Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Trang 1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

Thái Nguyên - Năm 2009

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

Trang 2

Hướng dẫn khoa học:

TS PHẠM TRUNG KIÊN

Thái Nguyên - Năm 2009

Trang 3

Lời cảm ơn

Hoàn thành khoá học và bản luận văn tốt nghiệp cao học này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Phạm Trung Kiên người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức cho tôi, dẫn dắt tôi những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bộ môn Nhi trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên là nơi tôi đã học tập trong thời gian qua

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt khoá học

Tôi cũng xin được nói lời cảm ơn chân thành tới Phòng Đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập của tôi

Tôi chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ nhiệt tình của tất cả các anh chị, các bạn đồng nghiệp, đặc biệt khoa Nhi, khoa Xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã chia sẻ khó khăn với tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ, Vợ, Anh Chị và tất cả mọi người thân yêu trong gia đình, những người luôn chia sẻ tình cảm và hết lòng thương yêu động viên giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua

Một lần nữa cho phép tôi được cảm ơn vì tất cả những công ơn đó!

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2009

Tác giả

MỤC LỤC

Trang 4

1.1 Dịch tễ nhiễm khuẩn sơ sinh 3

1.2 Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh 6

1.2.1 Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường 6

1.2.2 Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh 6

1.2.3 Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh 7

1.2.3.1 Nhiễm khuẩn trong tử cung 7

1.2.3.2 Nhiễm khuẩn trong khi đẻ 7

1.2.3.3 Nhiễm khuẩn sớm sau sinh 8

1.2.3.4 Nhiễm khuẩn muộn sau sinh 8

1.3 Đáp ứng miễn dịch của trẻ sơ sinh 9

1.4 Triệu chứng nhiễm khuẩn sơ sinh 11

1.6 Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con 18

1.6.1 Các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục bà mẹ có thai 18

1.6.2 Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai 19

1.6.3 Những yếu tố nguy cơ trong cuộc đẻ 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

Trang 5

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 21

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 22

2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 25

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 26

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.2 Căn nguyên và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh 38

Chương 4: BÀN LUẬN 40

4.2 Căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến NKSS 50

Trang 6

BCĐNTT

CRP CS

Non significant (không có ý nghĩa) Tổ chức Y tế thế giới

Trương lực cơ Viêm màng não mủ

DANH MỤC BẢNG

Trang 7

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung

Bảng 3.2 Tỉ lệ các bệnh NKSS thường gặp

Bảng 3.3 Chẩn đoán bệnh theo lứa tuổi

Bảng 3.4 Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện

Bảng 3.5 Thay đổi thân nhiệt

Bảng 3.6 Triệu chứng rối loạn hô hấp

Bảng 3.7 Triệu chứng rối loạn tuần hoàn

Bảng 3.8 Triệu chứng rối loạn thần kinh

Bảng 3.9 Triệu chứng rối loạn tiêu hoá

Bảng 3.10 Triệu chứng tại da và niêm mạc

Bảng 3.11 Số lượng bạch cầu trong NKSS

Bảng 3.12 Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong NKSS

Bảng 3.13 Kết quả điều trị NKSS

Bảng 3.14 Sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS

Bảng 3.15 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS

Bảng 3.16 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn

Bảng 3.17 Kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu

Bảng 3.18 Kết quả nuôi cấy nước tiểu

Bảng 3.19 Nhiễm khuẩn sơ sinh liên quan đến cuộc đẻ

27 28 29 30 31 32 33 33 34 34 35 35 36 37 37 38 38 39 39 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Nội dung Trang Biểu đồ 1.1 Hình ảnh “cửa sổ miễn dịch ở trẻ sơ sinh” 10

Trang 8

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh

Biểu đồ 3.2 Chẩn đoán bệnh theo tuổi

Biểu đồ 3.3 Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện

Biểu đồ 3.4 Thay đổi thân nhiệt của bệnh nhi NKSS

Biểu đồ 3.5 Rối loạn hô hấp của bệnh nhi NKSS

Biểu đồ 3.6 Kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh 28 29 30 31 32 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) rất hay gặp và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng Tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 1 - 10‰ số trẻ sơ sinh sống trên toàn thế giới, tỉ lệ này cao gấp 10 lần ở trẻ đẻ non [36], [37], [53] Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ mắc và tử vong do nhiễm khuẩn mẹ - con còn rất cao (châu Á từ 2,4 đến 6%, châu

Trang 9

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà và CS (2003) ở khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 57,6% [8] Nghiên cứu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, thấy tỉ lệ viêm phổi sơ sinh rất cao, chiếm 90,3% (trong đó tử vong 9,7%), tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết là 2,1%, viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% [3], [22], [26] Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và CS ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9 trường hợp tử vong chiếm 6,8% [15]

Nhiễm khuẩn sơ sinh thường nặng, diễn biến phức tạp, tỉ lệ tử vong cao và dễ để lại các di chứng Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), hàng năm có 5 triệu trẻ sơ sinh chết vì nhiễm khuẩn, trong đó các nước đang phát triển chiếm 98% (châu Á 27 - 69%, châu Phi 6 - 21%) [50]

Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trong thời kỳ sơ sinh là viêm phổi, viêm da, viêm rốn, viêm màng não mủ và nhiễm trùng huyết Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm và CS tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang cho thấy viêm phổi sơ sinh chiếm 8,2%, viêm rốn 1,7%, nhiễm trùng huyết 0,5% [30] Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là các vi khuẩn gram (-) và tụ cầu Vi khuẩn có thể gây bệnh cho thai nhi từ trong tử cung, trong lúc đẻ hoặc sau đẻ Chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn sơ sinh và điều trị kịp thời sẽ giảm tỉ lệ bệnh nặng và hạ thấp tỉ lệ tử vong Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Tiến Dũng, Đinh Thị Thuý Hà, Nguyễn Ngọc Rạng cho thấy các kháng sinh thông thường vẫn có hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh [4], [7], [20] Những trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh nặng thường do phát hiện muộn, điều trị chưa hợp lý dẫn đến tỉ lệ kháng thuốc cao, điều trị không kết quả Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên theo nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và CS trong 5 năm (2001 - 2005) cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh dao động từ 20 - 22% tuỳ theo năm, trong đó hàng đầu là viêm phổi và nhiễm trùng tại chỗ [14] Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một

Trang 10

nghiên cứu đầy đủ về nhiễm khuẩn sơ sinh tại Bệnh viện đa khoa Trung ương

Thái Nguyên Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ sơ sinh

2 Xác định căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ sơ sinh

Chương 1 TỔNG QUAN

Trong mô hình bệnh tật trẻ sơ sinh, bệnh lý chu sinh và sinh non tháng có tỉ lệ cao nhất, sau đến là các bệnh nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn sơ sinh có thể xảy ra trước, trong hoặc sau khi đẻ, do các tác nhân gây bệnh xâm nhập qua màng rau bị tổn thương, qua nước ối, qua máu mẹ hoặc qua da, rốn và qua đường hô hấp của trẻ

1.1 Dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh

Trang 11

Rất khó đưa ra một tỉ lệ mắc bệnh chính xác vì có tác giả nghiên cứu tỉ lệ nhiễm khuẩn trong thời kỳ chu sinh, có tác giả nghiên cứu nhiễm khuẩn sơ sinh sớm lấy tuổi của đối tượng từ 0 đến 48 giờ tuổi, một số tác giả khác lại lấy từ 0 đến 6 ngày tuổi, một số tác giả quan niệm đó là nhiễm khuẩn gặp trong 7 ngày đầu của cuộc sống [8], [15], [16 Một nguyên nhân nữa làm cho khó so sánh kết quả vì trong các nghiên cứu có tác giả chia, có tác giả không chia trẻ sơ sinh thành 2 nhóm sơ sinh đủ tháng và sơ sinh non tháng

Tỉ lệ NKSS dao động từ 1 đến 10‰ trẻ sơ sinh sống [51] Trong những năm gần đây, tỉ lệ NKSS giảm nhiều nhờ việc điều trị kháng sinh trong và sau đẻ [37] Tỉ lệ nhiễm khuẩn thay đổi tuỳ theo tuổi thai và cân nặng khi đẻ Ở trẻ đẻ non, tỉ lệ này cao hơn nhiều, đặc biệt ở nhóm trẻ cân nặng rất thấp

May M và CS nghiên cứu tại Australia và New Zealand thấy tỉ lệ viêm màng não mủ sơ sinh là 9,2% [44] Theo một số tác giả khác tỉ lệ viêm màng não mủ sơ sinh dao động từ 1,6 đến 4,5% tuỳ theo năm [35], [43]

Barton M và CS nghiên cứu tại miền tây Ấn Độ thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh là 3,8% Ghaemi S và CS nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa khu Nemazee - Iran thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh là 5,8%, Xinias I và CS nghiên cứu tại Bệnh viện Thessaloniki - Hy Lạp thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh là 6,5% [38], [42], [56]

Nghiên cứu của Bryce J và CS cho thấy trên thế giới 73% trong số 16,6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong hàng năm do 6 nguyên nhân chính: viêm phổi 19%, tiêu chảy 18%, sốt rét 8%, viêm phổi sơ sinh 10%, đẻ non 10% và ngạt lúc đẻ 8% Cũng theo Bryce J và CS khoảng 40% các trường hợp tử vong ở trẻ sơ sinh là do đẻ non, viêm phổi, ngạt lúc sinh [40]

Theo Sazawal S và CS viêm phổi hiện nay vẫn còn là nguyên nhân làm cho 2 triệu trẻ em tử vong trên thế giới, chiếm 20% các trường hợp tử vong ở trẻ Khi phân tích Meta phát hiện ra rằng dựa vào cộng đồng can thiệp để xác

Trang 12

định và điều trị viêm phổi cũng làm giảm tổng số tử vong ở trẻ sơ sinh là 27%, ở trẻ nhỏ là 20% và 24% ở trẻ từ 0 đến 4 tuổi [48]

Tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh còn rất cao từ 10 đến 20% đối với nhiễm khuẩn sơ sinh muộn, lên tới trên 50% đối với các nhiễm khuẩn nặng trước và trong khi đẻ, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non yếu 8, [26] Theo TCYTTG, một số nước đang phát triển ở châu Á, châu Phi và châu Mỹ La tinh, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm từ 9 đến 84% tử vong sơ sinh, trong đó tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết chiếm tới 27 - 69% 50] Tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn do nhiễm khuẩn mẹ - con dao động từ 4% đến 20% và lên tới 25 - 30% ở trẻ sơ sinh non tháng bị bệnh [51] Trong những năm gần đây, nhờ các tiến bộ trong chăm sóc sản khoa và nâng cao chất lượng hồi sức sơ sinh, phát hiện và điều trị sớm nhiễm khuẩn đã làm giảm tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn, giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh do nhiễm khuẩn [51] Cách đây 20 năm, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn chiếm 50% tử vong sơ sinh, đến năm 1999 giảm còn 10 - 15% 39].

Tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương trong hai năm 2000 - 2001 có 88 trẻ nhiễm trùng huyết trong số 4147 bệnh nhân điều trị tại khoa, chiếm 2,1% (trong đó tử vong 61 trường hợp chiếm 69,3%) [26] Cũng tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2001 đến 2004 trong số 13.880 trẻ sơ sinh vào điều trị, có 146 trẻ sơ sinh được chẩn đoán viêm màng não mủ, tần suất viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% (trong đó tử vong 9 trường hợp chiếm 19,9%) [22] Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung và CS thấy tỉ lệ viêm phổi sơ sinh rất cao chiếm 90,3% và tỷ lệ tử vong là 9,7% [3]

Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và CS tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9 trường hợp tử vong chiếm 6,8% [15]

Kết quả nghiên cứu của Tạ Văn Trầm (2005) tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang, thấy có 643 trẻ sơ sinh nhập viện trong tổng số 2.777

Trang 13

trẻ dưới 1 tuổi vào viện, chiếm 23,2% (trong đó viêm phổi sơ sinh 8,2%, viêm rốn 1,7%, nhiễm trùng huyết 0,5%) Tỉ lệ tử vong trên tổng số trẻ em vào viện điều trị nội trú là 1,2% trong đó 50% tử vong ở trẻ sơ sinh (tử vong do viêm phổi 14%, tử vong do nhiễm trùng huyết 12%, tử vong do viêm não màng não 2%) Tỉ lệ tử vong sơ sinh chiếm 57,5% tử vong chung của trẻ em, chiếm 62,2% so với tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi và 79,3% so với tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi [30]

Theo Đặng Phú Ân tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh vào khoảng 0,1 - 1% và tăng cao dần đến 10% ở trẻ sơ sinh nhẹ cân [2]

Nghiên cứu của Trần Văn Nam và CS tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng trong 3 năm 1999 - 2001 thấy tỉ lệ tử vong sơ sinh trong 3 năm là 9,54% (năm 1999 là 9,51%, năm 2000 là 8,73%, năm 2001 là 10,37%) [16]

Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Rạng và CS (2005) tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa An Giang thấy tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh là 31% (trong đó nam chiếm 62% và nữ chiếm 38%) [20]

Nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Nhi và CS tại Bệnh viện Nhi đồng 2 trong 2 năm 2006 - 2008 thấy tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh là 9,6% (trong đó nam chiếm 60,6%, nữ chiếm 39,4%) [19]

Tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong 5 năm từ 2001 đến 2005 có 2131 trẻ sơ sinh vào điều trị, trong đó có 928 trường hợp được chẩn đoán là nhiễm khuẩn, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh dao động từ 20 - 22% tuỳ theo năm Tỉ lệ tử vong sơ sinh là 17,5% (trong đó tỉ lệ tử vong sơ sinh non tháng 76%) [14] Cũng tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Đinh Thị Thuý Hà và CS (2006) thấy tỉ lệ viêm phổi ở trẻ 0 - 3 ngày chiếm 60%, tỉ lệ tử vong do viêm phổi sơ sinh là 13,3% [7]

1.2 Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh

1.2.1 Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường 33], [41]

Trang 14

Thai nhi được bảo vệ khỏi các tác nhân gây nhiễm khuẩn nhờ hàng rào giải phẫu và chức năng:

- Hàng rào giải phẫu gồm màng ối, màng rau giúp cho thai nhi không tiếp xúc trực tiếp với đường sinh dục của người mẹ và rau thai có nhiệm vụ nuôi dưỡng thai

- Hàng rào chức năng là nước ối, có tác dụng diệt khuẩn nhờ các lysozyme, transferine và các kháng thể dịch thể Tác dụng diệt khuẩn của dịch ối thay đổi theo tuổi thai và tăng dần đến khi thai đủ tháng

1.2.2 Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh [8], [33]

Trong tử cung, thai nhi sống trong buồng ối vô khuẩn Bình thường, sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh xảy ra bắt đầu từ khi đẻ, vào thời điểm đứa trẻ đi qua cổ tử cung, âm đạo của người mẹ và thường được tiếp tục trong 4 ngày sau đẻ Các vi khuẩn cư trú trên một số bề mặt của trẻ sơ sinh như da, hốc mũi, miệng, hầu và bề mặt lớp biểu mô ống tiêu hoá

Hiện tượng bình thường này có thể bị thay đổi hoặc sai lệch tạo nên các quá trình cư trú không bình thường:

- Bắt đầu trước khi đẻ (cư trú sớm)

- Tới một bề mặt biểu mô được cho là vẫn còn vô khuẩn như khí phế quản, phế nang, tai giữa, đường tiết niệu (cư trú sai lạc)

- Sự ưu thế rõ rệt của một loại vi khuẩn (cư trú mất cân đối) 1.2.3 Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh [17], [33] 1.2.3.1 Nhiễm khuẩn trong tử cung (cho đến thì sổ thai)

- Nguồn nhiễm khuẩn: từ máu của mẹ (khi có vi khuẩn trong máu của

mẹ) hoặc từ đường sinh dục của mẹ (vi khuẩn cư trú tự nhiên hay bất thường)

- Đường xâm nhập và lan truyền:

+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua đường máu:

Vi khuẩn từ máu mẹ (vãng khuẩn máu, nhiễm khuẩn máu) trực tiếp qua rau thai vào máu con tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở thai nhi

Trang 15

Vi khuẩn gây nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng đệm của bánh rau, rồi từ đó tràn vào hai vòng tuần hoàn

Vi khuẩn tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng nuôi của bánh rau, sau đó qua màng ối gây nhiễm trùng nước ối

+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua màng ối

Nhiễm khuẩn cổ tử cung, âm đạo lan tới màng ối gây viêm ối nếu cổ tử cung mở sớm (vỡ ối không bắt buộc trong viêm ối) Nhiễm khuẩn ối dẫn đến tăng hoạt động của các cytokin gây cơn co tử cung, mở cổ tử cung, vỡ ối non và gây đẻ non Đứa trẻ hít phải nước ối gây nhiễm khuẩn phổi, đường tiêu hoá, da tiếp xúc với nước ối gây viêm da Từ nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường hô hấp, vi khuẩn lan tràn gây nhiễm khuẩn máu Nếu là trẻ sinh đôi, trẻ

nào nằm gần cổ tử cung thì có nguy cơ bị nhiễm khuẩn nhiều hơn

1.2.3.2 Nhiễm khuẩn trong khi đẻ (trong quá trình sổ thai)

- Nguồn nhiễm khuẩn là các vi khuẩn trong cổ tử cung và âm đạo người mẹ, đôi khi là các vi khuẩn ở trong phân

- Đường xâm nhập và lan truyền: đứa trẻ có thể hít phải các vi khuẩn này trong lần thở sâu thứ nhất tới tận phế quản, phế nang gây viêm phổi Đứa trẻ có thể nuốt phải các chất tiết có vi khuẩn gây tiêu chảy hoặc da tiếp xúc với các vi khuẩn gây viêm da, viêm mắt

1.2.3.3 Nhiễm khuẩn sớm trong thời kì sơ sinh (nhiễm khuẩn sớm trong 3 ngày đầu sau sinh)

- Nguồn nhiễm khuẩn là các chủng vi khuẩn từ đường sinh dục mẹ hoặc từ tay nhân viên y tế, dụng cụ y tế hoặc từ người chăm sóc trẻ, đồ dùng Vi khuẩn thường gặp trong nhóm này là liên cầu nhóm B, sau đó là các vi

khuẩn khác như E coli, Listeria monocytogenes, Mycoplasma

- Đường xâm nhập và lan truyền: sự xâm nhập có thể theo các đường tự nhiên như hít, nuốt hoặc các đường nhân tạo như ống nội khí quản, sonde,

Trang 16

truyền dịch, truyền máu mà các thủ thuật can thiệp không tuân thủ các

nguyên tắc vô trùng

1.2.3.4 Nhiễm khuẩn muộn sau sinh (sau 4 ngày đầu sau sinh)

- Nguồn nhiễm khuẩn: thường từ các nhân viên y tế (gây lây truyền các chủng vi khuẩn có trong bệnh viện, khả năng lây bệnh cao) hoặc từ mẹ, người chăm sóc trẻ, đồ dùng Vi khuẩn thường gặp trong giai đoạn này phần lớn là

trực khuẩn: E coli, Klebsiella, Proteus, Pneudomonas, S aureus

- Đường xâm nhập và lan truyền: đường hô hấp (hút dịch, ống nội khí quản ), đường tiêu hoá (nuốt), đường da (tiêm, truyền tĩnh mạch, lấy máu xét nghiệm ), đường tiết niệu (đặt sonde bàng quang ) Vi khuẩn tới gây bệnh tại cơ quan nào phụ thuộc vào tính chất sinh học của vi khuẩn, độ nặng của nhiễm khuẩn, tiềm năng kháng thể thụ động từ mẹ và đường xâm nhập của vi khuẩn là yếu tố quyết định quan trọng nhất

1.3 Đáp ứng miễn dịch của trẻ sơ sinh [13], [32], [54]

Sự non nớt của hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh làm cho đứa trẻ dễ bị nhiễm khuẩn Ở trẻ đẻ non, tuổi thai càng thấp, sự đáp ứng của hệ thống miễn dịch càng yếu nên trẻ đẻ non càng dễ bị nhiễm khuẩn

- Da trẻ sơ sinh: đáp ứng với các phản ứng viêm kém, không có khả năng khu trú ổ viêm Niêm mạc do không có các IgA tiết nên dễ bị nhiễm khuẩn, đặc biệt là đường tiêu hoá và đường hô hấp

- Miễn dịch tế bào: phát triển khá tốt khi đẻ nhưng còn hạn chế về số lượng tế bào và/hoặc về chất lượng đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn

+ Bạch cầu đa nhân trung tính: bào thai và trẻ sơ sinh không sản xuất nhanh được bạch cầu đa nhân trung tính trong trường hợp bị nhiễm khuẩn, điều đó được coi là suy giảm số lượng thực bào cơ bản trong giai đoạn này Sự suy giảm này rất rõ ở trẻ sơ sinh non tháng Hoạt động thực bào kém do

Trang 17

khả năng thay đổi hình dạng, khả năng hoá ứng động và khả năng dính đều giảm

+ Các đại thực bào: các tế bào này được hình thành trong gan từ tháng thứ 2 bào thai, nhưng từ tuần thứ 10 đến khi sinh thì tuỷ xương là nơi sản xuất chủ yếu Về mặt chức năng, sự chưa trưởng thành thể hiện ở việc sản xuất yếu các cytokine và các yếu tố hoá ứng động, gặp rõ rệt nhất ở trẻ đẻ non Khả năng thực bào của các đại thực bào ở trẻ sơ sinh thường giảm trong 15 ngày đầu Trẻ càng non khả năng thực bào của các đại thực bào càng thấp

+ Các tế bào “diệt” tự nhiên: xuất hiện từ tuần thứ 6 của thời kỳ bào thai ở gan, tỷ lệ phần trăm của tế bào này trong máu cuống rốn tương đương với người lớn, nhưng hoạt tính của chúng yếu

+ Tế bào lympho T: khả năng sản xuất ra các lymphokine kém dẫn đến khả năng hoạt hoá các tế bào “diệt” tự nhiên, đại thực bào kém và tác động ngay trên các lympho bào T để lựa chọn các tế bào tại ổ nhiễm khuẩn và nhân lên sự đáp ứng miễn dịch, dẫn đến các tế bào lympho ở trẻ sơ sinh bị suy giảm chức năng, không có khả năng tập trung một cách có hiệu quả ở các ổ viêm Khả năng sản xuất interleukine 2 kém dẫn đến việc giảm khả năng tăng sinh bạch cầu lympho

- Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của hệ thống miễn dịch dịch thể của trẻ sau đẻ cũng còn kém:

Trang 18

Biểu đồ1.1 Hình ảnh “cửa sổ miễn dịch” ở trẻ sơ sinh

+ IgG: được tổng hợp từ tuần thứ 12 của bào thai nhưng số lượng rất thấp Các IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) có mặt trong bào thai phần lớn có nguồn gốc từ mẹ IgG có vai trò chống lại một số vi khuẩn gram (+), virus nhưng không chống được vi khuẩn gram (-) Như vậy đứa trẻ nhờ IgG của mẹ chống lại được một số vi khuẩn mà người mẹ đã bị mắc

Sự di chuyển qua rau thai các IgG của mẹ xảy ra rất sớm, từ tuần thứ 8, nhưng chủ yếu là trong 3 tháng cuối của thời kỳ bào thai IgG từ mẹ truyền qua rau thai chỉ tăng mạnh từ tuần thứ 36 của thời kỳ thai nghén, trẻ đẻ càng non, càng thiếu hụt kháng thể bị động IgG

+ IgM: được tổng hợp từ tuần thứ 11 của bào thai, không qua rau thai nhưng liên kết với các nội độc tố của trực khuẩn gram (-) mạnh hơn nhiều so với IgG, nhờ đó trẻ có khả năng chống lại các vi khuẩn gram (-), virus Khi IgM tăng trong máu là có biểu hiện nhiễm khuẩn Chỉ có IgG và IgM là có khả năng liên kết và hoạt hoá bổ thể

+ IgE: các IgE được phát hiện từ tuần thứ 11 của bào thai nhưng với nồng độ rất thấp, gần như không tìm thấy trong máu cuống rốn

+ Bổ thể:tổng hợp bổ thể bắt đầu từ tuần thứ 8 bào thai, nhưng tới lúc sinh cũng chỉ đạt 50 - 65% nồng độ trong huyết thanh người lớn Bổ thể không qua rau thai nên trẻ đẻ non bổ thể càng thấp Nồng độ bổ thể thấp hằng định ở bào thai nhỏ hơn 33 tuần, chỉ tăng dần lên sau giai đoạn này Nồng độ bổ thể giảm, thiếu các enzym đảm bảo hoạt động của chúng: C5, C3 Nồng độ trong huyết thanh giảm kèm theo giảm chức năng

Chính nhiễm khuẩn còn làm giảm hơn nữa cơ chế bảo vệ của trẻ

1.4 Triệu chứng nhiễm khuẩn sơ sinh

Trang 19

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Khi xâm nhập vào cơ thể, vi khuẩn gây ra một loạt các phản ứng của hệ miễn dịch Một loạt các phản ứng thể hiện một nhiễm khuẩn hệ thống, biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan [13]

Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh đa dạng, không đặc hiệu, nhất là ở trẻ đẻ non Phần lớn các trẻ có triệu chứng suy hô hấp và rối loạn tim mạch trong 12 giờ đầu của cuộc sống Mặc dù các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh không đặc hiệu, việc khám lâm sàng cẩn thận vẫn là cách tốt nhất để phát hiện trẻ có khả năng nhiễm khuẩn [51]

- Nhiễm khuẩn hô hấp [34]:

+ Trường hợp viêm nhẹ có các triệu chứng: trẻ có thể chảy mũi hoặc không, có thể ho và bú ít hơn bình thường

+ Trường hợp nặng có các triệu chứng: đùn bọt cua, tím tái, sốt cao hoặc hạ nhiệt độ, thở nhanh trên 60 lần/phút, bú kém Nghe phổi có thể thấy ran ẩm nhỏ hạt hoặc không

+ Trường hợp rất nặng: trẻ ngủ lịm hoặc kích thích quấy khóc, có thể sốt cao hoặc hạ nhiệt độ Rối loạn nhịp thở hoặc có cơn ngừng thở Thở rên hoặc ngủ lịm Tím tái đầu chi, toàn thân Rút lõm lồng ngực mạnh, bỏ bú, chướng bụng Nghe phổi có thể thấy có thấy ran ẩm nhỏ hạt hoặc không (trẻ đẻ non)

Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi sơ sinh thấy thở nhanh 54,5%, thở rên 54,5%, bỏ bú 58,2%, tím tái 50,7% và ran ẩm 66,4% [3]

Nguyễn Thanh Hà nghiên cứu nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và một số yếu tố liên quan thấy triệu chứng về hô hấp là 36,2%, triệu chứng thần kinh là 25,2% Triệu chứng về da chiếm 20,8%: thường gặp da có mụn mủ, phù cứng bì có 2/163 trường hợp và cả 2 đều tử vong Triệu chứng rối loạn tiêu hoá chiếm 11%: thường gặp nhất là bú kém hoặc bỏ bú, sau đó là nôn trớ nhiều

Trang 20

lần, chướng bụng ít gặp hơn và không có trường hợp nào bị tiêu chảy Triệu chứng tuần hoàn chiếm 9,8%: thường gặp là nhịp tim nhanh trên 160 lần/phút, nhịp tim chậm dưới 100 lần/phút chiếm 9/163 trường hợp, lạnh đầu chi thường đi kèm với sốt Triệu chứng thay đổi thân nhiệt: trong số 15 trẻ bị rối loạn thân nhiệt thì 14 trẻ có sốt trên 380C, 1 trẻ hạ thân nhiệt dưới 360

C [8] Nghiên cứu của Phan Thị Huệ và CS thấy triệu chứng hay gặp nhất là rối loạn tuần hoàn 71,2%, suy hô hấp 69,2%, dấu hiệu thần kinh 67,3%, dấu hiệu về da 55,8%, dấu hiệu tiêu hoá 44,2%, rối loạn thân nhiệt 40,4% [9]

- Tổn thương trên da: tổn thương nông hoặc sâu, chứa nước trong hoặc mụn đục có mủ Vị trí thường gặp ở trán, gáy, lưng, cổ, nách, bẹn, có thể ở toàn thân [32]

- Tại rốn: viêm da và tổ chức da quanh rốn, rốn thường rụng muộn, rốn ướt Trường hợp nặng rốn có mủ, mùi hôi, viêm tấy thành bụng quanh rốn Trường hợp viêm mạch máu rốn có biểu hiện: nổi rõ tuần hoàn bàng hệ trên rốn - kèm theo chướng bụng, có thể có gan lách to hoặc da vùng dưới rốn bị đỏ, sưng nề, có khi lan cả phần sinh dục ngoài [32]

- Triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu sơ sinh thường ít đặc hiệu, có thể có nhiều triệu chứng, có thể không có triệu chứng Các triệu chứng thường gặp: sốt hoặc hạ nhiệt độ, bú kém - bỏ bú, vàng da, sụt cân, biểu hiện nhiễm trùng huyết [10]

- Triệu chứng thường gặp trong viêm màng não mủ sơ sinh: sốt 38 - 390C Ỉa chảy là triệu chứng thường gặp Chướng bụng, nôn vọt (xảy ra muộn) Thóp phồng (thường xảy ra muộn), li bì hoặc kích thích, rối loạn trương lực cơ, co giật, có thể không có thóp phồng nếu có ỉa chảy nặng Cổ cứng thường ít gặp, nếu có thường đã muộn Dấu hiệu Kernig thường âm tính Dấu hiệu Brudzinski dương tính Nếu có kèm nhiễm khuẩn huyết thường thấy vàng da, gan to, lách to [32], [34]

Trang 21

- Triệu chứng chung của nhiễm trùng huyết: li bì, hạ nhiệt độ (thường gặp ở thể nặng và đẻ non), vàng da, tím tái hoặc da xám, suy hô hấp (thở rên hoặc thở nhanh, thở chậm), tuần hoàn ngoại vi giảm, tim đập yếu, rối loạn tiêu hoá (ỉa chảy, chướng bụng, nôn), gan - lách to, trong trường hợp nặng có thể có suy thận cấp, đái ít, có thể gặp phù cứng bì, nổi ban, xuất huyết dưới da [32], [34]

Phạm Thị Xuân Tú nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh học của nhiễm trùng huyết sơ sinh thấy triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất trong nhiễm trùng huyết sơ sinh là rối loạn thân nhiệt 84,1%, tím tái khó thở 79,5%, bỏ bú 78,4%, li bì 65,9%, chướng bụng 56,8% và phù cứng bì 55,7% [26]

1.4.2 Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh:

Đinh Thị Thuý Hà và CS khi nghiên cứu viêm phổi sơ sinh cho thấy Ampiciline được dùng nhiều ở nhóm trẻ đẻ non chiếm 40,6% Tỉ lệ sử dụng kết hợp giữa Cefotaxim với Gentamycin ở nhóm trẻ đẻ non cao nhất chiếm 53,1%, Ampiciline kết hợp với Gentamycin được dùng nhiều ở nhóm trẻ đủ tháng chiếm 39,3% Sử dụng 3 loại kháng sinh trong điều trị gặp ở nhóm đủ tháng chiếm 3,6% Sử dụng một loại kháng sinh đơn thuần được dùng nhiều hơn ở nhóm trẻ đẻ non, chiếm tỉ lệ 56,3% Phối hợp từ hai loại kháng sinh trở lên ở nhóm đủ tháng là 82, 1% và nhóm đẻ non là 81,3% [7]

Nguyễn Thị Thanh khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm màng não mủ sơ sinh, thấy mức độ nhạy cảm của một số chủng vi khuẩn thường gặp trong viêm màng não mủ sơ sinh như sau [22]:

+ Klebsiella pneumoniae chỉ còn nhạy cảm với Ofloxacin và Tienam, kháng lại hầu hết các kháng sinh còn lại thuộc nhóm Betalactamin thế hệ ba và Amikacin

+ Tụ cầu vàng chỉ còn nhạy cảm với Vancomycin và Tienam, ngay với Ofloxacin đã kháng tới 50%

Trang 22

+ Liên cầu khuẩn nhóm B còn nhạy cảm với Penicillin 83%, Ceftazidim 83%, Ceftriaxon 83%, Cefotaxim 83%, Vancomycin 83% và Tienam 100%

1.4.3 Các xét nghiệm sinh học - Xét nghiệm máu:

Bạch cầu trung tính là những tế bào có thể tấn công và phá huỷ vi khuẩn bằng cách gắn vào vật lạ rồi phóng chân giả bao vây vật lạ tạo thành túi kín chứa vật lạ rồi xâm nhập vào khoang bào tương Bạch cầu trung tính có thể thực bào 5 - 20 vi khuẩn rồi chết Trong NKSS bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) có thể trong giới hạn bình thường hoặc tăng hay giảm [13]

+ Số lượng bạch cầu tăng (> 20 000/mm3) hoặc giảm (< 5000/mm3) khi đẻ hoặc ≥ 30 000/mm3

trong vòng 12 - 24 giờ sau đẻ, hoặc ≥ 21 000/mm3 sau 48 giờ sau đẻ có độ nhạy cao trong chẩn đoán NKSS [9], [11]

+ Tỉ lệ BCĐNTT phụ thuộc vào thời điểm lấy bệnh phẩm và tiến triển của nhiễm khuẩn Tỉ lệ BCĐNTT bình thường 45 - 65%, trong nhiễm khuẩn sơ sinh bạch cầu đa nhân trung tính có thể trong giới hạn bình thường, nhưng tỉ lệ bạch cầu non/bạch cầu trung tính (I:T) thường cao hơn bình thường > 0,2 (giá trị bình thường của I:T < 0,2), tỷ lệ I:T > 0,2 có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn [12]

- C - reactive proteine (CRP): CRP là một globulin miễn dịch nó có giá trị phân biệt nhiễm khuẩn do vi khuẩn hay do virus, CRP không qua được rau thai [15] CRP ở trẻ sơ sinh < 1mg/dl, CRP được coi là tăng khi > 7mg/dl trong vòng 24 - 48 giờ sau đẻ [9], [12]

- X quang (hình ảnh để chẩn đoán viêm phổi): có nốt mờ rải rác lan toả hai bên phổi hoặc có các bóng mờ cạnh rốn phổi và xung quanh phế quản do viêm làm dày thành phế quản hoặc các đường mờ xung quanh rốn phổi và đáy phổi Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhi viêm phế quản phổi, đặc biệt là những

Trang 23

trường hợp có thâm nhiễm thuỳ phổi đều có bằng chứng là viêm phổi do vi khuẩn [7].

Nghiên cứu của Lê Hoàng Sơn kết quả chụp X quang thấy hình ảnh mờ tập trung quanh rốn phổi và vùng cạnh tim chiếm 46%, nốt mờ rải rác ở phế nang chiếm tỉ lệ 52% [21] Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung cũng cho kết quả tương tự [3]

1.4.4 Xét nghiệm vi khuẩn học

- Cấy dịch tỵ hầu: được thực hiện khi trẻ có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ nhiễm khuẩn ngay sau đẻ Qua nghiên cứu của các tác giả trong nước, bằng phương pháp lấy dịch tỵ hầu để phân lập vi khuẩn kết quả cho thấy tỉ lệ dương tính khá cao Với phương pháp này Khu Thị Khánh Dung lấy dịch tỵ hầu nuôi cấy 94/134 trường hợp cho tỉ lệ cấy dương tính là 70,1%, Nguyễn Hồng Điệp và CS nuôi cấy 87/105 trường hợp cho tỉ lệ cấy dương tính là 82,85%, Ngô Thị Thi và CS nuôi cấy 107/198 trường hợp cho tỉ lệ cấy dương tính là 54,05%, Vũ Thị Thuỷ cũng

cho thấy tỉ lệ cấy dịch tỵ hầu dương tính là rất cao 94,3% [3], [6], [23], [25] - Cấy máu: kết quả cấy máu dương tính là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn

đoán nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh nghi ngờ NKSS Tuy nhiên, kết quả cấy phụ thuộc vào nhiều yếu tố: số vi khuẩn trong máu lúc lấy máu cấy, kỹ thuật cấy, thể tích máu lấy và việc sử dụng kháng sinh trong đẻ

Cấy máu được thực hiện ngay sau khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết, trước khi cho kháng sinh

- Xét nghiệm dịch não tuỷ [51]:

Dịch não tuỷ biến đổi là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán viêm màng não nhưng kết quả chọc dò dịch não tuỷ phụ thuộc vào nhiều yếu tố và việc nhận định kết quả tế bào dịch não tuỷ khó khăn, đặc biệt ở trẻ non tháng Chỉ định chọc dò dịch não tuỷ khi nghi ngờ viêm màng não mủ Thành phần dịch não tuỷ thay đổi theo tuổi và cân nặng của trẻ

Trang 24

Dịch não tuỷ có rối loạn khi: Dịch vẩn đục

Tế bào tăng > 30/mm3, > 60% là bạch cầu đa nhân trung tính Protein tăng > 1,5 g/l

Glucose giảm < 0,5 g/l

Có vi khuẩn trong dịch não tuỷ

- Cấy nước tiểu: do kết quả cấy nước tiểu dương tính ở trẻ NKSS thấp và khó khăn trong việc lấy bệnh phẩm nên người ta ít thực hiện xét nghiệm này trong chẩn đoán NKSS [51]

1.5 Vi khuẩn gây bệnh

- Nhiễm khuẩn da tiên phát: vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là liên cầu nhóm A gây nên các nhiễm khuẩn nông ở da như viêm quầng và các mụn phỏng ngoài da Các nhiễm khuẩn sâu hơn như nhọt và cụm nhọt thường do tụ cầu vàng Nhiễm khuẩn da sau chấn thương, giai đoạn đầu thường do tụ

cầu vàng, giai đoạn muộn thường do trực khuẩn mủ xanh (P aeruginosa) [4]

- Nhiễm khuẩn niêm mạc trẻ sơ sinh: nhiễm khuẩn kết mạc thường gặp

do Chlamydia trachomatis và lậu cầu Nhiễm khuẩn niêm mạc miệng thường

gặp do nấm Candida và các vi khuẩn yếm khí [4]

- Nhiễm khuẩn hô hấp: vi khuẩn gây bệnh hay gặp nhất là các vi khuẩn

gram (-), H influenzae Các vi khuẩn yếm khí thường gặp ở các trẻ bị áp xe

phổi, có hội chứng hít, dị vật đường thở [4] Tại Việt Nam, có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh chủ yếu là vi khuẩn gram (-) và tụ cầu Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Điệp

cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi sơ sinh đứng đầu là Klesbsiella 51,7%, Pseudomonas 14,9%, E coli 13,8% và S aureus chiếm 11,5% [6] Khu Thị

Khánh Dung cũng nhận thấy vi khuẩn gây viêm phổi sơ sinh chủ yếu là vi

khuẩn gram (-) và đứng đầu là Klebsiella pneumonia chiếm 47,9%, E coli 19,1%, Pseudomonas aeruginosa 17% và S aureus chiếm 6,4% [3]

Trang 25

- Nhiễm khuẩn tiết niệu: vi khuẩn gây bệnh phổ biến là E coli, tiếp

theo là Klebsiella, Enterobacter, Proteusmirabilis, Pseudomonas, Enterococcus, Staphylococcus Ngoài ra có thể do Mycoplasma, nấm [10]

- Viêm màng não mủ là một bệnh rất nặng ở trẻ sơ sinh, có thể xảy ra đơn thuần hay nằm trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết Thường gặp ở trẻ đẻ non hoặc ở những trường hợp mẹ có nhiễm khuẩn khi mang thai hoặc nhiễm

khuẩn khi đẻ Nguyên nhân gây bệnh do vi khuẩn gram (-) đường ruột (E coli

chiếm 65 - 70%) và liên cầu tan huyết nhóm B [34] Nguyễn Thị Thanh khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm màng não mủ sơ sinh, bằng nuôi cấy dịch não tuỷ cho thấy vi khuẩn gây viêm màng não mủ chủ yếu là trực khuẩn gram

(-) chiếm 70% (trong đó đứng hàng đầu là Klebsiella và E coli chiếm 50%),

liên cầu nhóm B chiếm 23% và tụ cầu vàng [22]

- Nhiễm trùng huyết: hiện nay còn gặp khá nhiều, có thể xảy ra tiên phát hoặc thứ phát sau các nhiễm khuẩn cục bộ như nhiễm khuẩn da, rốn, màng não nó liên quan tới nhiễm khuẩn quanh đẻ từ mẹ, nước ối, thai bị nhiễm khuẩn trước đẻ Nguyên nhân gây bệnh do vi khuẩn gram (-), thường

gặp như E coli, Pseudomonas, Klebsiella và do vi khuẩn gram (+) như liên cầu β tan huyết nhóm B, Listeria Monocytogene, tụ cầu, phế cầu

Phạm Thị Xuân Tú khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh học của nhiễm trùng huyết sơ sinh cho thấy vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết sơ sinh

chủ yếu là vi khuẩn gram (-), đứng đầu là Klebsiella chiếm 58,0% [26]

Một số nghiên cứu cho thấy trong số các vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn mẹ - con thì liên cầu nhóm B chiếm vị trí hàng đầu (được tìm thấy với

tỉ lệ 38 - 58%), đứng vị trí thứ hai là E coli (được tìm thấy với tỉ lệ 16 - 23%

các vi khuẩn gây bệnh) [26], [27] Tỉ lệ mắc bệnh do các vi khuẩn gram (-) và gram (+) khác nhau nhiều giữa các nghiên cứu và tuỳ thuộc vào tuổi thai Kết

quả cấy dịch ở nhóm trẻ NKSS cho thấy đứng hàng đầu là E coli 61,5%, sau

đó là liên cầu nhóm B 30,8% [9]

Trang 26

1.6 Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con

Nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con tồn tại trong suốt quá trình mang thai của người mẹ, bao gồm cả cuộc đẻ Tuy nhiên, cần quan tâm đến cả tiền sử sản khoa, tuổi của người mẹ trong các lần sinh trước

1.6.1 Các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục bà mẹ có thai 33], [47

- Bình thường trong âm đạo của các bà mẹ có thai có các loại vi khuẩn: + Các vi khuẩn cư trú thường xuyên: là chủng vi khuẩn đường sinh

dục: Lactobacilles (chủng Doderlein) với số lượng không quá 107

- 108 vi khuẩn/1gram chất tiết, với tỉ lệ vi khuẩn kỵ khí/vi khuẩn hiếu khí là 2 - 5/1, gặp ở 98% các bà mẹ mang thai

+ Các vi khuẩn thường gặp: là các chủng vi khuẩn đường ruột, gặp ở 2

- 80% các bà mẹ mang thai: S agalactiae, E Coli, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma…

+ Các vi khuẩn hiếm gặp: gặp ở 0,1 - 2% các bà mẹ mang thai như

Haemophilus influenzae, Pneumococcus…

- Tình trạng bệnh lý: khi một chủng vi khuẩn tăng sinh một cách bất

thường trong âm đạo, thay thế cho các vi khuẩn nhóm Lactobaccilles, dẫn đến

viêm buồng trứng, viêm âm đạo do vi khuẩn dính trên bề mặt hoặc xâm nhập vào

niêm mạc như Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, Enterobacter

Sự tăng sinh không bình thường của các loại vi khuẩn này là nguy cơ nhiễm khuẩn từ mẹ truyền sang con, cả khi mẹ là người mang vi khuẩn (không có triệu chứng lâm sàng) Các vi khuẩn này là mối đe doạ đối với khoang ối, thai và trẻ sơ sinh từ lúc cổ tử cung mở và/hoặc vỡ ối

1.6.2 Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai

- Vệ sinh không tốt của bà mẹ trong quá trình mang thai, mẹ làm nghề nông nghiệp [28]

- Hở cổ tử cung [33]

Trang 27

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát hoặc mới mắc, không được điều trị hoặc điều trị không đúng [8], [49]

- Nhiễm trùng đường sinh dục dưới [27] - Khâu vòng cổ tử cung [33]

- Thai nghén không được theo dõi [33]

- Mẹ sốt trong vòng 48 giờ trước đẻ [28], [49]

1.6.3 Những yếu tố nguy cơ trong cuộc đẻ - Vỡ ối kéo dài trên 12 giờ [28], [49]

- Chuyển dạ kéo dài, can thiệp sản khoa [8], [28] - Nước ối bẩn [8], [28]

- Vỡ màng ối non trước 37 tuần [8]

- Nhiệt độ của mẹ ≥ 38C trong và sau đẻ [8], [28]

- Suy thai không có nguyên nhân sản khoa, nhịp tim thai nhanh trên 180 lần/phút [8], [27]

- Apgar thấp < 7 điểm ở 5 phút [8], [33] - Đẻ non không rõ nguyên nhân [33]

- Bệnh lý ở bánh rau [27], [33]

- Mẹ nhiễm độc thai nghén muộn [33]

Trang 28

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6/2008 đến hết tháng 4/2009

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

n = Z21-α/22

Thay vào công thức ta có :

1,962 x 0,2 x 0,8

Trang 29

n = = 245 0,052

- Chọn mẫu: trẻ được chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh theo khuyến cáo của Tổ chức quốc gia uỷ quyền và đánh giá sức khoẻ - ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’evaluation en santé) [57]:

+ Triệu chứng lâm sàng của tình trạng nhiễm khuẩn: Thân nhiệt trên 37,5C hoặc dưới 36C

Dấu hiệu huyết động: da xám, mạch nhanh hoặc chậm

Dấu hiệu hô hấp: thở rên, thở nhanh, khó thở, cơn ngừng thở Dấu hiệu thần kinh: li bì, rối loạn trương lực cơ

Triệu chứng tại da, niêm mạc: viêm tấy da và tổ chức dưới da, xuất huyết dưới da

+ Xét nghiệm cận lâm sàng:

Công thức máu: số lượng bạch cầu ≥ 20 000/mm3

hoặc < 5000/mm3 CRP tăng > 7mg/dl

Kết quả nuôi cấy vi khuẩn X quang tim phổi

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Những trẻ đẻ non dưới 30 tuần hoặc cân nặng khi sinh dưới

1500gram

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Các đặc điểm chung: giới tính, tuổi thai, ngày tuổi, tiền sử sản khoa, cân nặng

+ Sơ sinh sớm: là 3 ngày đầu sau đẻ đây là giai đoạn sơ sinh gặp rất nhiều khó khăn, nguy cơ tử vong cao nhất liên quan đến người mẹ, cuộc đẻ và các dị tật biểu lộ khi cơ quan đó phải bộc lộ chức năng [32]

Trang 30

+ Sơ sinh muộn: được tính từ ngày thứ 4 của thời kỳ sơ sinh, giai đoạn này phụ thuộc vào rất nhiều sự chăm sóc, nuôi dưỡng và ảnh hưởng của yếu tố môi trường, trẻ hay mắc các bệnh nhiễm khuẩn [32]

+ Trẻ sơ sinh đủ tháng khoẻ mạnh có thời gian phát triển trong tử cung từ 38 - 42 tuần, cân nặng khi sinh từ 2500gram trở lên [32]

+ Trẻ sơ sinh non tháng là trẻ có thời gian phát triển phôi thai trong tử cung từ 28 - 37 tuần [32]

+ Vỡ ối sớm là vỡ ối xảy ra khi đã có chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưa mở hết [33]

+ Nhiễm độc thai nghén muộn là tình trạng bệnh lý xuất hiện trong 14 tuần cuối của thời kỳ thai nghén [33]

+ Ngạt là biểu hiện của tình trạng suy hô hấp cấp sau đẻ, đánh giá bằng chỉ số Apgar tại thời điểm 5 phút và 10 phút sau khi sinh [32]:

Nếu tổng số điểm dưới 7 điểm: ngạt, trên 7 điểm: bình thường - Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn:

+ Các triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm phổi [32]:

Triệu chứng toàn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng:

Thân nhiệt được đo: tăng thân nhiệt khi nhiệt độ trên 37,50C, hạ thân nhiệt khi nhiệt độ dưới 360C (nhiệt độ đo ở nách)

Tình trạng tinh thần: trẻ li bì đáp ứng kém

Trang 31

Nhịp thở nhanh trên 60 lần/phút hoặc thở chậm dưới 40 lần/phút Rút lõm lồng ngực nặng

Có dấu hiệu tím tái quanh môi, tím đầu chi, thở không đều, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở

+ Triệu chứng lâm sàng của viêm da [32]: các tổn thương da do vi khuẩn Nhiễm liên cầu tổn thương thường nông, chứa nước trong, dễ lây lan Do tụ cầu thường tổn thương sâu, mụn có mủ đục Vị trí hay gặp ở trán, gáy, cổ, nách, bẹn, nếu không điều trị kịp thời có thể lan toàn thân

+ Triệu chứng lâm sàng của viêm rốn [32]: viêm da và tổ chức dưới da quanh

rốn, rốn thường rụng muộn, da xung quanh rốn viêm đỏ nhẹ, rốn ướt, toàn trạng trẻ vẫn bình thường Nếu nặng, rốn có thể có mủ, mùi hôi, viêm tấy thành bụng ở quanh rốn

+ Triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán viêm màng não mủ [32], [34]:

Sốt cao 39 - 400C, tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc rõ ràng: li bì, mệt mỏi, môi khô, da xanh tái, lưỡi bẩn Chướng bụng, nôn vọt (xảy ra muộn) Thóp phồng, thường xảy ra muộn, có thể không có thóp phồng nếu có ỉa chảy nặng Cổ cứng ít gặp, nếu có thường đã muộn

+ Các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu [32], [34]: thường không có triệu chứng đặc hiệu nên các dấu hiệu lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý: trẻ sốt hoặc hạ thân nhiệt, bỏ bú hoặc bú kém, vàng da

+ Các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán nhiễm trùng huyết [32]: triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không điển hình nhất là ở trẻ sơ sinh non, thấp cân Tuy nhiên nghĩ tới nhiễm trùng huyết khi:

Trẻ có rối loạn thân nhiệt (tăng hoặc giảm, hoặc dao động khoảng cách trên 1,50C), li bì, sụt cân, có thể thấy cứng bì

Kém ăn, sau có thể bỏ bú, các triệu chứng tiêu hoá rối loạn ngày càng nặng: nôn, chướng bụng, ỉa lỏng

Trang 32

Biểu hiện nhiễm độc: da vàng tái, môi khô, trường hợp nặng thấy gan lách to, có khi có rải rác các nốt xuất huyết dưới da, da nổi vân tím

Trương lực cơ toàn thân giảm, trẻ ít vận động, run giật hoặc ngược lại trong trạng thái kích thích, co giật

+ Các chỉ số về điều trị: tần suất sử dụng kháng sinh, số ngày điều trị, kết quả điều trị

Số lần sử dụng Tần suất sử dụng kháng sinh =

Số trẻ trong nhóm - Các chỉ tiêu cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu: số lượng và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính Số lượng bạch cầu bình thường: 5000 - 19 000/mm3

Giảm: dưới 5000/mm3

Bạch cầu tăng: trên 20 000/mm3

Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT): 45 - 65%

+ X quang tim phổi: chẩn đoán X quang của viêm phổi khi có hình ảnh tăng đậm ở xung quanh rốn phổi hoặc có hình ảnh nốt mờ rải rác lan toả ở phổi + Phân lập vi khuẩn

+ Xét nghiệm CRP (định tính) 2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Các chỉ tiêu về đặc điểm chung: số liệu được thu thập theo một mẫu nghiên cứu thống nhất

- Các chỉ tiêu về lâm sàng: khám và đánh giá các dấu hiệu lâm sàng do học viên và các bác sỹ chuyên khoa nhi thực hiện

- Các chỉ tiêu cận lâm sàng:

+ Chụp X quang tim phổi: tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện ĐKTWTN

Trang 33

+ Xét nghiệm công thức máu: xét nghiệm bằng máy Sapphire 400 tại khoa Huyết học Bệnh viện ĐKTWTN

+ Nuôi cấy phân lập vi khuẩn được thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh viện ĐKTWTN

+ Định lượng CRP: nồng độ CRP được đo theo phương pháp định tính tại khoa Vi sinh Bệnh viện ĐKTWTN

- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm [12] :

+ Kỹ thuật lấy dịch tỵ hầu: dùng tăm bông có cán mềm vô khuẩn đưa vào đường mũi đến ngã ba mũi họng, khi có cảm giác que tăm bông bị cản do chạm vào thành sau họng thì xoay tròn que tăm bông theo chiều kim đồng hồ sau đó xoay trở lại và rút ra đưa tăm bông vào ống nghiệm vô khuẩn và gửi ngay đến khoa xét nghiệm

+ Kỹ thuật lấy nước tiểu: phải lấy nước tiểu trong điều kiện thật vô khuẩn Lấy 5 ml nước tiểu giữa dòng vào ống vô khuẩn lấy tại khoa vi sinh, lấy vào buổi sáng sau khi đã vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài và gửi đến khoa xét nghiệm

+ Kỹ thuật lấy dịch não tuỷ: sau khi lấy dịch não tuỷ, rút kim ra đậy kín ống nghiệm lại ghi tên và gửi ngay đến phòng xét nghiệm

Trang 34