Cytomegalovirus (CMV) là một loại virus thuộc nhóm Beta Herpesvirus. Nhiễm CMV dễ bùng phát thành bệnh CMV ở người bệnh sau ghép thận, do đó cần phải có kế hoạch phòng ngừa và điều trị bệnh CMV cho đối tượng này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 KẾT QUẢ THỰC HIỆN KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BÙNG PHÁT BỆNH CYTOMEGALOVIRUS SAU GHÉP THẬN TẠI BVCR 2009-2013 Dư Thị Ngọc Thu*, Nguyễn Trọng Hiền*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Hòang Khắc Chuẩn*, Thái Minh Sâm*, Trần Ngọc Sinh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Cytomegalovirus (CMV) loại virus thuộc nhóm Beta Herpesvirus Nhiễm CMV dễ bùng phát thành bệnh CMV người bệnh sau ghép thận, cần phải có kế hoạch phòng ngừa điều trị bệnh CMV cho đối tượng Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca từ 2009-2013 Kế hoạch dự phòng: kiểm tra CMV (IgG, IgM), PCR lần đến khám bệnh dự phòng bùng phát bệnh CMV với Aciclovir 200mg x lần/ngàyx3-6 tháng Trường hợp (TH) IgM (+) hay/và PCR (+), dùng Valganciclovir 450mg x lần/ngày x 3-6 tháng hay Ganciclovir truyền tĩnh mạch (IV) 5mg/kg/12h Kiểm tra số lượng copies tuần, 1, 2, 3, tháng, tối thiểu năm lần Công thức thuốc UCMD Steroids + Calcineurin Inhibitors + Mycophenolate Mophetil, thuốc dẫn nhập (Basiliximab 20mg, ngày 4) Trường hợp có khó khăn kinh tế, tiếp tục dùng Aciclovir 200mgx4 lần/24h + hiệu chỉnh liều thuốc UCMD thích hợp, kiểm sốt sát diễn tiến lâm sàng số lượng copies PCR Nếu không đáp ứng, phải dùng Ganciclovir /1 tháng, ổn định, sử dụng Aciclovir cho đủ ngày Dùng phần mềm Excel 16.0 EPI-Info để tạo bảng tổng kết xử lý số liệu Kết quả: 235 TH theo dõi sau ghép BVCR từ 2009-2013 Có 158 TH (67,2%) nam, 77 (32,8%) nữ, 37 (5,3%) chưa điều trị dự phòng bệnh CMV chức thận ghép, theo dõi lâm sàng, xét nghiệm huyết CMV (IgG, IgM) PCR 167 (71.1%) điều trị dự phòng bùng phát bệnh CMV với Aciclovir Valganciclovir Ganciclovir (IV) sử dụng cho 9(3,8%) 13(3,5%) có nguy cao bùng phát bệnh Tử vong bệnh CMV năm 2011 2013 0,0% Kết luận: CMV dễ bùng phát thành bệnh bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng, hay sau ghép quan Nguy tử vong tăng cao bệnh CMV bùng phát Từ khóa: Cytomegalovirus after renal transplantation, Cytomegalovirus sau ghép thận, nhiễm trùng sau ghép thận ABSTRACT RESULTS OF CYTOMEGALOVIRUS PREVENTION AND TREATMENT IN KIDNEY TRANSPLANTATION AT CHO RAY HOSPITAL 2009-2013 Du Thi Ngoc Thu, Nguyen Trong Hien, Nguyen Thi Thai Ha, Hoang Khac Chuan, Thai Minh Sam, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 24 - 29 Background: Cytomegalovirus (CMV) is a Beta herpes virus group Progression of the CMV disease is more complex with the patients after renal transplantation It’s necessary to plan for prevention and treatment of CMV after renal transplantation patients Material and method: Prospective from 2009 to 2013 we were planning prophylaxis and treatment of CMV disease with the conditions in Vietnam, such as: Acyclovir, ganciclovir (IV), Valganciclovir depending on * Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Tiết niệu học – Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Dư Thị Ngọc Thu ĐT: 0916191016 Email: duthingocthubvcr@gmail.com 24 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học the individual situation of each patient Plan to check the CMV minimum once per year Time for prophylaxis or treatment are to months depending on the rights of an Immunosuppressive drugs was used Basiliximab, steroids, Sandimmun Neoral, Tacrolimus, Mycophenolate Mophetil, Azathioprine Results: 694pts included: 373 (53.7%) got renal transplantation from other centers, 321 (46.3%) transplanted at Cho Ray Hospital (CRH) 451 (65.0%) are males; 243 (35.0%) are females 235(33.9%) including 37 (5.3%) hadn’t used drugs because of their renal function, monitored by the clinical and subclinical of CMV (IgG, IgM), PCR, 167 (71.1%) were used Aciclovir, 9pts (3.8%) used Valganciclovir, 13 (3.5%) Ganciclvir (IV) Depending on the CMV disease progresses, switch from Ganciclovir (IV) to Valganciclovir or Aciclovir for all that remains of progress and to keep close control of the immunosuppressive drugs (table 1) The rate of death of group I were 18 (3.9%) and were 6(2.6%) (p=0.35) The rate of death in 2011 and 2013 were 0.0% (table 2) Conclusion: CMV disease outbreaks easily on patients with severe immunosuppression, such as after renal transplant The risk of mortality rate is increasing when the CMV disease outbreaks Keywords: Cytomegalovirus after renal transplantation, Infections after renal transplantation PCR BN Trong trường hợp ĐẶT VẤN ĐỀ (TH) IgM dương tính (+) hay/và PCR (+), tùy vào Cytomegalovirus loại virus thuộc nhóm số lượng copies lâm sàng, Beta Herpesvirus Theo nghiên cứu Staras S.A định chuyển đổi thuốc điều trị sang cs(19) tỷ lệ nhiễm CMV đại diện dân số Valganciclovir 450mg x lần/ngày x 3-6 tháng Mỹ tăng dần theo lứa tuổi: 6-11 tuổi (36,3%), hay Ganciclovir truyền tĩnh mạch (IV) từ ≥ 80 tuổi (90,8%), tỷ lệ cao 5mg/kg/12h (điều trị đón đầu/điều trị bệnh nước phát triển cộng CMV) Kiểm tra lại diễn tiến số lượng copies đồng với tình trạng kinh tế xã hội thấp(4) Đối với trình điều trị tuần, tháng, bệnh nhân sau ghép thận, nhiễm CMV dễ bùng tháng, tháng, tháng, tối thiểu năm phát thành bệnh người bị suy giảm miễn dịch lần Công thức thuốc UCMD sử dụng với tỷ lệ tử vong cao Hodson EM cs (2005)(11) Steroids + Calcineurin Inhibitors (Sandimmun nghiên cứu so sánh nhóm giả dược Neoral/Tacrolimus) + Mycophenolate Mophetil hay khơng điều trị với nhóm có điều trị bệnh (Myfortic/Cellcept)/ Azathioprine (phối hợp CMV, tỷ lệ tử vong bệnh CMV có giảm loại thuốc tùy TH điều trị trì), (0,26%) Do cần phải có kế hoạch phòng ngừa thuốc dẫn nhập (Basiliximab 20mg, ngày 4) điều trị nhiễm CMV cho đối tượng này(3,20) Liều thuốc sử dụng Steroids trì 5-10mg/24h, TƯLIỆU -PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Sandimmun Neoral 6mg/kg/24h, Tacrolimus 0,2mg/kg/24h, Mycophenolate Mofetil 1500mgNghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca cho 2000mg/24h, Azathioprine 2mg/kg/24h, chỉnh bệnh nhân (BN) đến khám điều trị sau liều thuốc thích hợp điều trị trì ghép bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) từ 2009Trường hợp BN có khó khăn kinh tế, chúng 2013 Kế hoạch dự phòng tiến hành tơi tiếp tục trì thuốc điều trị Aciclovir sau: kiểm tra lại huyết chẩn đoán CMV 200mgx4lần/24h kết hợp với hiệu chỉnh liều (IgG, IgM), PCR định lượng (Polymerase Chain thuốc UCMD thích hợp, kiểm sốt sát diễn tiến Reaction) cho tất bệnh nhân đến đăng ký lâm sàng số lượng copies PCR (nếu khám bệnh lần khởi đầu điều trị dự đánh giá Aciclovir đáp ứng) Nếu khơng phòng bùng phát bệnh CMV với Aciclovir đáp ứng, bắt buộc BN phải nhập viện truyền 200mgx4 lần/ngày x 3-6 tháng tùy thuộc vào diễn thuốc Ganciclovir tối thiểu thời gian tiến lâm sàng, thuốc ức chế miễn dịch (UCMD) tháng, bệnh ổn định chuyển lại sử dụng sử dụng, kết xét nghiệm huyết 25 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Aciclovir cho đủ ngày theo phác đồ Dùng phần mềm Excel 16.0 EPI-Info để tạo bảng tổng kết xử lý số liệu TH (3,8%) Valganciclovir 13 TH (5,5%) Ganciclovir (IV) sử dụng cho TH có nguy cao bùng phát bệnh CMV Ngồi có TH (3,4%) liệu trình điều trị, tùy diễn tiến bệnh (dựa vào theo dõi thay đổi số lượng copies) chúng tơi có kế hoạch chuyển đổi sang thuốc Valganciclovir hay Aciclovir cho đủ liệu trình hay tháng (phù hợp với điều kiện kinh tế người bệnh) kết hợp với chỉnh liều thuốc UCMD thích hợp (bảng 1) Tử vong TH (2,6%) (bảng 2) Tử vong bệnh CMV năm 2011 2013 0,0% KẾT QUẢ 235 TH bệnh đến theo dõi sau ghép BVCR từ 2009-2013 Trong có 158 TH (67,2%) nam, 77 TH (32,8%) nữ 37 TH (5,3%) chưa sử dụng thuốc điều trị dự phòng bệnh CMV chức thận ghép chưa ổn định, theo dõi lâm sàng, xét nghiệm huyết chẩn đoán CMV (IgG, IgM) PCR 167 TH (71,1%) điều trị dự phòng bùng phát bệnh CMV với Aciclovir, Bảng 1: Tình hình sử dụng thuốc điều trị dự phòng điều trị bệnh CMV 167 13 ValGan+ Aci 71,1 3,8 5,5 1,3 Aci* Số TH Tỷ lệ % (n=235) ValGan** Ganci*** (IV) ValGan+ Ganci 0,9 Ganci+Aci 1,3 Aci + ValGan + Chưa sử dụng Tổng Ganci thuốc cộng 37 235 0,4 15,7 100,0 * Aciclovir, ** Valganciclovir, *** Ganciclovir Ghi chú: ValGan+Aci, ValGan+Ganci, Ganci+Aci, Aci+ValGan+Ganci: liệu trình điều trị có chuyển đổi từ loại thuốc uống sang loại thuốc truyền tĩnh mạch hay ngược lại tùy thuộc vào diễn tiến bệnh điều kiện kinh tế BN Bảng 2: Tử vong bệnh CMV theo diễn tiến năm Năm 2009 2010 2011 2012 2013 Tổng cộng CMV phổi 0 CMV phổi bội 2 0 nhiễm Tổng cộng 0 Tỷ lệ % (n=235) 0,4 1,7 0,4 2,6 Nhận xét: Tỷ lệ tử vong bệnh CMV có khuynh hướng giảm theo thời gian theo dõi, năm 2011 2013 khơng có TH tử vong bệnh CMV, điểm đáng khích lệ BÀN LUẬN Sau ghép thận người bệnh cần phải uống thuốc UCMD suốt đời để giữ chức thận ghép, chống tượng đào thải thận ghép mặt miễn dịch học Nhưng bên cạnh đó, chức thận ghép bị đe dọa tình trạng nhiễm trùng, thường gặp nhiễm CMV BK virus (thuộc họ Polyoma virus) Trong trường hợp này, biểu lâm sàng tăng B.U.N, Creatinin-huyết tương tự tượng thải ghép chẩn đoán xác định sinh thiết thận ghép(6) 26 Do tình trạng dễ bùng phát bệnh CMV sau ghép thận nên theo hướng dẫn lâm sàng kinh nghiệm tác giả khuyên cần phải(10,6,9,12,13): - Tất cặp cho nhận thận phải tầm soát nhiễm CMV trước thời điểm ghép thận(10) - Phân nhóm nguy nhiễm CMV sau ghép cặp cho nhận thận: + D+/R(D=Donor=người hiến thận; R=Recipient=người nhận thận; nhiễm CMV (+); khơng nhiễm CMV (-)): nhóm có nguy cao cần phải điều trị dự phòng sau ghép kéo dài đến 200 ngày(12,14) + D+/R+, có sử dụng ATG (Anti-thymocyte globulin), OKT3 (Muromonab-CD3), nhóm có nguy cao cần phải điều trị dự phòng sau ghép + D-/R-, nhóm khơng có nguy khơng cần điều trị dự phòng sau ghép theo dõi (1B)(10) điều trị dự phòng herpes virus khác với Aciclovir Nhưng trường hợp cần truyền máu hay sản phẩm máu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 yêu cầu cần phải sử dụng chế phẩm máu có CMV (-)(14) + D-/R-, có truyền máu hay sản phẩm máu có chiếu xạ để giảm nguy nhiễm CMV yêu cầu dự phòng (1A)(10) - Điều trị dự phòng bệnh CMV(10,12,13,14,16), thơng thường bắt đầu tức khắc hay sớm sau ghép tiếp tục hết chu kỳ điều trị cho tất BN hay nhóm có nguy cao(14) + Valgancicloir uống 100-200 ngày (1A) + Valaciclovir 90 ngày (2B) + Ganciclovir (IV) 28 ngày (2A) Đánh giá lại diễn tiến số lượng copies PCR trình điều trị để định thời gian điều trị - Điều trị bệnh CMV: phải sử dụng Ganciclovir (IV) Valganciclovir hết triệu chứng kéo dài tối thiểu 14 ngày(10) - Phải giảm liều thuốc UCMD dựa vào nghiên cứu Symphony(5) , (10, 12) - Theo dõi định trạng CMV sau ghép(10) Theo tác giả Akhter K., cs(1,2), viết “Cytomegalovirus Treatment & Management” (2014), Aciclovir sử dụng dự phòng bệnh CMV, đặc biệt nhóm ghép Châu Âu ưa thích sử dụng Aciclovir Valaciclovir Mỹ có số chủng CMV nhạy với thuốc Ngay nhóm D+/R+ hay D+/R- Lowance cs, (1999)(15) nhận thấy Valaciclovir liều cao 2000mg sử dụng 90 ngày có tác dụng ngăn chận bệnh CMV Fiddian cs (2002)(7) nhận thấy BN nhận liều Aciclovir hay Valaciclovir liều cao dự phòng bệnh CMV(17,18) giảm nguy nhiễm CMV 56% (p