thức ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
Về lâm sàng, suy giảm nhận thức được xác định rõ ràng nhất qua kết quả của các trắc nghiệm thần kinh tâm lý. Tuy nhiên, ở khía cạnh xã hội, các trắc nghiệm này không thể hiện được mức độ ảnh hưởng các chức năng và hoạt động xã hội, nghề nghiệp do sự suy giảm nhận thức gây ra.
- Chức năng nhận thức tổng quát:
Để đánh giá chức năng nhận thức tổng quát, người ta thường sử dụng các trắc nghiệm sàng lọc nhận thức, trong đó được sử dụng phổ biến hơn cả là trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm trí tối thiểu MMSE (Mini mental state examination) của Folstein (1975). Trắc nghiệm này gồm ba phần: Phần 1 đánh giá khả năng định hướng, trí nhớ, sự chú ý; Phần 2 đánh giá chức năng ngôn ngữ; Phần 3 đánh giá chức năng thị giác không gian. Độ nhạy của trắc nghiệm này là 87%, độ đặc hiệu là 82%. Tổng điểm của trắc nghiệm là 30, từ 23 điểm trở xuống là suy giảm nhận thức. Ưu điểm của trắc nghiệm này là dễ sử dụng, nhược điểm là không cho phép phân biệt các bệnh lý cũng như nguyên nhân gây suy giảm nhận thức.
- Sự chú ý và tập trung: Để đánh giá khả năng duy trì chú ý, người ta thường dùng các trắc nghiệm đọc xuôi hay đọc ngược các dãy số để đánh giá. Một trong những trắc nghiệm thường được dùng để đánh giá suy giảm chú ý ở bệnh nhân TTL là trắc nghiệm đọc bảng số trong thang điểm trí tuệ người trưởng thành của Wechsler.
- Trí nhớ: Có rất nhiều trắc nghiệm đánh giá trí nhớ, bao gồm đánh giá các loại trí nhớ hình ảnh, ngôn ngữ, trí nhớ hiện hành, nhớ lại… Mặc dù có những hạn chế, những trắc nghiệm trí nhớ là những công cụ hữu hiệu nhất cho phép phân biệt bệnh nhân sa sút trí tuệ so với người bình thường. Một số các trắc nghiệm trí nhớ là: trắc nghiệm học từ của California (California
Verbal learning Test); thang điểm trí nhớ của Wechsler (Wechsler Memory Scale, 3rd Edition); trắc nghiệm trí nhớ logic (logical Memory)…
- Chức năng thị giác không gian: Đây là một chức năng khá phức tạp và liên quan tới nhiều hệ thống trong não, đặc biệt bán cầu não bên phải. Để đánh giá chức năng này người ta thường yêu cầu bệnh nhân vẽ lại các hình vẽ chuẩn hoặc sắp xếp các khối lập phương như trong trắc nghiệm vẽ đồng hồ (Clock Drawing Test); trắc nghiệm xếp hình khối (Block Design/WAIS-III), trắc nghiệm vẽ theo yêu cầu…
- Ngôn ngữ: Một trong các trắc nghiệm đánh giá ngôn ngữ được sử dụng nhiều là trắc nghiệm gọi tên của Boston (Boston naming Test). Ngoài ra, để đánh giá khả năng nói lưu loát từ theo âm tiết người ta dùng trắc nghiệm nói lưu loát từ (Verbal fluency, letter and categoy fluency), trắc nghiệm từ vựng (Vocabulary/WAIS-III)…
- Các chức năng khác: Trắc nghiệm gõ ngón tay (Finger tapping test) để đánh giá khả năng tâm thần vận động; trắc nghiệm xếp quân bài của Wisconsin (Wisconsin Card Sorting test) đánh giá chức năng thực hiện nhiệm vụ, thang điểm đánh giá hoạt động hàng ngày bằng dụng cụ phương tiện IADLs (Instrumental Activities of Daily Living Scale)…
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu - Nghiên cứu được tiến hành tại: + Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai. + Bệnh viện Tâm thần Hà Nội. - Thời gian nghiên cứu từ 1/2010 đến 9/2010. 2.2. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân điều trị nội trú được chẩn đoán xác định là TTPL.
2.2.1. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức “Ước tính một tỉ lệ trong quần thể”.
n = 2 2 2 / 1 ) 1 ( d p p Z − −α Trong đó: n : là cỡ mẫu nghiên cứu.
p : là tỷ lệ bệnh nhân TTPL có suy giảm nhận thức theo nghiên cứu trước đó : 70 % [46].
α : ước tính trong nghiên cứu = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%. Z1−α/2: là hệ số tin cậy = 1,96 (với α = 0,05).
d: độ chính xác mong ước = 12%
Thay vào tính được n ít nhất là 56 bệnh nhân.
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
Các bệnh nhân nghiên cứu được chẩn đoán là TTPL và ở tất cả các thể lâm sàng theo tiêu chuẩn ICD - 10F (1992) của Tổ chức Y tế Thế giới.
- Loại trừ những bệnh nhân được chẩn đoán TTPL nhưng có chấn thương sọ não, có bệnh thực tổn não, các bệnh cơ thể nặng, nghiện rượu, có trạng thái nhiễm độc ma tuý hoặc các chất gây nghiện khác.
- Loại trừ những bệnh nhân TTPL bị chậm phát triển tâm thần, không biết chữ, khiếm thính hoặc khiếm thị.
- Loại trừ những bệnh nhân TTPL được điều trị sốc điện trong vòng một năm trước khi nghiên cứu.
- Loại trừ những người không tự nguyện tham gia nghiên cứu, những bệnh nhân không có người nhà cung cấp tư liệu khách quan về tiền sử và bệnh sử có liên quan đến bệnh nhân.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Các biến số và chỉ số..
* Các biến số độc lập:
- Tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, tiền sử gia đình bị các bệnh lý tâm thần.
* Các biến số phụ thuộc:
- Thời gian bị bệnh, thể bệnh, mức độ bệnh. - Các biến số về triệu chứng tâm thần: + Rối loạn cảm giác tri giác: ảo tưởng, ảo giác
+ Rối loạn tư duy: loại hoang tưởng, tính chất của hoang tưởng. + Rối loạn cảm xúc: hưng cảm, trầm cảm, không ổn định.
- Các biến số về tình trạng nhận thức của bệnh nhân
+ Sự định hướng: Bản thân, thời gian, không gian, xung quanh + Chú ý: Khả năng tập trung chú ý, di chuyển chú ý
+ Trí nhớ: Trí nhớ tức thì, trí nhớ gần, trí nhớ xa + Ngôn ngữ: các triệu chứng của vong ngôn
+Năng lực hoạt động trí tuệ: + Hoạt động hàng ngày:
2.3.3. Kỹ thuật thu thập thông tin
Các bệnh nhân TTPL được khám bệnh và làm bệnh án nghiên cứu theo mẫu thống nhất (phụ lục 1) bao gồm: Khám lâm sàng về tâm thần và nội khoa, làm các trắc nghiệm tâm lý, làm các xét nghiệm cận lâm sàng.
2.3.3.1. Khám lâm sàng tâm thần
- Tìm hiểu tiền sử, bệnh sử về sức khoẻ tâm thần. - Khám để phát hiện các triệu chứng rối loạn tâm thần:
+ Biểu hiện chung: trang phục, thái độ tiếp xúc, cử chỉ, tác phong của bệnh nhân.
+ Ý thức: đánh giá các năng lực định hướng, các hội chứng rối loạn ý thức.
+ Tư duy: đánh giá về hình thức và nội dung tư duy, lưu ý đến các hoang tưởng, ám ảnh, định kiến chi phối hành vi.
+ Cảm giác, tri giác: phát hiện các loại rối loạn cảm giác; các loại ảo giác (ảo thanh, ảo thị, ảo khứu, ảo xúc giác). + Hoạt động: Hoạt động có ý chí: hành vi tác phong bệnh nhân. Hoạt động bản năng: ăn uống, tình dục, giấc ngủ, các cơn xung động. + Cảm xúc: đánh giá về khí sắc, phản ứng, cảm xúc, ý tưởng và hành vi tự sát. - Khám các triệu chứng về nhận thức:
+ Sựđịnh hướng: thời gian, không gian, bản thân, xung quanh
+ Trí nhớ: đánh giá trí nhớ ngắn hạn và dài hạn thông qua việc hỏi các sự kiện có liên quan đến bệnh nhân.
+ Ngôn ngữ: các biểu hiện rối loạn lời nói, chữ viết + Chức năng thực hiện nhiệm vụ
+ Khả năng tư duy trừu tượng, lập kế hoạch
2.3.3.2. Khám lâm sàng thần kinh, nội khoa:
+ Khám toàn diện về nội khoa: Khám toàn thân, khám các bộ phận: Tim mạch, hô hấp, tiết niệu sinh dục, cơ xương khớp...
+ Khám lâm sàng về thần kinh: Ý thức, vận động, cảm giác, phản xạ, các dây thần kinh sọ, các dấu hiệu thần kinh khu trú, các hội chứng thần kinh chức năng khác...
2.3.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng: Các xét nghiệm thường quy như công thức máu, máu lắng, sinh hóa máu. thức máu, máu lắng, sinh hóa máu.
2.3.3.4. Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý sử dụng trong nghiên cứu:
* Đánh giá chức năng nhận thức tổng quát: sử dụng trắc nghiệm kiểm tra trạng thái tâm thần tối thiểu của Folstein (Mini Mental State Examination/ MMSE)
Trắc nghiệm gồm có 11 mục:
- Định hướng về thời gian: Kiểm tra nhớ thứ trong tuần, ngày, tháng, năm, mùa trong năm. Mỗi câu trả lời đúng cho 1 điểm, tối đa của mục này là 5 điểm.
- Định hướng về không gian: Kiểm tra nhớ tên nước, thành phố, quận, bệnh viện, tầng đang ở. Mỗi câu trả lời đúng cho 1 điểm, tối đa của mục này là 5 điểm.
- Ghi nhớ tức thì: Yêu cầu nhớ ba từ quả chanh, chìa khóa, ô tô. Mỗi từ nhắc đúng cho 1 điểm, tối đa là 3 điểm.
- Chú ý và tính toán: Yêu cầu thực hiện phép tính 100 trừ 7 năm lần liên tiếp. Mỗi lần đúng cho 1 điểm, tối đa là 5 điểm.
- Nhớ lại: Yêu cầu nhớ lại ba từ: quả chanh, chìa khóa, ô tô. Mỗi từ nhớ đúng cho 1 điểm, tối đa là 3 điểm.
- Gọi tên đồ vật: Trắc nghiệm viên đưa cho đối tượng xem bút chì và đồng hồ, yêu cầu gọi đúng tên, nếu nói đúng một đồ vật cho 1 điểm. Tối đa là 2 điểm.
- Nhắc lại câu: Đọc câu “không, nếu, và hoặc nhưng”. Yêu cầu nhắc lại, nếu đúng cho 1 điểm.
- Làm theo mệnh lệnh viết: Đưa cho đối tượng xem tờ giấy có ghi “Hãy nhắm mắt lại”. Yêu cầu thực hiện như đã xem, nếu đối tượng nhắm mắt thì cho 1 điểm.
- Làm theo mệnh lệnh 3 giai đoạn: Hướng dẫn đối tượng cầm tờ giấy bằng tay phải, gấp đôi tờ giấy bằng hai tay và đặt xuống sàn nhà. Mỗi lần thao tác đúng cho 1 điểm. Tối đa là 3 điểm.
- Vẽ theo hình mẫu: Yêu cầu đối tượng vẽ lại hai hình ngũ giác cắt nhau có sẵn. Nếu vẽ đúng như hình mẫu cho 1 điểm.
- Viết câu: Yêu cầu viết một câu bất kỳ. Nếu câu đúng nghĩa cho 1 điểm.
Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 30 điểm, từ 23 điểm trở xuống là suy giảm nhận thức.
* Đánh giá chức năng thực hiện nhiệm vụ: sử dụng bộ trắc nghiệm
đánh giá thùy trán (Frontal Assessment Battery/ FAB)
Trắc nghiệm này gồm sáu mục:
- Yêu cầu đối tượng nêu điểm chung hoặc sự giống nhau giữa các cặp từ: cam-chuối, bàn-ghế, hoa lan-hoa hồng-hoa cúc. Nếu trả lời đúng được ba cặp cho 3 điểm, đúng hai cặp cho 2 điểm, đúng một cặp cho 1 điểm, không có cặp nào đúng cho 0 điểm.
- Kể tên con vật: Trong vongg 60 giây, yêu cầu kể tên con vật bất kỳ. Nếu kể tên được trên 12 con vật cho 3 điểm, từ 8 đến 10 con vật cho 2 điểm, từ 4 đến 7 con vật cho 1 điểm, dưới 3 con vật cho 0 điểm.
- Yêu cầu đối tượng thực hiện một loạt động tác “nắm-mở-úp” bàn tay phải. Nếu tự làm đúng sáu lần cho 3 điểm, tự làm đúng ít nhất ba lần cho 2 điểm, không tự làm được nhưng làm theo đúng cùng người khám ít nhất 3 lần cho 1 điểm, không thể thực hiện được cho 0 điểm.
- Yêu cầu đối tượng “gõ 2 khi tôi gõ 1” và “không gõ khi tôi gõ 2”. Thực hiện theo thứ tự 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Nếu không lỗi cho 3 điểm, một đến hai ỗi cho 2 điểm, trên hai lỗi cho 1 điểm, gõ giống người khám ít nhất 4 lần cho 0 điểm.
- Yêu cầu đối tượng “không nắm tay tôi”. Hai tay người khám vuốt nhẹ hai tay đối tượng từ cánh tay đến bàn tay, nếu không nắm tay người khám cho 3 điểm, do dự và hỏi phải làm gì cho 2 điểm, tự động nắm tay người khám cho 1 điểm, nắm tay người khám ngay cả khi yêu cầu không làm như vậy cho 0 điểm.
Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 18 điểm, từ 10 điểm trở xuống là suy giảm chức năng thực hiện nhiệm vụ.
* Đánh giá hoạt động hàng ngày: sử dụng thang điểm đánh giá hoạt
động hàng ngày bằng dụng cụ, phương tiện (Instrumental Activities of Daily Living Scale/ IADLs) qua phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân hoặc người nhà của bệnh nhân. Thang điểm này gồm 8 mục lớn đánh số thứ tự từ C1 đến C8, bao gồm các mục: Sử dụng điện thoại, mua bán, nấu ăn, dọn dẹp nhà cửa, giặt quần áo, sử dụng phương tiện giao thông, sử dụng thuốc, khả năng quản lý chi tiêu. Trong mỗi mục lớn lại chia thành bốn mục nhỏ tương ứng với bốn mức độ suy giảm hoạt động , và được cho 0 điểm hoặc 1 điểm tùy từng mục cụ thể. Tổng số điểm là 8.
2.3.4. Xử lý số liệu
Số liệu thu thập được phân tích và xử lý bằng phần mềm Epi – Info 6.04.
Số liệu được trình bày theo số lượng và tỷ lệ %, thuật toán so sánh X2 và t (student) được sử dụng.
2.3.5. Vấn đềđạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự đồng ý của bộ môn tâm thần trường Đại học Y Hà Nội, lãnh đạo VSKTT và bệnh viện tâm thần Hà Nội và các khoa phòng liên quan.
- Được sựđồng ý của thân nhân, người nhà bệnh nhân hợp tác cung cấp thông tin phục vụ nghiên cứu.
- Đảm bảo những thông tin mà bệnh nhân và người nhà cung cấp được giữ bí mật, đảm bảo riêng tư.
- Bệnh nhân và người nhà tự nguyện tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân và người nhà có quyền rút khỏi nghiên cứu không cần giải thích.
- Khi tiến hành công bố kết quả nghiên cứu chỉ công bố chỉ số, tỷ lệ, không công bố đích danh những người tham gia nghiên cứu.
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
STT Đặc điểm chung n % 1 Giới Nam Nữ 2 Tuổi Dưới 20 tuổi Từ 20 – 29 tuổi Từ 30 – 39 tuổi Trên 40 tuổi 3 Trình độ học vấn Tiểu học Trung học cơ sở Phổ thông trung học Đại học và sau đại học 4 Nghề nghiệp
Học sinh sinh viên Nông dân
Công nhân
Công chức, viên chức Các nghành nghề khác
3.2. Đặc điểm lâm sàng của suy giảm nhận thức ở bệnh nhân TTPL Bảng 2. Đánh giá trí nhớ Bảng 2. Đánh giá trí nhớ STT Các biểu hiện giảm trí nhớ n % 1 Trí nhớ tức thì 2 Trí nhớ gần Quên các sự việc xảy ra trong ngày, trong tuần
Quên các sự việc xảy ra vài tháng trước Quên các sự việc xảy ra 1-2 năm trước Quên các sự việc xảy ra 3-5 năm trước 3 Trí nhớ xa Quên các kiến thức đã học từ nhỏ Quên các kỹ năng đã học Quên các kỷ niệm cá nhân thời nhỏ Bảng 3. Đánh giá chú ý STT Các biểu hiện giảm chú ý n % 1 RL duy trì chú ý 2 RL chú ý có chọn lọc 3 RL di chuyển chú ý
Bảng 4. Đánh giá khả năng định hướng STT Các biểu hiện rối loạn định hướng n % 1 RL định hướng thời gian Không nhận biết được thứ trong tuần
Không nhận biết được ngày trong tháng
Không nhận biết được tháng trong năm
Không nhận biết được mùa trong năm
Không nhận biết được hiện là năm nào
2 RL định hướng không gian Lạc ở môi trường mới lạ Lạc ở môi trường quen thuộc 3 RL định hướng về bản thân 4 RL định hướng về những
người xung quanh Bảng 5. Đánh giá ngôn ngữ
STT Các biểu hiện vong ngôn n %
1 Vong ngôn biểu hiện (nói, đọc, viết…)
Bệnh nhân
MMSE
Khó tìm từ khi nói
Không gọi được tên đối tượng
Nói thêm từ lạ
Mất lưu loát, phát âm không chính xác