Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng suy giảm nhận thức ở bệnh nhân tâm thần phân liệt

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng của các triệu chứng suy giảm nhận thức ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. 1. Khái niệm nhận thức và suy giảm nhận thức 2. Khái niệm tâm thần phân liệt 3. Suy gi

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm nhận thức và suy giảm nhận thức 3

1.2 Suy giảm nhận thức trong bệnh tâm thần phân liệt 9

1.2.1 Khái niệm bệnh tâm thần phân liệt 9

1.2.1.2 Bệnh nguyên và bệnh sinh của tâm thần phân liệt 10

1.2.1.3 Lâm sàng và chẩn đoán tâm thần phân liệt 12

1.2.2 Suy giảm nhận thức trong tâm thần phân liệt 15

1.2.2.1 Một số nghiên cứu về chức năng nhận thức ở bệnh nhân tâm thần phân liệt trên thế giới 17

1.2.2.2 Đặc điểm của suy giảm nhận thức trong tâm thần phân liệt 17

1.2.2.3 Diễn biến của suy giảm nhận thức trong bệnh TTPL 20

1.2.2.4 Một số yếu tố liên quan tới suy giảm nhận thức trên bệnh nhân tâm thần phân liệt 21

1.2.2.4 Một số trắc nghiệm thần kinh tâm lý giúp đánh giá chức năng nhận thức ở bệnh nhân tâm thần phân liệt 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2.1 Cỡ mẫu 26

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 26

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Các biến số và chỉ số 27

2.3.3 Kỹ thuật thu thập thông tin 28

2.3.3.1 Khám lâm sàng tâm thần 28

2.3.3.2 Khám lâm sàng thần kinh, nội khoa: 29

2.3.3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng: Các xét nghiệm thường quy như công thức máu, máu lắng, sinh hóa máu 29

2.3.3.4 Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý sử dụng trong nghiên cứu: 29 2.3.4 Xử lý số liệu 31

2.3.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng của suy giảm nhận thức ở bệnh nhân TTPL 34

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40

CHƯƠNG 5 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng, có khuynh hướng tiến triển mạn tính và hay tái phát, căn nguyên cho đến nay còn chưa rõ Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ người mắc bệnh TTPL là 0,3 - 1% dân số Theo thống kê của Chương trình Quốc gia, ở Việt Nam tỷ lệ này là 0,47% (Trần Văn Cường, 2002) [5] Bệnh khởi phát ở lứa tuổi trẻ từ 16-30 tuổi, nam giới mắc sớm hơn nữ giới và tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là tương đương nhau [36] Theo báo cáo “gánh nặng bệnh tật toàn cầu” (the global burden of disease) năm 2004 của Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh tâm thần phân liệt là nguyên nhân thứ sáu gây tình trạng mất chức năng ở các nước đang phát triển [45]

Suy giảm nhận thức là tình trạng suy giảm các hoạt động nhận thức như trí nhớ, sự định hướng, tri giác, tư duy… Ngay từ cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20, nhà tâm thần học người Đức E Kraepelin đã sử dụng thuật ngữ “mất trí sớm” (dementia praecox) để chỉ bệnh TTPL với ý nghĩa mô tả sự suy giảm nhận thức ở lứa tuổi trẻ Từ đó đến nay, nhiều khía cạnh của nhận thức đã được nghiên cứu kỹ lưỡng Đa số các nhà khoa học đều đã công nhận rằng có sự suy giảm nhận thức nhiều mức độ ở những bệnh nhân TTPL và suy giảm nhận thức được coi là một đặc điểm chính của bệnh Các nghiên cứu thực nghiệm cho biết mặc dù các triệu chứng bệnh lý (dương tính và âm tính) của bệnh làm phá vỡ cuộc sống của bệnh nhân TTPL, nhưng những suy giảm trong chức năng nhận thức lại có ảnh hưởng mạnh mẽ nhất tới khả năng sống tự lập cũng như khả năng tái hòa nhập và tái thích nghi xã hội của họ[32] Năm 1998, Heinrichs và Zakzanis đã tiến hành một nghiên cứu tổng quan bao gồm 204 nghiên cứu về nhận thức trong TTPL, cho biết 70 - 80% bệnh nhân TTPL có ít nhất là suy giảm nhận thức nhẹ [32], [46] Không có

mẫu hình suy giảm nhận thức chung duy nhất cho tất cả các bệnh nhân TTPL, nhưng những chức năng bị suy giảm thường gặp nhất là chú ý, trí nhớ công việc, học hình ảnh và lời nói, tốc độ tâm thần vận động, và khả năng thực hiện nhiệm vụ

Ở Việt Nam đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về các khía cạnh của bệnh TTPL, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đi sâu về suy giảm nhận thức ở bệnh nhân TTPL Để góp phần tìm hiểu toàn diện hơn về vấn đề này chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng suy giảm nhận thức ở bệnh nhân TTPL" nhằm mục tiêu sau:

Mô tả đặc điểm lâm sàng của các triệu chứng suy giảm nhận thức ở bệnh nhân tâm thần phân liệt

Nghiên cứu đánh giá các chức năng nhận thức là nghiên cứu các hoạt động nhận thức như họat động trí nhớ, hoạt động cảm giác,tri giác, chú ý, định hướng, tư duy… Các hoạt động chức năng kể trên luôn phụ thuộc lẫn nhau, hỗ trợ, bổ sung và là điều kiện của nhau, trong đó hoạt động trí nhớ có vai trò trung tâm Suy giảm trí nhớ là tiêu chuẩn xếp loại hàng đầu trong chẩn đoán sa sút trí tuệ và được đề cập nhiều trong hội chứng suy giảm nhận thức nhẹ

1.1.2 Cơ sở sinh lý của hoạt động nhận thức [3], [8], [26]

Nhận thức ở não là quá trình tích hợp và xử lý các thông tin nâng dần từ cảm giác, giác quan lên mức độ ngày càng cao hơn Sự nâng cấp nhận thức liên quan tới các vùng chức năng ở vỏ não, đó là vùng cảm giác, vận động và

liên hợp Mỗi vùng cảm giác và vận động lại chia thành các vùng sơ cấp (cấp 1) và vùng thứ cấp (cấp 2) Vùng liên hợp thường nằm ở nơi giao tiếp giữa hai hoặc nhiều vùng cấp 2, là vùng tập hợp và phân tích tín hiệu từ các vùng khác nhau ở vỏ não và cấu trúc dưới vỏ đưa đến Trên não có nhiều vùng liên hợp, ví dụ như vùng tọa độ thân thể, vùng xử lý chữ viết, vùng nhận thức tổng hợp Wernicke…

1.1.3 Các quá trình nhận thức [8], [10]

1.1.3.1 Cảm giác

Cảm giác là quá trình nhận thức đơn giản nhất phản ánh một cách riêng lẻ từng thuộc tính bề ngoài của sự vật hiện tượng và trạng thái bên trong của cơ thể khi chúng trực tiếp tác động vào giác quan của con người Ví dụ: thông qua vị giác cho ta biết về vị, thông qua khứu giác cho ta biết về mùi… Các cảm giác được các bộ phận thụ cảm đặc hiệu của cơ thể tiếp nhận rồi truyền về hệ thần kinh trung ương và được phân tích, tổng hợp ở đó Người ta thường chia cảm giác thành hai loại: cảm giác nông (đau, nóng, lạnh, sờ thô sơ) và cảm giác sâu (tư thế vị trí, cảm giác rung, cảm giác bản thể) Cảm giác là cơ sở cho các bước nhận thức ở mức cao hơn, để có được những thông tin đầu tiên của quá trình nhận thức thì các giác quan và đường dẫn truyền thông tin về não bộ cũng như các trung tâm cảm giác ở não phải hoạt động bình thường

1.1.3.2 Tri giác

Tri giác là mức độ cao hơn của nhận thức cảm tính, tri giác được hình thành trên cơ sở cảm giác nhưng không phải là sự cộng đơn thuần của cảm giác mà là sự phản ánh cao hơn so với cảm giác Ở mức độ tri giác, các cảm giác riêng lẻ được phân tích tổng hợp lại trên vỏ não và giúp cho con người có được một cái nhìn tổng hợp về các thuộc tính của sự vật hiện tượng và một hình ảnh hoàn chỉnh về sự vật hiện tượng đó Những thông tin thu được từ quá trình tri giác sẽ để lại dấu vết trên não và được lưu trữ trong não bộ dưới

dạng các biểu tượng Biểu tượng chính là cơ sở hình thành nên trí nhớ và tư duy

1.1.3.3 Trí nhớ

a Khái niệm: Trí nhớ là khả năng lưu trữ thông tin về môi trường bên ngoài tác động lên cơ thể cũng như các phản ứng xảy ra trong cơ thể và tái hiện lại các thông tin được lưu giữ hoặc những kinh nghiệm cũ và sử dụng chúng trong lĩnh vực ý thức hoặc tập tính Trí nhớ liên quan đến quá trình học tập, nhờ đó mà chúng ta có được kỹ năng học tập, kỹ năng lao động và tiếp thu các kiến thức khoa học Về bản chất, trí nhớ là quá trình hoạt động thần kinh lặp lại trên một mạch tế bào thần kinh Mạch tế nào này lúc đầu dẫn truyền các xung động cảm giác từ ngoài vào trung tâm thần kinh (dẫn truyền hướng tâm), sau đó trở thành con đường mòn dấu vết nhớ, khi ta nghĩ đến thì có thể hoạt hóa đường mòn đó và có thể nhớ lại được Như vậy, trí nhớ gồm ba quá trình: Ghi nhận, lưu trữ và tái hiện các thông tin

- Ghi nhận thông tin: Là quá trình tiếp nhận, củng cố các biểu tượng trong quá trình cảm giác và trí giác, thông qua các xung động thần kinh các thông tin này tác động lên những nhóm tế bào thần kinh nhất định ở não để tạo nên các dấu vết trên vỏ não

- Lưu trữ thông tin: Là quá trình hình thành các đường liên hệ tạm thời cho phép duy trì dấu vết những kích thích đã tác động vào não bộ Ngay khi vừa tiếp nhận các kích thích, các tế bào thần kinh sẽ tiếp xúc với tế bào thần kinh mang thông tin lưu trữ từ trước và tăng cường thay đổi hay hoàn chỉnh thu nhận ban đầu, do đó nhiều đường liên hệ tạm thời giữa các vùng khác nhau của vỏ não được hình thành Kích thích càng mạnh, càng được nhắc lại nhiều lần thì thông tin càng được lan rộng ra nhiều nhóm tế bào thần kinh và quá trình bảo tồn càng bền vững

- Tái hiện thông tin: Là quá trình hồi phục lại những đường liên hệ tạm thời đã được bảo tồn trong những cấu trúc của bộ não

b Phân loại trí nhớ [6], [9]: Có nhiều cách phân loại trí nhớ

- Phân loại theo thời gian: trí nhớ giác quan, trí nhớ tức thì, trí nhớ gần, trí nhớ xa, trí nhớ hiện hành, trí nhớ ngắn hạn, trí nhớ dài hạn

- Phân loại theo loại thông tin: trí nhớ lời nói, trí nhớ hình ảnh, trí nhớ số - Một số phân loại khác trong lâm sàng: trí nhớ kỹ năng, trí nhớ có ý thức, trí nhớ giai đoạn, trí nhớ thủ tục…

1.1.3.4 Tư duy

Tư duy là hình thức cao nhất của quá trình nhận thức Tư duy phản ánh những thuộc tính, bản chất, những mối quan hệ có tính quy luật của sự vật và hiện tượng trong hiện thực khách quan mà trước đó ta chưa biết Theo Guyton, hoạt động tư duy là kết quả của một mô hình kích thích hệ thần kinh cùng lúc và theo một trình tự nhất định, quan trọng nhất là vỏ não, đồi thị, hệ viền và phần trên của cấu trúc lưới ở thân não Cơ sở của tư duy còn có sự tham gia của vốn tri thức cũ, kinh nghiệm cũ, trí nhớ, sự chú ý, cảm xúc Hoạt động tư duy gồm nhiều quá trình từ thấp đến cao: Phân tích, tổng hợp, so sánh, khái quát hóa, hệ thống hóa, hình thành khái niệm, phán đoán, suy luận Rối loạn tư duy có thể về nội dung tư duy (định kiến, ý tưởng ám ảnh, hoang tưởng), hoặc về hình thức biểu hiện của tư duy (rối loạn ngôn ngữ)

1.1.4 Khái niệm về suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ

1.1.4.1 Suy giảm nhận thức

Suy giảm nhận thức là sự suy giảm các hoạt động nhận thức như trí nhớ, sự định hướng, tri giác, tư duy Các nghiên cứu về bệnh lý sinh học và thần kinh tâm lý cho biết sự chuyển biến từ hoạt động nhận thức bình thường sang rối loạn nhận thức diễn ra có tính nối tiếp, trong đó suy giảm nhận thức nhẹ là giai đoạn trung gian từ lão hóa não bình thường sang sa sút trí tuệ Theo quan điểm thần kinh học, suy giảm nhận thức là một tình trạng bệnh lý của não mà nguyên nhân trực tiếp là các quá trình thoái hóa thần kinh do nhiều tác nhân khác nhau [16]

Tiền triệu sa sút trí tuệ

Có thể hồi phục

Sơ đồ sự tiến triển từ lão hóa bình thường đến sa sút trí tuệ:

Suy giảm nhận thức nhẹ là vấn đề có ý nghĩa thực tiễn rất quan trọng vì chỉ khi phát hiện bệnh ở giai đoạn này ta mới có thể ứng dụng các biện pháp dự phòng và điều trị can thiệp sớm giúp bệnh nhanh chóng ổn định, hoặc phục hồi, tránh biến chuyển thành bệnh Alzheimer hoặc sa sút trí tuệ do mạch máu

Ronald Peterson và cộng sự đã đề xuất tiêu chuẩn đối với suy giảm nhận thức nhẹ về trí nhớ như sau [37]:

- Người bệnh than thở về rối loạn trí nhớ và được một người thân thừa nhận

- Giảm khả năng nhớ khách quan so với tuổi và trình độ học vấn (được chứng minh bằng các trắc nghiệm tâm lý)

- Trạng thái nhận thức toàn bộ bình thường

- Hoạt động trong đời sống hàng ngày bình thường - Không thấy sa sút trí tuệ

Tuy còn nhiều bàn cãi nhưng hiện nay đa số các nhà nghiên cứu đã thống nhất chia suy giảm nhận thức nhẹ ra làm hai nhóm, bao gồm suy giảm

Lão hóa não

Ổn định hoặc hồi phục được

Các sa sút trí tuệ khác

Bệnh Alzheimer

Sa sút trí tuệ do mạch máu Nhận thức

bình thường

Sa sút trí tuệ

Suy giảm nhận thức nhẹ

Không

Có

Có

Không Không Có

nhận thức nhẹ về trí nhớ), suy giảm nhận thức nhẹ không về lĩnh vực trí nhớ theo sơ đồ sau [6], [2]:

Chỉ suy giảm một lĩnh vực không phải trí nhớ

Suy giảm nhận thức nhẹ

nhiều lĩnh vực, không phải trí nhớ Suy giảm

nhận thức nhẹ một lĩnh

vực, không phải trí nhớ Suy giảm nhận

thức nhẹ nhiều lĩnh vực, bao

gồm cả trí nhớ Suy giảm

nhận thức nhẹ một lĩnh vực trí

nhớ

Chỉ suy giảm lĩnh vực trí nhớ Suy giảm nhận thức nhẹ về trí nhớ

hiện sớm nhất là tình trạng suy giảm trí nhớ, kèm theo một hoặc nhiều rối loạn chức năng trí tuệ khác như mất ngôn ngữ, mất khả năng thực hiện các động tác cử động hữu ý, mất tri giác và mất khả năng điều hành; các triệu chứng trên đủ gây trở ngại đến các hoạt động xã hội và/ hoặc nghề nghiệp Trong hầu hết các trường hợp, sa sút trí tuệ tiến triển nặng dần và không hồi phục Sa sút trí tuệ có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, trong đó bệnh Alzheimer chiếm 60%, sa sút trí tuệ do mạch máu chiếm 15-30%,…

Bệnh cảnh lâm sàng của sa sút trí tuệ gồm nhiều triệu chứng khác nhau nhưng nổi bật nhất là giảm trí nhớ Đặc điểm quan trọng của sa sút trí tuệ là tính chất diễn tiến từ từ, nặng dần và không thể đảo ngược được Bệnh nhân mất dần khả năng nhận thức và trí tuệ trong vòng hai đến mười năm Cuối cùng, bệnh nhân mất hết mọi khả năng sinh hoạt độc lập, trở nên lệ thuộc hoàn toàn vào người khác và thường có thể tử vong do nhiễm khuẩn.Trong lâm sàng, dựa vào mức độ nặng nhẹ và thời gian xuất hiện bệnh có thể phân biệt ba mức độ gồm: sa sút trí tuệ giai đoạn sớm, sa sút trí tuệ giai đoạn trung gian và sa sút trí tuệ giai đoạn nặng

1.2 Suy giảm nhận thức trong bệnh tâm thần phân liệt

1.2.1 Khái niệm bệnh tâm thần phân liệt

Bệnh tâm thần phân liệt (Schizophrenia) (TTPL) là một bệnh loạn thần nặng và có tính chất tiến triển mạn tính với những rối loạn đặc trưng về tư duy, tri giác và cảm xúc dẫn đến những rối loạn cơ bản về tâm lý và nhân cách, mất dần tính hài hoà và thống nhất, gây chia cắt và rời rạc trong các mặt hoạt động tâm thần [12]

1.2.1.1 Lược sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt

Theo các tài liệu kinh điển, bệnh TTPL đã có từ rất lâu, lịch sử nghiên cứu bệnh TTPL gắn liền với các quan niệm và các giả thuyết về bệnh sinh

- Morel B (1857) mô tả một loại bệnh tâm thần dẫn đến mất trí sớm (Dementia Precox) ở người trẻ tuổi

- Kandinski V.Kh (1882) đã mô tả bệnh tâm thần tư duy (Idiophrenia) là một bệnh độc lập mà các triệu chứng cơ bản phù hợp với bệnh TTPL hiện nay

- Kraepelin E (1898) thống nhất các bệnh độc lập do các tác giả trên mô tả thành một bệnh tâm thần riêng gọi là bệnh "mất trí sớm"

- Bleuler P.E (1911) cho rằng sự mất trí không phải là đặc điểm thường xuyên của rối loạn này Ông đã đề xuất thuật ngữ "Schizophrenia - bệnh TTPL", có nghĩa là sự chia cắt trong tâm thần

- Schneider K (1939) cho rằng các triệu chứng cơ bản của Bleuler P.E xuất hiện chậm và cũng có thể gặp trong các bệnh tâm thần khác, tác giả dựa vào các triệu chứng dương tính để đưa ra tiêu chẩn đoán bệnh TTPL gồm có 11 triệu chứng đặc trưng

Bảng phân loại DSM III-R năm 1987, DSM IV năm 1994 của Hội Tâm thần học Mỹ đã tập hợp các triệu chứng thành 6 nhóm giúp chẩn đoán xác định bệnh TTPL Năm 1992, TCYTTG tập trung trí tuệ của 915 nhà Tâm thần học có uy tín của 52 Quốc gia trên thế giới, thống nhất đưa ra Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10F) và xếp bệnh TTPL vào mục F20-F29

1.2.1.2 Bệnh nguyên và bệnh sinh của tâm thần phân liệt

Cho đến nay, bệnh nguyên và bệnh sinh của TTPL vẫn chưa xác định được rõ ràng Có nhiều giả thuyết của các chuyên ngành liên quan đến Tâm thần học như: Hoá sinh học, Di truyền học, Thần kinh học song chưa giả thuyết nào có tính thuyết phục tuyệt đối

™ Giả thuyết về sinh hóa não

- Giả thuyết về tăng hoạt tính của Dopamin trong TTPL được chú ý đến trong các cơ chế gây ra các triệu chứng của bệnh TTPL Giả thuyết này dựa trên 2 sự quan sát:

+ Hiệu quả của thuốc chống loạn thần (đối kháng recepter dopamin)

+ Lạm dụng các chất như Amphetamin làm tăng Dopamin tự do trong não có thể gây loạn thần paranoid [16],[21],[31]

- Giả thuyết về vai trò của Glutamate trong bệnh sinh của TTPL xuất phát từ sự hiểu biết về receptor chủ yếu của hệ thống glutamat là Nmethy- D-aspartate (NMDA) Giả thuyết cho rằng nếu giảm Glutamate sẽ sinh ra các triệu chứng TTPL và để điều trị cần hoạt hoá phức hợp receptor này

- Giả thuyết về vai trò của serotonin xuất phát thông qua việc quan sát thấy ảo giác xuất hiện ở những người sử dụng lysergic acid diethyl amid (LSD) Đây là hợp chất có cấu trúc hóa học tương tự serotonin, cạnh tranh vị trí của serotonin trên receptor Qua đó các tác giả đưa ra giả thuyết về sự suy giảm serotonin trong bệnh TTPL

™ Giả thuyết về cấu trúc và chức năng não trong bệnh tâm thần phân liệt Các nghiên cứu về giải phẫu não và nghiên cứu cấu trúc não bằng CTscanner, MRI và PET cho thấy các bất thường về cấu trúc não thường gặp trong TTPL như: giãn rộng não thất do mất tổ chức não, giảm kích thước vùng đồi thị dẫn đến ảnh hưởng đến chức năng nhiều vùng của não, kích thước của hồi hải mã nhỏ hơn bình thường, các bất thường ở vùng cấu trúc tế bào ở vùng trước trán và một số vùng của thùy trán, đồi thị một số vùng nhỏ như vùng thái dương và tiểu não có giảm lưu lượng tuần hoàn Ở bệnh nhân có ảo giác thấy có sự giảm lưu lượng máu ở vùng ngôn ngữ (vùng Wernicke) Các tổn thương trên hiện nay chưa xác định được là nguyên nhân hay kết quả của quá trình phân liệt

™ Giả thuyết về di truyền trong bệnh tâm thần phân liệt

Các nghiên cứu về dịch tễ bệnh TTPL cho thấy có sự liên quan đến yếu tố gia đình Theo Sadock B.J (2005), nếu bố hoặc mẹ bị bệnh TTPL thì 12% con của họ bị mắc bệnh này; nếu cả bố và mẹ đều bị bệnh TTPL thì tỷ lệ này là 40% Ở trẻ sinh đôi cùng trứng nếu 1 trong 2 trẻ bị bệnh TTPL thì nguy cơ bị bệnh của đứa trẻ kia là 47,0%, còn sinh đôi khác trứng tỷ lệ này là 12,0%

[30] Tuy nhiên người ta chưa tìm thấy gene và phương thức di truyền bệnh TTPL

™ Một số giả thuyết khác

- Nơi sinh và mùa sinh: theo một số tác giả, nguy cơ mắc bệnh TTPL tăng lên khoảng 10% cho những người sinh vào mùa đông và mùa xuân Những người sinh ở thành phố có nguy cơ mắc bệnh TTPL cao gấp 2 lần những người sinh ở nông thôn

- Nhiễm độc hoá học và lạm dụng chất: ở những người nhiễm độc một số chất hóa học như thuỷ ngân, chì, thuốc trừ sâu hay ở những người thường xuyên sử dụng rượu, ma tuý thấy tăng rõ rệt các nguy cơ loạn thần cũng như tăng nguy cơ tái phát bệnh TTPL

1.2.1.3 Lâm sàng và chẩn đoán tâm thần phân liệt

™ Đặc điểm lâm sàng chung

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh TTPL là vô cùng phong phú, phức tạp và luôn biến đổi Điểm nổi bật của bệnh cảnh TTPL là tính không đồng nhất của triệu chứng giữa các bệnh nhân Ngày nay, bên cạnh nhóm các triệu chứng âm tính và dương tính, suy giảm nhận thức đã trở thành một đặc điểm quan trọng của bệnh TTPL [33], [31]

- Các triệu chứng âm tính

Theo quan điểm của Bleuler P.E triệu chứng âm tính là nền tảng của quá trình phân liệt Nó biểu hiện sự tiêu hao, mất mát các hoạt động tâm thần sẵn có như mất tính toàn vẹn, tính thống nhất của hoạt động tâm thần [1], [19] Những triệu chứng âm tính thường gặp là:

+ Cảm xúc không thích hợp: là trạng thái cảm xúc không tương xứng với kích thích như thiếu tình cảm với người thân, bàng quan lạnh nhạt với những thích thú trước đây, hoặc khóc cười vô duyên cớ

+ Cảm xúc cùn mòn: biểu hiện bằng nét mặt bất động, vô cảm, ánh mắt vô hồn, giảm sút ngôn ngữ không lời (cử chỉ, điệu bộ)

+ Tư duy nghèo nàn: biểu hiện giảm sút vốn từ, lượng từ khi nói, giảm sút số lượng, ý tưởng diễn đạt

+ Dòng tư duy chậm chạp, rời rạc, ngắt quãng

+ Rối loạn hoạt động có ý chí: lười nhác, thụ động, thiếu sáng kiến, né tránh xã hội, ngại giao tiếp, mất chủ động, kém chăm sóc bản thân

- Các triệu chứng dương tính

Các triệu chứng này rất đa dạng và phong phú, nó phát sinh trong quá trình diễn biến của bệnh, xuất hiện nhất thời rồi lại mất đi hay được thay thế bằng các triệu chứng dương tính khác Các triệu chứng này có thể xuất hiện riêng lẻ, nhưng cũng có thể kết hợp với nhau thành những hội chứng (hội chứng paranoia, hội chứng paranoid, hội chứng căng trương lực, ) Các triệu chứng dương tính thường làm cơ sở cho việc phân biệt các thể bệnh TTPL (thể Paranoid, thể căng trương lực, ) [1], [19] Các triệu chứng dương tính thường gặp là:

+ Rối loạn hình thức tư duy: tư duy phi tán, tư duy dồn dập, nói hổ lốn, + Rối loạn nội dung tư duy: hoang tưởng là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân TTPL, bao gồm các loại hoang tưởng liên hệ, theo dõi, bị hại, bị chi phối, kỳ quái, biến hình…

+ Ảo giác: Thuờng gặp nhất là ảo thanh, đặc biệt ảo thanh giả Nội dung ảo thanh rất phong phú như bình phẩm, ra lệnh, chuyện trò 10

- Các triệu chứng suy giảm nhận thức: bao gồm rối loạn chú ý, trí nhớ,

b) Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan đến ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng

c) Các ảo thanh bình phẩm thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất hiện từ một bộ phận vào đó của thân thể

d) Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hoá là hoàn toàn không thể có được tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng quyền lực siêu nhiên, thí dụ như có khả năng điều khiển thời tiết hay tiếp xúc với những người của thế giới khác

e) Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoảng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng

f) Tư duy gián đoạn, hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan, lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt

g) Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp, phủ định, không nói hay sững sờ

h) Các triệu chứng âm tính rõ rệt như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn, không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu suất lao động và phải rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm hay thuốc an thần gây ra

i) Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá nhân như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mê mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội

* Yêu cầu chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD-10F (1992)

+ Phải có ít nhất một triệu chứng rõ ràng hoặc phải có 2 triệu chứng hay nhiều hơn nữa (nếu triệu chứng ít rõ ràng) thuộc vào nhóm từ a đến d Nếu là các nhóm từ e đến i thì phải có ít nhất là 2 nhóm triệu chứng

+ Thời gian của các triệu chứng phải tồn tại ít nhất là 1 tháng hay lâu hơn + Không được chẩn đoán TTPL nếu có các triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng nói trên

+ Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang ở trong trạng thái nhiễm độc ma tuý

+ Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh động kinh và các bệnh tổn thương thực thể não

* Các thể của bệnh TTPL theo ICD - 10F (1992) F20.0 TTPL thể Paranoid

F20.1 TTPL thể Thanh xuân F20.2 TTPL thể căng trương lực F20.3 TTPL thể không biệt định

F20.4 TTPL thể trầm cảm sau phân liệt F20.5 TTPL thể di chứng

F20.6 TTPL thể đơn thuần F20.8 TTPL các thể TTPL khác F20.9 TTPL không biệt định

1.2.2 Suy giảm nhận thức trong tâm thần phân liệt

Gần đây, qua rất nhiều nghiên cứu đa số các nhà tâm thần học đã thừa nhận suy giảm nhận thức là một đặc điểm chính của bệnh TTPL Điều này

được ủng hộ bởi nhiều bằng chứng Thứ nhất, suy giảm nhận thức là một đặc điểm được nhận thấy trong đa số bệnh nhân TTPL Thứ hai, suy giảm nhận

thức ít thay đổi về mức độ khi diễn biến lâm sàng của bệnh, tình hình điều trị

của bệnh nhân thay đổi Thứ ba, suy giảm nhận thức được nhận thấy ngay từ

thời kỳ khởi phát của bệnh, đi theo suốt tiến trình của bệnh, và tương đối ổn

định theo thời gian Cuối cùng, suy giảm nhận thức là một yếu tố phản ánh sự

suy giảm chức năng xã hội và nghề nghiệp của bệnh nhân TTPL (Tollefson, 1996) Những kết quả này gợi ý rằng suy giảm nhận thức không đơn thuần là hậu quả của các triệu chứng của bệnh TTPL hoặc của việc sử dụng các thuốc an thần kinh điều trị bệnh này [27]

Ngày nay, càng ngày càng có nhiều phát hiện mới về các giả thuyết bất thường cấu trúc, chức năng não cũng như bất thường các hệ thống dẫn truyền thần kinh trong não trong bệnh TTPL Người ta nhận thấy rằng, ngoài các triệu chứng loạn thần, tăng hoạt tính Dopamin còn gây ra các rối loạn về nhận thức, đặc biệt Dopamin tại vùng trán trước – vùng được coi là chịu trách nhiệm các chức năng nhận thức như thực hiện nhiệm vụ, chú ý, trí tuệ… Liên quan tới Dopamin, gần đây người ta chú ý tới enzyme COMT (Catechol-Oxy-methyltransferase), là enzyme đóng vai trò chủ yếu trong giáng hóa dopamin vùng não trước Các nghiên cứu cho biết rối loạn gen kiểm soát COMT sẽ làm giảm sự hoạt động tích cực của não trong việc ghi nhận thông tin [29] Ngoài ra, hệ thống glutamatergic vùng trán trước có liên quan tới các thiếu sót nhận thức, trong đó receptor chủ yếu của hệ thống glutamat là Nmethy- D-aspartate (NMDA) đóng vai trò quan trọng [31]

Suy giảm nhận thức hiện nay là một trong những mục tiêu hàng đầu mà các thuốc chống loạn thần đang hướng tới Bên cạnh việc sử dụng thuốc, sự hỗ trợ của gia đình, các dịch vụ xã hội là những yếu tố rất quan trọng giúp bệnh nhân TTPL làm giảm thiểu những hậu quả mà suy giảm nhận thức đem lại, đồng thời ngăn ngừa suy giảm nhận thức tiến triển nặng lên [25] Can thiệp sớm các rối loạn về nhận thức có thể giúp:

- Tiên lượng bệnh tốt hơn - Tỷ lệ tái phát bệnh thấp hơn

- Duy trì tốt hơn các kỹ năng xã hội, nghề nghiệp, góp phần nâng cao

chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân TTPL [40]

1.2.2.1 Một số nghiên cứu về chức năng nhận thức ở bệnh nhân tâm thần phân liệt trên thế giới

Có rất nhiều nghiên cứu đã rút ra kết luận suy giảm nhận thức là một đặc điểm đóng vai trò quan trọng trong bệnh cảnh của bệnh TTPL, ví dụ như: - McKenna và cộng sự (1990); Saykin và cộng sự (1991): trí nhớ của bệnh nhân TTPL bị ảnh hưởng một cách thiếu cân xứng với mức độ nặng của bệnh

- Goldber và cộng sự (1987): chức năng thực hiện nhiệm vụ suy giảm ở bệnh nhân TTPL

- Heaton và cộng sự (1994) đã so sánh nhận thức ở 85 bệnh nhân TTPL khởi phát sớm trẻ tuổi, 35 bệnh nhân khởi phát sớm lớn tuổi và 22 bệnh nhân khởi phát muộn, kết luận suy giảm nhận thức không nặng hơn rõ rệt ở những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh kéo dài

- Harvey và Sharma (2002), Pijnenborg và cộng sự (2003): kết quả của các test về nhận thức ở bệnh nhân TTPL giảm không phải do các khía cạnh khác của bệnh gây ra

- Keefe (1997) và Holthausen (2003); theo Heinrichs và Zakzanis (1998): chỉ có 20-30% các bệnh nhân TTPL không có suy giảm nhận thức Mặc dù có nhiều ý kiến khác nhau nhưng suy giảm nhận thức đang được cân nhắc đưa vào Bảng Phân loại bệnh tật Quốc tế ICD 10 và phân loại bệnh DSM V của Hội tâm thần học Mỹ như một tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL

1.2.2.2 Đặc điểm của suy giảm nhận thức trong tâm thần phân liệt

Giống như các triệu chứng khác của bệnh TTPL, người ta thấy rằng triệu chứng rối loạn nhận thức cũng mang tính không đồng nhất Các bệnh nhân khác nhau có mức độ suy giảm khác nhau, đồng thời ở một bệnh nhân thì giữa các lĩnh vực nhận thức cũng có sự suy giảm khác nhau Câu hỏi “liệu tất cả các chức năng nhận thức hay chỉ một số chức năng đặc biệt suy giảm” tuy vẫn còn đang được bàn luận, nhưng trong đa số các nghiên cứu đều khẳng

định các lĩnh vực suy giảm nhiều nhất là sự chú ý, trí nhớ, khả năng học tập, khả năng thực hiện công việc của bệnh nhân [44] Theo Philip D Harvey, khi so sánh các lĩnh vực nhận thức của các bệnh nhân TTPL với nhóm chứng cùng tuổi, cùng trình độ văn hóa thì mức độ suy giảm của các lĩnh vực trên được trình bày theo bảng sau [40]:

Suy giảm nhẹ Suy giảm TB Suy giảm nặng Các kỹ năng thuộc về tri

giác

Trí nhớ nhận biết Khả năng gọi tên

Tư duy trừu tượng Trí nhớ tái hiện

Các kỹ năng thị vận động

giác-Trí nhớ công việc

Ngôn ngữ

Chức năng thực hiện nhiệm vụ

Tập trung chú ý

Tốc độ tâm thần vận động

Mức độ suy giảm được tính theo độ lệch chuẩn (SD) dưới mức trung bình thực nghiệm của đối tượng làm nhóm chứng

Nhẹ: 0,5-1 SD ; Trung bình: 1-2 SD ; Nặng: 2-5 SD - Khả năng chú ý (Attention):

Khả năng chú ý được nghiên cứu khá kỹ trong các rối loạn chức năng nhận thức ở TTPL Bệnh nhân TTPL thường không tập trung chú ý, khó tham gia và duy trì chú ý trong các hoạt động, thường bận tâm với các kích thích bên trong như các ảo giác và các hoang tưởng Họ dễ bị xao nhãng bởi các kích thích nhỏ không đáng kể bên ngoài Họ khó phân biệt được các kích thích có liên quan và không liên quan (chú ý chọn lọc) Giảm chú ý gây giảm năng suất lao động, gây trở ngại cho bệnh nhân trong các hoạt động hàng ngày Ở mức độ nặng, ngay cả sự giao tiếp đơn giản cũng trở nên khó khăn

đáng kể do chú ý bị gián đoạn Trong các test về chú ý như the Trail Making

Test (TMT), đặc biệt phần B, cho thấy bệnh nhân TTPL khó chuyển sự chú ý

của mình sang các kích thích khác nhau, kém đáp ứng với các kích thích có

mục đích và đáp ứng không phù hợp với các kích thích mồi, do vậy thường mắc lỗi bỏ sót và lỗi hoàn thành [27], [44]

- Trí nhớ (memory):

Suy giảm trí nhớ ở bệnh nhân TTPL so với nhóm chứng cùng tuổi, cùng giới, cùng trình độ văn hóa trong việc ghi nhận và lưu giữ thông tin đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu cắt ngang sử dụng các test về trí nhớ Ví dụ nghiên cứu năm 2006 trên 70 bệnh nhân TTPL của Bozikas, Kosmidis, Kiosseoglou và Karavatos (2006), họ nhận thấy rằng hầu hết đều có sự giảm sút trong tất cả các khía cạnh của trí nhớ tức thì (immediate memory) và nhớ lại có trì hoãn (delayed memory) ở các lĩnh vực lời nói, số, ký hiệu, hình ảnh không gian [27] Đối với trí nhớ lặp lại (quá trình ghi nhận thông tin): bệnh nhân thường suy giảm trí nhớ ở các test nhớ câu chuyện, nhớ từ theo cặp và nhớ hình ảnh thị giác… Đối với trí nhớ nhận biết (tìm lại thông tin): Bệnh nhân TTPL có sự giảm sút trong khả năng tái hiện thông tin, thể hiện qua việc quên một sự việc cũ, một tình huống cũ, khó tìm thấy cảm giác quen thuộc với xung quanh Sự suy giảm trí nhớ không chỉ xảy ra trong thời gian bị bệnh, mà ngay trước khi khởi phát bệnh người ta đã ghi nhận có sự giảm trí nhớ rõ rệt các bệnh nhân TTPL [40], [21]

- Chức năng thực hiện (Executive function):

Chức năng thực hiện là những quá trình xử lý thông tin từng bậc giúp chúng ta sắp xếp các ý nghĩ, hoạt động và hành vi nhằm thực hiện một công việc nào đó [24] Johnson-Selfride và Zalewski (2001) khi tiến hành một nghiên cứu tổng quan trên 71 nghiên cứu về chức năng thực hiện ở bệnh nhân TTPL đã rút ra kết luận rằng so với người bình thường, bệnh nhân TTPL giảm rõ rệt các khả năng tư duy trừu tượng, khả năng lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch, khả năng giải quyết những vấn đề mà giải pháp của nó không có sẵn hoặc phải dựa vào sự kết hợp của các kiến thức cũ [44] Ngoài ra họ còn gặp khó khăn khi học một nhiệm vụ mặc dù được hướng dẫn cả bằng lời

nói và chữ viết Nhiều nghiên cứu cho rằng: mặc dù bệnh nhân có IQ cao biểu hiện chức năng thực hiện tốt hơn so với bệnh nhân có IQ thấp, nhưng vẫn thấp hơn rõ rệt so với người bình thường [44] [24]

- Ngôn ngữ

Ngôn ngữ là biểu hiện cả về hình thức và nội dung của tư duy Rối loạn tư duy của bệnh nhân TTPL được thể hiện qua các rối loạn lời nói, chữ viết, việc đọc và hiểu ngôn ngữ Các bệnh nhân TTPL gặp khó khăn khi sử dụng các khái niệm trừu tượng hoặc những khái niệm, phạm trù có mối liên hệ phức tạp Nhiều bệnh nhân không hiểu các câu tục ngữ, các lời bóng gió, ẩn dụ, mất khả năng phân loại các đối tượng dựa trên nét tương đồng của chúng Tư duy của họ thường là tư duy cụ thể, thậm chí là tư duy nghèo nàn hoặc gắn chặt vào một số khía cạnh cụ thể và họ có những diễn giải của riêng mình

- Khả năng học tập và khả năng duy trì công việc

Khả năng học tập và duy trì công việc là những hình thức phản ánh nhận thức tổng quát và rõ nét nhất Như ta đã biết, bệnh nhân TTPL thường khởi phát bệnh ở lứa tuổi cuối vị thành niên và đầu trưởng thành, tuy nhiên thật đáng buồn là gần như tất cả họ đều không duy trì được khả năng học tập và công việc của mình được như trước [29] Các triệu chứng dương tính như hoang tưởng ảo giác, các triệu chứng âm tính như cảm xúc cùn mòn, thiếu ý chí, thiếu động lực, xa lánh thu rút xã hội… là các yếu tố làm cản trở khả năng học tập và làm việc của các bệnh nhân tâm thần phân liệt Tuy nhiên, theo các nghiên cứu gần đây thì yếu tố ảnh hưởng lớn nhất đến các khả năng đó chính là suy giảm nhận thức Bệnh nhân TTPL có sự giảm chú ý, giảm trí nhớ, giảm tốc độ xử lý thông tin, và điều này dẫn đến giảm hiệu suất học tập và lao động nói chung [25]

1.2.2.3 Diễn biến của suy giảm nhận thức trong bệnh TTPL

Ngay từ giai đoạn đầu tiên của bệnh TTPL, bệnh nhân đã biểu hiện các chức năng nhận thức kém hơn rõ rệt so với nhóm chứng cùng tuổi, cùng giới

Khác với tình trạng sa sút trí tuệ trong bệnh Alzeimer, rối loạn nhận thức ở bệnh nhân TTPL diễn biến không theo một quy luật nào nhất định [34] Nói chung, đa số nghiên cứu đều thống nhất rằng có một mối liên quan rằng tình trạng bệnh của bệnh nhân nặng hơn thì theo đó tình trạng suy giảm nhận thức cũng nặng hơn Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có sự nhất trí giữa các nhà khoa học về diễn biến của suy giảm nhận thức trong tiến trình bệnh TTPL Những nghiên cứu theo dõi dọc gần đây cho biết ít nhất trong những năm đầu tiên khi khởi phát triệu chứng bệnh TTPL thì các biểu hiện của suy giảm nhận thức là ổn định Theo Scully và cs (1997), khi bệnh TTPL trở nên nặng và mạn tính, suy giảm nhận thức trở nên lan tỏa hơn và phát hiện dễ dàng hơn Tuy nhiên những nghiên cứu hiện có mới chỉ dừng lại ở việc theo dõi triệu chứng nhận thức trong vòng dưới 10 năm, vì thế chưa thể khẳng định liệu suy giảm nhận thức ở các bệnh nhân TTPL mạn tính có tồi đi theo thời gian không và có tiến triển thành sa sút trí tuệ hay không? Do vậy suy giảm nhận thức ở bệnh TTPL trong tương lai sẽ vẫn là một vấn đề cần được nghiên cứu

sâu hơn cả trên thế giới cũng như ở Việt Nam

1.2.2.4 Một số yếu tố liên quan tới suy giảm nhận thức trên bệnh nhân tâm thần phân liệt

- Mối liên quan giữa các triệu chứng dương tính và suy giảm nhận

thức

Suy giảm nhận thức không phải là hậu quả của các triệu chứng dương tính, mặc dù các bệnh nhân có triệu chứng dương tính có khuynh hướng chỉ đáp ứng với các kích thích bên trong (ảo giác) hoặc bận tâm với các niềm tin hoang tưởng [39] Qua nhiều nghiên cứu thực nghiệm, người ta thấy rằng các triệu chứng dương tính không tương quan tới mức độ suy giảm trong các chức năng nhận thức, trong một số trường hợp, các triệu chứng dương tính nặng (hoang tưởng và ảo giác) và các rối loạn hành vi (kích động) khiến cho việc kiểm tra các chức năng nhận thức gặp khó khăn Một số nghiên cứu theo dõi