Đang tải... (xem toàn văn)
Nhiễm virus viêm gan B(HBV) cho đến nay vẫn còn là vấn đề sức khỏe toàn cầu ảnh hưởng đến khoảng 400 triệu người trên toàn thế giới, trong đó 75% là người châu Á.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG SỰ TÁI HOẠT ĐỘNG CỦA VIRUS VIÊM GAN B XẢY RA TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ TRONG Q TRÌNH HĨA TRỊ LIỆU Phạm Phú Sơn1 , Nguyễn Văn Tân1 Đặt vấn đề Nhiễm virus viêm gan B(HBV) cịn vấn đề sức khỏe tồn cầu ảnh hưởng đến khoảng 400 triệu người toàn giới, 75% người châu Á Theo tổ chức y tế giới (WHO) Việt Nam quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV cao giới với khoảng 17%-20% tức khoảng 12-14 triệu người Quần thể bệnh nhân ung thư không ngoại lệ Hơn thách thức đặc cho bác sỹ thực hành lâm sàng tái hoạt động virus viêm gan q trình hóa trị liệu Sự tái hoạt động virus viêm (1) gan làm chậm trễ gián đoạn chí phải chấm dứt hóa trị bùng phát viêm gan có đưa đến tử vong gia tăng gánh nặng chi phí Điều trị dự phịng lamivudine theo nhiều báo cáo cho thấy làm giảm cách có ý nghĩa nguy tái hoạt động HBV Tuy nhiên tái hoạt virus viêm gan từ trước đến chừng mực chưa quan tâm cách thỏa đáng Vậy tái hoạt động HBV gì? Khái niệm tái hoạt động HBV: - HBV tái hoạt động gọi viêm gan tái phát, định nghĩa Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Phú Sơn (phamphuson1963@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 19/12/2016 Ngày phản biện đánh giá báo: 23/12/2016 Ngày báo đăng: 30/12/2016 97 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 HBsAg tái xuất với mức ALT cao gấp lần giới hạn bình thường đặc trưng gia tăng nồng độ HBV- DNA > 105 copies/ml huyết người nhiễm HBV mạn tính khỏi thời gian hóa trị liệu, với xuất chứng mơ học sinh hóa tổn thương gan Trước bệnh nhân có HbeAg âm tính trở thành dương, HBsAg âm trở thành dương trình gọi “chuyển đổi huyết ngược” [3], [5] - Sự tái hoạt xảy đến 50% trường hợp nhiễm HBV mạn tính thời gian hóa trị liệu gây độc tế bào mà khơng dự phịng thuốc kháng virus, nhóm có điều trị dự phịng tỷ lệ thấp chí khơng [3] Sự tái hoạt virus cịn tùy thuộc vào loại bệnh ác tính, tuổi, giới, thời gian kéo dài hóa trị tình trạng huyết học bệnh nhân - Năm 1981, Hoofnagel cộng mô tả trường hợp tái hoạt động HBV bệnh nhân nhiễm HBV không triệu chứng vịng tháng bắt đầu hóa trị [1] - Năm 1991, nghiên cứu tái hoạt động HBV công bố, bao gồm bệnh nhân người Trung Quốc với u lympho ác tính nhận hóa trị Sau số nghiên 98 cứu khác xác nhận quan sát [6], [8] Người ta nhận thấy thời gian khởi phát hóa trị tái hoạt động virus dao động từ đến 10 tháng Tỷ lệ tái hoạt HBV khoảng 24%-88% bệnh nhân nhiễm HBV mãn có HbsAg dương tính 3%-22% bệnh nhân có HBcAg dương tính Ở nhóm bệnh nhân có HBsAg dương tính điều trị rituximab tỷ lệ tái hoạt HBV quan sát thấy khoảng 50%, tỷ lệ vào khoảng 34% nhóm bệnh nhân ung thư gan nguyên phát điều trị theo phương pháp TACE (Chemoembolization transarterial) [10] Tỷ lệ tử vong tái hoạt động HBV dao động khoảng 23%71% Những bệnh nhân nhận hóa trị liệu gây độc tế bào, HBV tái hoạt động thường xảy sau chu kỳ hóa trị [3] Các yếu tố nguy tái hoạt động HBV: - Ngày nay, người ta phát có số yếu tố nguy tái hoạt động HBV bao gồm nhóm thuốc anthracycline, glucocorticoid, tác nhân alkyl hóa, nhóm chống chuyển hóa tế bào nhóm kháng sinh chống u Nguy tái hoạt cao ghi nhận khoảng 88% thuộc nhóm bệnh lý huyết học ác tính phác đồ hóa trị có sử dụng glucocorticoid [9] Việc TỔNG QUAN TÀI LIỆU sử dụng liệu pháp kháng thể đơn dòng kháng CD20 với rituximab nêu lên yếu tố nguy [7] Dựa báo cáo này, quan FDA Hoa Kỳ đưa cảnh báo năm 2000 liên quan đến việc sử dụng rituximab nguy tái hoạt động HBV với viêm gan tối cấp Trong nghiên cứu gần bệnh nhân bị u lympho điều trị rituximab có tỷ lệ lần cao HBV tái hoạt động so với nhóm bệnh nhân khơng điều trị rituximab Bảng: Các nhóm thuốc sử dụng hóa trị liệu liên quan đến tái hoạt HBV Nhóm thuốc Đại diện Corticoid Prednisolon, Dexamethason, Methyl Prednisolon Platinum Cisplatin, carboplatin Taxane Paclitaxel, docetaxel Tác nhân alkyl hóa Chống chuyển hóa tế bào Nhóm kháng sinh chống u Nhóm anthracyclines Daunorubicine, cytarabine Các thuốc nhắm trúng đích Rituximab, alemtuzumab, Tyrosine Kinase Imatinib… Chlorambucil, cyclophosphamide, ifosfamide, mercaptopurine 5-Fu, methotrexate, cytarabine, gemcitabine Actinomycin D, Bleomycin, mytomycin C Các chất điều biến miễn Interferon, thalidomide dịch Các thuốc gây độc tế bào Etoposide, procarbazine, lomustine, da10 khác carbazine - Khi xem xét chẩn đoán HBV tăng sản tái sinh dạng nốt (hyperplasia) tái hoạt, số nguyên nhân khác Tầm soát điều trị dự phòng gây rối loạn chức gan nên tái hoạt động HBV: loại trừ chúng bao gồm viêm gan Vai trị tầm sốt HBV tái hoạt thuốc, bệnh gan nhiễm mỡ, xơ gan, 99 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 bệnh nhân ung thư theo hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ (AASLD) hướng dẫn năm 2009, bệnh nhân trước bắt đầu hóa trị nên trải qua sàng lọc HBV Hiện AASLD, hiệp hội châu Âu nghiên cứu gan (EASL), hội nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái Bình Dương(APASL) trung tâm kiểm sốt phịng ngừa bệnh Mỹ (CDC) hướng dẫn bệnh nhân ung thư cần điều trị hóa chất nên có sàng lọc HBV với xét nghiệm HBsAg, antiHBc ALT Việc điều trị dự phòng kháng virus cần thiết cho tất bệnh nhân ung thư hóa trị Hướng dẫn AASLD CDC khun bệnh nhân khơng bị nhiễm (HBsAg âm tính, anti -HBsAg âm tính, anti-HBc âm tính) nên chủng ngừa với vắc-xin viêm gan B hóa trị bắt đầu mà không cần điều trị dự phịng kháng virus Ở bệnh nhân HBsAg dương tính xét nghiệm chức gan HBV-DNA nên phải có, việc điều trị dự phòng thuốc kháng virus bắt đầu tiến hành hóa trị Có hai cách tiếp cận nhằm ngăn ngừa HBV tái hoạt động bao gồm: - Điều trị dự phòng kháng virus tuần trước lúc với hóa trị - Điều trị trì hỗn điều trị bắt đầu huyết tái hoạt tìm thấy 100 Người ta nhận thấy nhóm bệnh nhân ung thư vú có HBsAg dương tính điều trị dự phịng lamivudine từ đầu giảm đáng kể tỷ lệ HBV tái hoạt so với nhóm bệnh nhân dùng lamivudine sau HBV hoạt động (0% so với 28,6% tương ứng) [7] Hầu hết khuyến cáo khuyên nên tiến hành điều trị dự phịng trước hóa trị người mang HBV nồng độ HBV-DNA huyết Về lựa chọn thuốc kháng virus nghiên cứu khuyên dùng: - Lamivudine thời gian dự kiến sử dụng < 12 tháng - Entecavir, tenofovir adefovir thời gian sử dụng kéo dài > 12 tháng - Thời gian điều trị dự phòng kháng virus: từ bắt đầu hóa trị tháng sau hồn thành hóa trị bệnh nhân có HBV-DNA 2.000IU/ml tiếp tục điều trị đạt cuối bệnh nhân có hệ miễn dịch - HBV tái hoạt động xảy nhóm bệnh nhân u lympho điều trị dự phòng tỷ lệ mắc mức độ nghiêm trọng giảm đáng kể Một phân tích gần 14 nghiên cứu cho thấy dự phòng ban đầu với lamivudine làm giảm nguy tái hoạt động HBV viêm gan HBV có liên quan đến 79% TỔNG QUAN TÀI LIỆU so sánh với bệnh nhân chậm không điều trị Trong nghiên cứu phân tích HBsAg dương tính bệnh nhân u lympho trải qua hóa trị, phác đồ có rituximab cho thấy có bệnh nhân tử vong số 1000 bệnh nhân điều trị tái hoạt động HBV so với 25 trường hợp tử vong tái hoạt động HBV khơng có dự phịng thuốc kháng virus thực [8] Sự kháng thuốc: Việc sử dụng lamivudine kéo dài có xuất biến thể HBV kháng thuốc với tỷ lệ 14%-32% năm tới 60% sau năm - Sự xuất kháng đánh dấu với mức tăng cao đột ngột ALT huyết nồng độ HBVDNA Các yếu tố liên quan tới tăng tỷ lệ kháng bao gồm việc sử dụng lamivudine kéo dài, huyết ban đầu cao HBV-DNA mức độ cao virus lại sau điều trị khởi đầu Trong số trường hợp chủng kháng thuốc xuất sớm sau đến tháng sử dụng lamivudine [8] Vì việc theo dõi cẩn thận HBV tái hoạt động với ALT huyết nồng độ HBV-DNA cần thiết bệnh nhân điều trị dự phòng Trên bệnh nhân xơ gan bù điều trị lamivudine gây bùng phát suy gan tử vong Các thuốc khác adefovir (hepsera), entecavir (baraclude, telbivudine (tyzeka), tenofovir (viread) sử dụng để điều trị cho mạnh lamivudine Trong nghiên cứu tiền cứu adefovir sử dụng thành công bệnh nhân kháng lamivudine Mặc dù adefovir có bất lợi có khả gây độc cho thận có tỷ lệ thấp kháng làm cho có ưu loại thuốc ưu tiên cần điều trị kéo dài Trong nghiên cứu khác, bệnh nhân lymphoma- non Hodgkin phát triển hoạt động HBV sau hóa trị có chứa rituximab thành cơng hồn tồn với entecavir Trong báo cáo gần cho thấy entecavir loại kháng virus mạnh với tỷ lệ kháng thấp, làm giảm đáng kể tỷ lệ viêm gan 5,9% so với 27% tương ứng, HBV tái hoạt 0% so với 12,4% gián đoạn hóa trị 5,9% so với 22,25 tương ứng Do entecavir thuốc thay cho bệnh nhân bị kháng với lamivudine Kết luận: - Việc thực tầm soát nhiễm HBV nên áp dụng với tất bệnh nhân trước hóa trị liệu bao gồm HBsAg, anti HBc ALT - Hầu hết khuyến cáo tập trung khuyến nghị bác sỹ thực hành lâm sàng nên điều trị dự 101 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 phòng lamivudine loại thuốc kháng virus khác trước hóa trị với mục đích ngăn ngừa nguy tái hoạt động virus người bị nhiễm HBV Trong trường hợp HBsAg âm tính cần phải đánh giá yếu tố nguy người - Về thời gian điều trị thường tiến hành trước lúc với hóa trị kéo dài tháng sau kết thúc hóa trị Trong số trường hợp nên kéo dài 12 tháng lâu bệnh nhân điều trị kháng thể đơn dòng kháng CD20 rituximab hay bệnh nhân có nồng độ HBV-DNA ban đầu cao - Việc theo dõi bệnh nhân thường thực tháng xét nghiệm HBV-DNA ALT TÀI LIỆU THAM KHẢO Hoofnagle JH Reactivation of hepatitis B Hepatology 2009;49; S156-S165 Lok as, Liang RH, Chiu Ek, Wong KL, Reactivation of hepatitits B virus replication in patients receiving cytotoxic therapy Reprt of a prospective study Gastroemterology 1991;100;182-188 Yeo W, Chan PK, Zhong S, et al Frequency of hepatitis B virus reactivation in cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy; a 102 prospective study of 626 patients with indentification of risk factors J Med Virol 2000;62:299-307 Keam B, Lee JH, Im SA, Why when anh how to prevent hepatitis B virus reactivation in cancer patients undergoing in cancer patients undergoing chemotherapy; J Natl compr canc Netw 2011;9;465-477 Lau JY, Lai CL, et al Fatal reactivation of chronic hepatitis B virus infection following withdrawal of chemotherapy in lymphoma patients Q J Med 1989;73;911-917 Liang R, Lau GK, Kwong YL, chemotherapy anh bone marrow transplanta-tion for cancer patients who are also chronic hepatitis B carriers; a review of the problem.J clin oncol, 1999;17;394-394 Hsu C, Hsiung CA, Su IJ, et al A revisit of prophylactic lamivudine for chemotherapy-associated hepatitis B reactivation in non-Hodgkin’s lymphoma: a randomized trial Hepatology 2008;47:844-853 Loomba R, Rowley A, Wesley R, et al Systematic review: the effect of preven-tive lamivudine on hepatitis B reactivation during chemotherapy Ann Intern Med 2008;148:519-528 Hui CK, Cheung WW, Au WY, et al Hepatitis B reactivation after withdrawal of pre-emptive lamivudine TỔNG QUAN TÀI LIỆU in patients with haematological malignancy on comple-tion of cytotoxic chemotherapy Gut 2005;54:15971603 10 Jang JW, Choi JY, Bae SH, et al Transarterial chemolipiodolization can reactivate hepatitis B virus replication in patients with hepatocellular carcinoma J Hepatol 2004;41:427-435 11 Ozoya OO, Sokol L, Dalia SJ, Clin Transl Hepatol. 2016 Jun 28;4(2):143-50 doi: 10.14218/ JCTH.2016.00005 Epub 2016 Jun 15 Hepatitis B Reactivation with Novel Agents in Non-Hodgkin’s Lymphoma and Prevention Strategies 12 Onsei Med J. 2007 Feb 28; 48 (1):78-89 Long-term outcome after prophylactic lamivudine treatment on hepatitis B virus reactivation in nonHodgkin›s lymphoma 13 Kim JS, Hahn JS Preemptive use of lamivudine reduces hepatitis B exacerbation after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation 103 ... rituximab nguy tái hoạt động HBV với viêm gan tối cấp Trong nghiên cứu gần b? ??nh nhân b? ?? u lympho điều trị rituximab có tỷ lệ lần cao HBV tái hoạt động so với nhóm b? ??nh nhân khơng điều trị rituximab B? ??ng:... tử vong tái hoạt động HBV dao động khoảng 23%71% Những b? ??nh nhân nhận hóa trị liệu gây độc tế b? ?o, HBV tái hoạt động thư? ??ng xảy sau chu kỳ hóa trị [3] Các yếu tố nguy tái hoạt động HBV: - Ngày... (CDC) hướng dẫn b? ??nh nhân ung thư cần điều trị hóa chất nên có sàng lọc HBV với xét nghiệm HBsAg, antiHBc ALT Việc điều trị dự phòng kháng virus cần thiết cho tất b? ??nh nhân ung thư hóa trị Hướng dẫn