 Tổng 29 23 p=0,0311 Về đặc điểm hình ảnh siêu âm, theo Ngô Thị Thanh Thảo, tuổi thai từ đến tuần chiếm tỷ lệ cao 40,3%[1] Theo Meharunnisa Khaskheli cộng sự, tuổi thai tuần có tỷ lệ 57,39%, tuổi thai từ đến 12 tuần có tỷ lệ 42,6% [6] Theo Margreet Wieringa-de Waard cộng sự, tuổi thai từ đến 12 tuần có tỷ lệ cao 38,5%, tuổi thai tuần có tỷ lệ 36,5% [14] Kết chúng tơi so với tác giả khác có tương đồng tuổi thai tính theo siêu âm tuần chiếm tỷ lệ cao Khi tuổi thai nhỏ, phát triển thai lòng tử cung chưa ổn định nguy dọa sẩy sẩy cao Về hình ảnh bờ túi thai, Khi túi thai khơng cịn hình ảnh bờ đều, thay vào hình ảnh méo mó, khơng chứng tỏ thai có bất thường đặc biệt tháng nguy dọa sẩy sẩy Lúc cần kết hợp lâm sàng thai phụ Tạp chí Phụ Sản 66 Tập 12, số 01 Tháng 4-2014 xét nghiệm khác để chẩn đốn xác tình hình thai có hướng điều trị thích hợp giữ thai phát triển bình thường trở lại Kết khảo sát đặc điểm túi thai, Ngô Thị Thanh Thảo ghi nhận tỷ lệ bóc tách màng đệm trung bình chiếm tỷ lệ nhiều 24,6% [1] Theo Sa´ndor Nagy cộng sự, bóc tách màng đệm nhỏ (50%) có tỷ lệ 14% [8] Bóc tách màng đệm trường hợp phôi thai bị bong phần khỏi thành tử cung vùng màng rụng đáy thành tử cung phơi thai xuất khoảng trống âm, tích tụ máu Khi bong nhiều, kích thước phôi giảm phôi bị chết, tiêu [2] Như vậy, tình trạng bóc tách nhiều nguy tiến triển đến sẩy thai cao Theo Raj Mohan Paspulati cộng sự, có khoảng 20% thai phụ dọa sẩy thai có hình ảnh bóc tách màng đệm[9] Tác giả Sanam Moradan cộng đánh giá túi noãn noãn nhận thấy, tỷ lệ túi thai có hình ảnh túi nỗn hồng bất thường 11,51% túi nỗn hồng kích thước lớn có tỷ lệ 50%, thay đổi hình dạng túi nỗn hồng có tỷ lệ 18,18% Kết chúng tơi có hình ảnh túi nỗn hồng thay đổi có cao so với tác giả đặc điểm thay đổi túi nỗn hồng có kết tương đồng[7] Theo Sinan Tan cộng sự, kích thước túi nỗn hồng nhỏ (8mm) so với bình thường có liên quan đến hậu bất lợi ảnh hưởng đến thai [12], [13] Sự thay đổi cổ tử cung đặc điểm tiên lượng nguy sẩy thai Tuy nhiên, thai phụ mang thai quý I thai kỳ, kích thước tử cung chưa đủ lớn chưa thành lập đoạn dưới, có thay đổi chiều dài cổ tử cung Sự thay đổi cổ tử cung quý I thai kỳ ảnh hưởng đến thai kỳ có liên quan với tình trạng máu âm đạo Theo Devon M cộng sự, chiều dài cổ tử cung ngắn 25mm, nguy dọa sẩy thai phụ khơng có máu âm đạo 25%, đó, thai phụ có kèm theo máu âm đạo nguy dọa sẩy lên đến 40% [4], [10] Sau điều trị nội khoa, theo Ngô Thị Thu Thảo, tỷ lệ thai phụ bị sẩy thai hồn tồn sau q trình nhập viện điều trị 14,5% [1] Theo Dongol A cộng sự, tỷ lệ thai sẩy sau vào viện điều trị 17,1% [5] Như vậy, so với tác giả khác tỷ lệ thai phụ bị sẩy thai hoàn toàn sau điều trị chúng tơi cao Có thể không phát triệu chứng bất thường giai đoạn đầu thời kỳ thai nghén vào viện điều trị kịp thời nên tỷ lệ sẩy thai phụ cao Trong nghiên cứu này, hạn chế kết lúc thai phụ viện Tạp chí phụ sản - 12(1), 64-67, 2014 cịn tùy thuộc trình điều trị thai phụ sau vào viện, địa thai phụ chăm sóc, nghỉ ngơi Nhưng nghiên cứu ghi nhận số hình ảnh tình trạng túi thai siêu âm để góp phần hướng đến lâm sàng có định hướng điều trị lẫn chế độ nghỉ ngơi thích hợp cho thai phụ để hạn chế tác động bất lợi cho thai Nghiên cứu số yếu tố liên quan hình ảnh siêu âm diễn biến thai kỳ, theo nghiên cứu khác giới, tuổi thai nhỏ tỷ lệ sẩy cao, đa số thai sẩy tuần Tuổi thai từ 10 đến 12 tuần ổn định, nguy sẩy hẳn [11] Kết nghiên cứu tương đương với nghiên cứu (Bảng 7) Khảo sát mối liên quan tuổi thai bóc tách màng đệm, nhận thấy tuổi thai nhỏ (dưới tuần) việc xác định tình trạng bóc tách màng đệm khơng rõ ràng thiếu xác, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm siêu âm Khi tuổi thai lớn (khoảng tuần), quan sát rõ ràng khơng bị yếu tố khác gây nhiễu Theo Sa´ndor Nagy cộng sự, tuổi thai trung bình có hình ảnh bóc tách màng đệm 9,8 tuần [8] Liên quan hình ảnh bờ túi thai diến biến thai kỳ, hình ảnh túi thai khơng cịn căng trịn dấu hiệu dễ nhận thấy qua siêu âm cho thấy thai có bất thường, kết hợp xét nghiệm khác có kết xác, yếu tố gợi ý có giá trị điều trị ổn định thai tiếp tục phát triển Hoàng thể thai nghén nơi chế tiết hormon Progesteron để nuôi dưỡng thai chủ yếu quý I thai kỳ, không thấy diện hoảng thể, lượng progesteron bị thiếu hụt ảnh hưởng đến trình phát triển thai dẫn đến nguy sẩy thai Do đó, thai diễn tiến sẩy trường hợp không ghi nhận Tài liệu tham khảo Ngô Thị Thanh Thảo (2008), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị dọa sẩy thai tháng đầu Progesteron”, Luận vănThạc sỹ y học, trường Đại họcY Dược Huế Ben-Haroush A., Yogev Y., Mashiach R et al(2003),” Pregnancy Outcome of Threatened Abortion with Subchorionic Hematoma: Possible Benefit of Bed-Rest?”, IMAJ, 5, pp422±424 Condous G., Khalid A., Okaro E., Bourne T (2004), “Should we be examining the ovaries in pregnancy?Prevalence and natural history of adnexal pathology detected at first-trimester sonography”, Ultrasound Obstet Gynecol, 24, pp62–66 Conoscenti G., Meir Y.J., D’ottavio G et al (2003), “Does cervical length at 13–15 weeks’ gestation predict preterm delivery in an unselected population?”, Ultrasound Obstet Gynecol, 21, pp128–134 Dongol A., Mool S.,Tiwari P (2011), “Outcome of Pregnancy Complicated byThreatened Abortion”, Kathmandu Univ Med J, 33(1), pp41-4 Khaskheli M., Baloch S and Baloch A.S (2010), “Risk Factors in Early Pregnancy Complications”, Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan, Vol 20 (11): pp744-747 Moradan S., Forouzeshfar M (2012), “Are Abnormal Yolk Sac Characteristics Important Factors in Abortion Rates?”, International Journal of Fertility and Sterility, Vol 6, No 2, pp127-130 thấy hoàng thể chiếm tỷ lệ cao nghiên cứu chúng tơi hợp lý Có thể tiến hành nhiều nghiên cứu cụ thể biến đổi hormon thai nghén kết rõ ràng yếu tố [3] Tỷ lệ bóc tách 20% có tỷ lệ thai ổn định 88,89% cao so với thai sẩy 11,11% Tỷ lệ bóc tách từ 20-50% có tỷ lệ thai ổn định 62,5% cao so với thai sẩy 37,5% Theo Dongol A cộng sự, diện tích bóc tách lớn có tỷ lệ sẩy thai cao 50%, diện tích bóc tách nhỏ có tỷ lệ sẩy thai thấp 14,3% [5] Hình ảnh túi nỗn hồng có thay đổi thai diễn tiến sẩy chiếm tỷ lệ 69,2% cao so với thai có thay đổi túi nỗn hồng thai ổn định có tỷ lệ 30,8% Số trường hợp túi thai có nhịp tim thai giảm diễn tiến thai sẩy chiếm tỷ lệ 44,4% gần tương đương so với túi thai có nhịp tim thai giảm thai ổn định có tỷ lệ 55,6% Số trường hợp túi thai có nhịp tim thai tăng diễn tiến thai sẩy chiếm tỷ lệ 20%, thấp nhiều so với túi thai có nhịp tim thai tăng thai ổn định có tỷ lệ đến 80% Tình trạng chiều dài cổ tử cung ngắn bình thường có tỷ lệ thai sẩy chiếm tỷ lệ cao 71,4% Thai phụ có triệu chứng lâm sàng đau bụng, máu âm đạo kèm hình ảnh bóc tách màng đệm siêu âm có tỷ lệ sẩy thai cao 35,7% so với nhóm đặc điểm khác Tuy nhiên, mối liên quan khơng có ý nghĩa thống kê nghiên cứu Kết luận Siêu âm phương pháp hữu ích, tiện dụng, chi phí thấp, khơng ảnh hưởng đến thai tiến hành nhiều lần Hình ảnh siêu âm giúp đánh giá tình trạng túi thai cổ tử cung trường hợp dọa sẩy, đồng thời gợi ý đến số yếu tố liên quan đến tiên lượng diễn biến thai kỳ Nagy S., Bush M., Stone J et al (2003), “Clinical Significance of Subchorionic and Retroplacental Hematomas Detected in the First Trimester of Pregnancy”, Obstet Gynecol, 102, pp94 –100 Paspulati R.M., Bhatt S., Nour S (2004), “Sonographic evaluation of first-trimester bleeding”, Radiol Clin N Am, 42, pp 297– 314 10 Ramaeker D.M., Simhan H.N (2012), “Sonographic cervical length, vaginal bleeding, and the risk of preterm birth”, Am J Obstet Gynecol, 206, 224, pp1-4 11 Sugiura-Ogasawara M., Ozaki Y., Kitaori T et al (2009), “Live Birth Rate According to Maternal Age and Previous Number of Recurrent Miscarriages”, American Journal of Reproductive Immunology, 62, pp314–319 12 Tan S., I·pek A., Pektas M.K et al (2011), “Irregular Yolk Sac Shape: Is It Really Associated With an Increased Risk of Spontaneous Abortion?”, J Ultrasound Med, 30, pp31–36 13 Tan S., Pektas M.K., Arslan H (2012), “Sonographic Evaluation of the Yolk Sac”, J Ultrasound Med, 31, pp87–95 14 Wieringa-de Waard M., Bonsel G.J., Ankum W.M et al (2002), “Threatened miscarriage in general practice:diagnostic value of history taking and physical examination”, British Journal of General Practice, 52, pp825-829 Tạp chí Phụ Sản Tập 12, số 01 Tháng 4-2014 67 ... nghĩa th? ?i độ xử trí siêu âm phương tiện thực hữu ích Vì vậy, chúng t? ?i tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu vai trò siêu âm chẩn đoán tiên lượng trường hợp dọa sẩy thai quý I thai kỳ? ?? v? ?i mục tiêu:... tả đặc ? ?i? ??m hình ảnh siêu âm trường hợp dọa sẩy thai quý I thai kỳ - Tìm hiểu số yếu tố liên quan kết siêu âm dọa sẩy thai diễn biến thai kỳ Đ? ?i tượng phương pháp nghiên cứu Đ? ?i tượng nghiên cứu:... 30,8% Số trường hợp t? ?i thai có nhịp tim thai giảm diễn tiến thai sẩy chiếm tỷ lệ 44,4% gần tương đương so v? ?i t? ?i thai có nhịp tim thai giảm thai ổn định có tỷ lệ 55,6% Số trường hợp t? ?i thai có