Tổn thương tử cung sau sanh ngả âm đạo của sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai: Báo cáo ca bệnh

Sanh ngả âm đạo sau mổ lấy thai là vấn đề gây tranh cãi trong thực hành lâm sàng của bác sĩ sản phụ khoa. Sanh ngả âm đạo sau mổ lấy thai thành công sẽ giúp giảm tỷ lệ mổ lấy thai, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng liên quan đến việc mổ lặp lại. Tuy nhiên, biến chứng nguy hiểm nhất của những trường hợp theo dõi nghiệm pháp sanh ngả âm đạo là vỡ tử cung, gây tử vong mẹ và thai nhi nếu không phát hiện và xử trí kịp thời.

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TỔN THƯƠNG TỬ CUNG SAU SANH NGẢ ÂM ĐẠO CỦA SẢN PHỤ CÓ VẾT MỔ CŨ MỔ LẤY THAI: BÁO CÁO CA BỆNH TRƯƠNG THỊ THÙY DƯƠNG* VÕ MINH TUẤN** TÓM TẮT Sanh ngả âm đạo sau mổ lấy thai vấn đề gây tranh cãi thực hành lâm sàng bác sĩ sản phụ khoa Sanh ngả âm đạo sau mổ lấy thai thành công giúp giảm tỷ lệ mổ lấy thai, giảm tỷ lệ tử vong biến chứng liên quan đến việc mổ lặp lại Tuy nhiên, biến chứng nguy hiểm trường hợp theo dõi nghiệm pháp sanh ngả âm đạo vỡ tử cung, gây tử vong mẹ thai nhi không phát xử trí kịp thời Nứt tử cung dạng tổn thương khác tử cung định nghĩa lớp tử cung liên tục bao phủ phúc mạc Nứt tử cung gây biến chứng nặng nề cho mẹ thai nhi, thường phát tình cờ lúc mổ dựa vào triệu chứng bất thường giai đoạn hậu sản Vì vậy, chúng tơi giới thiệu trường hợp phát nứt vết mổ cũ mổ lấy thai sản phụ có tiền sanh mổ Triệu chứng lâm sàng gợi ý tổn thương tử cung ca triệu chứng đau đột ngột hố chậu phải huyết áp tụt Siêu âm ghi nhận khối echo từ vết mổ lấy thai dọc theo cạnh phải tử cung có kích thước 125 x 46 mm dịch ổ bụng Chúng phẫu thuật điều trị bảo tồn cho bệnh nhân, trình hậu phẫu ổn khơng có triệu chứng bất thường khác UTERINE DEHISCENCE AFTER SUCCESSFUL VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN DELIVERY: A CASE REPORT ABSTRACT Vaginal birth after cesarean (VBAC) is a controversial topic in clinical practice of obstetricians and gynecologists The medical and obstetric benefits of successful trial of labor after cesarean (TOLAC) derive from avoidance of the potential adverse outcomes associated with cesarean delivery, especially multiple cesarean deliveries Uterine rupture is a rare complication in women had a prior cesarean section attempt TOLAC, it is a potentially life-threatening complication associated with severe maternal and neonatal morbidity and mortality if we didn’t diagnosis early and treat promptly Uterine dehiscence is defined as a clinically occult and incompleted disruption of myometrium layer that does not lead to any serious maternal or neonatal consequences It is often incidentally discovered at the time of cesarean delivery; some have been detected during prenatal ultrasound examination or postpartum period Thus, we would like to present a case of uterine dehiscence after successful vaginal birth in women had a prior cesarean delivery Abnormal clinical symptoms occult in 8th postpartum time, included suddenly abdominal pain and hypotension Sonographic lower uterine segment noted a 125 x 46 mm hematoma adjacent to the right hysterotomy scar and free peritoneal fluid We performed urgent surgery to repair the uterine defect and control hemorrhage and patient had recovered rapidly in 5-day postoperative period * Khoa Y- Đại học Quốc gia TP Hồ Chí Minh ** PGS TS, Bộ môn Phụ Sản, ĐHYD TPHCM DĐ: 0907271999 Email: vominhtuan@ump.edu.vn 47 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 GIỚI THIỆU Tổ chức Y tế Thế giới - WHO khuyến cáo tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) tối ưu từ 10-15% số ca MLT ngày tăng khơng ngừng với tỷ lệ trung bình năm 2014 18,6% [1] Để giảm tỷ lệ MLT biến chứng nguy hiểm mổ lặp lại, Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) Hiệp hội Sản phụ khoa Canada (SCOG) khuyến khích bác sĩ lâm sàng nên thảo luận tư vấn cho sản phụ có vết mổ cũ MLT theo dõi nghiệm pháp sanh ngả âm đạo (Trial of Labor after Cesarean - TOLAC) [3], [4] Sanh ngả âm đạo sau MLT (Vaginal Birth after Cesarean - VBAC) thành cơng có liên quan đến giảm tỷ lệ mổ lấy thai, giảm tỷ lệ tử vong mẹ, thời gian hồi phục nhanh giảm nguy cho biến chứng sản khoa tương lai Nguy mổ lặp lại bao gồm biến chứng phẫu thuật, biến chứng gây mê, cài lược, nguy liên quan đến số lần mổ tăng nguy cắt bỏ tử cung Đối với trẻ sơ sinh, nguy chết sơ sinh MLT cao gấp lần sanh ngả âm đạo, tăng nguy mắc bệnh lý hô hấp thần kinh, hội chứng chậm hấp thu dịch phổi gây tử vong trẻ hệ miễn dịch [2] VBAC có biến chứng nguy hiểm MLT chủ động, thất bại TOLAC có liên quan đến nhiều biến chứng Biến chứng nguy hiểm vỡ tử cung gây tử vong mẹ thai nhi, nguy vỡ tử cung sản phụ theo dõi TOLAC (0,47%) cao MLT chủ động (0,026%) tỷ lệ tử vong mẹ MLT chủ động cao gấp lần TOLAC, 0,013% với 0,004% [3] BỆNH ÁN Sản phụ 27 tuổi, PARA 1011 (1 lần phá thai nội khoa vào năm 2015, lần mổ lấy thai thai suy chuyển vào 9/2016 bệnh viện Nam Định, hậu phẫu ổn) Tiền 48 sử nội ngoại khoa chưa ghi nhận bệnh lý, sản phụ có kinh lần đầu năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kì 30 ngày, khơng thống kinh Theo siêu âm ngày 02/11/2017 ghi nhận thai 13 tuần ngày, dự sanh theo siêu âm ngày 06/05/2018 Q trình khám thai khơng ghi nhận bất thường, xét nghiệm tầm soát dị tật thai nhi nguy thấp siêu âm hình thái học bình thường 05/05/2018, sản phụ nhập khoa Sản A với chẩn đoán lần 2, thai 39 tuần ngày, đầu, chưa chuyển dạ, vết mổ cũ mổ lấy thai, tăng trở kháng động mạch rốn (RI= 0,72) Tình trạng sản phụ lúc nhập viện: sinh hiệu ổn, da niêm hồng, tổng trạng tốt Khám bụng mềm, ấn vết mổ cũ không đau ngồi gị, âm đạo dịch nhầy, CTC đóng, ối cịn Hình ảnh siêu âm Dopper mạch máu tháng cuối thai kì ngày 05/05/2018 ghi nhận: thai sống, đầu, ước lượng cân thai khoảng 3.220 gram, bám mặt sau nhóm 1độ trưởng thành 3, lượng nước ối bình thường, bất thường số RI động mạch rốn với RI=0,72, ngồi khơng ghi nhận dấu hiệu bất thường khác siêu âm Xét nghiệm máu ghi nhận số lượng hồng cầu 4,21 x 1012/L, hemoglobin 11,4 g/dL hematocrit 35%, bạch cầu, tiểu cầu chức đơng máu bình thường Sản phụ nằm theo dõi chăm sóc khoa Sản A, gắn monitor đánh giá sức khỏe thai nhi với kết Non-stresstest có đáp ứng Sản phụ tư vấn chấm dứt thai kỳ thai 40 tuần - Thai tăng trở kháng động mạch rốn Sản phụ tư vấn khuyến khích theo dõi nghiệm pháp sanh ngả âm đạo, sản phụ gia đình chấp thuận 06/05/2018, sản phụ khởi phát chuyển Foley khoa Sản A Khoảng sau, khởi phát chuyển thành công với cổ tử cung mở 3cm - xóa 70%, khám vết mổ cũ khơng đau ngồi gò, sản phụ chuyển lên NGHIÊN CỨU KHOA HỌC khoa Sanh để tiếp tục theo dõi nghiệm pháp sanh ngả âm đạo Sản phụ sanh hỗ trợ dụng cụ Forcep tim thai chậm, sanh bé gái cân nặng 2.900 gram, khóc to sau sanh Apgar 8/9 vào ngày 07/05/2018 Sau sanh, tử cung co hồi khá, kiểm tra lòng tử cung sạch, mặt trước trơn láng, cổ tử cung viêm tưa rịn máu nên bác sĩ tiến hành thắt động mạch cổ tử cung bên may phục hồi tầng sinh môn với tổng lượng máu sau sanh 550 ml thường 0,9-1,3), co cục máu yếu công thức máu chưa ghi nhận thay đổi Mô tả phẫu thuật viên tường trình phẫu thuật mổ thám sát ghi nhận ổ bụng có 100 ml dịch hồng đục, tử cung co hồi Đoạn tử cung vùng vết mổ cũ mổ lấy thai lệch phải có khối tụ dịch kích thước x x 10 cm, bao phủ phúc mạc bàng quang, lớp mỏng Tiến hành xẻ khối tụ dịch thoát 100 ml dịch vàng lợn cợn lẫn máu sậm, may phục hồi tử cung thắt động mạch tử cung bên, dẫn lưu ổ [Hình 1] Hình ảnh siêu âm nghi ngờ tổn thương tử cung vết mổ cũ mổ lấy thai [Hình 2] Tổn thương tử cung vùng vết mổ cũ mổ lấy thai phát sau sanh Hậu sản thứ 8, sản phụ than đau nhiều hố chậu phải, khám ghi nhận mạch 118 lần/ phút, huyết áp 90/50 mmHg, nhiệt độ 37,50C, da niêm hồng nhạt, bụng mềm ấn đau nhiều hố chậu phải, tử cung co hồi tốt sản dịch sậm Sản phụ siêu âm bụng kiểm tra ghi nhận tử cung hướng trung gian, đường kính trước sau 74 mm, nội mạc tử cung 3,4 mm, mật độ không Từ vết mổ lấy thai dọc theo cạnh phải tử cung có khối echo kích thước 125 x 46 mm, hố chậu phải có dịch khoảng 20 mm, hố chậu trái có lượng dịch khoảng 16 mm khoảng gan thận có lam dịch mỏng mm [Hình 1] Sản phụ mổ thám sát nghi ngờ nứt vết mổ cũ/ hậu sản sanh giúp thứ Xét nghiệm chức đông máu thời điểm phẫu thuật bất thường, thời gian Prothrombin- PT giảm 57% (bình thường 70-120%), INR tăng 1,46 (bình bụng hố chậu phải lượng máu sau mổ thêm 100ml [Hình 2] Chẩn đốn sau mổ tổn thương tử cung/ hậu sản sanh giúp thứ - vết mổ cũ MLT Hậu phẫu thứ 8, sản phụ tỉnh, da niêm hồng, bụng mềm không đau, tử cung co hồi tốt sản dịch sậm ít, ống dẫn lưu 50 ml dịch vàng loãng Chức đơng máu trở bình thường, cơng thức máu biến đổi nhẹ, số lượng hồng cầu 3,28 x 1012/L, hemoglobin giảm 9,1g/dL hematocrit 27,2% Hậu phẫu ngày thứ 2, sản phụ khỏe, tổng trạng tốt, bụng mềm không đau, tử cung co hồi tốt, sản dịch sậm ống dẫn lưu không thêm dịch nên rút ống dẫn lưu Công thức máu ghi nhận số lượng hồng cầu giảm 2,59 x 1012/L, hemoglobin giảm xuống 7,4g/dL hematocrit 22,1% nên sản phụ truyền túi hồng cầu lắng từ 250 ml máu toàn phần 49 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 nhóm máu A+ Hậu phẫu ngày thứ 4, công thức máu kiểm tra có cải thiện, tổng trạng sản phụ khỏe, vận động tốt, ăn uống bình thường nên sản phụ em bé xuất viện sau BÀN LUẬN Bệnh viện Từ Dũ bệnh viện Sản Phụ khoa lớn Việt Nam có tổng số sanh năm gần 50.000 ca Báo cáo số liệu năm 2017 ghi nhận tổng số ca sanh bệnh viện Từ Dũ 68.921 ca với tỷ lệ MLT 42,8% (tương ứng 29.496 ca sanh mổ) Sanh ngả âm đạo sau mổ lấy thai thành công giúp giảm tỷ lệ mổ lấy thai lặp lại tránh biến chứng nguy hiểm phải mổ lặp lại mang lại nhiều lợi ích cho sản phụ thai nhi Tuy nhiên, nguy vỡ tử cung biến chứng khiến bác sĩ sản khoa quan tâm nên trường hợp sanh ngả âm đạo sau MLT phải có đáp ứng điều kiện cần đủ, quy trình theo dõi chăm sóc chặt chẽ để nhằm phát xử trí kịp thời bất thường có xảy Ở ca lâm sàng này, sản phụ có tiền mổ lấy thai ngang đoạn tử cung lần 18 tháng, lý mổ lấy thai không tồn thời gian hậu phẫu không ghi nhận bất thường Sản phụ theo dõi nghiệm pháp sanh ngả âm đạo sanh thành công với hỗ trợ giúp sanh dụng cụ forcep tim thai chậm Về phía thai, bé khóc to sau sanh, cân nặng 2.900 gram khơng có vấn đề bất thường sau sanh Về phía mẹ, lượng máu sau sanh 550 ml, chủ yếu chảy máu đường sinh dục, tử cung co hồi kiểm tra mặt trước tử cung trơn láng Hậu sản thứ 8, sản phụ đau nhiều hố chậu phải, mạch nhanh huyết áp giảm thấp, sản phụ siêu âm khẩn cấp ghi nhận tình trạng tổn thương tử cung nên mổ thám sát Phẫu thuật tiến 50 hành nhanh chóng sau đó, chẩn đốn sau mổ tổn thương tử cung vùng vết mổ cũ MLT/ hậu sản sanh giúp thứ Phương pháp phẫu thuật mổ bụng thám sát, may phục hồi tử cung, thắt động mạch tử cung bên dẫn lưu ổ bụng Lượng máu tổng cộng 650 ml nên công thức máu sau mổ sản phụ biến đổi nhiều: số lượng hồng cầu giảm 2,59 x 1012/L, hemoglobin giảm xuống 7,4g/dl hematocrit 22,1% nên sản phụ truyền túi hồng cầu lắng từ 250 ml máu tồn phần nhóm máu Q trình hậu phẫu ổn, khơng có triệu chứng bất thường khác nên sản phụ bé xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ Vỡ tử cung sản phụ có vết mổ cũ MLT liên quan đến phá vỡ hoàn toàn tất lớp tử cung bao gồm mạc, dẫn đến thay đổi nghiêm trọng tình trạng mẹ thai nhi, biến chứng nguy hiểm sản khoa gây tử vong mẹ thai nhi Nguy vỡ tử cung sản phụ theo dõi TOLAC (0,47%) cao MLT chủ động (0,026%) tỷ lệ tử vong mẹ MLT chủ động cao gấp lần TOLAC, 0,013% với 0,004% Nứt vết mổ cũ hình thái khác tổn thương tử cung, định nghĩa lớp tử cung bị gián đoạn khơng liên tục cịn bao phủ lớp mạc, nứt vết mổ cũ thường gây hậu nghiêm trọng cho mẹ thai nhi Tình trạng nứt vết mổ thường phát tình cờ mổ lấy thai siêu âm ghi nhận tình trạng màng ối ngồi tử cung Hiện tại, chưa có phương pháp đáng tin cậy để dự đoán nguy vỡ tử cung phụ nữ theo dõi nghiệm pháp sanh ngả âm đạo Một số mơ hình dự đốn khả sanh ngả âm đạo thành cơng sản phụ có vết mổ cũ MLT xây dựng nhằm tiên đoán nguy vỡ tử cung chưa có mơ hình chứng minh tính hữu ích lâm sàng NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Trong q trình chăm sóc sản phụ theo dõi TOLAC, triệu chứng lâm sàng giúp gợi ý vỡ tử cung nhịp tim thai chậm cách đột ngột hay xuất sau nhịp giảm bất định kéo dài, triệu chứng đau đột ngột vùng vết mổ cũ, xuất huyết âm đạo, tiểu máu, rối loạn huyết động học hay rối loạn co tử cung Trong thời gian hậu sản, trường hợp tổn thương tử cung xảy triệu chứng giai đoạn đặc trưng đau đột ngột chảy máu âm đạo kéo dài sử dụng tất thuốc co hồi tử cung Tiểu máu xảy tình trạng vỡ tử cung kèm theo tổn thương bàng quang Sốt lịng tử cung sau sanh ngả âm đạo thành cơng sản phụ có tiền MLT khơng khuyến cáo thực thường quy Nếu triệu chứng lâm sàng nghi ngờ tổn thương tử cung việc sốt lịng tử cung cần thực Nếu triệu chứng lâm sàng hướng tới khả vỡ tử cung siêu âm kiểm tra khơng cần thiết thực vỡ tử cung cấp cứu sản khoa, ảnh hưởng nghiêm trọng tới tiên lượng mẹ thai nhi Siêu âm hữu ích trường hợp nghi ngờ tổn thương tử cung thời kì hậu sản Siêu âm gợi ý tổn thương tử cung vùng vết mổ cũ tìm thấy hình ảnh sau gián đoạn lớp tử cung, khối tụ dịch liền kề vết mổ cũ dịch ổ bụng Tổn thương nứt vỡ tử cung nên cân nhắc phẫu thuật bảo tồn tử cung, tùy thuộc vào nguyện vọng mong sản phụ gia đình, mức độ tổn thương tử cung, tình trạng huyết động học kỹ thuật phẫu thuật viên Mục tiêu phẫu thuật bảo tồn tử cung gồm may phục hồi sửa chữa tổn thương tử cung, kiểm sốt tình trạng xuất huyết, phát sửa chữa tổn thương khác kèm theo có (tổn thương bàng quang), giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ giảm nguy biến chứng tổn thương thai kì sau KẾT LUẬN Triệu chứng gợi ý tổn thương tử cung vùng vết mổ cũ MLT sản phụ sanh ngả âm đạo thành công đặc trưng triệu chứng đau đột ngột chảy máu âm đạo kéo dài sử dụng tất thuốc co hồi tử cung Siêu âm có giá trị hữu ích trường hợp tổn thương tử cung thời kì hậu sản qua hình ảnh gián đoạn lớp tử cung, khối tụ dịch liền kề vết mổ cũ dịch ổ bụng Thủ thuật sốt lịng tử cung sau sanh ngả âm đạo thành cơng sản phụ có tiền MLT khơng khuyến cáo thực thường quy, trừ có triệu chứng nghi ngờ tổn thương vết mổ cũ Phẫu thuật bảo tổn tử cung cần ưu tiên thực trường hợp nguy hiểm đến tính mạng sản phụ cắt tử cung lựa chọn cần cân nhắc TÀI LIỆU THAM KHẢO Betran, A.P cộng sự, The Increasing Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990-2014 PLoS One, 2016 11(2): p e0148343 Hammad, I.A cộng sự., Peripartum complications with cesarean delivery: a review of Maternal-Fetal Medicine Units Network publications J Matern Fetal Neonatal Med, 2014 27(5): p 463-74 The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG Practice bulletin no 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery Obstet Gynecol, 2010 116(2 Pt 1): p 450-63 The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth Int J Gynaecol Obstet, 2005 89(3): p 319-31 51 ... sậm, may phục hồi tử cung thắt động mạch tử cung bên, dẫn lưu ổ [Hình 1] Hình ảnh siêu âm nghi ngờ tổn thương tử cung vết mổ cũ mổ lấy thai [Hình 2] Tổn thương tử cung vùng vết mổ cũ mổ lấy thai... ngờ tổn thương tử cung thời kì hậu sản Siêu âm gợi ý tổn thương tử cung vùng vết mổ cũ tìm thấy hình ảnh sau gián đoạn lớp tử cung, khối tụ dịch liền kề vết mổ cũ dịch ổ bụng Tổn thương nứt vỡ tử. .. vỡ tử cung kèm theo tổn thương bàng quang Sốt lịng tử cung sau sanh ngả âm đạo thành cơng sản phụ có tiền MLT không khuyến cáo thực thường quy Nếu triệu chứng lâm sàng nghi ngờ tổn thương tử cung