Đang tải... (xem toàn văn)
Phương pháp dẫn lưu não thất ổ bụng là dẫn lưu dịch não tủy từ não thất xuống ổ bụng nhờ một hệ thống ống làm bằng vật liệu mềm được luồn dưới da. Phương pháp được thực hiện đầu tiên bởi Kausch năm 1908. Phương pháp này có thể áp dụng điều trị giãn não thất cho các nguyên nhân khác nhau như não úng thủy, giãn não thất mắc phải do chấn thương, xuất huyết dưới nhện, lao, u não... Thành công của phương pháp dẫn lưu não thất ổ bụng gắn liền với sự ra đời và phát triển của các hệ thống van dẫn lưu.
MỞ ĐẦU Phương pháp dẫn lưu não thất - ổ bụng dẫn lưu dịch não tủy từ não thất xuống ổ bụng nhờ hệ thống ống làm vật liệu mềm luồn da Phương pháp thực Kausch năm 1908 Phương pháp áp dụng điều trị giãn não thất cho nguyên nhân khác não úng thủy, giãn não thất mắc phải chấn thương, xuất huyết nhện, lao, u não Thành công phương pháp dẫn lưu não thất - ổ bụng gắn liền với đời phát triển hệ thống van dẫn lưu Bên cạnh hiệu ghi nhận từ phẫu thuật dẫn lưu não thất ổ bụng cố (malfunction) dẫn lưu vấn đề cộm Sự cố hay gặp nhiễm trùng, tắc nghẽn, tụ máu, lộ van,… điều làm cho bệnh nhân trải qua nhiều lần phẫu thuật để tháo bỏ thay dẫn lưu Tắc nghẽn xẩy dẫn lưu không hoạt động tốt, thường tắc phần tắc hoàn toàn Dịch não tủy ứ lại từ vị trí tắc khơng sửa chữa, tất triệu chứng não úng thủy xuất trở lại Tắc dẫn lưu xẩy phận nào, xẩy đầu gần (đầu catheter não thất), tắc valve, tắc đầu xa (catheter phúc mạc) Tắc nghẽn liên quan với tình trạng nhiễm trùng sau mổ, tình trạng lộ van, chảy máu ổ mổ Chẩn đoán dựa vào tiền sử phẫu thuật, triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng phim chụp cắt lớp vi tính (CT) phim cộng hưởng từ (MRI) Phẫu thuật dẫn não thất - ổ bụng thực phổ biến Việt Nam làm giảm tỷ lệ tử vong góp phần cải thiện đáng kể tình trạng bệnh nhân não úng thủy Để hiểu biết trình học tập, công tác thực chuyên đề: “Tổng quan phương pháp dẫn lưu não thất ổ bụng điều trị giãn não thất” nhằm mục tiêu: 1 Hiểu biết định mổ dẫn lưu não thất - ổ bụng Nắm bắt bước kỹ thuật mổ dẫn lưu não thất ổ bụng NỘI DUNG Tổng quan Não úng thủy tình trạng tích tụ bất thường dịch não tủy hệ thống não thất, rối loạn trình sản xuất, lưu thơng hấp thu dẫn đến tình trạng giãn não thất tăng áp lực nội sọ bệnh chia thành dạng Não úng thủy thể lưu thông hay thể áp lực trung bình, dịch não tủy lưu thơng hệ thống não thất khoang nhện Não úng thủy thể tắc nghẽn tắc nghẽn học đường lưu thông dịch não tủy hệ thống não thất bẩm sinh, khối u máu tụ Trước việc chẩn đoán não úng thủy dựa vào lâm sàng, Xquang từ thập niên 70 kỷ XX nhờ máy chụp CLVT mà chẩn đoán não úng thủy dễ dàng nhiều Điều trị não úng thủy trải qua nhiều giai đoạn, thời kỳ Hypocrates điều trị chọc hút nước não tủy não thất Dandy WE năm 1918 đốt cắt đám rối mạch mạc để điều trị não úng thủy, năm 1926 Heik dẫn lưu dịch từ ống tủy xuống niệu quản từ ống tủy vào ổ bụng Cone 1949 làm cầu nối ống tủy ổ bụng Những phương pháp có tiến kết khơng tốt nhiều biến chứng sau mổ nhiễm trùng ngược dòng, xẹp não dẫn lưu khơng có valve Năm 1951 valve Holter đời hai phẫu thuật viên Nulse Spitz dùng cầu nối cá valve dẫn lưu từ não thất xuống tĩnh mạch xuống nhĩ phải Từ năm 1970 sau tác giả thiên dẫn lưu não thất ổ bụng đơn giản biến chứng Ngày đứng trước trường hợp não úng thủy phẫu thuật viên lựa chọn mở thông não thất bể đáy dẫn lưu não thất xuống nhĩ phải, dẫn lưu não thất ổ bụng lựa chọn nhiều Chỉ định mổ Não úng thủy bẩm sinh trẻ em biểu vịng đầu to dần muộn có dấu hiệu mặt trời lặn Với trẻ nhỏ cần phải đánh giá chiều dày nhu mô não để tiên lượng kết điều trị Não úng thủy sau chấn thương chảy máu não thất làm tắc nghẽn lưu thơng, hậu chảy máu khoang nhện làm cản trở lưu thông dịch não tủy Não úng thủy sau viêm màng não, lao màng não làm cho khoang nhện viêm dày lên làm cản trở lưu thông dịch não tủy cản trở hấp thu dịch tủy hạt Pacchionie độc hại bên xoang tĩnh mạch dọc Não úng thủy sau tai biến mạch máu não chảy máu não thất, cục máu đơng làm tắc nghẽn hệ thống lưu thông dịch não tủy hậu chảy máu khoang nhện Não úng thủy khối u, u đám rối mạch mạc làm tăng tiết dịch não tủy khối u nằm đường lưu thông dịch não tủy u vùng tuyến tùng, u não thất IV, u góc cầu tiểu não giai đoạn cuối Não úng thủy nguyên nhân khác dị dạng vùng hố sau, giảm hấp thu, tăng tiết dịch não tủy Phương pháp vô cảm Gây mê nội khí quản Tư bệnh nhân Bệnh nhân nằm ngửa, kê cao vai phải, cổ ngửa, đầu cao 150 Tùy theo vị trí đặt dẫn lưu vào não thất mà chọn tư phù hợp, có vị trí hay sử dụng sừng trán, sừng chẩm ngã ba não thất bên Nếu đặt vùng trán tư đầu thẳng, nghiêng hay nghiêng sấp đặt vào ngã ba chẩm Đặt dẫn lưu qua vùng trán dễ thực hiện, chảy máu chọc vào não thất, sau mổ bị động kinh Đặt sừng chẩm khó dễ bị tổn thương da đầu vùng valve nằm ngủ, dẫn lưu đặt ngã ba não thất bên chọn lựa nhiều Các loại dẫn lưu Có loại dẫn lưu Loại khơng có valve áp lực Loại có valve áp lực điều chỉnh dựa vào dụng cụ có nam châm loại tốt hạn chế tai biến chảy máu tắc dẫn lưu sau mổ, có giá thành cao Loại có valve áp lực cố định lúc chế tạo có loại áp lực cao, áp lực trung bình áp lực thấp Loại áp lực cao hoạt động áp lực nước não tủy cao Như sau đặt valve áp lực cao áp lực hộp sọ cao, có nguy chảy máu sọ giảm áp lực, nhiên dễ bị tắc dẫn lưu sau mổ Loại áp lực thấp cho dịch não tủy chảy qua áp lực thấp nên có ưu điểm bị tắc dẫn lưu Nhưng loại dễ có biến chứng sau mổ giảm áp lực máu tụ màng cứng cấp tính mãn tính chảy máu não thất, chóng mặt ngồi dậy đứng dậy đột ngột áp lực nội sọ giảm Loại áp lực điều chỉnh qua da nhờ dụng cụ nam châm loại khắc phục nhược điểm loại Trong lúc mổ để áp lực cao sau mổ não nở dần lên sau thời gian sau cho áp lực xuống thấp cho phù hợp Loại dẫn lưu khơng có valve cần thắt kín đầu dây đầu ổ bụng dùng dao khía nhỏ lỗ bên theo dọc dây, lỗ dài áp lực thấp ngược lại Gần tác giả đưa loại valve tự điều chỉnh áp lực dựa vào áp lực não thất hiệu giá thành cịn cao nên khơng dùng phổ biến Cách chọn dẫn lưu Khi khơng có van điều chỉnh áp lực cần biết cách chọn dẫn lưu - Não thất giãn nhiều nên chọn loại có van áp lực cao để hạn chế bớt dịch não tủy chảy xuống ổ bụng Nếu chảy nhiều làm giảm áp lực sọ nguy chảy máu não lớn đặc biệt máu tụ màng cứng cấp tính mãn tính não xẹp làm đứt tĩnh mạch cầu - Não thất giãn nên sử dụng loại áp lực thấp mà không sợ tai biến áp lực giảm sọ - Não thất giãn vừa nên chọn loại van áp lực trung bình Kỹ thuật mổ 7.1 Thì - Chọn vị trí rạch da + Trần trán phải trước khớp trán đỉnh, cách cung mày khoảng 12cm người lớn cách đường 3cm bên phải Trong trường hợp sừng trán não thất bên phải bé, dị dạng chọn đường rạch bên trái + Ngã ba não thất bên xác định mốc cách đo sau vành tai 3cm, thông thường vào bên phải với người thuận tay trái vùng ngã ba não thất giãn đặt dẫn lưu bên trái + Sừng chẩm cách đường 3cm bên phải ụ chẩm 68cm - Rach da 3cm tách màng xương, đặt vén da tự động vừa để mở rộng diện mổ, vừa để cầm máu da đầu khoan sọ lỗ dùng sáp ong cầm máu xương sọ, bộc lộ màng cứng 7.2 Thì hai Mở bụng hố chậu, mạng sườn sườn hai bên, sườn phải sử dụng nhiều Rạch da 3cm, tách cân, bộc lộ phúc mạc, dùng pince kẹp phúc mạc để định vị, chưa mở phúc mạc dễ bị bẩn nguy mạc nối chui ngồi lỗ mở 7.3 Thì ba Dùng trocar luồn da từ vết mổ vùng đầu đến vết mổ bụng thông thường phải rạch thêm 1cm vùng cổ khó vượt qua xương địn, trocar khơng đủ chiều dài Nếu có trocar dài luồn từ đầu đến bụng mà không cần rach thêm vùng cổ Dây van luồn lịng trocar dây kéo có sẵn dẫn lưu Nếu khơng có dụng cụ dùng dây truyền để luồn kéo dây van Sau luồn dây van phải bọc kín hai đầu dây để hạn chế nhiễm khuẩn Bơm nước vào đầu van với mục đích kiểm tra van đuổi khí 7.4 Thì bốn - Luồn dẫn lưu vào não thất: dùng dao điện đơn cực đốt màng cứng vỏ não rộng đường kính dây dẫn lưu, sau dùng trocar chọc vào não thất - Hướng trocar + Sừng trán chọc theo giao tuyến hai mặt phẳng, mặt phẳng qua điểm lỗ khoan sọ hai mấu tai hai bên, mặt phẳng thứ hai song song với đường qua lỗ khoan gốc mũi + Ngã ba não thất đường chọc vng góc với mặt phẳng hộp sọ, song song với đường hai lỗ tai + Sừng chẩm đường song song với liềm não theo hướng tới cung mày bên - Khi chọc trocar có cảm giác bị hẫng lúc não thất, rút nòng thấy nước não tủy chảy sau luồn dẫn lưu qua vết chọc theo hướng trocar Cần đo khoảng cách từ não đến não thất để tìm khoảng cách đầu dẫn lưu não thất cho đầu vào não thất phải lớn chiều dày vỏ não để não thất nhỏ lại dẫn lưu khơng bị tụt khỏi não thất, nước não tủy chảy lấy dịch não tủy làm xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn, sau dùng pince kẹp đầu lại không cho dịch chảy nhiều không kiểm tra nối vào van Nối van với ống dẫn lưu đoạn não thất nối đầu ống dẫn lưu với van, - Nếu dẫn lưu khơng có van, cần khâu cố định dẫn lưu không tiêu vào cân galia để tránh tuột dây sau mổ - Kiểm tra đầu dẫn lưu xem có nước não tủy chảy ra, thử test cách ấn vào van - Cài miếng silicon để chống gập góc trường hợp xương dày, khâu cố định miếng cố định vào màng xương, không cần sử dụng miếng cố định trường hợp xương sọ mỏng gặm mép xương tạo thành rãnh cho dây dẫn lưu nằm để tránh gập góc 7.5 Thì năm Kiểm tra đầu xem dịch não tủy chảy khơng, hạ thấp đầu kiểm tra không thấy dịch não tủy chảy ấn vào van dùng xi lanh hút đầu làm thông van Kiểm tra đầu dẫn lưu có nhiều loại đầu khác có loại dẫn lưu dầu bịt lại rạch nhiều lỗ bên, rạch dọc để có dịch vết rạch tách cho dịch não tủy chảy Có loại đầu khơng bịt khơng có lỗ bên trường hợp cần cắt thêm lỗ bên dùng kéo gouse dùng dao rạch dọc đoạn dài khoảng 20cm, rạch thêm khoảng 6-8 lỗ bên Cần ý trẻ cịn tuổi lớn phải để dẫn lưu dài khơng dẫn lưu bị kéo khỏi ổ bụng trẻ lớn Cho dẫn lưu vào ổ bụng, dùng pince nhỏ kẹp phúc mạc sau rạch lỗ nhỏ đủ đưa dẫn lưu vào ổ bụng, nên đưa đầu dẫn lưu hướng lên phía hồnh gan để hạn chế mạc nối bám vào gây tắc dẫn lưu sau mổ Khâu vòng phúc mạc không tiêu, buộc không chặt nêu không làm tắc dẫn lưu 7.6 Thì sáu đóng vết mổ Đầu dùng cire bịt lỗ khoan xương để tránh rị nước não tuỷ da, sau đóng vết mổ hai lớp mổ sọ bình thường Đầu đóng phúc mạc, đóng cân da Biến chứng sau mổ 8.1 Các biến chứng chảy máu Chảy máu não thất, cần mở rộng đốt điện cầm máu, sau bơm rửa não thất nước não tủy không dễ bị tắc dẫn lưu Theo Nguyễn quang Bài biến chứng chảy máu não thất 0.15%, Gotthard T Walter O, biến chứng chảy máu não thất 2.1% Chảy máu tổ chức não chọc vào mạch máu đặt đầu dẫn lưu, biến chứng gặp chảy máu nhiều cần rút đầu làm lỗ đầu não thất thường cục máu bám vào làm tắc van, đồng thời vén não vào chỗ chảy máu dung giao điện lưỡng cực cầm máu Máu tụ màng não cứng cấp tính mãn tính, thơng thường dẫn lưu chảy q nhiều làm xẹp não đứt tĩnh mạch cầu, hay gặp với loại van áp lực thấp não thất dãn Khi gặp biến chứng cần mổ lấy máu màng cứng thay van áp lực cao nối dài van đầu ổ bụng tốc độ dòng chảy tỉ lệ nghịch với chiều dài Nếu sử dụng van tự điều chỉnh áp lực van áp lực cao tránh biến chứng theo Numen Quant Bay been chứng chảy máu màng cứng 0.3%, Gotthard.T Walter O, biến chứng chảy máu 6.3%, chảy máu não thất 2.1% 8.2 Biến chứng với ống dẫn lưu Tắc ống dẫn lưu tắc đầu lịng ống dẫn lưu đầu ống dẫn lưu biểu lâm sàng tắc ống dẫn lưu bệnh nhân đau đầu, có biểu tăng áp lực nội sọ trở lại, nhiều trường hợp hôn mê áp lực nội sọ cao Nguyên nhân gây tắc tổ chức não bám vào lỗ dẫn lưu đầu trên, đầu thường phúc mạc bám vào bịt kín lỗ ống dẫn lưu, gần nhiều tác giả cho phần lớn tắc nhiễm trùng, chứng tắc dẫn lưu mổ lấy đoạn dẫn lưu cấy có vi khuẩn Khi tắc dẫn lưu 10 chẩn đốn vị trí tắc cách bơm thuốc cản quang vào van để xác định vị trí khơng có điều kiện mổ kiểm tra đầu van thơng thường mở đầu để kiểm tra trước thấy tắc đầu xử trí cách làm rạch đầu ống dẫn lưu nên chuyển vị trí van đầu dưới, mà tốt nên thay van sang bên đối diện theo Nguyễn Quang tắc đầu ống dẫn lưu biến chứng hay gặp 33.33%, tắc lòng ống 25.28% Theo Avijit Sarkari MS cộng tắc van chiếm 5.5% với tắc dẫn lưu 18.4% Theo Gotthard T Walter O biến chứng với dẫn lưu 31.3% Tụt ống dẫn lưu khơng phải biến chứng gặp thơng thường tụt chỗ nối van ống dẫn lưu buộc không chặt buộc tự tiêu, đứng trước bệnh nhân có biểu tắc dẫn lưu cần chụp phim XQ để kiểm tra dẫn lưu ống dẫn lưu cản quang ta biết dẫn lưu tụt đoạn Ngồi cịn tụt ống dẫn lưu khỏi não thất cho đầu vào não thất ngắn não thất xẹp lại làm đầu tụt 8.3 Biến chứng ổ bụng Thủng tạng bụng thường mở phúc mạc mở vào ruột dày, phát mổ khâu lại, cịn khơng phát mổ sau mổ có dấu hiệu viêm phúc mạc cần mổ lại khâu lỗ thủng rửa ổ bụng Hình thành nang nước ổ bụng, nang chứa đầu dẫn lưu tạo thành nang ổ bụng không hấp thu hết dịch não tuỷ làm cho dịch não tuỷ không lưu thông xuống bụng biểu lâm sàng tắc van dẫn lưu Đối với trường hợp cần mổ đưa đầu vào vùng khác ổ bụng Theo Nguyễn Quang Bài biến chứng ổ bụng gặp 0.5% 11 8.4 Nhiễm trùng Có thể nhiễm trùng vết mổ viêm phúc mạc, hay viêm não thất Khi có nhiễm trùng nguy nhiễm trùng ngược xi dịng lớn vi khuẩn di chuyển theo ống dẫn lưu Xử trí biến chứng khó khăn phức tạp Khi bị viêm não thất thường làm tắc ống dẫn lưu cần mổ lại bơm rửa não thất dẫn lưu não thất ngồi, để nguyên dẫn lưu làm nguy viêm phúc mạc tăng cao Điều trị viêm não thất cần có kháng sinh liều cao phối hợp kháng sinh cho theo kháng sinh đồ thường cho gam Meronem phối hợp với 500mg metronidazon truyền tĩnh mạch Khi có biến chứng viêm phúc mạc cần mổ kẹp tạm thời van dẫn lưu để tránh nguy viêm não thất ngược dịng, nội soi ổ bụng hút mủ bơm rửa ổ bụng, tình trạng nhiễm khuẩn ổ bụng hết mở lại van dẫn lưu não thất Ngồi biến chứng nhiễm trùng cịn có tình nhiễm trùng bụng tạng ổ bụng thủng tạng rỗng viêm ruột thừa viêm phần phụ Khi có biến chứng cần xử trí ngoại khoa sớm viêm ruột thừa chưa vỡ cắt ruột thừa lau rửa ổ bụng, thủng tạng rỗng đến sớm khâu lỗ thủng qua nội soi, lau rửa ổ bụng , ổ bụng bẩn cần kẹp dẫn lưu não thất, xử trí ổ bụng tình trạng viêm phúc mạc khống chế mở kẹp van Theo Avijit Sarkari MS cộng biến chứng nhiễm trùng 12,8%, theo Goltthard T Walter O biến chứng nhiễm trùng 2.1% Nguyễn Quang Bài biến chứng nhiễm trùng 1%, Theo Kiều Đình Hùng biến chứng nhiễm trùng 0% Điều trị sau mổ Sau mổ dẫn lưu não thất nên cho bệnh nhân nằm ngang đầu - ngày cho não nở sau nằm đầu cao với loại van tự điều chỉnh áp lực van áp lực cao nằm đầu cao sau mổ 12 Đối với người lớn cho kháng sinh - gam cefolosphorin hệ III, - gam/ ngày dẫn lưu qua vùng trán nên cho thuốc chống động kinh dự phòng tegretol 200mg, ngày uống 2v chia Truyền nhiều dịch não nở ra, thường cho 2000ml huyết mãn 0.9% ý người già dễ bị tăng gánh tâm thu nên cầm truyền chậm để tránh suy tim phù phổi cấp [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7] KẾT LUẬN Chỉ định mổ dẫn lưu não thất - ổ bụng Các thể não úng thủy: Não úng thủy bẩm sinh, Não úng thủy chấn thương, não úng thủy sau tai biến mạch máu não, não úng thủy u não … Kỹ thuật mổ dẫn lưu não thất ổ bụng - Có mổ - Thì quan trọng bốn: Luồn dẫn lưu vào não thất tính chất định tồn mổ sau 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Quang Bài, (2001), Tràn dịch não, Thần kinh học trẻ em, Nhà xuất Y học, tr 320-336 Kiều Đình Hùng, (2010), "Đánh giá kết điều trị não úng thủy đặt valve dẫn lưu não thất ổ bụng bệnh viện Đại học y Hà Nội", Tạp chí Y học Việt Nam, Tập 370, tr 51-54 Kiều Đình Hùng, (2013), Kỹ thuật mổ dãn lưu não thất ổ bụng, Phẫu thuật thần kinh, kỹ thuật mổ cấp cứu sọ não, Nhà xuất Y học, tr 213-241 Đường Hồng Hưng, (2016), Nghiên cứu số nguyên, đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh phát triển sau phẫu thuật não úng thủy trẻ em, Đại Học Y Hà Nội Đỗ Hải Linh, (2011), Nghiên cứu kết phẫu thuật dẫn lưu não thất ổ bụng thể không chấn thương, Đại Học Y Hà Nội Lê Xuân Trung, (2010), Tràn dịch não thất, nguyên nhân sinh lý bệnh học, Bệnh học phẫu thuật thần kinh, tr 257-270 Nguyễn Văn Trung, (2008), Đánh giá kết phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III bệnh nhân não úng thủy thể tắc nghẽn, Đại Học Y Hà Nội 14 MỤC LỤC MỞ ĐẦU NỘI DUNG Tổng quan .3 Chỉ định mổ Phương pháp vô cảm 4 Tư bệnh nhân Các loại dẫn lưu Cách chọn dẫn lưu Kỹ thuật mổ 7.1 Thì 7.2 Thì hai 7.3 Thì ba 7.4 Thì bốn 7.5 Thì năm 7.6 Thì sáu đóng vết mổ Biến chứng sau mổ 8.1 Các biến chứng chảy máu .9 8.2 Biến chứng với ống dẫn lưu 10 8.3 Biến chứng ổ bụng .11 8.4 Nhiễm trùng 11 Điều trị sau mổ 12 KẾT LUẬN 13 Chỉ định mổ dẫn lưu não thất - ổ bụng .13 Kỹ thuật mổ dẫn lưu não thất ổ bụng 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO 14 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NGOẠI CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU NÃO THẤT Ổ BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ GIÃN NÃO THẤT Học viên: Lê Thái Hà Lớp: Chuyên khoa II Ngoại - Khóa 12 THÁI NGUYÊN – 2019 ... Hiểu biết định mổ dẫn lưu não thất - ổ bụng Nắm bắt bước kỹ thuật mổ dẫn lưu não thất ổ bụng NỘI DUNG Tổng quan Não úng thủy tình trạng tích tụ bất thường dịch não tủy hệ thống não thất, rối loạn... dẫn lưu não thất ổ bụng đơn giản biến chứng Ngày đứng trước trường hợp não úng thủy phẫu thuật viên lựa chọn mở thông não thất bể đáy dẫn lưu não thất xuống nhĩ phải, dẫn lưu não thất ổ bụng. .. cịn tuổi lớn phải để dẫn lưu dài khơng dẫn lưu bị kéo khỏi ổ bụng trẻ lớn Cho dẫn lưu vào ổ bụng, dùng pince nhỏ kẹp phúc mạc sau rạch lỗ nhỏ đủ đưa dẫn lưu vào ổ bụng, nên đưa đầu dẫn lưu hướng