Chuyên đề ung thư gan nguyên phát

MỞ ĐẦU Ung thư gan nguyên phát ung thư xuất phát từ tế bào biểu mô nhu mô gan, hay gọi ung thư biểu mơ tế bào gan (UTBMTBG) loại ung thư thường gặp, chiếm khoảng 95% khối u gan ác tính Theo Tổ chức Y tế giới (1998), ung thư gan tám ung thư phổ biến giới, ước chừng năm có thêm 250000 ca bệnh Tỷ lệ mắc bệnh cao tỷ lệ thay đổi theo chủng tộc Theo Nakagawa, giới năm có 1.250.000 người tử vong ung thư gan Nhật, tử vong UTBMTBG chiếm hàng thứ nam hàng thứ nữ [3] UTBMTBG thường xuất gan bệnh lý Tỷ lệ mắc bệnh cao vùng có dịch viêm gan virus B, C (châu Phi, Đông Nam Á), liên quan chặt chẽ với xơ gan (70% UTBMTBG gan xơ), có chung yêu tố nguy cơ: theo thống kê D Mathew (Pháp), viêm gan B, C 70-80%, rượu 10-30%, nhiễm sắc tố sắt 10-15% Khi UTBMTBG phát triển gan không xơ (khoảng 20%) người ta cho yếu tố nguy liên quan tới thức ăn, đặc biệt độc chất có nguồn gốc từ nấm (aflatoxine lạc, Luteoshyrin gạo) liên quan đến hormon (điều trị Androgen Oestrogen) Việt Nam thuộc nước có tỷ lệ UTBMTBG cao giới, chiếm khoảng 5-6% tổng số ung thư [3], xảy chủ yếu loại xơ gan viêm gan virus B mạn phần xơ gan rượu Cho đến nay, giới có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan: phẫu thuật, hoá chất, tiêm cồn vào khối u, nút mạch, nút mạch hố chất, phóng xạ, miễn dịch, đốt nhiệt cao tần, laser, ghép gan… Mặc dù vậy, phương pháp có ưu điểm nhược điểm riêng, chưa có phương pháp tỏ tối ưu Chính vậy, xu hướng điều trị kết hợp nhiều phương pháp nghiên cứu rộng khắp giới [5] Việc chẩn đoán sớm ung thư gan nguyên phát yếu tố định chi phối lựa chọn phương pháp điều trị khả thành công điều trị Để giúp cho chẩn đốn có thêm kiến thức ung thư gan nguyên phát thực chuyên đề “Cập nhật chẩn đoán điều trị ung thư gan nguyên phát” với mục tiêu: Chẩn đoán xác định ung thư gan nguyên phát Các phương pháp điều trị ung thư gan nguyên phát NỘI DUNG Dịch tễ học Theo đánh giá tổ chức y tế giới WHO (1988), ung thư biểu mô tế bào gan loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ tám loại ung thư [1] Tuy nhiên, phân phối khác tuỳ khu vực Theo tần suất mắc bệnh chia thành khu vực: Các nước có tần suất thấp Bắc Âu, Tây Âu, Bắc Mĩ, Canada, Úc,… với tỷ lệ mắc bệnh 1-3/100000 dân; nước có tần suất trung bình Nhật Bản nước quanh Địa Trung Hải… với tỷ lệ mắc bệnh 10-12/100000 dân; khu vực có tần suất cao cao gồm nhiều nước châu Á Đông Nam Á Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông, Singapor, Philippin, Indonesia, Nam Phi, Senegan,… với tỷ lệ mắc bệnh khoảng 30/100000 dân UTBMTBG chủ yếu nam giới, nhiên tỷ lệ nam/nữ thay đổi tuỳ quốc gia có xu hướng thay đổi theo thời gian [46], thường gặp người lớn tuổi Theo ghi nhận nhóm nghiên cứu ung thư gan Nhật, tuổi hay gặp 45-69 tuổi Ở Việt Nam, chưa có thống kê tỷ lệ mắc bệnh phạm vi toàn quốc Nhưng kết điều tra dịch tễ học UTBMTBG khu vực bệnh viện cho thấy tính chất nghiêm trọng bệnh Theo điều tra Phạm Hoàng Anh [2] 22 sở y tế Hà Nội năm (1991-1993), tỷ lệ mắc bệnh ước tính 15,91/100000 dân nam giới 4,24/100000 nữ giới, đứng thứ loại ung thư, lứa tuổi mắc nhiều 55-64 tuổi Kết bước đầu ghi nhận ung thư quần thể thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 Nguyễn Chấn Hùng [4] ung thư gan nam giới đứng hàng đầu với tỷ lệ 24,5/100000 dân nữ đứng hàng thứ với tỷ lệ 6,6/100000 dân 2 Nguyên nhân yếu tố nguy Nguyên nhân ung thư gan chưa biết chắn, nhiên cơng trình nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng cho thấy nhiều yếu tố có liên quan rõ rệt với ung thư gan 2.1 Xơ gan Mối liên quan UTBMTBG xơ gan biết đến từ lâu Người ta nhận thấy có tăng cao rõ rệt nguy mắc UTBMTBG bệnh nhân xơ gan, bệnh nhân xơ gan ung thư hoá chẩn đoán xác định lâm sàng, soi ổ bụng mổ tử thi Tuy nhiên tuỳ nguyên nhân xơ gan mà ung thư hố nhiều hay Xơ gan hoại tử viêm gan mạn 15-20% ung thư hoá, Pháp 80% xơ gan rượu ung thư gan xảy xơ gan rượu Nhật Bản, Việt Nam, số nước châu châu Phi 80-95% ung thư gan phát triển từ xơ gan viêm gan virus B, C mạn tính Theo Caroli, ung thư hóa q trình xơ 27% Pháp, 30% Anh Ngược lại, tổn thương xơ gan bệnh nhân ung thư gan ghi nhận, theo Pleche 46%, theo Behamou 70%, theo Lê Tuyết Anh, Nguyễn Khánh Trạch 60-90% Hiếm thấy ung thư gan phát triển gan hoàn toàn bình thường, trường hợp có lẽ liên quan đến độc chất có đặc trưng khác gặp tuổi trẻ thể trạng tốt 2.2 Viêm gan virus B Hiện nói đến nguyên nhân UTBMTBG người ta nói đến viêm gan virus B - nguyên nhân quan trọng mà hầu hết tác giả giới thừa nhận Trên giới có khoảng 350 triệu người bị viêm gan virus B mạn tính Ước tính năm có khoảng 250000 ca ung thư gan HBV virus DNA nhỏ thuộc họ virus Hepadnaviruses HB SAg kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B, có máu người bị nhiễm HBV Người mang HBSAg có nguy mắc UTBMTBG gấp 223 lần so với người khơng mang (Basley 1981 Fusunyeh 1989) Bằng kính hiển vi điện tử người ta tìm thấy tế bào gan ung thư có hạt nhỏ giống virus viêm gan B Thời gian tiến triển viêm gan B mạn đến xơ gan khoảng năm, tỷ lệ ung thư gan xuất gan xơ khoảng 20% Theo WHO (1983), châu Á châu Phi có 80-90% bệnh nhân UTBMTBG mang HBSAg máu, Ấn Độ, Hồng Kông tỷ lệ 80%, Đài Loan 77% Ở Việt Nam, nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người bị ung thư gan mang HBSAg cao Theo Hoàng Thủy Nguyên (1982) 72%, Nguyễn Giang (1989) 76%, Bệnh viện Quân y 108 (1991) 84%, Phan Thị Phi Phi 82% 2.3 Viêm gan virus C Đối với viêm gan virus C, người ta nhận thấy ung thư gan viêm gan C có mối liên quan chặt chẽ Viêm gan mạn C yếu tố phát triển ung thư gan Kháng thể HCV (Anti HCV) tìm thấy 80% bệnh nhân HCV virus RNA Hầu hết viêm gan C dẫn đến viêm gan mạn xơ gan, cuối sau 20-30 năm dẫn đến ung thư gan Theo M Donnell (1994), 50% ung thư gan Mĩ có HCV dương tính Simmonetti (1992) nghiên cứu 212 bệnh nhân ung thư gan thấy 72% có HCV dương tính Theo Even, Guy Launoi, ung thư gan Pháp có 7% HCV dương tính Theo M Adrian, D Bisceglie (1995), tỷ lệ ung thư gan có Anti HCV cao Nam Âu, Nhật Bản; trung bình úc, Thụy Sĩ, Đài Loan, Arập; thấp Mĩ, ấn Độ, châu Phi, Viễn Đông Ở Việt Nam, chưa thấy khảo sát tỉ lệ HCV, Anti HCV bệnh nhân ung thư gan 2.4 Các ký sinh trùng Sán lá: nhiều cơng trình nhận thấy vai trò nhiễm trùng sán bệnh lý gan Tuy nhiên, nay, người ta chưa tìm thấy mối liên hệ ung thư gan sán 2.5 Các yếu tố độc hại - Rượu: Theo ước tính, người nghiện rượu (khoảng 80 gr ngày) tỷ lệ UTBMTBG cao gấp 4-5 lần so với người không nghiện rượu Và vậy, người ta nghĩ xơ gan rượu có biến chứng ung thư hố Tỷ lệ tăng theo tuổi - Thuốc lá: Tỷ lệ mắc UTBMTBG người hút thuốc gấp 2-8 lần so với người không hút thuốc Tuy nhiên, chưa chứng minh mối liên quan độc chất thuốc với UTBMTBG - Aflatoxin: Aflatoxin tiết từ nấm Aspergillus flavus có lạc, xì dầu, khoai tây, loại ngũ cốc bị mốc bảo quản khơng tốt điều kiện nóng ẩm Các mơ hình thực nghiệm chứng minh vai trò gây UTBMTBG nhiều động vật Tỷ lệ mắc bệnh tuỳ theo liều Việt Nam, tỷ lệ Aflatoxin tìm nước cổ trướng bệnh nhân ung thư gan 30%; đó, khơng gặp bệnh nhân không bị ung thư Một công trình khác cho thấy, 60-70% bệnh nhân bị ung thư gan tìm Aflatoxin tổ chức gan bị ung thư, người bình thường gặp 2.6 Các yếu tố hoá học thuốc - Chất phóng xạ: Chất Dioxyde de thorium dùng để ghi hình gan, đào thải chậm bị tế bào Kuppfer giữ lại Chất gây xơ gan, 15-20 năm sau gây ung thư hố Do đó, khơng dùng chất - Dioxin: Nhiều cơng trình thực nghiệm chứng tỏ vai trò gây ung thư Dioxin Nhưng chưa có chứng xác nhận có mặt Dioxin tổ chức gan người bị ung thư Chất độc màu da cam 2,4,5T (axit trichloro 2,4,5 phenoxyaxetic) có chứa tạp chất Dioxin (Tetrachloro 2,3,7,8 dibenzo-p-dioxin) nghiên cứu thêm với liều nhỏ (vài microgam) làm hỗn loạn hệ thống gen gan, tác dụng giống mạnh chất gây ung thư như: benzopyren, pdimetylaminoazobenzen - Androgen: Vai trò Androgen nội sinh gen ung thư gan báo cáo dựa vào quan sát xuất ung thư gan bệnh nhân (đặc biệt trẻ em) điều trị nhiều năm dẫn chất Alkyl hoá Các khối u thường phát triệu chứng chảy máu gan hay xuất huyết màng bụng Việc điều trị khối u gặp khó khăn – cấu trúc mơ bệnh học, khối u giống Adenom khơng có tăng AFP Sự thường gặp ung thư gan nam giới, xác định quan cảm thụ Androgen tổ chức ung thư gan mơ hình thực nghiệm gây ung thư gan động vật góp phần chứng minh vai trò Androgen nội sinh ung thư gan - Hormon nội tiết tố nữ: Người ta tìm quan cảm thụ với Oestrogen gan bình thường Sự thay đổi chất lượng số lượng quan cảm thụ q trình thối hố dị sản gây ung thư gan Nhiều cảnh báo cho rằng, sử dụng thuốc tránh thai dài ngày có nguy ung thư gan Các phương pháp chẩn đoán ung thư tế bào gan 3.1 Các Marker khối u - AFP: Là loại protein bào thai Bình thường sau trẻ đời 3-4 tuần, protein biến mất, (ở người lớn ng/ml) Tế bào ung thư gan có khả tiết protein này, UTBMTBG, AFP tăng Tuy nhiên, có khoảng 20-25% trường hợp ung thư gan khơng có tăng AFP Việc xét nghiệm AFP tiến hành với nhiều phương pháp Gần người ta thường sử dụng phương pháp miến dịch men (ELISA) phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA) Với phương pháp ELISA Kit Boehringer Mannhein (CHLB Đức) đo máy quang kế chương trình Photoris, trị số AFP người bình thường < 20 ng/ml Về mức tăng AFP cho phép chẩn đoán ung thư gan bàn cãi Phần lớn tác giả lấy mức > 500 ng/ml Định lượng AFP có giá trị quan trọng chẩn đoán sớm UTBMTBG Khám sàng lọc người có nguy cao siêu âm, kết hợp với định lượng AFP giúp ích quan trọng tìm khối u nhỏ chưa có biểu lâm sàng để điều trị sớm làm thay đổi tiên lượng bệnh Mối liên quan AFP kích thước khối u không rõ, thường sau phẫu thuật cắt bỏ khối u sau điều trị phương pháp khác, AFP giảm nhanh; tăng trở lại AFP sau điều trị thể bệnh tái phát thất bại điều trị Vì vậy, AFP đánh giá kết kết điều trị theo dõi tiên lượng bệnh Tuy nhiên, xét nghiệm AFP có nhược điểm là, số bệnh UTBMTBG AFP cao có số tổ chức khác tiết AFP u quái tinh hoàn, AFP đơi tăng nhẹ trung bình người xơ gan khơng kèm ung thư tăng thống qua sau đợt viêm gan cấp Do vậy, dựa vào AFP sai lầm, phải kết hợp với phương pháp chẩn đoán khác - AFP Lectin: Gần đây, số tác giả nghiên cứu giá trị AFP lực với Lectin UTBMTBG, đặc biệt AFP lực với Lens Culinarin Agglubinin (AFP - L3) So với AFP, AFP - L3 đặc hiệu cho UTBMTBG, giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh gan mạn có tăng AFP ung thư ngồi gan Như vậy, AFP - L3 có giá trị chẩn đoán sớm, theo dõi tiên lượng bệnh nhân UTBMTBG sau điều trị 3.2 Các phương pháp thăm dò hình ảnh - Siêu âm: Từ năm 1960, máy siêu âm y học thức xuất hiện, ngày máy sử dụng chủ yếu Real Time Scanner Đây phương pháp thăm dò hình ảnh lựa chọn phương pháp khơng chảy máu, khơng độc hại, thăm dò nhiều lần, cho kết nhanh chóng, dễ dàng trang bị tận tuyến sở, góp phần khơng nhỏ chẩn đoán ung thư gan sớm Trong ung thư gan, tổn thương khối tăng âm, khối giảm âm, xen kẽ tăng giảm âm Mật độ siêu âm khối phụ thuộc vào cấu trúc mô học (mạch máu, mỡ, xơ,…) Vì vậy, cấu trúc khối u đa dạng, có hình ảnh coi điển hình: + Hình khảm (vùng tăng âm, giảm âm xen lẫn) + Hình viền giảm âm bao quanh khối tăng âm + Hình giảm âm Qua siêu âm cho phép xác định vị trí khối u, số lượng khối u, kích thước khối u Ngồi cho thấy dấu hiệu chèn ép mạch máu, đường mật gan khối u, dấu hiệu thrombo tĩnh mạch cửa, có hay khơng có hạch to dịch ổ bụng Qua siêu âm hướng dẫn cho phép chọc tế bào, sinh thiết để chẩn đốn tế bào học mơ bệnh học, tiến hành thủ thuật điều trị Siêu âm phát 100% tổn thương kích thước > cm, 50% tổn thương từ 1-2 cm, 10-20% tổn thương < cm - Siêu âm Doppler: Siêu âm Doppler mầu, đặc biệt Doppler lượng đánh giá hệ thống mạch máu khối u Trong ung thư gan có tượng tăng sinh mạch máu khối Tuy nhiên tốc độ dòng chảy < cm/s, Doppler khơng phát - Soi ổ bụng: thời kỳ chưa có máy siêu âm phương pháp thăm dò hình ảnh đại soi ổ bụng đóng góp vai trò quan trọng chẩn đoán ung thư tế bào gan Qua ống soi quan sát mặt trên, mặt gan, cho biết vị trí, kích thước khối u phần gan lại bình thường hay xơ, lan tỏa di ung thư ổ bụng, tình trạng cổ trướng Ngồi ra, qua soi ổ bụng hướng dẫn chọc hút sinh thiết gan cách xác Soi ổ bụng có nhược điểm là: phương pháp thăm dò chảy máu, có tai biến, khơng giúp ích cho chẩn đốn sớm khơng thể phát tổn thương sâu gan - Chụp cắt lớp vi tính (C.T): Là phương pháp chẩn đốn hình ảnh đại, có giá trị cao chẩn đốn UTBMTBG So với siêu âm, ngồi độ xác tương tự, C.T có vai trò quan trọng việc phát tổn thương nhỏ, đánh giá mức độ lan rộng di khối u ác tính Tuy nhiên, chụp C.T đơn dễ bỏ qua tổn thương nhỏ, người ta chụp C.T trước sau bơm thuốc cảm quang vào đường tĩnh mạch Mục đích dùng thuốc cảm quang làm tăng độ tương phản tổ chức ung thư tổ chức lành xung quanh để tổ chức ung thư lên rõ ràng C.T phát u gan có đường kính từ 1-2 cm Phương pháp định cho trường hợp siêu âm thất bại nghi ngờ; trước sau định điều trị khối u gan để đánh giá kết điều trị, lan rộng di ung thư Ngoài chụp C.T đơn thuần, người ta tiến hành thủ thuật chẩn đốn điều trị hướng dẫn C.T Tuy nhiên, giá đắt nên Việt Nam, C.T chưa sử dụng phương pháp chẩn đoán thường quy - Chụp cộng hưởng từ (MRI): Được coi phương pháp chẩn đốn hình ảnh tốt Với lợi thực lát cắt mặt phẳng khơng gian, hình ảnh MRI có nhiều ưu điểm C.T bộc lộ đường mật vùng rốn gan Do phân biệt mức lượng nhỏ nên nhận biết tổn thương nhỏ gan (đường kính < cm) - Chụp động mạch gan (Angiography): Là phương pháp thăm dò có giá trị chẩn đốn UTBMTBG có khả phát u gan có kích thước nhỏ Bằng việc luồn ống thơng lên động mạch gan vào nhánh phân chia động mạch gan (chụp chọn lọc) vào nhánh động mạch nuôi khối u (siêu chọn lọc), người ta bơm thuốc cản quang vào tiến hành chụp X quang Trong UTBMTBG, phim chụp ta thấy vùng khối u vùng có tượng tăng sinh mạch máu, mạch máu xoắn vặn không theo chiều hướng định, to nhỏ bất thường, có hồ máu, thơng động tĩnh mạch (ở động mạch); hình khối ngấm thuốc cảm quang (ở nhu mơ); khối u to có hình ảnh xâm lấn, đè đẩy nhánh động mạch gan Ngồi quan sát tình trạng tĩnh mạch cửa thơng hay tắc hẹp Tuy nhiên, phương pháp thăm dò chảy máu, trang bị đắt tiền, có tai biến nên thực trung tâm lớn Vì định để chẩn đốn đơn mà thường kết hợp định với mục đích can thiệp điều trị 3.3 Các phương pháp chẩn đoán tế bào mơ bệnh học - Chẩn đốn tế bào học Trong chẩn đoán tế bào học ung thư gan, chọc hút kim nhỏ siêu âm đem lại an toàn hiệu cao Độ nhạy phương pháp chọc hút tế bào từ 90-95%, độ đặc hiệu 91-93% Các phiến đồ tế bào thường nhuộm Giemsa và, HE Các đặc điểm ung thư tế bào gan thường là: + Các tế bào biểu mơ gan thường có kích thước to nhỏ không đều, đứng riêng rẽ đám thành bè gợi lại cấu trúc bè gan + Trong tế bào xuất giọt mật nằm nguyên sinh chất bắt màu xanh lục mà không loại tế bào khác thể có đặc điểm + Nhân tế bào lớn, kiềm tính, nhân qi, nhân chia, có nhiều hạt nhân + Ngồi thấy xuất hốc sáng bào tương tế bào ung thư, thể vùi ưa axit bazơ Ngồi việc xác định có ung thư hay khơng, người ta ý đến độ biệt hoá tế bào, yếu tố quan trọng giúp chẩn đốn phân biệt độ ác tính tiên lượng bệnh Có mức biệt hố tế bào là: - Loại biệt hoá cao - Loại biệt hoá vừa - Loại biệt hố thấp Ngồi có dạng trung gian dạng - Chẩn đoán mơ bệnh học Đây phương pháp chẩn đốn xác Người ta lấy bệnh phẩm sinh thiết kim nhỏ hướng dẫn siêu âm C.T Chẩn đốn mơ bệnh học có ưu điểm xác định cấu trúc phân lập thể UTBMTBG Theo nghiên cứu tác giả nước ngoài, kết chẩn đốn mơ bệnh học ung thư gan thường thấp kết chẩn đốn tế bào học Vì vậy, người ta thường kết hợp hai loại xét nghiệm tế bào học mô bệnh học để bổ sung cho chẩn đoán 4 Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 4.1 Điều trị ngoại khoa Đối với UTBMTBG, phẫu thuật cắt bỏ khối u biện pháp chữa khỏi bệnh, song khó cắt bỏ tồn gan xơ di khác 4.1.1 Cắt thùy gan Có loại cắt gan: Cắt gan khơng có kế hoạch cắt gan có kế hoạch • Cắt gan khơng có kế hoạch : cắt gan không vào phân bố mạch máu Hiện phương pháp khơng áp dụng • Cắt gan có kế hoạch: cắt gan dựa tìm động mạch, tĩnh mạch đường dẫn mật gan, dựa vào rãnh gan để tìm vị trí hướng chúng trước cắt Đây phương pháp cắt gan theo phân thùy gây chảy máu, phương pháp áp dụng nhiều hơn, có kết Chỉ định cắt gan: Ung thư gan khối nhiều khối tập trung phân thùy, gan không xơ, không di Tốt < cm, tỷ lệ sống sau năm 60-70% 4.1.2 Thắt động mạch gan áp dụng cho ung thư gan khơng định cắt bỏ, ung thư gan nhiều ổ, lan toả Có thể thắt động mạch gan chung động mạch gan riêng nhằm mục đích cắt nguồn ni dưỡng khối u Phẫu thuật nhẹ nhàng, đơn giản, không làm máu Sau mổ, khối u nhỏ lại hẳn, bệnh nhân ăn được, ngủ được, tăng cân giảm đau Tuy vậy, kết thất thường nhiều bệnh nhân chết năm đầu sau mổ 4.1.3 Ghép gan Là phương pháp tốt nay, tốn kỹ thuật phức tạp áp dụng cho UTBMTBG gan xơ, cho phép điều trị đồng thời khối u gan bệnh lý gan xơ kèm theo Tuy nhiên, tượng di bạch huyết, tỷ lệ tái phát khối u gan ghép cao sau năm Tỷ lệ sống sau năm từ 25-50% Bệnh nhân sống lâu 11 năm tháng 4.2 Điều trị nội khoa 4.2.1 Điều trị hoá chất - Điều trị hoá chất đường tồn thân Trên giới có nhiều nghiên cứu cho thấy có 20% UTBMTBG đáp ứng với điều trị hố chất theo đường tồn thân (dòng đơn độc phối hợp hai hay nhiều loại) Các hoá chất xem có tác dụng lựa chọn Doxorubicin, FU, Cisplatin, Mytomicin C Hiện phương pháp áp dụng - Điều trị hoá chất chỗ Dùng hoá chất truyền vào động mạch gan qua Catheter đặt vào động mạch gan, truyền liên tục ngắt quãng Phương pháp tốn kém, thường áp dụng điều trị cho ung thư gan di Hiện thường kết hợp với phương pháp tắc động mạch gan 4.2.2.Bơm thuốc chống ung thư qua dây chằng tròn Qua soi ổ bụng, bơm thuốc chống ung thư vào dây chằng tròn, thuốc ngấm vào gan tập trung khối u nhiều đường toàn thân Phương pháp phải làm từ - lần có kết Chỉ định: Ung thư gan khối kết tốt ung thư gan nhiều khối Có thể áp dụng cho gan lành gan xơ Nhưng gan xơ phối hợp với ung thư nhiều khối khơng nên làm Ưu nhược điểm: Kỹ thuật đơn giản hơn, gây đau so với phương pháp tắc mạch, hiệu so với phương pháp tắc mạch tiêm thuốc chống ung thư vào động mạch gan, phương pháp áp dụng 4.2.3 Tiêm cồn vào khối u (Percutaneus Ethanol Injection) Cồn có tác dụng hoại tử gây tắc mạch khối u Dưới hướng dẫn siêu âm, cồn tiêm trực tiếp vào khối u, lượng cồn tiêm vào tùy theo kích thước khối u, phải thực nhiều lần Phương pháp thường định cho ung thư gan khối, đường kính < 3-5 cm, gan lành gan xơ, khơng khả phẫu thuật Đây phương pháp đơn giản, tai biến tốn Vì áp dụng rộng rãi nước giới, tiêm cồn đơn kết hợp với phương pháp khác 4.2.4 Phóng xạ trị liệu - Xạ trị bên Phương pháp áp dụng khơng có hiệu quả, với liều sử dụng tác dụng phụ lớn, gây viêm gan tia xạ, đặc biệt bệnh nhân có xơ gan kèm theo - Xạ trị chỗ Chỉ định với UTBMTBG khơng định phẫu thuật, có thrombo tĩnh mạch cửa Các chất phóng xạ sử dụng I131 Y90 Thời gian sống năm I131 40% Đường tiêm qua động mạch gan, tiêm qua lách động mạch mạc treo tràng 4.2.5 Miễn dịch trị liệu Hiện chưa có miễn dịch trị liệu đặc hiệu với UTBMTBG Sử dụng chất miễn dịch tiềm để làm tăng miễn dịch không đặc hiệu, BCG chất thường sử dụng điều trị loại Các phẫu thuật viên sau cắt bỏ u gan phân thùy gan thường tiêm BCG vào vỏ gan với hy vọng làm tăng miễn dịch tiềm Levamisoe sử dụng, không xác định hiệu lâm sàng 4.2.6 Đốt nhiệt tần số radio (Radio Frequency Ablation) Phương pháp nhằm phá hủy tổ chức ung thư tác dụng nhiệt cao tần Mỗi lần đốt vùng hoại tử có kích thước 2,7 x 2,3 cm Các khối u có kích thước lớn đơi phải dùng hai kim lúc, đồng thời phải bơm nước muối sinh lý để dẫn nhiệt, tăng diện đốt rộng Chỉ định tốt cho khối u ≤ cm, nhìn thấy siêu âm, khơng có mạch máu lớn đường chọc, khơng xơ gan, có kiểm sốt (cổ trướng ít, tiểu cầu > 40000, Prothrombin > 45%) Phương pháp phải đốt nhiều lần phối hợp với phương pháp nút mạch gan 4.2.7 Phương pháp gây tắc mạch gan (Transcatheter Arterial Embolization) Nguyên lý phương pháp: Khối u gan phát triển nhờ nuôi dưỡng động mạch gan Bình thường tế bào gan nuôi dưỡng từ hai nguồn máu, 75% máu cung cấp từ tĩnh mạch cửa, 25% máu cung cấp từ động mạch gan Trong trường hợp UTMBTBG, tế bào ung thư nhận 90% máu nuôi từ động mạch gan, lại có 10% máu từ tĩnh mạch cửa Làm tắc động mạch gan hạn chế phát triển khối u, làm khối u hoại tử hình thành vỏ xơ bao bọc quanh khối Phương pháp tiến hành X quang có tăng sáng máy chụp mạch máu Người ta đưa Catheter từ động mạch đùi phải qua động mạch chủ bụng vào động mạch gan chung, vào nhánh động mạch nuôi khối u gan Vật liệu gây tắc thường sử dụng Gelfoam (Spongel), Lipiodol siêu ngấm Phương pháp định cho ung thư gan khối gan lành gan xơ, khơng định phẫu thuật, cho khối u gan vị trí khơng thể tiêm cồn U nhỏ hiệu Chưa có di tĩnh mạch cửa di xa Chống định: Ung thư gan di tĩnh mạch cửa, di xa, ung thư gan nhiều ổ lan toả Ưu điểm phương pháp không gây nguy hiểm làm suy gan cấp hôn mê Tuy nhiên phương pháp gây đau, phải làm nhiều lần có kết Hiện phương pháp thường kết hợp với bơm hoá chất vào động mạch gan trước gây tắc mạch (Chemoembolization - CE) Khi bơm hoá chất vào nhánh động mạch gan ni dưỡng khối u, thuốc có tác dụng trực tiếp lên tế bào ung thư Nút động mạch nuôi khối u Spongel mạch nhỏ khối Lipiodol có tác dụng làm hạn chế nguồn ni dưỡng tế bào ung thư gây hoại tử khối u hình thành vỏ xơ bao bọc quanh khối Ngồi ra, dòng chảy bị ngăn lại tắc mạch, tính chất Lipiodol bắt giữ mạnh lưu lại khối u, làm cho hố chất lưu giữ lâu khối có tác dụng tăng hiệu hoá chất chống ung thư Hầu hết tác giả Yamada, Ohishi, … thấy tỷ lệ đáp ứng điều trị thời gian sống trung bình tăng rõ rệt so với phương pháp tắc mạch gan đơn độc Các biến chứng thường xảy cho tắc mạch tắc mạch hóa chất sốt đau, thường gặp hầu hết bệnh nhân Sốt từ 37,5 - 39 0C 23 ngày Đau HSF lan lên vai phải - hậu tắc mạch, thường thời gian 5-7 ngày kéo dài đến tuần Nôn buồn nôn gặp 50% bệnh nhân, thường gắn liền với sưng phồng ổ bụng ngày sau tắc mạch Tỷ lệ nặng nề bệnh nhân tắc mạch hóa chất, có lẽ tác dụng phụ hóa chất Mặc dù đau kiểm soát thuốc giảm đau Aspirin, Indomethacine, Acetaminophen, nơn kiểm sốt Prochlorperazine 5-10 ng tiêm bắp tiêm tĩnh mạch Thăm dò chức gan sau tắc mạch thấy men gan GOT tăng cao từ 10-20 lần, kéo dài 5-7 ngày hầu hết bệnh nhân, GOT trở bình thường vòng 10 ngày khơng q tuần sau nút mạch KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Hiệp hội quốc tế chống ung thư, (1991), Ung thư học lâm sàng, Nhà xuất y học, pp 382-386 Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Thị Hạnh, Trần Hồng Trường, (1991), "Tỷ lệ mắc ung thư người Hà Nội ước tính qua năm thực ghi nhận", Y học việt nam, 158 pp 13-16 Nguyễn Đại Bình, (2001), Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất y học, pp 195-199 Nguyễn Chấn Hùng, (1997), "Kết ghi nhận ung thư quần thể TP HCM năm 1996", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 9/1997 pp 1118 Dancey J E, Shepherd F A, (1999), Carcinoma of the liver, Curent therapy in Cancer, pp 81-87 MỤC LỤC Các chữ viết tắt UTBMTBG : Ung thư biểu mô tế bào gan NM&THCĐMG : Nút mạch tiêm hóa chất động mạch gan LS : Lâm sàng TM : Tĩnh mạch HSF : Hạ sườn phải HPT : Hạ phân thùy AFP : Protein bào thai (Alpha Feto Protein) C.T Chụp X quang cắt lớp vi tính : (Computer Tomography) MRI : Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging) CE : TAE : Tắc mạch hóa chất (Chemoembolization) Tắc mạch gan (Transcatheter Arterial Embolization) TOCE : Nút hóa dầu động mạch gan (Transarterial Oily Chemo Embolization) TACE : Nút hóa chất động mạch gan (Transcatheter Arterial Chemo Embolization) PEI : Tiêm cồn qua da (Percutaneus Ethanol Injection) TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN UNG THƯ -šš&šš - CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT NGUYỄN THỊ NGỌC HUYỀN Thái nguyên, 2019 ... thức ung thư gan nguyên phát thực chuyên đề “Cập nhật chẩn đoán điều trị ung thư gan nguyên phát với mục tiêu: Chẩn đoán xác định ung thư gan nguyên phát Các phương pháp điều trị ung thư gan nguyên. .. xơ gan mà ung thư hố nhiều hay Xơ gan hoại tử viêm gan mạn 15-20% ung thư hoá, Pháp 80% xơ gan rượu ung thư gan xảy xơ gan rượu Nhật Bản, Việt Nam, số nước châu châu Phi 80-95% ung thư gan phát. .. trướng bệnh nhân ung thư gan 30%; đó, khơng gặp bệnh nhân khơng bị ung thư Một cơng trình khác cho thấy, 60-70% bệnh nhân bị ung thư gan tìm Aflatoxin tổ chức gan bị ung thư, người bình thư ng gặp