Vai Trò Của NT-PROBNP Trong Chẩn Đoán Và Tiên Lượng Khó Thở Cấp Ở Người Cao Tuổi

VAI TRÒ CỦA NT-proBNP TRONG CHẨN ĐOÁN TIÊN LƯỢNG KHÓ THỞ CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI ThS BS Nguyễn Trung Anh BV Lão khoa Trung ương, Hà Nội Tỷ lệ người từ 60 tuổi trở lên tổng dân số Năm 1979 1989 1999 2009 2012 2035 Số lượng (triệu người) 3,71 4,64 6,19 7,45 9,03 21,16 Dự báo dân số VN 2009-2019; Bộ kế hoạch đầu tư – Tổng cục thống kê Tỷ lệ người 80 tuổi tăng nhanh Dự báo dân số VN 2009-2019; Bộ kế hoạch đầu tư – Tổng cục thống kê Vietnam Leading Causes of Death indicate that non-communicable diseases (NCDs) accounts for the bulk of the burden from premature mortality in Vietnam Source : VN Health Care Statistic 2014 Nguyên nhân đau ngực khó thở Tại Khoa Cấp cứu Cơ quan Đau ngực Cơ quan Khó thở cấp Tim 45% Phổi 56% Musculoskeletal 14% Tim 43% Psychogenic 8% Psychogenic Phổi 5% Upper airway obstruction Gastrointestinal 4% Metabolic/endocrine Erhardt et al., (2002); Ray et al., (2006) Thách thức chẩn đoán Vai trò Dấu ấn sinh học? Triệu chứng Cần chẩn đoán nhanh để xác định BN cần can thiệp hay cho tiếp tục theo dõi xuất viện Chẩn đoán phân biệt trình cân nhắc, xem xét loại trừ/xác định nguyên nhân gây bệnh TC 1, vd: đau ngực Bệnh A Bệnh C Bệnh B vd: AMI* TC 2, vd: khó thở Bệnh D Vd: PE** Bệnh E Diagnostic measures necessary Mark (2008) * Acute myocardial infarction ** Pulmonary embolism Chẩn đoán không chắn đánh giá khó thở Khó chẩn đoán phân biệt Sau đánh giá lâm sàng đầy đủ, BS điều trị yêu cầu đưa ước lượng khả từ từ 0% đến 100% suy tim nguyên nhân gây khó thở 31% cá thể nằm “Vùng không chắn” Green, S et al (2008) Arch Int Medicine, 168, 741-748 Chẩn đoán không chắn BN khó thở Tiên lượng liên quan đến việc dự định • 31% BN đánh giá nằm vùng xám/do dự BS điều trị • Những BN nằm vùng không chắn (do dự định) gặp phải: • Tiên lượng xấu đáng kể • Tỷ lệ tử vong tái nhập viện cao • Thời gian nằm viện lâu hơn! Green, S et al (2008) Arch Int Medicine, 168(7), 741-748 Giá trị dấu ấn tim khoa Cấp cứu Nhu cầu đặc biệt suy tim Suy tim nguyên nhân nhập viện phổ biến người > 65 tuổi, gây tốn nhất1 Do vậy, có nhu cầu giảm chi phí bệnh viện liên quan đến suy tim Khó thở triệu chứng thường gặp suy tim2 triệu chứng phổ biến dẫn đến nhập viện suy tim cấp3, thiếu phương pháp khách quan để đánh giá triệu chứng này4 Có nhu cầu cần dấu ấn sinh học để hỗ trợ chẩn đoán nhanh BN nhập viện Cấp cứu có khó thở nghi ngờ suy tim Tỷ lệ tử vong nhập viện vòng tháng sau suy tim bù cấp 9– 15% 30–45%, theo thứ tự5 Vì vậy, việc theo dõi BN suy tim liên tục để phát sớm tình trạng xấu BN nhận diện BN có nguy gia tăng tử vong tiên lượng xấu cần thiết Các BS bị hạn chế công cụ hỗ trợ định xử trí hiệu chỉnh điều trị cho BN suy tim  cần xét nghiệm thông số khách quan để hỗ trợ trình đưa định Mueller et al (2004) N Eng J Med 350:647–654 Mebazza et al (2010) Eur Heart J 31:832–841 Metra et al (2010) Eur Heart J 12:499–507 Hogg & McMurray (2010) Eur Heart J 31:771–772 Metra et al (2011) Expert Opin Pharmacother 12:1369–1379 Januzzi (2012) Arch Cardiovasc Dis 105:40–50 Suy tim Nguyên nhân phổ biến suy tim bệnh mạch vành • BMV xuất tiến triển song hành với diễn tiến MXV lòng ĐM • Mảng xơ vữa hình thành gọi xơ vữa động mạch xảy nhiều năm2 • Suy tim xảy tim không khả bơm đủ máu giàu oxygen đến phận thể, đặc biệt thời gian vận động3 • Triệu chứng suy tim gồm: khó thở, tức ngực, sưng mắt cá chân chân, tăng giảm cân, mệt mỏi chán ăn3 Tắc mạch máu gây BMV Dòng chảy bị tắc Cục máu đông Available at http://www.heartfailure.org/eng_site/hf_circulation.asp last accessed July 2012 Available at http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/heartattack/ last accessed July 2012 Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001211/ last accessed July 2012 Tích tụ chất béo Guidelines khuyến cáo sử dụng xét nghiệm NP Tại khoa CC với than phiền khó thở Guideline Khuyến cáo xét nghiệm NP BN nghi ngờ suy tim* *Liệt kê giới hạn sử dụng lâm sàng bối cảnh cấp không bao gồm tất khuyến cáo cho NP ACC/AHA1 • Nên xét nghiệm NP cho BN nhập viện khoa cấp cứu bị khó thở không rõ nguyên nhân, chẩn đoán lâm sàng suy tim không chắn (Class I, LOE A) • NP và/hoặc cTroponin hữu ích tiên lượng mức độ nặng bệnh suy tim bù cấp (Class I, LOE A) • NP hướng dẫn điều trị suy tim bù cấp (Class IIb, LOE C) ESC2 • Nồng độ NP bình thường BN chưa điều trị loại trừ đáng kể bệnh tim mạch xem phương tiện để phân tầng nguy chuyển bệnh siêu âm tim Nhiều BN nghi ngờ suy tim chuyển siêu âm tim lại không thấy có bất thường tim mạch quan trọng • Nên đo NPs để xem xét loại trừ nguyên nhân gây khó thở khác để có thông tin tiên lượng (Class IIa, LOE C) NICE3 • Khuyến cáo đo NP trước siêu âm tim cho BN nghi ngờ suy tim mà không bị NMCT trước • NT-proBNP > 2,000 pg/mL nên chuyển BN siêu âm tim đánh giá BS chuyên khoa ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; Class, class of recommendations; ECS, European Society of Cardiology; ED, emergency department; HF, Heart Failure; level of evidence, LOE; MI, myocardial infarction; NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence; NP, natriuretic peptide Yancy, C et al (2013) J Am Coll Cardiol, 128, e240-e327 McMurray, J.J et al (2012) Eur Heart J, 33, 1787-1847 NICE clinical guideline 108 Issue date: August 2010 Available at: www.nice.org.uk/guidance/CG108 Ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP khoa CC Nghiên cứu PRIDE Xử trí kết nằm vùng xám • Các giá trị vùng xám xác định trị số nằm ngưỡng ‘loại trừ’ (300 pg/mL) ngưỡng ‘xác định’ điều chỉnh theo tuổi NTproBNP • Phân tầng theo tuổi giúp giảm kết vùng xám so với ngưỡng chẩn đoán đơn • Vùng xám ~20% BN • Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân làm cho kết NT-proBNP vùng xám quan trọng • Kết vùng xám có tầm quan trọng để tiên lượng xem nhẹ không đem lại lợi ích Van Kimmenade, R.L et al (2006) Am J Cardiol, 98(3), 386-390 Ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP khoa CC Nghiên cứu PRIDE Giá trị vùng xám sống cộng dồn • NT-proBNP dấu hiệu dự báo xuất sắc tử vong vòng 60 ngày BN chẩn đoán có suy tim cấp hay không • Phần lớn BN không suy tim bao có giá trị nằm vùng xám gồm bệnh rối loạn nhịp tim (rung nhĩ) bệnh lý phổi gây giãn thất phải (thuyên tắc phổi, tăng áp phổi, COPD, suyễn) Van Kimmenade, R.L et al (2008) Am J Cardiol, 101(3), S39-S42 NT-proBNP so sánh với chức phân loại NYHA Ở BN suy tim cấp NYHA class Median (pg/mL) IQR (pg/mL) II 3,512 1,395 - 8,588 III 5,610 2,260 - 11,001 IV 6,196 2,757 - 13,295 Nhận thấy nồng độ NT-proBNP gia tăng theo tiến triển độ nặng suy tim Boxes represent IQRs; Whiskers represent the 5th and 95th percentiles IQR, interquartile range Januzzi, J.L et al (2006) Eur Heart J, 27(3), 330-337 Dự báo nguy tử vong suy tim cấp Kết hợp NT-proBNP phân loại NYHA Nồng độ NT-proBNP tăng > 5,180 pg/mL kết hợp với phân loại NYHA cải thiện dự báo nguy tử vong NYHA, New York Heart Association Baggish, A.L et al (2010) Biomarkers, 15(4), 307-314 Biện luận kết NT-proBNP Tăng nồng độ NP: phải chẩn đoán phân biệt • Bệnh tim • Thiếu máu – Bệnh tim phì đại, bệnh tim, • Bệnh nặng viêm (viêm tim hóa trị) • Bệnh van tim – Hẹp trào ngược van động mạch chủ van hai • Loạn nhịp tim – Rung nhĩ • – Nhiễm trùng hệ thống, hội chứng Suy thận NPs, natriuretic peptides hô hấp người lớn, phỏng, NMCT • Đột quỵ • Bệnh tim phổi – Khó thở lúc ngủ, thuyên tắc phổi, tăng áp phổi, bệnh tim bẩm sinh NT-proBNP tiên lượng khó thở cấp • Nồng độ NT-proBNP có liên quan đến độ nặng suy tim mức độ bất thường tim mạch • Quan trọng NT-proBNP tiên lượng tình trạng tim khác suy tim có biểu khó thở cấp • Nồng độ NT-proBNP có giá trị tiên lượng lớn độc lập kết cục suy tim Tỷ lệ tử vong dài hạn sống điều chỉnh theo tuổi Nghiên cứu PRIDE Suy tim Januzzi, J.L et al (2006) Arch Intern Med, 166(3), 315-320 Không suy tim NT-proBNP khoa CC: nghiên cứu PROMPT Dự báo tỷ lệ tử vong nguyên nhân Tử vong nội viện Luchner, A et al (2012) Eur J Heart Fail, 14(3), 259-267 Tử vong vòng tháng Tiên lượng suy tim bù cấp Xét nghiệm liên tiếp NT-proBNP cải thiện dự báo nguy Tỷ lệ biến cố tích tụ cao BN có phần trăm giảm NT-proBNP ≤30% so với >30% Salah, K et al (2014) Heart, 100(2): 115-25 Chỉ số xuất viện bao gồm NT-proBNP dự báo biến cố tim mạch ÉLAN-HF Score kết hợp NT-proBNP với YTNC khác NT-proBNP gia tăng cung cấp số nguy cao Predictor Score for 180-day mortality* NT-proBNP reduction ≤30% NT-proBNP discharge value 1,500–5,000 pg/mL NT-proBNP discharge value 5,000–15,000 pg/mL NT-proBNP discharge value >15,000 pg/mL Aged ≥75 years at admission Peripheral oedema at admission Systolic blood pressure ≤115 mmHg on admission Hyponatremia on admission (sodium