Đái tháo đường thai kỳ là một rối loạn chuyển hóa thường gặp, chiếm tỷ lệ 2 - 20% trong thai kỳ, co xu hướng ngày càng nhiều tại Việt Nam. Tiết chế ăn uống phù hợp có thể giúp kiểm soát đến hơn 80% trường hợp.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TIẾT CHẾ ĂN UỐNG TRÊN THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC Trương Thị Nguyện Hảo*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang** TÓM TẮT Mở đầu: Đái tháo đường thai kỳ rối loạn chuyển hóa thường gặp, chiếm tỷ lệ - 20% thai kỳ, co xu hướng ngày nhiều Việt Nam Tiết chế ăn uống phù hợp giúp kiểm sốt đến 80% trường hợp Phương pháp: Nghiên cứu dọc tiến cứu 154 sản phụ đến khám thai bệnh viện quận Thủ Đức khoảng thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng 5/2016 Tất sản phụ có làm xét nghiệm dung nạp 75 gam glucose – theo tiêu chí chẩn đoán Tổ chức Y tế giới (2013) Kết quả: Tỉ lệ thai phụ đái tháo đường thai kỳ có kiểm sốt đường huyết sau tuần điều trị ngoại trú tự tiết chế ăn uống theo hướng dẫn 90,3% (KTC 95%: 86,2 – 94,0) Yếu tố có liên quan đến kiểm sốt đường huyết: Tăng đường huyết xét nghiệm dung nạp 75g glucose chẩn đoán (OR hiệu chỉnh = 5,24 (1,11 – 24,77%), p=0,04) Chưa tìm thấy mối liên quan kết kiểm soát đường huyết sau tuần điều trị với số kết cục thai kỳ thai to ≥ 4000g, sanh non < 37 tuần sanh mổ Kết luận: Chế độ dinh dưỡng tiết chế phù hợp có hiệu kiểm sốt đường huyết thai phụ đái tháo đường thai kỳ Từ khóa: đái tháo đường thai kỳ, nghiên cứu dọc tiến cứu, chế độ ăn tiết chế, thử nghiệm dung nạp glucose đường uống ABSTRACT THE EFFECT OF NUTRITIONAL MANAGEMENT ON GESTATIONAL DIABETES MELLITUS IN THU DUC HOSPITAL Truong Thi Nguyen Hao, Trang, Huynh Nguyen Khanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 80 - 85 Backgrounds: Gestational diabetes mellitus (GDM) is defined as carbohydrate intolerance of varying degrees of severity with onset or first recognition during pregnancy, the most common medical complication of pregnancy, occurring in 2-20% of all pregnancies In addition, it is increasing in prevalence in Vietnam Nutrition diet therapy is able to control more than 80% of cases Methods: Prospective longitudinal study on 154 pregnant women attending antenatal clinics in Thu Duc hospital from October, 2015 to May, 2016 All pregnant women have tested 75 grams of glucose intolerance - hours according to diagnostic criteria of the World Health Organization (2013) Results Using low GI dietary intervention in weeks, 90.3% women achieved maternal euglycemia in GDM (95% CI: 86.2 - 94.0) Remarkably, the hours hyperglycemia in 75g glucose tolerance test was associated with Glycemic control (OR = 5.24 correction (from 1.11 to 24.77%), p = 0.04) No difference was found regarding cesarean section rates, macrosomia and preterm labor in the nutrition diet therapy Conclusion: nutrition diet therapy is effective in controlling blood glucose levels in GDM. Keywords: gestational diabetes mellitus, prospective longitudinal study, Nutrition diet therapy, oral glucose *Bệnh viện Đa khoa Thủ Đức ** Đại học Dược Tp Hồ Chí Minh – Bệnh viện Hùng Vương Tác giả liên lạc: PGS Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ĐT: 0903882015 Email: pgs.huynhnguyenkhanhtrang@gmail.com 80 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học tolerance test ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 2010, tỉ lệ đái tháo đường típ TP HCM 10,8% nam 11,7% nữ(11) Cùng với bệnh đái tháo đường, đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) ngày tăng tuổi sanh đẻ tăng, phụ nữ ngày thừa cân, béo phì vận động Tỉ lệ ĐTĐTK thay đổi tùy thuộc vào dân số nghiên cứu, tiêu chí chọn mẫu, tiêu chuẩn chẩn đoán Tại Việt nam, tỉ lệ tăng từ 3,9% vào năm 2004(13) đến 20,3% năm 2012(15) ĐTĐTK gây nhiều biến chứng cho mẹ tiền sản giật, thai to, sang chấn lúc sanh, sanh mổ, hạ đường huyết sau sanh, vàng da sau sanh…(16) Nếu khơng chẩn đốn điều trị thích hợp, ảnh hưởng đến tử suất bệnh suất mẹ thai nhi Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy điều trị thích hợp đái tháo đường thai kỳ có làm giảm kết cục xấu cho mẹ con(4) Các nghiên cứu cho thấy 80-90% đái tháo đường thai kỳ kiểm soát đường huyết (ĐH) tiết chế ăn uống Kết cục xấu mẹ, thai giảm đáng kể nồng độ đường huyết trì giới hạn mục tiêu suốt thai kỳ Có nhiều cách tiết chế ăn uống áp dụng, từ khuyến cáo ban đầu gồm hạn chế lượng thành phần carbohydrate kiểu tiết chế chứng tỏ có lợi đến chế độ ăn với thực phẩm chứa carbohydrate số đường huyết thấp, giàu chất xơ tăng cường luyện tập thể dục(6) Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu hiệu liệu pháp dinh dưỡng đái tháo đường thai kỳ Hiệu tiết chế ăn uống ghi nhận số nghiên cứu chung đái tháo đường thai kỳ năm gần đây(13,14) Tại bệnh viện quận Thủ Đức, tầm soát chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn Tổ chức y tế giới 2013 áp dụng phác đồ khám thai từ năm 2014 tiết chế ăn uống phương pháp Sản Phụ Khoa phác đồ điều trị khoa Nội tiết với chế độ ăn hạn chế thành phần carbohydrate Tiết chế ăn uống kiểm soát đường huyết tỉ lệ kiểm soát đường huyết câu hỏi bỏ ngỏ Do vậy, thực nghiên cứu với câu hỏi nghiên cứu: “Tỉ lệ kiểm soát đường huyết thai phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị tiết chế ăn uống đạt mục tiêu bao nhiêu?” Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ thai phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị tiết chế ăn uống có đường huyết đạt mục tiêu sau tuần điều trị Khảo sát mối liên quan kết kiểm soát đường huyết chế độ ăn tiết chế với số yếu tố dịch tễ (tuổi mẹ, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi sinh sống), nhân trắc học (BMI trước mang thai), thai kỳ (tăng cân thai kỳ, giá trị xét nghiệm lúc chẩn đoán) Khảo sát mối liên quan kết kiểm soát đường huyết sau tuần điều trị với số kết cục thai kỳ thai to ≥ 4000g, sanh non < 37 tuần, sanh mổ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Nghiên cứu dọc tiến cứu Chọn mẫu Thai phụ ĐTĐTK quản lý thai khoa Sản bệnh viện quận Thủ Đức thời gian từ 1/10/2015 đến 31/5/2016, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu Cỡ mẫu Tính theo cơng thức N Z (21 / ) P(1 P) d2 P: tỷ lệ đường huyết ổn định sau điều trị chế độ ăn tiết chế Giá trị P =90% tham khảo từ nghiên cứu dọc tiến cứu Nguyễn Hằng Giang tiến hành năm 2014 224 thai phụ điều trị ĐTĐTK chế độ ăn tiết chế bệnh viện Hùng Vương(13) Với: α = 0,05, Z(1-α/2) = 1,96 (độ tin cậy 95%) với d = 5% nên d = 0,05 Áp dụng vào công thức, cỡ mẫu tính 81 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học 140 trường hợp Dự đốn dấu khoảng 10%, chúng tơi tính cỡ mẫu N = 154 79% ĐH đạt mục tiêu sau tuần 96% ĐH đạt mục tiêu sau tuần Tiêu chuẩn chọn mẫu Bảng Đặc điểm nhân trắc học mẫu nghiên cứu Khám thai định kỳ khoa Sản BV Quận Thủ Đức Xác định tương đối xác tuổi thai (có siêu âm tháng đầu thai kỳ nhớ ngày kinh cuối với chu kỳ kinh đều) Được chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn WHO 2013 thời điểm 24-28 tuần Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Dưới 18 tuổi Song thai Được chẩn đoán đái tháo đường trước mang thai Thai phụ có bệnh lý ác tính, bệnh nội ngoại khoa nặng, bệnh rối loạn chuyển hóa, bệnh tâm thần Thai phụ cung cấp thông tin không đầy đủ, khơng xác, khơng khám thai theo lịch Kết xử lý với phần mềm thống kê SPSS 20.0 KẾT QUẢ Bảng Đặc tính dân số học mẫu nghiên cứu (n=166) Đặc tính dân số học 95mg/dL/OGTT để giảm thiểu phơi nhiễm thai nhi môi trường tăng ĐH(8) Điều trị insulin có tăng trưởng thai mức (AC > 75th) làm giảm tỉ lệ thai to(7) Trong nghiên cứu, không theo dõi tăng trưởng thai khơng lấy tiêu chí béo phì để đánh giá, tỉ lệ KSĐH không bị khống chế Các nghiên cứu thực trước HAPO áp dụng ngưỡng ĐH mục tiêu cao (Hội đái tháo đường Mỹ 2004: ĐH đói ≤ 105mg/dL, ĐH1g ≤ 155mg/dL, ĐH2g ≤ 130mg/dL), tỉ lệ KSĐH lúc thấp hơn(1) Hiệu tiết chế ăn uống đánh giá Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học sau dựa vào mức độ kiểm soát ĐH, tuổi thai lúc chẩn đoán, theo dõi ngoại hay nội trú Theo ý kiến số tác giả, cần tối thiểu khoảng tuần để kết luận tiết chế ăn uống có hiệu hay khơng(8) Trong nghiên cứu chúng tôi, việc theo dõi kéo dài tuần với lần xét nghiệm Một số trường hợp ĐH dao động, khơng có khuynh hướng rõ ràng, chúng tơi theo dõi ĐH thời điểm tuần Chương trình quản lý ĐTĐTK ngoại trú với liệu pháp dinh dưỡng tác giả González kéo dài 21 ngày(6) Do theo dõi ĐH lần tuần nên phải kéo dài thời gian theo dõi thành tuần Tuy nhiên, sau tuần ĐH không đạt mục tiêu, chuyển khám nội tiết mà không chờ đến tuần để điều trị kịp thời cho bệnh nhân Nhóm Phạm Thị Loan(14) tiến hành ngoại trú nhóm chúng tơi, khơng đề cập đến số lần theo dõi tiêu chí đánh giá KSĐH, có kết KSĐH thấp nhiều so với nhóm chúng tơi (55,9%) Nghiên cứu chúng tơi cho thấy tăng ĐH2g/OGTT lúc chẩn đốn có tương quan với KSĐH (p=0,04), nghĩa thai phụ chẩn đoán ĐTĐTK tăng ĐH2g có tiên lượng kiểm sốt đường huyết tốt thai phụ chẩn đoán ĐTĐTK tăng ĐH đói hay ĐH1g Thực tế nhóm thai phụ chẩn đốn ĐTĐTK nghiên cứu đa số (68,1%) tăng ĐH2g/OGTT, phù hợp với nghiên cứu từ Úc cho thấy phụ nữ ĐTĐTK Đông Nam Á phần lớn chẩn đoán ĐTĐTK tăng ĐH2g/OGTT, phụ nữ Pacific Islands Anglo-Europeans đa phần tăng ĐH đói(10) Đây yếu tố thuận lợi cho q trình điều trị LPDD, góp phần làm tăng tỉ lệ KSĐH nghiên cứu Nghiên cứu chúng tơi cho thấy thai phụ có chẩn đốn ĐTĐTK tăng ĐH đói/OGTT lúc chẩn đốn có khả KSĐH thấp thai phụ ĐTĐTK tăng ĐH2g/OGTT Khơng có tương quan HbA1C lúc chẩn đoán KSĐH (p=0,70) Hầu hết nghiên cứu cho thấy mối tương quan mạnh ĐH đói/OGTT 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 HbA1C lúc chẩn đốn với KSĐH(2,6) ĐH đói ≥105mg/dL hầu hết hiệp hội chấp nhận làm ngưỡng điều trị insulin Một số tác giả giảm ngưỡng ĐH đói ≥ 95mg/dL để điều trị insulin nhằm giảm tỉ lệ thai to(7,5) Langer.O khuyến cáo nên điều trị insulin cho thai phụ ĐTĐTK béo phì có ĐH đói > 95mg/dL/OGTT để giảm thiểu phơi nhiễm thai nhi môi trường tăng ĐH(7) Victo Hugo Gonzaléz cộng cho thấy ĐH đói > 95mg/dL tăng nguy kết cục xấu cho con(6) Phạm Thị Loan(14) cho thấy có mối tương quan HbA1c KSĐH (5,4 ± 0,4 so với 5,8 ± 0,9; p=0,045) Nguyễn Hằng Giang(13) không đề cập đến mối tương quan Do vậy, cần quan tâm can thiệp sớm trường hợp ĐH đói tăng Yếu tố có liên quan đến kiểm sốt đường huyết: Tăng đường huyết xét nghiệm dung nạp 75g glucose chẩn đoán (OR hiệu chỉnh = 5,24 (1,11 – 24,77%), p=0,04) Chưa tìm thấy mối liên quan kết kiểm soát đường huyết sau tuần điều trị với số kết cục thai kỳ thai to ≥ 4000g, sanh non < 37 tuần sanh mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Hạn chế Kiểm soát đường huyết phụ thuộc vào nhiều nhiều yếu tố mà nghiên cứu chưa kiểm soát hết Để đạt chế độ ăn theo khuyến cáo, cố gắng đưa thực đơn mẫu, nhật ký ăn uống có hướng dẫn chi tiết cách đo đếm lượng thức ăn Số lượng lần theo dõi đường huyết nghiên cứu chúng tơi thực bệnh viện hầu hết thai phụ khơng có máy thử đường huyết cá nhân Chưa phân tích mối liên quan yếu tố biến định lượng liên tục tuổi mẹ, cân nặng trước sanh, BMI trước sanh, ĐH đói, ĐH 1g, ĐH2g, tăng cân thai kỳ, tuổi thai lúc sanh, cân nặng lúc sanh kết đường huyết đạt mục tiêu theo kiểu biến liên tục nhằm tìm ngưỡng dự đốn thất bại điều trị liệu pháp dinh dưỡng KẾT LUẬN 10 11 12 Qua khảo sát tiết chế ăn uống 166 thai phụ đái tháo đường thai kỳ Bệnh viện quận Thủ Đức, rút số kết luận sau: Tỉ lệ thai phụ đái tháo đường thai kỳ có kiểm soát đường huyết sau tuần điều trị ngoại trú tự tiết chế ăn uống theo hướng dẫn 90,3% (KTC 95%: 86,2 – 94,0) 84 13 14 American Diabetes Association (2004), "Gestational diabetes mellitus", Diabetes Care 2004;27 Suppl 1:S88-90 Bozkirli E, Bakiner O, Ozsahin K et al (2013), "Risk Factors That can Predict Antenatal Insulin Need in Gestational Diabetes", J Clin Med Res 2013 Oct;5(5):381-8 Cefalu WT (2015), "Classification and Diagnosis of Diabetes", Standards of Medical Care in Diabetes 2015 Volume 38, Supplement 1, Part S13, S14 Coustan DR (2016), "Gestational diabetes mellitus: Glycemic control and maternal prognosis", Up To Date: last updated: Apr 29, 2016 Gabbe S, Carr BD (1998), "Gestational Diabetes: Detection, Management, and Implications", CLINICAL DIABETES VOL 16 NO January - February 1998 FEATURE ARTICLE González-Quintero VH, Istwan NB, Rhea DJ, Rodriguez LI, Cotter A, Carter J, Mueller A, Stanziano GJ (2007), "The Impact of Glycemic Control on Neonatal Outcome in Singleton Pregnancies Complicated by Gestational Diabetes", Diabetes Care, Volume 30, Number 3, March 2007 P.467–470 Kjos SL, Buchanan TA, Montoro MN, et al (1994), "Use of fetal ultrasound to select metabolic therapy for pregnancies complicated by mild gestational diabetes", Diabetes Care 1994 Apr;17(4):275-83 Langer O et al (1999), "Dietary therapy for gestational diabetes: how long is long enough?", Obstetrics & Gynecology Volume 93, Issue 6, June 1999, Pages 978–982 Lê Thị Minh Phú Trần Quang Khánh (2014), "Tỷ lệ ĐTĐTK yếu tố liên quan khoa Sản bệnh viện Nguyễn Tri Phương", Luận án chuyên Khoa cấp 2, chuyên ngành Nội Tiết, ĐH Y Dược TP HCM, tr.49-50 Nanditha A, Ma RC, Ramachandran A, Snehalatha C, Chan JC, Chia KS, Shaw JE, Zimmet PZ (2016), "Diabetes in Asia and the Pacific: Implications for the Global Epidemic", Diabetes Care 2016;39:472–485 Ngơ Thị Kim Phụng (2004), "Tầm sốt ĐTĐTK quận TPHCM", Luận án tiến sỹ Y học chuyên ngành Sản Phụ Khoa, Y Dược TP HCM, tr 101-102 Nguyen KT, Ta MT, Nguyen ND,et al (2010), "Identification of undiagnosed type diabetes by systolic blood pressure and waist-to-hip ratio", Diabetologia (2010); 53: 2139–2146 Nguyễn Hằng Giang Ngô Thị Kim Phụng (2014), "Kết điều trị đái tháo đường thai kỳ chế độ ăn tiết chế Bệnh viện Hùng Vương năm 2013-2014", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, chuyên ngành Phụ Sản, Y Dược TP HCM, tr 46-47 Phạm Thị Loan (2014), "Khảo sát kết cục thai kỳ sản phụ đái tháo đường thai kỳ bệnh viện Nhân Dân Gia Định", Luận văn Thạc sĩ, Y Dược TP HCM, tr 64-66 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 15 16 17 Thomas D (1999), "Nutrition management of gestational diabetes and nutritional management of women with a history of GDM: Two defferent therapy for the same.", Clinical diabetes VOL 17 NO 1999 P1-15 Torloni MR, Wendland EM, Falavigna M, et al (2012), "Gestational diabetes and pregnancy outcomes - a systematic review of the World Health Organization (WHO) and the International ion of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) diagnostic criteria", BMC Pregnancy Childbirth 2012; 12:23 Tran TS, Hirst JE (2012), "Consequences of Gestational Diabetes in an Urban Hospital in Viet Nam: A Prospective Cohort Study", Plos July 24, 2012 Sản Phụ Khoa 18 Nghiên cứu Y học Vũ Bích Nga (2009), "Nghiên cứu xác định ngưỡng glucose máu lúc đói để sàng lọc ĐTĐTK, bước đầu đánh giá hiệu điều trị", Luận án Tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, tr37-38 Ngày nhận báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 19/12/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 85 ... ăn uống 166 thai phụ đái tháo đường thai kỳ Bệnh viện quận Thủ Đức, rút số kết luận sau: Tỉ lệ thai phụ đái tháo đường thai kỳ có kiểm sốt đường huyết sau tuần điều trị ngoại trú tự tiết chế ăn. .. đường thai kỳ Hiệu tiết chế ăn uống ghi nhận số nghiên cứu chung đái tháo đường thai kỳ năm gần đây(13,14) Tại bệnh viện quận Thủ Đức, tầm soát chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn... định tỷ lệ thai phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị tiết chế ăn uống có đường huyết đạt mục tiêu sau tuần điều trị Khảo sát mối liên quan kết kiểm soát đường huyết chế độ ăn tiết chế với số yếu