Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) rất hay gặp và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng. Tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 1 - 10‰ số trẻ sơ sinh sống trên toàn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái

Thái Nguyên - Năm 2009

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái

Hướng dẫn khoa học:

TS PHẠM TRUNG KIÊN

Thái Nguyên - Năm 2009

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái

Lời cảm ơn

Hoàn thành khoá học và bản luận văn tốt nghiệp cao học này, tôi xin bàytỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Phạm Trung Kiên người thầy trực tiếphướng dẫn, đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức cho tôi, dẫn dắt tôi nhữngbước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y - Dược TháiNguyên, Bộ môn Nhi trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên là nơi tôi đã họctập trong thời gian qua.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Trung ươngThái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt khoá học.

Tôi cũng xin được nói lời cảm ơn chân thành tới Phòng Đào tạo Sau Đạihọc trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi choquá trình học tập của tôi.

Tôi chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ nhiệt tình của tất cả các anhchị, các bạn đồng nghiệp, đặc biệt khoa Nhi, khoa Xét nghiệm Bệnh viện đakhoa Trung ương Thái Nguyên đã chia sẻ khó khăn với tôi trong quá trình họctập và nghiên cứu.

Đặc biệt tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ, Vợ, Anh Chị và tất cảmọi người thân yêu trong gia đình, những người luôn chia sẻ tình cảm và hếtlòng thương yêu động viên giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua.

Một lần nữa cho phép tôi được cảm ơn vì tất cả những công ơn đó!

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2009.

Tác giả

MỤC LỤC

Trang

1.1 Dịch tễ nhiễm khuẩn sơ sinh 3

1.2 Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh 6

1.2.1 Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường 6

1.2.2 Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh 6

1.2.3 Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh 7

1.2.3.1 Nhiễm khuẩn trong tử cung 7

1.2.3.2 Nhiễm khuẩn trong khi đẻ 7

1.2.3.3 Nhiễm khuẩn sớm sau sinh 8

1.2.3.4 Nhiễm khuẩn muộn sau sinh 8

1.3 Đáp ứng miễn dịch của trẻ sơ sinh 9

1.4 Triệu chứng nhiễm khuẩn sơ sinh 11

1.6 Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con 18

1.6.1 Các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục bà mẹ có thai 18

1.6.2 Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai 19

1.6.3 Những yếu tố nguy cơ trong cuộc đẻ 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 22

2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 25

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 26

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh 27

3.2 Căn nguyên và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh 38

Chương 4: BÀN LUẬN 40

4.1 Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh 40

4.2 Căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến NKSS 50

VMNM

C - reactive proteineCộng sự

Kết quả điều trị Nhiễm khuẩn sơ sinh Nhiễm khuẩn tiết niệu.Nhiễm trùng huyết.

Non significant (không có ý nghĩa).Tổ chức Y tế thế giới.

Trương lực cơ.Viêm màng não mủ.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung 27

Bảng 3.2 Tỉ lệ các bệnh NKSS thường gặp

28Bảng 3.3 Chẩn đoán bệnh theo lứa tuổi

29Bảng 3.4 Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện

30Bảng 3.5 Thay đổi thân nhiệt 31

Bảng 3.6 Triệu chứng rối loạn hô hấp 32

Bảng 3.7 Triệu chứng rối loạn tuần hoàn 33

Bảng 3.8 Triệu chứng rối loạn thần kinh 33

Bảng 3.9 Triệu chứng rối loạn tiêu hoá 34

Bảng 3.10 Triệu chứng tại da và niêm mạc 34

Bảng 3.11 Số lượng bạch cầu trong NKSS

35Bảng 3.12 Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong NKSS

35Bảng 3.13 Kết quả điều trị NKSS

36Bảng 3.14 Sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS

37Bảng 3.15 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS

37Bảng 3.16 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 38

Bảng 3.17 Kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu 38

Bảng 3.18 Kết quả nuôi cấy nước tiểu 39

Bảng 3.19 Nhiễm khuẩn sơ sinh liên quan đến cuộc đẻ 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Hình ảnh “cửa sổ miễn dịch ở trẻ sơ sinh” 10

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh 28Biểu đồ 3.2 Chẩn đoán bệnh theo tuổi

29Biểu đồ 3.3 Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện

30Biểu đồ 3.4 Thay đổi thân nhiệt của bệnh nhi NKSS 31Biểu đồ 3.5 Rối loạn hô hấp của bệnh nhi NKSS 32Biểu đồ 3.6 Kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) rất hay gặp và là nguyên nhân hàng đầugây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng Tỉ lệ nhiễmkhuẩn sơ sinh là 1 - 10‰ số trẻ sơ sinh sống trên toàn thế giới, tỉ lệ này caogấp 10 lần ở trẻ đẻ non [36], [37], [53] Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ mắcvà tử vong do nhiễm khuẩn mẹ - con còn rất cao (châu Á từ 2,4 đến 6%, châu

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà và CS (2003) ởkhoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là57,6% [8] Nghiên cứu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, thấy tỉ lệviêm phổi sơ sinh rất cao, chiếm 90,3% (trong đó tử vong 9,7%), tỉ lệ nhiễmkhuẩn huyết là 2,1%, viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% [3], [22], [26].Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và CS ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương(2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9 trường hợptử vong chiếm 6,8% [15].

Nhiễm khuẩn sơ sinh thường nặng, diễn biến phức tạp, tỉ lệ tử vong caovà dễ để lại các di chứng Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCY TTG), hàng nămcó 5 triệu trẻ sơ sinh chết vì nhiễm khuẩn, trong đó các nước đang phát triểnchiếm 98% (châu Á 27 - 69%, châu Phi 6 - 21%) [50].

Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trong thời kỳ sơ sinh là viêm phổi,viêm da, viêm rốn, viêm màng não mủ và nhiễm trùng huyết Nghiên cứu củaTạ Văn Trầm và CS tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang cho thấyviêm phổi sơ sinh chiếm 8,2%, viêm rốn 1,7%, nhiễm trùng huyết 0,5% [30].Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là các vi khuẩn gram (-) và tụ cầu Vikhuẩn có thể gây bệnh cho thai nhi từ trong tử cung, trong lúc đẻ hoặc sau đẻ.Chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn sơ sinh và điều trị kịp thời sẽ giảm tỉ lệ bệnhnặng và hạ thấp tỉ lệ tử vong Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Tiến Dũng,Đinh Thị Thuý Hà, Nguyễn Ngọc Rạng cho thấy các kháng sinh thông thườngvẫn có hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh [4], [7], [20] Nhữngtrường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh nặng thường do phát hiện muộn, điều trịchưa hợp lý dẫn đến tỉ lệ kháng thuốc cao, điều trị không kết quả Tại khoaNhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên theo nghiên cứu củaKhổng Thị Ngọc Mai và CS trong 5 năm (2001 - 2005) cho thấy tỉ lệ nhiễmkhuẩn sơ sinh dao động từ 20 - 22% tuỳ theo năm, trong đó hàng đầu là viêmphổi và nhiễm trùng tại chỗ [14] Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một

nghiên cứu đầy đủ về nhiễm khuẩn sơ sinh tại Bệnh viện đa khoa Trung ương

Thái Nguyên Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương TháiNguyên” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ sơ sinh.

2 Xác định căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ sơ sinh.

Chương 1TỔNG QUAN

Trong mô hình bệnh tật trẻ sơ sinh, bệnh lý chu sinh và sinh non tháng cótỉ lệ cao nhất, sau đến là các bệnh nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn sơ sinh có thểxảy ra trước, trong hoặc sau khi đẻ, do các tác nhân gây bệnh xâm nhập quamàng rau bị tổn thương, qua nước ối, qua máu mẹ hoặc qua da, rốn và quađường hô hấp của trẻ.

1.1 Dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh

Rất khó đưa ra một tỉ lệ mắc bệnh chính xác vì có tác giả nghiên cứu tỉlệ nhiễm khuẩn trong thời kỳ chu sinh, có tác giả nghiên cứu nhiễm khuẩn sơsinh sớm lấy tuổi của đối tượng từ 0 đến 48 giờ tuổi, một số tác giả khác lạilấy từ 0 đến 6 ngày tuổi, một số tác giả quan niệm đó là nhiễm khuẩn gặptrong 7 ngày đầu của cuộc sống [8], [15], [16 Một nguyên nhân nữa làm chokhó so sánh kết quả vì trong các nghiên cứu có tác giả chia, có tác giả khôngchia trẻ sơ sinh thành 2 nhóm sơ sinh đủ tháng và sơ sinh non tháng.

Tỉ lệ NKSS dao động từ 1 đến 10‰ trẻ sơ sinh sống [51] Trong nhữngnăm gần đây, tỉ lệ NKSS giảm nhiều nhờ việc điều trị kháng sinh trong và sauđẻ [37] Tỉ lệ nhiễm khuẩn thay đổi tuỳ theo tuổi thai và cân nặng khi đẻ Ởtrẻ đẻ non, tỉ lệ này cao hơn nhiều, đặc biệt ở nhóm trẻ cân nặng rất thấp.

May M và CS nghiên cứu tại Australia và New Zealand thấy tỉ lệ viêmmàng não mủ sơ sinh là 9,2% [44] Theo một số tác giả khác tỉ lệ viêm màngnão mủ sơ sinh dao động từ 1,6 đến 4,5% tuỳ theo năm [35], [43].

Barton M và CS nghiên cứu tại miền tây Ấn Độ thấy tỉ lệ nhiễm khuẩntiết niệu ở trẻ sơ sinh là 3,8% Ghaemi S và CS nghiên cứu tại Bệnh viện đakhoa khu Nemazee - Iran thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh là5,8%, Xinias I và CS nghiên cứu tại Bệnh viện Thessaloniki - Hy Lạp thấy tỉlệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh là 6,5% [38], [42], [56].

Nghiên cứu của Bryce J và CS cho thấy trên thế giới 73% trong số16,6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong hàng năm do 6 nguyên nhân chính: viêmphổi 19%, tiêu chảy 18%, sốt rét 8%, viêm phổi sơ sinh 10%, đẻ non 10% vàngạt lúc đẻ 8% Cũng theo Bryce J và CS khoảng 40% các trường hợp tửvong ở trẻ sơ sinh là do đẻ non, viêm phổi, ngạt lúc sinh [40].

Theo Sazawal S và CS viêm phổi hiện nay vẫn còn là nguyên nhân làmcho 2 triệu trẻ em tử vong trên thế giới, chiếm 20% các trường hợp tử vong ởtrẻ Khi phân tích Meta phát hiện ra rằng dựa vào cộng đồng can thiệp để xác

định và điều trị viêm phổi cũng làm giảm tổng số tử vong ở trẻ sơ sinh là27%, ở trẻ nhỏ là 20% và 24% ở trẻ từ 0 đến 4 tuổi [48].

Tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh còn rất cao từ 10 đến 20% đối vớinhiễm khuẩn sơ sinh muộn, lên tới trên 50% đối với các nhiễm khuẩn nặngtrước và trong khi đẻ, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non yếu 8, [26] TheoTCYTTG, một số nước đang phát triển ở châu Á, châu Phi và châu Mỹ Latinh, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm từ 9 đến 84% tử vong sơsinh, trong đó tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết chiếm tới 27 - 69% 50] Tỉlệ tử vong do nhiễm khuẩn do nhiễm khuẩn mẹ - con dao động từ 4% đến20% và lên tới 25 - 30% ở trẻ sơ sinh non tháng bị bệnh [51] Trong nhữngnăm gần đây, nhờ các tiến bộ trong chăm sóc sản khoa và nâng cao chấtlượng hồi sức sơ sinh, phát hiện và điều trị sớm nhiễm khuẩn đã làm giảm tỉlệ mắc nhiễm khuẩn, giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh do nhiễm khuẩn [51] Cáchđây 20 năm, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn chiếm 50% tử vong sơ sinh, đếnnăm 1999 giảm còn 10 - 15% 39].

Tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương trong hai năm 2000 - 2001có 88 trẻ nhiễm trùng huyết trong số 4147 bệnh nhân điều trị tại khoa, chiếm2,1% (trong đó tử vong 61 trường hợp chiếm 69,3%) [26] Cũng tại khoa Sơsinh Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2001 đến 2004 trong số 13.880 trẻ sơsinh vào điều trị, có 146 trẻ sơ sinh được chẩn đoán viêm màng não mủ, tầnsuất viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% (trong đó tử vong 9 trường hợpchiếm 19,9%) [22] Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung và CS thấy tỉ lệviêm phổi sơ sinh rất cao chiếm 90,3% và tỷ lệ tử vong là 9,7% [3].

Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và CS tại Bệnh viện Phụ sản Trungương (2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9trường hợp tử vong chiếm 6,8% [15].

Kết quả nghiên cứu của Tạ Văn Trầm (2005) tại Bệnh viện đa khoatrung tâm Tiền Giang, thấy có 643 trẻ sơ sinh nhập viện trong tổng số 2.777

trẻ dưới 1 tuổi vào viện, chiếm 23,2% (trong đó viêm phổi sơ sinh 8,2%, viêmrốn 1,7%, nhiễm trùng huyết 0,5%) Tỉ lệ tử vong trên tổng số trẻ em vào việnđiều trị nội trú là 1,2% trong đó 50% tử vong ở trẻ sơ sinh (tử vong do viêmphổi 14%, tử vong do nhiễm trùng huyết 12%, tử vong do viêm não màng não2%) Tỉ lệ tử vong sơ sinh chiếm 57,5% tử vong chung của trẻ em, chiếm62,2% so với tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi và 79,3% so với tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi [30].

Theo Đặng Phú Ân tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh vàokhoảng 0,1 - 1% và tăng cao dần đến 10% ở trẻ sơ sinh nhẹ cân [2].

Nghiên cứu của Trần Văn Nam và CS tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòngtrong 3 năm 1999 - 2001 thấy tỉ lệ tử vong sơ sinh trong 3 năm là 9,54% (năm1999 là 9,51%, năm 2000 là 8,73%, năm 2001 là 10,37%) [16].

Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Rạng và CS (2005) tại khoa Nhi Bệnhviện đa khoa An Giang thấy tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh là 31%(trong đó nam chiếm 62% và nữ chiếm 38%) [20].

Nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Nhi và CS tại Bệnh viện Nhi đồng 2trong 2 năm 2006 - 2008 thấy tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh là9,6% (trong đó nam chiếm 60,6%, nữ chiếm 39,4%) [19].

Tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong 5 năm từ 2001đến 2005 có 2131 trẻ sơ sinh vào điều trị, trong đó có 928 trường hợp đượcchẩn đoán là nhiễm khuẩn, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh dao động từ 20 - 22%tuỳ theo năm Tỉ lệ tử vong sơ sinh là 17,5% (trong đó tỉ lệ tử vong sơ sinhnon tháng 76%) [14] Cũng tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên,Đinh Thị Thuý Hà và CS (2006) thấy tỉ lệ viêm phổi ở trẻ 0 - 3 ngày chiếm60%, tỉ lệ tử vong do viêm phổi sơ sinh là 13,3% [7].

1.2 Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh

1.2.1 Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường 33],[41]

Thai nhi được bảo vệ khỏi các tác nhân gây nhiễm khuẩn nhờ hàng ràogiải phẫu và chức năng:

- Hàng rào giải phẫu gồm màng ối, màng rau giúp cho thai nhi khôngtiếp xúc trực tiếp với đường sinh dục của người mẹ và rau thai có nhiệm vụnuôi dưỡng thai.

- Hàng rào chức năng là nước ối, có tác dụng diệt khuẩn nhờ cáclysozyme, transferine và các kháng thể dịch thể Tác dụng diệt khuẩn củadịch ối thay đổi theo tuổi thai và tăng dần đến khi thai đủ tháng.

1.2.2 Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh [8], [33]

Trong tử cung, thai nhi sống trong buồng ối vô khuẩn Bình thường, sựcư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh xảy ra bắt đầu từ khi đẻ, vào thời điểm đứatrẻ đi qua cổ tử cung, âm đạo của người mẹ và thường được tiếp tục trong 4ngày sau đẻ Các vi khuẩn cư trú trên một số bề mặt của trẻ sơ sinh như da,hốc mũi, miệng, hầu và bề mặt lớp biểu mô ống tiêu hoá.

Hiện tượng bình thường này có thể bị thay đổi hoặc sai lệch tạo nên cácquá trình cư trú không bình thường:

- Bắt đầu trước khi đẻ (cư trú sớm).

- Tới một bề mặt biểu mô được cho là vẫn còn vô khuẩn như khí phếquản, phế nang, tai giữa, đường tiết niệu (cư trú sai lạc).

- Sự ưu thế rõ rệt của một loại vi khuẩn (cư trú mất cân đối).1.2.3 Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh [17], [33]1.2.3.1 Nhiễm khuẩn trong tử cung (cho đến thì sổ thai)

- Nguồn nhiễm khuẩn: từ máu của mẹ (khi có vi khuẩn trong máu củamẹ) hoặc từ đường sinh dục của mẹ (vi khuẩn cư trú tự nhiên hay bấtthường).

- Đường xâm nhập và lan truyền:

+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua đường máu:

Vi khuẩn từ máu mẹ (vãng khuẩn máu, nhiễm khuẩn máu) trực tiếp quarau thai vào máu con tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở thai nhi.

Vi khuẩn gây nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng đệm của bánh rau, rồi từđó tràn vào hai vòng tuần hoàn.

Vi khuẩn tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng nuôi của bánh rau, sau đóqua màng ối gây nhiễm trùng nước ối.

+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua màng ối.

Nhiễm khuẩn cổ tử cung, âm đạo lan tới màng ối gây viêm ối nếu cổ tửcung mở sớm (vỡ ối không bắt buộc trong viêm ối) Nhiễm khuẩn ối dẫn đếntăng hoạt động của các cytokin gây cơn co tử cung, mở cổ tử cung, vỡ ối nonvà gây đẻ non Đứa trẻ hít phải nước ối gây nhiễm khuẩn phổi, đường tiêuhoá, da tiếp xúc với nước ối gây viêm da Từ nhiễm khuẩn đường tiêu hoá,đường hô hấp, vi khuẩn lan tràn gây nhiễm khuẩn máu Nếu là trẻ sinh đôi, trẻnào nằm gần cổ tử cung thì có nguy cơ bị nhiễm khuẩn nhiều hơn.

1.2.3.2 Nhiễm khuẩn trong khi đẻ (trong quá trình sổ thai)

- Nguồn nhiễm khuẩn là các vi khuẩn trong cổ tử cung và âm đạo ngườimẹ, đôi khi là các vi khuẩn ở trong phân.

- Đường xâm nhập và lan truyền: đứa trẻ có thể hít phải các vi khuẩnnày trong lần thở sâu thứ nhất tới tận phế quản, phế nang gây viêm phổi Đứatrẻ có thể nuốt phải các chất tiết có vi khuẩn gây tiêu chảy hoặc da tiếp xúcvới các vi khuẩn gây viêm da, viêm mắt.

1.2.3.3 Nhiễm khuẩn sớm trong thời kì sơ sinh (nhiễm khuẩn sớm trong 3 ngày đầu sau sinh)

- Nguồn nhiễm khuẩn là các chủng vi khuẩn từ đường sinh dục mẹhoặc từ tay nhân viên y tế, dụng cụ y tế hoặc từ người chăm sóc trẻ, đồ dùng.Vi khuẩn thường gặp trong nhóm này là liên cầu nhóm B, sau đó là các vi

khuẩn khác như E coli, Listeria monocytogenes, Mycoplasma

- Đường xâm nhập và lan truyền: sự xâm nhập có thể theo các đường tựnhiên như hít, nuốt hoặc các đường nhân tạo như ống nội khí quản, sonde,

truyền dịch, truyền máu mà các thủ thuật can thiệp không tuân thủ cácnguyên tắc vô trùng.

1.2.3.4 Nhiễm khuẩn muộn sau sinh (sau 4 ngày đầu sau sinh)

- Nguồn nhiễm khuẩn: thường từ các nhân viên y tế (gây lây truyền cácchủng vi khuẩn có trong bệnh viện, khả năng lây bệnh cao) hoặc từ mẹ, ngườichăm sóc trẻ, đồ dùng Vi khuẩn thường gặp trong giai đoạn này phần lớn là

trực khuẩn: E coli, Klebsiella, Proteus, Pneudomonas, S aureus.

- Đường xâm nhập và lan truyền: đường hô hấp (hút dịch, ống nội khíquản ), đường tiêu hoá (nuốt), đường da (tiêm, truyền tĩnh mạch, lấy máu xétnghiệm ), đường tiết niệu (đặt sonde bàng quang ) Vi khuẩn tới gây bệnhtại cơ quan nào phụ thuộc vào tính chất sinh học của vi khuẩn, độ nặng củanhiễm khuẩn, tiềm năng kháng thể thụ động từ mẹ và đường xâm nhập của vikhuẩn là yếu tố quyết định quan trọng nhất.

1.3 Đáp ứng miễn dịch của trẻ sơ sinh [13], [32], [54]

Sự non nớt của hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh làm cho đứa trẻ dễ bịnhiễm khuẩn Ở trẻ đẻ non, tuổi thai càng thấp, sự đáp ứng của hệ thống miễndịch càng yếu nên trẻ đẻ non càng dễ bị nhiễm khuẩn.

- Da trẻ sơ sinh: đáp ứng với các phản ứng viêm kém, không có khảnăng khu trú ổ viêm Niêm mạc do không có các IgA tiết nên dễ bị nhiễmkhuẩn, đặc biệt là đường tiêu hoá và đường hô hấp.

- Miễn dịch tế bào: phát triển khá tốt khi đẻ nhưng còn hạn chế về sốlượng tế bào và/hoặc về chất lượng đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn.

+ Bạch cầu đa nhân trung tính: bào thai và trẻ sơ sinh không sản xuấtnhanh được bạch cầu đa nhân trung tính trong trường hợp bị nhiễm khuẩn,điều đó được coi là suy giảm số lượng thực bào cơ bản trong giai đoạn này.Sự suy giảm này rất rõ ở trẻ sơ sinh non tháng Hoạt động thực bào kém do

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyênht tp:// www L rc -t nu.e du v n

khả năng thay đổi hình dạng, khả năng hoá ứng động và khả năng dính đềugiảm.

+ Các đại thực bào: các tế bào này được hình thành trong gan từ thángthứ 2 bào thai, nhưng từ tuần thứ 10 đến khi sinh thì tuỷ xương là nơi sản xuấtchủ yếu Về mặt chức năng, sự chưa trưởng thành thể hiện ở việc sản xuất yếucác cytokine và các yếu tố hoá ứng động, gặp rõ rệt nhất ở trẻ đẻ non Khảnăng thực bào của các đại thực bào ở trẻ sơ sinh thường giảm trong 15 ngàyđầu Trẻ càng non khả năng thực bào của các đại thực bào càng thấp.

+ Các tế bào “diệt” tự nhiên: xuất hiện từ tuần thứ 6 của thời kỳ bàothai ở gan, tỷ lệ phần trăm của tế bào này trong máu cuống rốn tương đươngvới người lớn, nhưng hoạt tính của chúng yếu.

+ Tế bào lympho T: khả năng sản xuất ra các lymphokine kém dẫn đếnkhả năng hoạt hoá các tế bào “diệt” tự nhiên, đại thực bào kém và tác độngngay trên các lympho bào T để lựa chọn các tế bào tại ổ nhiễm khuẩn và nhânlên sự đáp ứng miễn dịch, dẫn đến các tế bào lympho ở trẻ sơ sinh bị suy giảmchức năng, không có khả năng tập trung một cách có hiệu quả ở các ổ viêm.Khả năng sản xuất interleukine 2 kém dẫn đến việc giảm khả năng tăng sinhbạch cầu lympho.

- Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của hệ thống miễn dịch dịch thể củatrẻ sau đẻ cũng còn kém:

Biểu đồ1.1 Hình ảnh “cửa sổ miễn dịch” ở trẻ sơ sinh

+ IgG: được tổng hợp từ tuần thứ 12 của bào thai nhưng số lượng rấtthấp Các IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) có mặt trong bào thai phần lớn cónguồn gốc từ mẹ IgG có vai trò chống lại một số vi khuẩn gram (+), virusnhưng không chống được vi khuẩn gram (-) Như vậy đứa trẻ nhờ IgG của mẹchống lại được một số vi khuẩn mà người mẹ đã bị mắc.

Sự di chuyển qua rau thai các IgG của mẹ xảy ra rất sớm, từ tuần thứ 8,nhưng chủ yếu là trong 3 tháng cuối của thời kỳ bào thai IgG từ mẹ truyềnqua rau thai chỉ tăng mạnh từ tuần thứ 36 của thời kỳ thai nghén, trẻ đẻ càngnon, càng thiếu hụt kháng thể bị động IgG.

+ IgM: được tổng hợp từ tuần thứ 11 của bào thai, không qua rau thainhưng liên kết với các nội độc tố của trực khuẩn gram (-) mạnh hơn nhiều sovới IgG, nhờ đó trẻ có khả năng chống lại các vi khuẩn gram (-), virus KhiIgM tăng trong máu là có biểu hiện nhiễm khuẩn Chỉ có IgG và IgM là cókhả năng liên kết và hoạt hoá bổ thể.

+ IgE: các IgE được phát hiện từ tuần thứ 11 của bào thai nhưng vớinồng độ rất thấp, gần như không tìm thấy trong máu cuống rốn.

+ Bổ thể: tổng hợp bổ thể bắt đầu từ tuần thứ 8 bào thai, nhưng tới lúcsinh cũng chỉ đạt 50 - 65% nồng độ trong huyết thanh người lớn Bổ thểkhông qua rau thai nên trẻ đẻ non bổ thể càng thấp Nồng độ bổ thể thấp hằngđịnh ở bào thai nhỏ hơn 33 tuần, chỉ tăng dần lên sau giai đoạn này Nồng độbổ thể giảm, thiếu các enzym đảm bảo hoạt động của chúng: C5, C3 Nồng độtrong huyết thanh giảm kèm theo giảm chức năng.

Chính nhiễm khuẩn còn làm giảm hơn nữa cơ chế bảo vệ của trẻ.

1.4 Triệu chứng nhiễm khuẩn sơ sinh

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Khi xâm nhập vào cơ thể, vi khuẩn gây ra một loạt các phản ứng của hệmiễn dịch Một loạt các phản ứng thể hiện một nhiễm khuẩn hệ thống, biểuhiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan [13].

Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh đa dạng, không đặchiệu, nhất là ở trẻ đẻ non Phần lớn các trẻ có triệu chứng suy hô hấp và rốiloạn tim mạch trong 12 giờ đầu của cuộc sống Mặc dù các biểu hiện lâmsàng của nhiễm khuẩn sơ sinh không đặc hiệu, việc khám lâm sàng cẩn thậnvẫn là cách tốt nhất để phát hiện trẻ có khả năng nhiễm khuẩn [51].

- Nhiễm khuẩn hô hấp [34]:

+ Trường hợp viêm nhẹ có các triệu chứng: trẻ có thể chảy mũi hoặckhông, có thể ho và bú ít hơn bình thường.

+ Trường hợp nặng có các triệu chứng: đùn bọt cua, tím tái, sốt caohoặc hạ nhiệt độ, thở nhanh trên 60 lần/phút, bú kém Nghe phổi có thể thấyran ẩm nhỏ hạt hoặc không.

+ Trường hợp rất nặng: trẻ ngủ lịm hoặc kích thích quấy khóc, có thểsốt cao hoặc hạ nhiệt độ Rối loạn nhịp thở hoặc có cơn ngừng thở Thở rênhoặc ngủ lịm Tím tái đầu chi, toàn thân Rút lõm lồng ngực mạnh, bỏ bú,chướng bụng Nghe phổi có thể thấy có thấy ran ẩm nhỏ hạt hoặc không (trẻđẻ non).

Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tốliên quan đến viêm phổi sơ sinh thấy thở nhanh 54,5%, thở rên 54,5%, bỏ bú58,2%, tím tái 50,7% và ran ẩm 66,4% [3].

Nguyễn Thanh Hà nghiên cứu nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và một số yếutố liên quan thấy triệu chứng về hô hấp là 36,2%, triệu chứng thần kinh là25,2% Triệu chứng về da chiếm 20,8%: thường gặp da có mụn mủ, phù cứngbì có 2/163 trường hợp và cả 2 đều tử vong Triệu chứng rối loạn tiêu hoáchiếm 11%: thường gặp nhất là bú kém hoặc bỏ bú, sau đó là nôn trớ nhiều

lần, chướng bụng ít gặp hơn và không có trường hợp nào bị tiêu chảy Triệuchứng tuần hoàn chiếm 9,8%: thường gặp là nhịp tim nhanh trên 160 lần/phút,nhịp tim chậm dưới 100 lần/phút chiếm 9/163 trường hợp, lạnh đầu chithường đi kèm với sốt Triệu chứng thay đổi thân nhiệt: trong số 15 trẻ bị rố iloạn thân nhiệt thì 14 trẻ có sốt trên 380C, 1 trẻ hạ thân nhiệt dưới 360C [8].

Nghiên cứu của Phan Thị Huệ và CS thấy triệu chứng hay gặp nhất làrối loạn tuần hoàn 71,2%, suy hô hấp 69,2%, dấu hiệu thần kinh 67,3%, dấuhiệu về da 55,8%, dấu hiệu tiêu hoá 44,2%, rối loạn thân nhiệt 40,4% [9].

- Tổn thương trên da: tổn thương nông hoặc sâu, chứa nước trong hoặcmụn đục có mủ Vị trí thường gặp ở trán, gáy, lưng, cổ, nách, bẹn, có thể ởtoàn thân [32].

- Tại rốn: viêm da và tổ chức da quanh rốn, rốn thường rụng muộn, rốnướt Trường hợp nặng rốn có mủ, mùi hôi, viêm tấy thành bụng quanh rốn.Trường hợp viêm mạch máu rốn có biểu hiện: nổi rõ tuần hoàn bàng hệ trênrốn - kèm theo chướng bụng, có thể có gan lách to hoặc da vùng dưới rốn bịđỏ, sưng nề, có khi lan cả phần sinh dục ngoài [32].

- Triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu sơ sinh thường ít đặchiệu, có thể có nhiều triệu chứng, có thể không có triệu chứng Các triệuchứng thường gặp: sốt hoặc hạ nhiệt độ, bú kém - bỏ bú, vàng da, sụt cân,biểu hiện nhiễm trùng huyết [10].

Triệu chứng thường gặp trong viêm màng não mủ sơ sinh: sốt 38 390C Ỉa chảy là triệu chứng thường gặp Chướng bụng, nôn vọt (xảy ramuộn) Thóp phồng (thường xảy ra muộn), li bì hoặc kích thích, rối loạntrương lực cơ, co giật, có thể không có thóp phồng nếu có ỉa chảy nặng Cổcứng thường ít gặp, nếu có thường đã muộn Dấu hiệu Kernig thường âm tính.Dấu hiệu Brudzinski dương tính Nếu có kèm nhiễm khuẩn huyết thường thấyvàng da, gan to, lách to [32], [34].

Triệu chứng chung của nhiễm trùng huyết: li bì, hạ nhiệt độ (thườnggặp ở thể nặng và đẻ non), vàng da, tím tái hoặc da xám, suy hô hấp (thở rênhoặc thở nhanh, thở chậm), tuần hoàn ngoại vi giảm, tim đập yếu, rối loạntiêu hoá (ỉa chảy, chướng bụng, nôn), gan - lách to, trong trường hợp nặng cóthể có suy thận cấp, đái ít, có thể gặp phù cứng bì, nổi ban, xuất huyết dưới da[32], [34].

Phạm Thị Xuân Tú nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh học của nhiễmtrùng huyết sơ sinh thấy triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất trong nhiễm trùnghuyết sơ sinh là rối loạn thân nhiệt 84,1%, tím tái khó thở 79,5%, bỏ bú78,4%, li bì 65,9%, chướng bụng 56,8% và phù cứng bì 55,7% [26].

1.4.2 Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh:

Đinh Thị Thuý Hà và CS khi nghiên cứu viêm phổi sơ sinh cho thấyAmpiciline được dùng nhiều ở nhóm trẻ đẻ non chiếm 40,6% Tỉ lệ sử dụngkết hợp giữa Cefotaxim với Gentamycin ở nhóm trẻ đẻ non cao nhất chiếm53,1%, Ampiciline kết hợp với Gentamycin được dùng nhiều ở nhóm trẻ đủtháng chiếm 39,3% Sử dụng 3 loại kháng sinh trong điều trị gặp ở nhóm đủtháng chiếm 3,6% Sử dụng một loại kháng sinh đơn thuần được dùng nhiềuhơn ở nhóm trẻ đẻ non, chiếm tỉ lệ 56,3% Phối hợp từ hai loại kháng sinh trởlên ở nhóm đủ tháng là 82, 1% và nhóm đẻ non là 81,3% [7].

Nguyễn Thị Thanh khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm màng nãomủ sơ sinh, thấy mức độ nhạy cảm của một số chủng vi khuẩn thường gặptrong viêm màng não mủ sơ sinh như sau [22]:

+ Klebsiella pneumoniae chỉ còn nhạy cảm với Ofloxacin và Tienam,kháng lại hầu hết các kháng sinh còn lại thuộc nhóm Betalactamin thế hệ bavà Amikacin.

+ Tụ cầu vàng chỉ còn nhạy cảm với Vancomycin và Tienam, ngay vớiOfloxacin đã kháng tới 50%.

+ Liên cầu khuẩn nhóm B còn nhạy cảm với Penicillin 83%,Ceftazidim 83%, Ceftriaxon 83%, Cefotaxim 83%, Vancomycin 83% vàTienam 100%.

1.4.3 Các xét nghiệm sinh học- Xét nghiệm máu:

Bạch cầu trung tính là những tế bào có thể tấn công và phá huỷ vikhuẩn bằng cách gắn vào vật lạ rồi phóng chân giả bao vây vật lạ tạo thànhtúi kín chứa vật lạ rồi xâm nhập vào khoang bào tương Bạch cầu trung tínhcó thể thực bào 5 - 20 vi khuẩn rồi chết Trong NKSS bạch cầu đa nhântrung tính (BCĐNTT) có thể trong giới hạn bình thường hoặc tăng hay giảm[13].

+ Số lượng bạch cầu tăng (> 20 000/mm3) hoặc giảm (< 5000/mm3) khiđẻ hoặc ≥ 30 000/mm3 trong vòng 12 - 24 giờ sau đẻ, hoặc ≥ 21 000/mm3 sau48 giờ sau đẻ có độ nhạy cao trong chẩn đoán NKSS [9], [11].

+ Tỉ lệ BCĐNTT phụ thuộc vào thời điểm lấy bệnh phẩm và tiến triểncủa nhiễm khuẩn Tỉ lệ BCĐNTT bình thường 45 - 65%, trong nhiễm khuẩnsơ sinh bạch cầu đa nhân trung tính có thể trong giới hạn bình thường, nhưngtỉ lệ bạch cầu non/bạch cầu trung tính (I:T) thường cao hơn bình thường > 0,2(giá trị bình thường của I:T < 0,2), tỷ lệ I:T > 0,2 có giá trị chẩ n đoán nhiễmkhuẩn [12].

- C - reactive proteine (CRP): CRP là một globulin miễn dịch nó có giátrị phân biệt nhiễm khuẩn do vi khuẩn hay do virus, CRP không qua được rauthai [15] CRP ở trẻ sơ sinh < 1mg/dl, CRP được coi là tăng khi > 7mg/dltrong vòng 24 - 48 giờ sau đẻ [9], [12].

- X quang (hình ảnh để chẩn đoán viêm phổi): có nốt mờ rải rác lan toảhai bên phổi hoặc có các bóng mờ cạnh rốn phổi và xung quanh phế quản doviêm làm dày thành phế quản hoặc các đường mờ xung quanh rốn phổi vàđáy phổi Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhi viêm phế quản phổi, đặc biệt lànhững

trường hợp có thâm nhiễm thuỳ phổi đều có bằng chứng là viêm phổi do vi khuẩn [7].

Nghiên cứu của Lê Hoàng Sơn kết quả chụp X quang thấy hình ảnhmờ tập trung quanh rốn phổi và vùng cạnh tim chiếm 46%, nốt mờ rải rác ởphế nang chiếm tỉ lệ 52% [21] Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung cũngcho kết quả tương tự [3].

1.4.4 Xét nghiệm vi khuẩn học

- Cấy dịch tỵ hầu: được thực hiện khi trẻ có yếu tố nguy cơ nhiễmkhuẩn hoặc có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ nhiễm khuẩn ngay sau đẻ Quanghiên cứu của các tác giả trong nước, bằng phương pháp lấy dịch tỵ hầu đểphân lập vi khuẩn kết quả cho thấy tỉ lệ dương tính khá cao Với phương phápnày Khu Thị Khánh Dung lấy dịch tỵ hầu nuôi cấy 94/134 trường hợp cho tỉlệ cấy dương tính là 70,1%, Nguyễn Hồng Điệp và CS nuôi cấy 87/105trường hợp cho tỉ lệ cấy dương tính là 82,85%, Ngô Thị Thi và CS nuôi cấy107/198 trường hợp cho tỉ lệ cấy dương tính là 54,05%, Vũ Thị Thuỷ cũng cho thấy tỉ lệ cấy dịch tỵ hầu dương tính là rất cao 94,3% [3], [6], [23], [25].

- Cấy máu: kết quả cấy máu dương tính là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩnđoán nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh nghi ngờ NKSS Tuy nhiên, kết quả cấyphụ thuộc vào nhiều yếu tố: số vi khuẩn trong máu lúc lấy máu cấy, kỹ thuậtcấy, thể tích máu lấy và việc sử dụng kháng sinh trong đẻ.

Cấy máu được thực hiện ngay sau khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết,trước khi cho kháng sinh.

- Xét nghiệm dịch não tuỷ [51]:

Dịch não tuỷ biến đổi là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán viêm màngnão nhưng kết quả chọc dò dịch não tuỷ phụ thuộc vào nhiều yếu tố và việcnhận định kết quả tế bào dịch não tuỷ khó khăn, đặc biệt ở trẻ non tháng Chỉđịnh chọc dò dịch não tuỷ khi nghi ngờ viêm màng não mủ Thành phần dịchnão tuỷ thay đổi theo tuổi và cân nặng của trẻ

Dịch não tuỷ có rối loạn khi:Dịch vẩn đục.

Tế bào tăng > 30/mm3, > 60% là bạch cầu đa nhân trung tính.Protein tăng > 1,5 g/l

Glucose giảm < 0,5 g/l.

Có vi khuẩn trong dịch não tuỷ.

- Cấy nước tiểu: do kết quả cấy nước tiểu dương tính ở trẻ NKSS thấpvà khó khăn trong việc lấy bệnh phẩm nên người ta ít thực hiện xét nghiệmnày trong chẩn đoán NKSS [51].

1.5 Vi khuẩn gây bệnh

- Nhiễm khuẩn da tiên phát: vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là liêncầu nhóm A gây nên các nhiễm khuẩn nông ở da như viêm quầng và các mụnphỏng ngoài da Các nhiễm khuẩn sâu hơn như nhọt và cụm nhọt thường dotụ cầu vàng Nhiễm khuẩn da sau chấn thương, giai đoạn đầu thường do tụ

cầu vàng, giai đoạn muộn thường do trực khuẩn mủ xanh (P aeruginosa) [4].

- Nhiễm khuẩn niêm mạc trẻ sơ sinh: nhiễm khuẩn kết mạc thường gặp

do Chlamydia trachomatis và lậu cầu Nhiễm khuẩn niêm mạc miệng thường

gặp do nấm Candida và các vi khuẩn yếm khí [4].

- Nhiễm khuẩn hô hấp: vi khuẩn gây bệnh hay gặp nhất là các vi khuẩn

gram (-), H influenzae Các vi khuẩn yếm khí thường gặp ở các trẻ bị áp xe

phổi, có hội chứng hít, dị vật đường thở [4] Tại Việt Nam, có nhiều côngtrình nghiên cứu cho thấy vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinhchủ yếu là vi khuẩn gram (-) và tụ cầu Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng

Điệp cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi sơ sinh đứng đầu là Klesbsiella 51,7%,Pseudomonas 14,9%, E coli 13,8% và S aureus chiếm 11,5% [6] Khu Thị

Khánh Dung cũng nhận thấy vi khuẩn gây viêm phổi sơ sinh chủ yếu là vi

khuẩn gram (-) và đứng đầu là Klebsiella pneumonia chiếm 47,9%, E coli19,1%, Pseudomonas aeruginosa 17% và S aureus chiếm 6,4% [3].

- Nhiễm khuẩn tiết niệu: vi khuẩn gây bệnh phổ biến là E coli, tiếptheo là Klebsiella, Enterobacter, Proteusmirabilis, Pseudomonas,Enterococcus, Staphylococcus Ngoài ra có thể do Mycoplasma, nấm [10].

- Viêm màng não mủ là một bệnh rất nặng ở trẻ sơ sinh, có thể xảy rađơn thuần hay nằm trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết Thường gặp ở trẻ đẻnon hoặc ở những trường hợp mẹ có nhiễm khuẩn khi mang thai hoặc nhiễm

khuẩn khi đẻ Nguyên nhân gây bệnh do vi khuẩn gram (-) đường ruột (E.coli chiếm 65 - 70%) và liên cầu tan huyết nhóm B [34] Nguyễn Thị Thanh

khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm màng não mủ sơ sinh, bằng nuôi cấydịch não tuỷ cho thấy vi khuẩn gây viêm màng não mủ chủ yếu là trực khuẩn

gram (-) chiếm 70% (trong đó đứng hàng đầu là Klebsiella và E coli chiếm

50%), liên cầu nhóm B chiếm 23% và tụ cầu vàng [22].

- Nhiễm trùng huyết: hiện nay còn gặp khá nhiều, có thể xảy ra tiênphát hoặc thứ phát sau các nhiễm khuẩn cục bộ như nhiễm khuẩn da, rốn,màng não nó liên quan tới nhiễm khuẩn quanh đẻ từ mẹ, nước ối, thai bịnhiễm khuẩn trước đẻ Nguyên nhân gây bệnh do vi khuẩn gram (-), thường

gặp như E coli, Pseudomonas, Klebsiella và do vi khuẩn gram (+) như liêncầu β tan huyết nhóm B, Listeria Monocytogene, tụ cầu, phế cầu.

Phạm Thị Xuân Tú khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh học củanhiễm trùng huyết sơ sinh cho thấy vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết sơ sinh

chủ yếu là vi khuẩn gram (-), đứng đầu là Klebsiella chiếm 58,0% [26].

Một số nghiên cứu cho thấy trong số các vi khuẩn gây bệnh nhiễmkhuẩn mẹ - con thì liên cầu nhóm B chiếm vị trí hàng đầu (được tìm thấy với

tỉ lệ 38 - 58%), đứng vị trí thứ hai là E coli (được tìm thấy với tỉ lệ 16 - 23%

các vi khuẩn gây bệnh) [26], [27] Tỉ lệ mắc bệnh do các vi khuẩn gram (-) vàgram (+) khác nhau nhiều giữa các nghiên cứu và tuỳ thuộc vào tuổi thai Kết

quả cấy dịch ở nhóm trẻ NKSS cho thấy đứng hàng đầu là E coli 61,5%, sau

đó là liên cầu nhóm B 30,8% [9].

1.6 Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con

Nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con tồn tại trong suốt quá trình mangthai của người mẹ, bao gồm cả cuộc đẻ Tuy nhiên, cần quan tâm đến cả tiềnsử sản khoa, tuổi của người mẹ trong các lần sinh trước.

1.6.1 Các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục bà mẹ có thai 33], [47

- Bình thường trong âm đạo của các bà mẹ có thai có các loại vi khuẩn:+ Các vi khuẩn cư trú thường xuyên: là chủng vi khuẩn đường sinh

dục: Lactobacilles (chủng Doderlein) với số lượng không quá 107 - 108 vikhuẩn/1gram chất tiết, với tỉ lệ vi khuẩn kỵ khí/vi khuẩn hiếu khí là 2 - 5/1,gặp ở 98% các bà mẹ mang thai.

+ Các vi khuẩn thường gặp: là các chủng vi khuẩn đường ruột, gặp ở 2

- 80% các bà mẹ mang thai: S agalactiae, E Coli, Gardnerella vaginalis,Mycoplasma…

+ Các vi khuẩn hiếm gặp: gặp ở 0,1 - 2% các bà mẹ mang thai như

Haemophilus influenzae, Pneumococcus…

- Tình trạng bệnh lý: khi một chủng vi khuẩn tăng sinh một cách bất

thường trong âm đạo, thay thế cho các vi khuẩn nhóm Lactobaccilles, dẫn đến

viêm buồng trứng, viêm âm đạo do vi khuẩn dính trên bề mặt hoặc xâm nhập

vào niêm mạc như Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus,Enterobacter.

Sự tăng sinh không bình thường của các loại vi khuẩn này là nguy cơnhiễm khuẩn từ mẹ truyền sang con, cả khi mẹ là người mang vi khuẩn(không có triệu chứng lâm sàng) Các vi khuẩn này là mối đe doạ đối vớikhoang ối, thai và trẻ sơ sinh từ lúc cổ tử cung mở và/hoặc vỡ ối.

1.6.2 Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai

- Vệ sinh không tốt của bà mẹ trong quá trình mang thai, mẹ làm nghềnông nghiệp [28].

- Hở cổ tử cung [33].

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát hoặc mới mắc, không được điềutrị hoặc điều trị không đúng [8], [49].

- Nhiễm trùng đường sinh dục dưới [27].- Khâu vòng cổ tử cung [33].

- Thai nghén không được theo dõi [33].

- Mẹ sốt trong vòng 48 giờ trước đẻ [28], [49].1.6.3 Những yếu tố nguy cơ trong cuộc đẻ

- Vỡ ối kéo dài trên 12 giờ [28], [49].

- Chuyển dạ kéo dài, can thiệp sản khoa [8], [28].- Nước ối bẩn [8], [28].

- Vỡ màng ối non trước 37 tuần [8].

- Nhiệt độ của mẹ ≥ 38C trong và sau đẻ [8], [28].

- Suy thai không có nguyên nhân sản khoa, nhịp tim thai nhanh trên180 lần/phút [8], [27].

- Apgar thấp < 7 điểm ở 5 phút [8], [33].- Đẻ non không rõ nguyên nhân [33].- Bệnh lý ở bánh rau [27], [33].

- Mẹ nhiễm độc thai nghén muộn [33].

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6/2008 đến hết tháng 4/2009.

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương TháiNguyên.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

n = Z2 αTrong đó:

Thay vào công thức ta có :

1,962 x 0,2 x 0,8

- Chọn mẫu: trẻ được chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh theo khuyến cáocủa Tổ chức quốc gia uỷ quyền và đánh giá sức khoẻ - ANAES (Agencenationale d’accréditation et d’evaluation en santé) [57]:

+ Triệu chứng lâm sàng của tình trạng nhiễm khuẩn:Thân nhiệt trên 37,5C hoặc dưới 36C.

Dấu hiệu huyết động: da xám, mạch nhanh hoặc chậm Dấu hiệu hô hấp: thở rên, thở nhanh, khó thở, cơn ngừng thở.Dấu hiệu thần kinh: li bì, rối loạn trương lực cơ

Triệu chứng tại da, niêm mạc: viêm tấy da và tổ chức dưới da, xuấthuyết dưới da.

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Những trẻ đẻ non dưới 30 tuần hoặc cân nặng khi sinh dưới1500gram.

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Các đặc điểm chung: giới tính, tuổi thai, ngày tuổi, tiền sử sản khoa, cânnặng

+ Sơ sinh sớm: là 3 ngày đầu sau đẻ đây là giai đoạn sơ sinh gặp rấtnhiều khó khăn, nguy cơ tử vong cao nhất liên quan đến người mẹ, cuộc đẻ vàcác dị tật biểu lộ khi cơ quan đó phải bộc lộ chức năng [32].

này phụ thuộc vào rất nhiều sự chăm sóc, nuôi dưỡng và ảnh hưởng của yếutố môi trường, trẻ hay mắc các bệnh nhiễm khuẩn [32].

+ Trẻ sơ sinh đủ tháng khoẻ mạnh có thời gian phát triển trong tử cungtừ 38 - 42 tuần, cân nặng khi sinh từ 2500gram trở lên [32].

+ Trẻ sơ sinh non tháng là trẻ có thời gian phát triển phôi thai trong tửcung từ 28 - 37 tuần [32].

+ Vỡ ối sớm là vỡ ối xảy ra khi đã có chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưamở hết [33].

+ Nhiễm độc thai nghén muộn là tình trạng bệnh lý xuất hiện trong 14tuần cuối của thời kỳ thai nghén [33].

+ Ngạt là biểu hiện của tình trạng suy hô hấp cấp sau đẻ, đánh giá bằngchỉ số Apgar tại thời điểm 5 phút và 10 phút sau khi sinh [32]:

Nếu tổng số điểm dưới 7 điểm: ngạt, trên 7 điểm: bình thường.- Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn:

+ Các triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm phổi [32]:

Triệu chứng toàn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng:

Thân nhiệt được đo: tăng thân nhiệt khi nhiệt độ trên 37,50C, hạ thân nhiệt khi nhiệt độ dưới 360C (nhiệt độ đo ở nách).

Tình trạng tinh thần: trẻ li bì đáp ứng kém.Triệu chứng cơ năng và thực thể:

Nhịp thở nhanh trên 60 lần/phút hoặc thở chậm dưới 40 lần/phút Rút lõm lồng ngực nặng.

Có dấu hiệu tím tái quanh môi, tím đầu chi, thở không đều, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở.

+ Triệu chứng lâm sàng của viêm da [32]: các tổn thương da do vi khuẩn.Nhiễm liên cầu tổn thương thường nông, chứa nước trong, dễ lây lan Do tụcầu thường tổn thương sâu, mụn có mủ đục Vị trí hay gặp ở trán, gáy, cổ,nách, bẹn, nếu không điều trị kịp thời có thể lan toàn thân.

+ Triệu chứng lâm sàng của viêm rốn [32]: viêm da và tổ chức dưới da quanhrốn, rốn thường rụng muộn, da xung quanh rốn viêm đỏ nhẹ, rốn ướt, toàntrạng trẻ vẫn bình thường Nếu nặng, rốn có thể có mủ, mùi hôi, viêm tấythành bụng ở quanh rốn.

+ Triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán viêm màng não mủ [32], [34]:

Sốt cao 39 - 400C, tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc rõ ràng: li bì, mệtmỏi, môi khô, da xanh tái, lưỡi bẩn Chướng bụng, nôn vọt (xảy ra muộn).Thóp phồng, thường xảy ra muộn, có thể không có thóp phồng nếu có ỉa chảynặng Cổ cứng ít gặp, nếu có thường đã muộn.

+ Các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu [32], [34]:thường không có triệu chứng đặc hiệu nên các dấu hiệu lâm sàng chỉ có giá trịgợi ý: trẻ sốt hoặc hạ thân nhiệt, bỏ bú hoặc bú kém, vàng da.

+ Các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán nhiễm trùng huyết [32]: triệu chứnglâm sàng nghèo nàn, không điển hình nhất là ở trẻ sơ sinh non, thấp cân Tuynhiên nghĩ tới nhiễm trùng huyết khi:

Trẻ có rối loạn thân nhiệt (tăng hoặc giảm, hoặc dao động khoảng cáchtrên 1,50C), li bì, sụt cân, có thể thấy cứng bì.

Kém ăn, sau có thể bỏ bú, các triệu chứng tiêu hoá rối loạn ngày càngnặng: nôn, chướng bụng, ỉa lỏng

Biểu hiện nhiễm độc: da vàng tái, môi khô, trường hợp nặng thấy ganlách to, có khi có rải rác các nốt xuất huyết dưới da, da nổi vân tím.

Trương lực cơ toàn thân giảm, trẻ ít vận động, run giật hoặc ngược lạitrong trạng thái kích thích, co giật.

+ Các chỉ số về điều trị: tần suất sử dụng kháng sinh, số ngày điều trị, kết quảđiều trị.

Tần suất sử dụng kháng sinh =

Số lần sử dụngSố trẻ trong nhóm- Các chỉ tiêu cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu: số lượng và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính.Số lượng bạch cầu bình thường: 5000 - 19 000/mm3

Giảm: dưới 5000/mm3

Bạch cầu tăng: trên 20 000/mm3

Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT): 45 - 65%.

+ X quang tim phổi: chẩn đoán X quang của viêm phổi khi có hình ảnh tăngđậm ở xung quanh rốn phổi hoặc có hình ảnh nốt mờ rải rác lan toả ở phổi.+ Phân lập vi khuẩn.

+ Xét nghiệm CRP (định tính).2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Các chỉ tiêu về đặc điểm chung: số liệu được thu thập theo một mẫunghiên cứu thống nhất.

- Các chỉ tiêu về lâm sàng: khám và đánh giá các dấu hiệu lâm sàng dohọc viên và các bác sỹ chuyên khoa nhi thực hiện.

- Các chỉ tiêu cận lâm sàng:

+ Chụp X quang tim phổi: tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh việnĐKTWTN.

+ Xét nghiệm công thức máu: xét nghiệm bằng máy Sapphire 400 tạikhoa Huyết học Bệnh viện ĐKTWTN.

+ Nuôi cấy phân lập vi khuẩn được thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnhviện ĐKTWTN.

+ Định lượng CRP: nồng độ CRP được đo theo phương pháp định tínhtại khoa Vi sinh Bệnh viện ĐKTWTN.

- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm [12] :

+ Kỹ thuật lấy dịch tỵ hầu: dùng tăm bông có cán mềm vô khuẩn đưavào đường mũi đến ngã ba mũi họng, khi có cảm giác que tăm bông bị cản dochạm vào thành sau họng thì xoay tròn que tăm bông theo chiều kim đồng hồsau đó xoay trở lại và rút ra đưa tăm bông vào ống nghiệm vô khuẩn và gửingay đến khoa xét nghiệm.

+ Kỹ thuật lấy nước tiểu: phải lấy nước tiểu trong điều kiện thật vôkhuẩn Lấy 5 ml nước tiểu giữa dòng vào ống vô khuẩn lấy tại khoa vi sinh,lấy vào buổi sáng sau khi đã vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài và gửi đến khoaxét nghiệm.

+ Kỹ thuật lấy dịch não tuỷ: sau khi lấy dịch não tuỷ, rút kim ra đậy kínống nghiệm lại ghi tên và gửi ngay đến phòng xét nghiệm.

Nhận xét: tỉ lệ NKSS ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ, trẻ 1 - 3 ngày tuổi

chiếm tỉ lệ cao nhất (51,3%), tỉ lệ trẻ sơ sinh non tháng chiếm 46,3%.

Bảng 3.2 Tỉ lệ các bệnh NKSS thường gặp

Viêm da 1 0,4 8 3,1 9 3,5

Viªm phæiViªm da

Viªm rèn + Viªm phæi NhiÔm khuÈn tiÕt niÖu NhiÔm trïng huyÕt Viªm mµng n·o mñ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh

Nhận xét: viêm phổi chiếm tỉ lệ cao nhất 84,3%, tiếp đến là viêm rốn

kết hợp viêm phổi 7,5%, viêm da và nhiễm khuẩn tiết niệu cùng chiếm 3,5%,viêm màng não mủ và nhiễm trùng huyết có tỉ lệ thấp nhất.

Bảng 3.3 Chẩn đoán bệnh theo lứa tuổi

Ngày tuổiChẩn đoán

1 - 3 ngày4 - 28 ngàyTổng số