Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ rối loạn dung nạp đường với xét nghiệm 75 gram Glucose – 2 giờ (ADA 2016) trên các thai phụ mắc đái tháo đường trong thai kỳ sau sinh 4 – 12 tuần và tìm các yếu tố liên quan.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học TỶ LỆ BẤT THƯỜNG DUNG NẠP ĐƯỜNG SAU SINH – 12 TUẦN TRÊN THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Nguyễn Thị Minh Huyền1, Hồng Thị Diễm Tuyết2, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang3 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) gia tăng toàn giới, ngày trở nên quan trọng ngành y tế toàn cầu Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) mối đe dọa nghiêm trọng sức khỏe bà mẹ trẻ em Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ rối loạn dung nạp đường với xét nghiệm 75 gram Glucose – (ADA 2016) thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ sau sinh – 12 tuần tìm yếu tố liên quan Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu dọc tiền cứu 186 thai phụ chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, sinh bệnh viện Nhân dân Gia định định, tái khám làm nghiệm pháp dung nạp đường (NPDNĐ) với xét nghiệm 75 gram Glucose – thời kỳ hậu sản – 12 tuần từ 01/08/2019 – 30/03/2020 Kết quả: Tỷ lệ bất thường NPDNĐ sau sinh: ĐTĐ: 5,90% KTC 95% [2,50 - 9,30]; NPDNĐ bất thường: 32,80% KTC 95% [26-39,50]; RLĐH đói:17,20% KTC 95% [11,70 - 22,60]; RLĐH giờ: 16,68% KTC 95% [11,40- 22,10] Sau phân tích hồi qui đa biến có 05 yếu tố nguy độc lập làm tăng nguy bất thường NPDNĐ sau sinh là: Điều trị insulin thai kỳ, OR=4,52; KTC 95% [1,70-11,98]; Sinh non OR=3,28; KTC 95% [1,10 - 9,9]; ĐH đói OR=3,49; KTC 95% [1,53 – 7,98]; ĐH OR=2,98; KTC 95% [1,35 – 6,59]; ĐH OR=3,00; KTC 95% [1,31 – 7,06] Kết luận: Nên thực nghiệm pháp dung nạp đường cho tất thai phụ ĐTĐTK Từ khóa: nghiệm pháp dung nạp đường, đái tháo đường thai kỳ ABSTRACT THE PREVALENCE OF – 12 WEEKS POSTPARTUM ABNORMAL GLUCOSE TOLERANCE IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Nguyen Thi Minh Huyen, Hoang Thị Diem Tuyet, Huynh Nguyen Khanh Trang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 244 - 250 Background: Diabetes is on the rise all over the world, and is becoming increasingly important in the global health sector Gestational diabetes mellitus is a serious threat to the health of mothers and children Objectives: This study aimed to determine the incidence of impaired glucose tolerance with a 75-gram glucose-2-hour assay (ADA 2016) in diabetic pregnant women in 4-12 weeks postpartum and to find relevant factors Methods: A prospective longitudinal study of 186 pregnant women diagnosed with diabetes in pregnancy, delivered at People's Gia Dinh Hospital, re-examined and tested for sugar tolerance with a test of 75 grams of Glucose - hours during the postpartum period - 12 weeks from August 1, 2019 to March 30, 2020 Bệnh viện Nhân dân Gia Định BM Sản Phụ khoa, ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: PGS.TS Huỳnh Nguyễn Khánh Trang Bệnh viện Hùng Vương 244 ĐT: 0903882015 Email: tranghnk08@gmail.com Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Results: Abnormal rate of postpartum glucose tolerance test: Diabetes 5.90% 95% CI [2.50 - 9.30]; abnormal glucose tolerance test: 32.80% 95% CI [26-39,50]; disorders of fasting blood sugar: 17.20% 95% CI [11.70 - 22.60]; 2-hour blood sugar disorder: 16.68% 95% CI [11.40-22,10] After multivariate regression analysis, there are 05 independent risk factors that increase the risk of an abnormal postpartum glucose tolerance test: Insulin treatment in pregnancy, OR = 4.52; 95% CI [1.70-11.98]; Preterm birth OR = 3.28; 95% confidence interval [1.10 - 9.9]; Fasting blood sugar OR = 3.49; 95% confidence interval [1.53 7.98]; hour blood sugar OR = 2.98; 95% confidence interval [1.35 - 6.59]; 2-hour blood sugar OR = 3.00; 95% confidence interval [1.31 - 7.06] Conclusion: It is recommended to perform glucose tolerance test for all diabetic women Keywords: Glucose tolerance test, gestational diabetes mellitus Đa số trường hợp ĐTĐTK, ĐH trở bình ĐẶT VẤN ĐỀ thường sớm sau sinh, nhiên số trường Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ hợp diễn tiến thành ĐTĐ tiền ĐTĐ, hội bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) gia tăng chứng chuyển hóa bà mẹ, trẻ sinh toàn giới, ngày trở nên quan trọng từ bà mẹ có nguy bị ĐTĐ tiền ngành y tế toàn cầu Đái tháo đường thai ĐTĐ đến tuổi trưởng thành kỳ (ĐTĐTK) mối đe dọa nghiêm trọng Trên giới có nhiều nghiên cứu rối loạn bị bỏ quên sức khỏe bà mẹ trẻ em chuyển hóa đường thời kỳ hậu sản sản phụ Năm 2019 có 16% trẻ sinh sống có số ĐTĐTK Nghiên cứu Weinert LS thực dạng tăng đường huyết (ĐH) thai kỳ Ước Brasil sản phụ ĐTĐTK Có 108 sản phụ tính 84% bệnh tiểu đường thai kỳ(1) ĐTĐTK thực nghiệm pháp dung nạp Đái tháo đường thai kỳ ảnh hưởng lớn đường (NPDNĐ) thời điểm tuần tới tháng đến sức khỏe bà mẹ thai nhi: sau sinh, kết có 24% sản phụ có kết bất Người mẹ mắc bệnh lý tăng thường, có 4% chẩn đốn ĐTĐ huyết áp, bệnh lý võng mạc, bệnh lý mạch 20% có bất thường ĐH(4) Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ vành nhiễm trùng đường niệu, tăng nguy (ADA), Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ nhiễm độc thai nghén nguy ĐTĐ thực (ACOG)(5) khuyến cáo nên thực NPDNĐ tương lai Phần lớn nghiên cứu đến 12 tuần sau sinh theo bất thường bẩm sinh tăng gấp lần khuyến cáo ADA, ACOG năm 2017 thực thai nhi có mẹ bị ĐTĐTK, thai to, sang NPDNĐ đến 12 tuần sau sinh cho tất chấn lúc sinh, sinh mổ, hạ ĐH sau sinh, vàng sản phụ ĐTĐTK nhằm phát sớm bất (2) da sau sinh Nếu khơng chẩn đốn thường đường huyết (ĐH) sau sinh giúp điều trị điều trị thích hợp, ảnh hưởng đến tử sớm, dự phòng làm chậm diễn tiến ĐTĐ típ suất bệnh suất mẹ thai nhi biến chứng sau giảm nguy sẩy thai sinh dị tật bệnh nhân Trong thai kỳ, ĐTĐ xem ĐTĐTK mang thai lại bệnh lý nội khoa thường gặp Trên giới tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi từ 2% đến 20% Phạm Thị Hải Châu (2012), ĐTĐTK chẩn tùy thuộc vào dân số nghiên cứu tiêu chuẩn đoán theo ADA 2010 Trong 247 trường hợp chẩn đoán Theo khảo sát BV chuyên ĐTĐTK BV Hùng Vương xét nghiệm 75g khoa sản tồn quốc giai đoạn từ đường đến 12 tuần sau sinh (WHO 2006) kết năm 2001 - 2004, tỷ lệ phát bệnh ĐTĐTK 33,20% bất thường dung nạp đường vào khoảng 3% - 4%, nhiên đến năm 2017, tỷ 7,70% ĐTĐ, 23,90% RLDNĐ, 1,60% RLĐH lệ tăng lên mức 20% tổng số sản phụ đói(6) Ngày 26/10/2018 Bộ Y Tế ban hành (3) khám BV/cơ sở y tế chuyên khoa “Hướng dẫn Quốc gia dự phòng kiểm soát Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 245 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 ĐTĐTK” khuyến cáo sau sinh - 12 tuần sản phụ bị ĐTĐTK làm lại NPDNĐ (xét nghiệm 75 gram đường - giờ)(3) Tại BV Nhân dân Gia Định năm có khoảng 10.000 trường hợp sinh Việc tầm soát chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA 2012 áp dụng phác đồ khám thai BV có chương trình điều trị, theo dõi, tư vấn tầm soát ĐTĐ hiệu qua việc phát tờ rơi, thông tin truyền thông, câu lạc ĐTĐ… Tuy nhiên vấn đề tư vấn tầm soát cho trường hợp có ĐTĐTK sau sinh cịn chưa quan tâm mức Với câu hỏi nghiên cứu: Có trường hợp bất thường NPDNĐ sản phụ ĐTĐTK sau sinh đến 12 tuần BV Nhân dân Gia Định yếu tố nguy liên quan? Chúng tiến hành thực nghiên cứu với mục tiêu: Xác định tỷ lệ rối loạn đường huyết (RLĐH) đói, RLDNĐ, ĐTĐ sau sinh đến 12 tuần sản phụ ĐTĐTK Khảo sát mối liên quan bất thường nghiệm pháp 75 gram (g) đường theo tiêu chuẩn ADA năm 2016, ĐH đói, ĐH NPDNĐ sau sinh đến 12 tuần sản phụ ĐTĐTK với số yếu tố dịch tễ, tiền sản khoa, thai kỳ, kết cục thai kỳ ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Sản phụ khám thai sinh bệnh viện (BV) Nhân Dân Gia Định từ 01/08/2019 – 30/03/2020 hội đủ tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn mẫu Sản phụ chẩn đoán ĐTĐTK dựa theo NPDNĐ ADA 2016 Sản phụ ĐTĐTK sinh BV Nhân dân Gia Định đồng ý làm nghiệm pháp 75 g đường sau sinh đến 12 tuần BV Nhân dân Gia Định Tiêu chuẩn loại trừ Sản phụ chẩn đoán ĐTĐ trước mang thai Đang mắc bệnh ảnh hưởng đến chuyển hóa đường cường giáp, suy giáp, Cushing, u tủy thượng thận, to đầu chi, suy gan, suy thận Đang sử dụng thuốc có ảnh hưởng 246 Nghiên cứu Y học đến chuyển hóa đường corticoid, salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhóm thiazide, thuốc hạ áp Đa thai Đang mắc bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn tồn thân, lao phổi, viêm gan Khơng đồng ý tham gia nghiên cứu Các tiêu chuẩn xác định qua hỏi tiền căn, khám lâm sàng Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu dọc tiến cứu Cỡ mẫu n Z(21 / 2) p (1 p) d2 Trong đó: Z2(1-α/2): Trị số tới hạn KTC 95% (Z(1-α/2)=1,96 với α = 0,05) Cỡ mẫu ước tính dựa tỷ lệ bất thường NPDNĐ sau sinh từ nghiên cứu Ogonowski J(7) thực năm 2005 đến 2007, vùng Tây Bắc Ba Lan 318 sản phụ ĐTĐTK thực nghiệm pháp dung nạp 75g- sau sinh đến tuần, kết 13,50% bất thường NPDNĐ Nghiên cứu (NC) thu nhận 186 đối tượng Phương pháp chọn mẫu Lấy mẫu toàn Phương pháp thực Sau sinh để sản phụ tái khám hẹn, nghiên cứu viên điện thoại nhắc sản phụ tuần trước ngày tái khám để họ xếp cơng việc, tư vấn thêm mức độ cần thiết NPDNĐ sau sinh, nhấn mạnh ưu tiên tái khám sớm, làm xong xét nghiệm kết tư vấn qua điện thoại Đồng thời, nhắc lại cách chuẩn bị trước làm NPDNĐ để kết xác Tại thời điểm tái khám sau sinh đến 12 tuần, sản phụ làm NPDNĐ 75g-2 Kết đường huyết sau sinh theo tiêu chuẩn ADA 2016 Chẩn đoán ĐTĐ: ĐH đói ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L) hoặc, ĐH ≥200 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học mg/dL (11,1 mmol/L) NPDNĐ, A1C ≥6,5%, ĐH ngẫu nhiên ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) RLĐH đói: ĐH đói 100 – 125 mg/dL (5,6 – 6,9 mmol/L), RLDNĐ: ĐH sau NPDNĐ 140-199 mg/dL (7,8 – 11,0 mmol/L), A1C 5,70-6,40% Xử lý liệu Dữ liệu kiểm tra, mã hóa, nhập liệu quản lý Excel phân tích SPSS 20 Trình bày dạng tần số, tỷ lệ phần trăm cho biến số không liên tục trung bình, độ lệch chuẩn cho biến số liên tục Khảo sát tương quan biến danh định dùng phép kiểm Chi bình phương, biến danh định với biến liên tục dùng T- test Y đức Nghiên cứu thông qua Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, số 54-2019/NDGĐHĐĐĐ, ngày 14/6/2019 KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học đối tượng NC Đặc điểm Tuổi < 25 ≤ 25-35 ≥35 Trình độ Cấp Cấp Cấp Sau cấp Nghề nghiệp Công nhân viên Cơng nhân Nội trợ Nghề khác Địa Bình Thạnh Gò vấp Quận 12 Nơi khác BMI Thiếu cân Bình thường Thừa cân Số sản phụ (n=186) 31,64 ± 5,17 28 99 59 Tỷ lệ (%) 45 82 56 1,61 24,21 44,08 30,10 53 60 53 20 28,49 32,25 28,50 10,76 15,05 53,22 31,73 27 48 26 85 14,50 25,80 13,97 45,73 19 103 41 10,21 55,37 22 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Đặc điểm Béo phì Cao huyết áp Có khơng Điều trị insulin Có Khơng Số sản phụ (n=186) 23 Tỷ lệ (%) 12,42 178 4,30 95,70 37 149 19,90 80,10 Tuổi trung bình đối tượng 31,64 ± 5,17 tuổi, đa số có trình độ cấp cao 44,08% Nghề nghiệp: công nhân viên, cơng nhân nội trợ có số trường hợp tương đương 59-54-53 chiếm tỷ lệ (28,49% - 32,25% - 28,50%) (Bảng 1) Bảng 2: Đặc điểm thai kỳ liên quan tình trạng ĐTĐTK Đặc điểm Tuổi thai chẩn đốn (tuần) Tuổi thai lúc sinh (tuần) Cân nặng chẩn đoán (kg) Cân nặng lúc sinh (kg) Tăng cân chẩn đoán (kg) Tăng cân thai kỳ (kg) BMI ĐH đói (mg%) ĐH (mg%) ĐH (mg%) Cân nặng (g) Tái khám sau sinh (ngày) Cân nặng sau sinh (kg) ĐH sau sinh đói (mg%) ĐH sau sinh (mg%) Giá trị trung GTNN-GTLN bình 26,34±1,33 24-30 38,50 ±1,54 31- 40 4/7 61,27±8,04 42-84 66,12±8,35 47-92 4,93±2,74 -1-14 12,43±4,22 4-25 22,28±3,21 14,5-37 97,62±20,04 63-206 189,79±38,12 110-369 159,39±38,61 61-365 3239,2±507,37 1600-4900 45,85±14,81 30-84 58,21±8,06 40-82 90,54±14,67 68-135 119,16±32,81 58-237 Tuổi thai lúc sinh 26,34±1,33 tuần Tăng cân chẩn đốn trung bình 4,93 ±2,74, có trường hợp giảm kg so với lúc mang thai, mức tăng cân nhiều 14 kg BMI trung bình 22,28 ±3,21, cao 37 (Bảng 2) Bảng 3: Kết thử nghiệm 75 gram Glucoes – 2giờ -12 tuần sau sinh thai phụ ĐTĐTK Đặc điểm Bất thường NPDNĐ ĐTĐ RLĐH đói RLĐH 2giờ Tỷ lệ (%) 32,80% 5,91% 17,20% 16,68% KTC 95% 26 - 39,5 2,50 - 9,30 11,70- 22,60 11,40- 22,10 Bất thường NPDNĐ chiếm tỷ lệ 32,80% KTC 95% (26-39,50) Với phân nhóm: ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,91% KTC 95% (2,50 -9,30); RLDNĐ chiếm tỷ lệ 26,89% KTC95% (20,50-33,20); RLĐH đói 247 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 chiếm tỷ lệ 17,20% KTC 95% (11,70-22,60); RLĐH 2giờ chiếm tỷ lệ 16,68% KTC 95% (11,40-22,10) (Bảng 3) Nghiên cứu Y học OR=3,28, p=0,003 Điều có nghĩa nhóm sinh non tăng 3,28 lần kết cục NPDNĐ bất thường so với nhóm sinh đủ tháng ĐTĐ điều trị insulin có liên quan đến OR hiệu chỉnh ĐH đói 3,49 với NPDNĐ có ý nghĩa thống kê với OR=4,52 p=0,003 điều có nghĩa nguy có kết cục p=0,002 Điều có nghĩa nhóm ĐTĐ điều trị NPDNĐ bất thường tăng 3,49 lần có ĐH đói insulin tăng 4,52 lần kết cục NPDNĐ bất thường thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK cao so với so với nhóm khơng điều trị insulin Sinh non có người có ĐH đói bình thường liên quan đến NPDNĐ có ý nghĩa thống kê với Bảng 4: Mối liên quan đặc điểm sinh kết cục NPDNĐ bất thường TC gia đình ĐTĐ TC sinh mổ Thừa cân ĐTĐ điều trị insulin Con to Sinh non ĐH đói ĐH ĐH OR thô 2,16 1,82 2,88 7,69 3,43 3,11 2,92 3,25 3,00 KTC95% 1,07-4,35 0,92- 3,57 1,51- 5,46 3,45-17,13 1,16-10,14 1,27-7,58 1,48- 5,77 1,66- 6,35 1,50- 5,99 BÀN LUẬN Các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ sau sinh ĐTĐ người bình thường hiệp hội, tổ chức khác thời gian, ngưỡng giá trị chẩn đoán Hiện tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐ ADA khơng khác so với tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐ ADA 2016 có tương đồng với tiêu chuẩn WHO NICE khuyến cáo tầm soát tuần sau sinh sản phụ ĐTĐTK ĐH đói đơn thuần, khơng phải NPGNĐ(8) So với NPDNĐ xét nghiệm ĐH đói đơn dễ thực hiện, tốn thời gian, sản phụ dễ tuân thủ, nhiên thiếu độ nhạy dễ bỏ sót trường hợp bất thường ĐH Theo nghiên cứu chúng tôi, dựa vào xét nghiệm ĐH đói đơn sau sinh 4-12 tuần, phát 3,24% trường hợp ĐTĐ sau sinh, bỏ sót 2,70% trường hợp ĐTĐ chẩn đoán ĐH NPDNĐ Nghiên cứu Phạm Thị Hải Châu dựa vào xét nghiệm ĐH đói đơn sau sinh 6-12 tuần, phát 4,45% trường hợp ĐTĐ sau sinh, bỏ sót 3,25% trường hợp ĐTĐ chẩn đoán ĐH NPDNĐ(6) 248 OR hiệu chỉnh 1,60 2,21 2,09 4,52 2,80 3,28 3,49 2,98 3,00 KTC 95% 0,66– 3,86 0,96-5,13 0,95- 4,61 1,70– 11,98 0,68 -11,44 1,10-9,90 1,53- 7,98 1,35- 6,59 1,31- 7,06 P 0,300 0,062 0,067 0,002 0,150 0,033 0,003 0,007 0,009 Nghiên cứu Shauna L(9) cho thấy dựa vào xét nghiệm ĐH đói đơn bỏ sót 39% trường hợp RLDNĐ ĐTĐ 54% trường hợp ĐTĐ típ Do NPDNĐ xem tiêu chí vàng đánh giá tình trạng dung nạp đường sau sinh đến 12 tuần sản phụ ĐTĐTK Để kiểm soát yếu tố gây nhiễu đồng tác ảnh hưởng lên NPDNĐ bất thường, đưa vào phân tích hồi qui đa biến yếu tố độc lập có p