Mục đích của tài liệu này là: 1) Cung cấp tổng quan ngắn gọn những hiểu biết về ĐTĐTK, 2) Tổng kết các hướng dẫn điều trị đã được chứng minh bằng các nghiên cứu lâm sàng, và 3) Xác định những lỗ hỏng kiến thức trong hiện tại từ đó đưa ra những định hướng nghiên cứu trong tương lai.
THƠNG TIN CẬP NHẬT Đái tháo đường thai kỳ (Trích khuyến cáo ACOG số 180, tháng năm 2017) Huỳnh Giang Châu* Trương Thị Bích Hà** Nguyễn Hà Nhật Vy*** Tóm tắt: Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK- gestational diabetes mellitus ) biến chứng thường gặp mang thai Tuy nhiên, tranh cải xoay quanh việc chẩn đốn điều trị ĐTĐTK cịn tiếp diễn, gần có nhiều nghiên cứu lớn tập trung vào giải vấn đề Mục đích tài liệu là: 1) Cung cấp tổng quan ngắn gọn hiểu biết ĐTĐTK, 2) Tổng kết hướng dẫn điều trị chứng minh nghiên cứu lâm sàng, 3) Xác định lỗ hỏng kiến thức từ đưa định hướng nghiên cứu tương lai thấy có mối liên quan chặt chẽ giá trị nồng độ đường xét nghiệm dung nạp 75g đường (oral glucose tolerance test) với kết cục thai (sinh mổ, trọng lượng thai > bách phân vị thứ 90, hạ đường huyết lâm sàng tăng nồng độ insulin máu) Tăng khả xuất tình trạng béo phì bệnh ĐTĐ độ tuổi thơ ấu bắt đầu vào tuổi trưởng thành mà không phụ thuộc vào việc có hay khơng yếu tố gia đình hay di truyền.2 Định nghĩa tỷ lệ mắc Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) tình trạng khơng dung nạp carbohydrate xảy mang thai ĐTĐTK kiểm sốt ổn định đường huyết khơng cần dùng thuốc gọi ĐTĐTK A1 ĐTĐTK cần phải dùng thuốc để ổn định đường huyết gọi ĐTĐTK A2 Khoảng 6-9% thai phụ có biến chứng đái tháo đường (ĐTĐ) 90% trường hợp ĐTĐTK (Wier LM, 2010; DeSisto CL, 2014) _ Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ nào? Biến chứng mẹ Tất thai phụ nên sàng lọc ĐTĐ xét nghiệm tầm soát đường huyết vào tuần thứ 24-28 thai kỳ.3 Tầm soát lần khám thai thai phụ thừa cân béo phì có yếu tố nguy ĐTĐ có tiền ĐTĐTK (bảng 1) Phương pháp tiếp cận hai bước để chẩn đoán ĐTĐTK thường sử dụng Hoa Kỳ, lần đầu với việc uống 50g đường đo nồng độ đường huyết sau Thai phụ có nồng độ đường vượt ngưỡng sàng lọc thực xét nghiệm dung nạp đường 100g-3 ĐTĐTK chẩn đốn có giá trị bất thường xét nghiệm dung nạp đường 100g-3 Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) lưu ý hemoglobin A1C áp dụng không nên sử dụng riêng lẻ độ nhạy thấp so với xét nghiệm dung nạp đường (Diabetes Care 2017;40:S11–24) Thai phụ ĐTĐ tăng nguy tiền sản giật (9,8% xảy mức đường huyết đói 25 > 23 người Mỹ gốc Á) có yếu tố nguy sau: Không hoạt động thể chất Liên quan bậc với người ĐTĐ Chủng tộc dân số nguy cao (Mỹ gốc Phi, Mỹ Latinh, Mỹ địa, Mỹ gốc Á,…) Tiền sinh ≥ 4.000g Thai kỳ trước bị ĐTĐTK Tăng huyết áp (140/90 mmHg điều trị tăng huyết áp) Nồng độ cholesterol lipoprotein trọng lượng cao < 35 mg/dL (0,90 mmol/L), triglyceride > 250 mg/dL (2,82 mmol/L) Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang A1C ≥ 5,7%, rối loạn dung nạp đường rối loạn đường huyết lúc đói làm xét nghiệm trước Các điều kiện lâm sàng khác liên quan đến kháng insulin (Ví dụ: số khối thể BMI trước mang thai cao 40 kg/m , bệnh gai đen (acanthosis nigricans) Tiền sử bệnh tim mạch Nếu không chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, tiền thai kỳ, nên lập lại kiểm tra đường huyết 24-28 tuần tuổi thai Năm 2017, ADA tiếp tục thừa nhận khơng có chứng rõ ràng để ủng hộ cách tiếp cận IADPSG đề xuất so với cách tiếp cận sàng lọc truyền thống Tuy nhiên, ACOG cho cần có THƠNG TIN CẬP NHẬT nhiều nghiên cứu trước đưa tiêu chuẩn thực cấp quốc gia tùy theo điều kiện hoàn cảnh nơi mà người ta áp dụng test 75g đường để tầm sốt ĐTĐTK insulin chích, khơng dùng đường uống Theo dõi đường huyết thai phụ ĐTĐTK nào? Ngay thai phụ ĐTĐTK bắt đầu điều trị chế độ dinh dưỡng, việc theo dõi nồng độ đường huyết cần phải thực đồng thời Dựa vào liệu sẵn có, khuyến cáo chung kiểm tra đường huyết lần/ngày (đường huyết đói sau bữa ăn) Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK Nồng độ đường huyết tương Caroenter & Custans Đói giờ mg/dL 95 180 155 140 Mmol/L 5,3 10,0 8,6 7,8 Nồng độ đường huyết tương Dữ liệu Đái tháo đường quốc gia mg/dL 105 190 165 145 Mmol/L 5,8 10,6 9,2 Giá trị đường huyết đói trung bình có ích việc kiểm sốt bệnh ĐTĐ thai phụ giúp dự đốn khối lượng mỡ tăng lên trẻ sơ sinh Khối lượng mỡ trẻ sơ sinh có liên quan đến phát triển béo phì ĐTĐ trẻ đến thời kỳ vị thành niên bệnh ĐTĐ.6 Một nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng khác (de Veciana M, 1995) so sánh giá trị đường huyết trước sau ăn thai phụ ĐTĐ, cho thấy sử dụng giá trị đường huyết sau ăn kiểm soát đường huyết tốt hơn, tỷ lệ trẻ sơ sinh nặng cân so với tuổi thai tỷ lệ sinh mổ bất xứng đầu chậu thấp Đánh giá đường huyết sau ăn thực sau ăn Hiện tại, khơng có nghiên cứu cho thấy vượt trội hai cách tiếp cận (Weisz B, 2005; Moses RG, 1999) Điều đỉnh đường huyết sau ăn khoảng 90 phút, hai điểm thời gian (Ben-Haroush A, 2004) Lợi ích điều trị Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) gì? Năm 2005, nghiên cứu ngẫu nhiên Úc (Crowther CA, 2005) có cỡ mẫu đủ lớn thai phụ ĐTĐ cho thấy việc điều trị làm giảm đáng kể biến chứng nghiêm trọng trẻ sơ sinh, giảm tỷ lệ tiền sản giật (18% 12%), giảm tần suất trẻ sơ sinh nặng cân so với tuổi thai (22% 13%) giảm tần suất trẻ sơ sinh lớn 4.000g (21% cịn 10%).5 Sau nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm Hoa Kỳ (Landon MB, 2009) tiến hành điều trị 958 thai phụ ĐTĐ nhẹ cho thấy khơng có khác biệt tần suất kết cục xấu nguyên phát (tử vong chu sinh, hạ đường huyết sơ sinh, tăng nồng độ C-peptide máu cuống rốn sang chấn sản khoa) có nhiều khác biệt lớn kết cục xấu thứ phát với điều trị tỷ lệ trẻ sơ sinh nặng cân so với tuổi thai, cân nặng >4.000g, tỷ lệ sinh mổ, kẹt vai giảm số mỡ trẻ sơ sinh Việc điều trị nghiên cứu bao gồm tư vấn chế độ ăn uống với cách tiếp cận dinh dưỡng chuyên biệt tập thể dục Dựa chứng này, thai phụ ĐTĐ cần tư vấn chế độ dinh dưỡng tập thể dục Khi kiểm soát nồng độ đường huyết, phải điều trị thuốc lợi ích mẹ thai Lưu ý hai nghiên cứu trên, liệu pháp dinh dưỡng thất bại, thai phụ điều trị Khi mức đường huyết bệnh nhân kiểm soát tốt chế độ ăn uống, tần suất theo dõi đường huyết điều chỉnh tùy theo tuổi thai, tuân thủ điều trị chế độ chăm sóc tương lai Thơng thường nên đo đường huyết lần/ngày ADA ACOG khuyến cáo đường huyết đói trước ăn phải