Tài liệu UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT pptx

NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT 1-Đại cương: Ung thư gan nguyên phát phân làm hai loại chính: o Ung thư biểu mơ (chiếm hầu hết) o Ung thư biểu mô (ung thư tế bào lát tầng, lymphoma, sarcoma) Ung thư biểu mô gan bao gồm: o Ung thư tế bào gan (HCC: hepatocellular carcinoma): (90%) o Ung thư đường mật (trong gan) (CCA:cholangiocarcinoma) Phân loại mặt tế bào học ung thư biểu mô gan: o HCC o Fibrolamella HCC o Cholangiocarcinoma o Hỗn hợp (giữa HCC cholangiocarcinoma) o Không biệt hoá o Hepatoblastoma (rất gặp người lớn) Ung thư tế bào gan (HCC): o Phổ biến Đông Phi Đông-nam BN thường độ tuổi 40-50 o Ở nước Châu Âu, bệnh gặp BN thường độ tuổi 70 o Nam thường mắc bệnh nữ Tỉ lệ nam:nữ = 2-8:1 o 80% BN bị HCC có xơ gan HCC thường đa ổ Ở BN không xơ gan, HCC thường ổ o Các yếu tố nguyên nhân: Xơ gan Viêm gan virus, đặc biệt viêm gan B C Người bị nhiễm virus viêm gan C (HCV) có nguy bị HCC cao người bị nhiễm virus viêm gan B (HBV) Độc tố aflatoxin nấm Aspergillus flavus Rượu Các steroid đồng hoá Bệnh gan: chứng nhiễm sắc tố sắt (haemochromatosis), xơ đường mật nguyên phát o Tiên lượng phụ thuộc vào: Giai đoạn phát triển khối u Mức độ xơ (và suy) gan o Chỉ 5% BN bị HCC điều trị phẫu thuật 183 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Ung thư đường mật (CCA) gan: o Chiếm khoảng 10% bệnh lý ác tính gan 10% bệnh lý ác tính đường mật o Độ tuổi thường bị mắc bệnh nhất: 50-60 o Nam thường bị mắc bệnh nữ (tỉ lệ 1,5:1) o Yếu tố nguy (xem ung thư đường mật ngồi gan) o Có thể giải phẫu bệnh (thể khối, thường đa trung tâm có khối u vệ tinh), thể xơ hoá lan toả quanh ống mật thể u nhú lòng ống mật o BN thường khơng có xơ gan kèm theo Fibrolamella HCC (FHCC) biến thể HCC có tiên lượng tốt HCC (bảng 1) Đặc điểm Tỉ lệ nam:nữ Độ tuổi trung bình Khối u Khả cắt bỏ Xơ gan AFP (+) Viêm gan siêu vi B HCC FHCC 2-8:1 1:1 45 25 Xâm lấn, hoại tử trung tâm Khu trú, xơ hoá trung tâm ≤ 25% 50-75% 90% 5% 80% 5% 65% 5% Bảng 1- So sánh fibrolamella HCC HCC Phẫu thuật phương pháp điều trị triệt ung thư gan Để phẫu thuật gan, cần thiết phải nắm vững giải phẫu phân thuỳ gan (hình 1,2) hệ thống mạch máu gan Hình 1- Giải phẫu phân thuỳ gan (nhìn trước) 184 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 2- Giải phẫu phân thuỳ gan (nhìn dưới) 2-Chẩn đốn: 2.1-Chẩn đoán lâm sàng: Triệu chứng thường gặp đau bụng (90%) Các triệu chứng khác bao gồm chướng bụng (40%), sụt cân (35%), suy xụp (30%), chán ăn (25%), nơn ói (8%), vàng da (7%) Các triệu chứng thực thể thăm khám BN bị ung thư gan là: khối u gan (90%), lách to (65%), báng bụng (50%), vàng da (40%), sốt (40%), tiếng thổi gan (30%) Các dấu hiệu sau gợi ý chẩn đoán ung thư gan: o Tình trạng tiến triển nặng nhanh chóng BN xơ gan o Đau âm ỉ, khối u sườn phải o Mệt mỏi, sụt cân, sốt nhẹ o Vàng da xuất giai đoạn muộn o Hội chứng bụng cấp BN xơ gan, khối u gan vỡ o Chảy máu đường mật o Xuất huyết tiêu hoá vỡ dãn tĩnh mạch thực quản 2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng: 2.2.1-Chất đánh dấu ung thư: 2.2.1.1-AFP: AFP tăng 70-90% trường hợp HCC Nồng độ AFP 400 ng/mL có giá trị chẩn đốn HCC với độ đặc hiệu 95% BN xơ gan, có khối u sườn khơng viêm gan cấp có nồng độ AFP 400 ng/mL: 100% trường hợp HCC Nồng độ AFP cao, tiên lượng HCC 185 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 2.2.1.2-CA 19-9: Nồng độ CA 19-9 100 UI/L (bình thường 40 UI/L) có độ nhạy 75% độ đặc hiệu 80% chẩn đoán ung thư đường mật BN bị viêm đường mật xơ hố ngun phát 2.2.2-Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, CT, MRI): Siêu âm: khả phát khối u đơn độc siêu âm 75-80% Tỉ lệ cao khối u đa ổ Trong trường hợp CCA thể xơ hoá lan toả quanh ống mật, siêu âm không phát tổn thương Một dấu hiệu gián tiếp ung thư đường mật gan dãn đường mật khu trú gan Siêu âm Doppler: đánh giá xâm lấn tĩnh mạch cửa loại trừ u mạch máu gan CT phương tiện chẩn đoán xác định chọn lựa cho ung thư gan Hình ảnh điển hình HCC (hình 3) CT: o Đa ổ o Khối giảm đậm độ chưa bơm thuốc cản quang o Tăng quang rõ động mạch o Có hình ảnh “vỏ bao giả” động-tĩnh mạch o Khi có hoại tử khối u: khối u tăng quang không đồng (vùng tăng quang kết hợp với vùng giảm đậm độ không tăng quang) Hình ảnh điển hình CCA CT: o Khối u tăng quang chậm Đây đặc điểm dùng để chẩn đoán phân biệt với HCC Tuy nhiên, CCA khơng tăng quang, tăng quang nhẹ vùng ngoại vi hay tăng quang vùng trung tâm o Sẹo trung tâm hình o Đường mật tăng quang (biểu viêm đường mật mãn phối hợp) o Dãn đường mật khu trú gan Khi khối u có kích thước nhỏ: giá trị chẩn đốn siêu âm CT giảm MRI có giá trị chẩn đoán cao CT kết hợp với X-quang mạch máu, đặc biệt X-quang mạch máu với Lipiodol, cho kết chẩn đốn xác Hình 3- Hình ảnh HCC CT (hai BN khác nhau): A-trước bơm thuốc cản quang: khối u đa ổ giảm đậm độ, B-thì động mạch: khối u tăng quang rõ, lịng có vùng hoại tử (giảm đậm độ không tăng quang 186 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 2.2.3-Sinh thiết khối u hướng dẫn siêu âm, CT hay sinh thiết qua nội soi xoang bụng: Chỉ định: o Khối u nhỏ (đường kính 2-3 cm): sinh thiết để chẩn đoán phân biệt với loạn sản khu trú xơ gan o AFP, CA 19-9 khơng tăng hay tăng o BN khơng có rối loạn đông máu Việc sinh thiết khối u không làm tăng nguy chảy máu hay gieo rắc tế bào ung thư xoang bụng 2.2.4-Các chẩn đoán cận lâm sàng khác: X-quang động mạch gan: định để đánh giá cấu trúc giải phẫu động mạch gan Bất thường giải phẫu động mạch gan dẫn đến tai biến phẫu thuật Các xét nghiệm đánh giá chức gan: cần thiết, để có định điều trị thích hợp Các phương pháp phát di xa: X-quang phổi, xạ hình xương, CT sọ não 2.3-Chẩn đoán phân biệt: U tế bào gan lành tính (adenoma): CT, adenoma cho hình ảnh khối u có giới hạn rõ, đường bờ khơng đa cung Trong động mạch, khối u tăng quang đồng (tuy nhiên, đặc điểm tương tự HCC, ung thư gan thứ phát tăng sản dạng nốt khu trú gan) U mạch máu gan (hemangioma): khối u giới hạn rõ, tăng quang mạnh động mạch cịn tăng đậm độ so với mơ gan chung quanh tĩnh mạch Các chẩn đoán phân biệt khác: o Ung thư gan thứ phát o Các tăng sản dạng nốt xơ gan 2.4-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC): Khối u: o T1: u đơn độc không xâm lấn mạch máu o T2: u đơn độc xâm lấn mạch máu hay nhiều u kích thước nhỏ 5cm o T3: nhiều u kích thước lớn 5cm hay u xâm lấn nhánh tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch gan o T4: u xâm lấn vào tạng lân cận túi mật hay u phá huỷ bao gan Di hạch: o N0: khơng có di hạch o N1: có di hạch Di xa: o M0: khơng di xa o M1: có di xa Đánh giá giai đoạn ung thư gan (theo AJCC) (bảng 2): 187 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Giai đoạn I II IIIA IIIB IIIC IV T N Bất kỳ Bất kỳ Bất kỳ Bảng 2- Đánh giá giai đoạn ung thư gan (theo AJCC) M 0 0 2.5-Thái độ chẩn đoán: Chẩn đoán HCC dựa vào nồng độ AFP tăng cao diện khối u phương tiện chẩn đốn hình ảnh Nếu CT cho thấy dấu hiệu điển hình, khơng cần thiết phải sinh thiết gan Khác với trường hợp HCC, chẩn đoán CCA thường cần sinh thiết gan Kết sinh thiết gan adenocarcinoma có giá trị xác định loại trừ ung thư gan thứ phát di từ tạng khác xoang bụng Để tầm sốt tổn thương ác tính nơi khác, định chẩn đốn hình ảnh lồng ngực, xoang bụng vùng chậu, nội soi ống tiêu hoá dưới, chụp nhũ ảnh… 3-Điều trị: 3.1-Các phương pháp điều trị: 3.1.1-Cắt gan: Có hai phương pháp cắt gan: o Cắt gan bán phần (bảng 3, hình 4): Phương pháp cắt gan (bán phần) Phân thuỳ gan cắt Cắt gan phải V-VI-VII-VIII Cắt gan trái II-III-IV Cắt gan thuỳ phải (cắt gan phải mở rộng, IV- V-VI-VII-VIII (đôi bao gồm phân thuỳ trisegmentectomy) I) Cắt gan thuỳ trái II-III Cắt gan trái mở rộng II-III-IV-V-VIII Bảng 3- Các phương pháp cắt gan (bán phần) o Cắt phân thuỳ gan: ngày nay, nhờ hiểu rõ giải phẫu phân thuỳ gan, đặc biệt nhờ phát minh dao cắt siêu âm, phẫu thuật cắt gan thực phân thuỳ gan Phẫu thuật cắt gan cho kết tốt nếu: o Khơng có xơ gan o Khối u nhỏ cm o Fibrolamella HCC o Bờ cắt cách khối u tối thiểu cm Chuẩn bị trước mổ: o BN thường lớn tuổi, cần đánh giá tồn diện chức tim phổi có biện pháp điều trị thích hợp o Đối với BN có tồn trạng kém, cần nâng đỡ tổng trạng, truyền đạm, truyền albumine 188 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Chuẩn bị đủ máu o Cho kháng sinh dự phòng Hồi sức lúc mổ: nguy đáng ngại cắt gan chảy máu Đặt thông động mạch để bồi hoàn kịp thời máu lúc mổ Thông tĩnh mạch trung tâm cần thiết Do nguồn chảy máu cắt gan từ tĩnh mạch gan, việc trì áp lực tĩnh mạch trung tâm mmHg hạn chế lượng máu Sự máu lúc mổ bồi hoàn dịch máu Nếu lượng máu 20 % tổng lượng máu hay có tụt huyết áp lúc mổ, BN cần phải truyền máu Kiểm tra Hct thường xuyên trình phẫu thuật Nếu huyết áp bình thường, số Hct tối thiểu chấp nhận 29% BN có bệnh lý tim mạch 24% BN không mắc bệnh lý tim mạch Lưu lượng nước tiểu tối thiểu chấp nhận lúc mổ 25 mL/giờ Hình 4- Các phương pháp cắt gan bán phần Các bước phẫu thuật cắt gan: o Đánh giá giai đoạn khả cắt khối u o Di động gan tốt cách cắt dây chằng liềm dây chằng tam giác o Kiểm soát mạch máu đến gan: phẫu tích, buộc cắt nhánh đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa tương ứng với phần gan cắt o Kiểm soát mạch máu khỏi gan (tĩnh mạch gan) o Cắt gan o Dẫn lưu hồnh Đóng bụng Chăm sóc sau mổ: 189 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Hút cách quãng ống dẫn lưu với áp lực -5→-10 cmH2O o Dịch truyền nên chứa phospho để kích thích tái tạo tế bào gan o Nếu gan cắt với khối lượng lớn, kiểm tra điện giải đồ, công thức máu thời gian prothrombin (PT) sau mổ sau ngày 3-4 ngày đầu Truyền hồng cầu lắng Hct mg/dL Truyền huyết tương tươi PT lớn 17 giây o Chú ý chỉnh liều thuốc giảm đau chuyển hố thuốc qua phần gan lại giảm so với trước mổ o Cho BN ăn ngày hậu phẫu thứ ba, khơng có miệng nối mật-ruột o Phù ngoại vi sau mổ tượng bình thường điều trị spironolacton o Nếu sốt xuất sau mổ, hay nồng độ bilirubin huyết tương tăng chức gan bình thường, có tình trạng tụ dịch sau mổ Siêu âm hay CT định để phát ổ tụ dịch Phần lớn trường hợp tụ dịch xử trí chọc hút qua da Biến chứng sau mổ: o Chảy máu o Tụ dịch hồnh o Suy gan/hơn mê gan Nguy suy gan sau mổ tỉ lệ nghịch với khối lượng chức phần mô gan lại sau phẫu thuật Tử vong phẫu thuật: 5% Khi có xơ gan, tỉ lệ tăng lên 20% Nếu khối u cắt với tính chất triệt căn, tỉ lệ sống năm BN 30-60% Tỉ lệ tái phát sau năm: 80% 3.1.2-Ghép gan: Chỉ định: HCC BN xơ gan có suy giảm chức gan (Child B,C) Kết quả: o Tử vong phẫu thuật: 10-20% o Di sau ghép gan: 30-40% o Sau ghép gan, tỉ lệ sống năm nhỏ 20% 3.1.3-Các phương pháp điều trị tạm: o Huỷ khối u phương pháp gây tắc mạch: Chất gây tắc mạch: cellulose, vi hạt, lipiodol, bột gelatin, hạt xốp gelatin Tỉ lệ đáp ứng: 60-80% Tuy nhiên, phương pháp chưa chứng minh cải thiện tiên lượng sống o Hoá trị chỗ: thuốc thường sử dụng doxorubicin Có thể kết hợp hố trị chỗ gây tắc mạch (liệu pháp hoá-thuyên tắc-chemoembolisation) o Huỷ khối u sóng cao tần: dùng đầu dò đưa vào khối u, hướng dẫn siêu âm, phát sóng cao tần để phá huỷ khối u 190 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Huỷ khối u nhiệt lạnh (cryotherapy) o Huỷ khối u ethanol qua da: thích hợp cho khối u ngoại vi gan, đường kính < 3cm o Hố trị toàn thân: Các loại thuốc sử dụng phổ biến nhất: doxorubicin, ciplastin, fluorouracil Tỉ lệ đáp ứng thấp (dưới 10%) Hố trị khơng cải thiện tiên lượng sống Đa hố trị khơng chứng minh lợi điểm so với đơn hố trị o Xạ trị định tỉ lệ đáp ứng thấp gây viêm gan Liệu pháp hoá thuyên tắc (TOCE - transcatheter oily chemoembiolization, TACE transcatheter arterial chemoembolization): Được ứng dụng tương đối rộng rãi thời gian gần Nguyên tắc: bơm hỗn hợp thuốc hoá trị thuốc cản quang dầu vào động mạch nuôi khối u, tăng cường thêm hạt xốp gelatin (phương pháp “sandwich”), với mục đích: o Gây tắc mạch máu nuôi khối u, dẫn đến hoại tử khối u o “Nhốt” thuốc hoá trị khối u, để thuốc giải phóng từ từ chỗ Chỉ định: o Khối u xâm lấn chỗ, phẫu thuật cắt bỏ o Nhiều khối u o Chức gan tương đối tốt (Child A) Kỹ thuật: o Chuẩn bị trước mổ: Đánh giá chức gan Thực chẩn đốn hình ảnh để đánh giá vị trí, kích thước, số lượng, mức độ xâm lấn chất khối u Chụp động mạch gan để đánh giá toàn nhánh động mạch gan, nhánh ni nhánh có giải phẫu bất thường (động mạch túi mật, động mạch vị phải, động mạch vị trái, động mạch dây chằng liềm ) o Phương pháp: Hoà tan doxorubicin vào thuốc cản quang tan nước (iopamidol): 10 mg doxorubicin pha với 0,5 mL iopamidol Trộn dung dịch doxorubicin-iopamidol với thuốc cản quang dầu (Lipiodol) để tạo thành nhũ dịch: tỉ lệ doxorubicin/ thuốc cản quang dầu=50 mg/15 mL Bơm nhũ dịch vào động mạch ni khối u Nếu thấy thuốc cản quang khơng qua nhánh tĩnh mạch cửa thành công 191 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Nếu có tượng qua tĩnh mạch cửa: gây tắc nhánh thông nối động mạch gan-tĩnh mạch cửa trước hạt xốp gelatin, kế bơm nhũ dịch, sau hạt xốp gelatin (phương pháp “sandwich”) o Biến chứng: Biến chứng thường gặp nghiêm trọng suy gan Mặc dù tập trung chủ yếu khối u, phần nhũ dịch phần nhu mơ gan cịn lại, dẫn đến hoại tử tế bào gan Tắc nhánh mạch máu ni tạng ngồi khối u , dẫn đến hoại tử túi mật, lách, bờ cong nhỏ dày, hoại tử da vùng rốn Tắc động mạch phổi Áp-xe hoá khối u hoại tử, dẫn đến nhiễm trùng huyết Xơ hẹp đường mật, dẫn đến hình thành u mật (biloma) o Kết quả: thay đổi, phụ thuộc vào tính chất khối u chức gan yếu tố nguy khác Theo Park JH Chung, thực 1000 ca TOCE, tỉ lệ sống 1,3,5 năm 77%, 46%, 23% 3.2-Chỉ định: Khối u cịn khu trú cắt (T1-2N0M0): cắt gan Khối u cịn khu trú khơng thể cắt (T1-3N0M0, u nằm vị trí đặc biệt, BN có bệnh lý nội khoa nặng) hay khối u phát triển chỗ (T4N0M0): o Khối u nhỏ 5cm: huỷ khối u phương pháp gây tắc mạch, sóng cao tần, nhiệt lạnh hay ethanol o Ghép gan o Hố trị chỗ o Hố trị tồn thân o Điều trị đa mô thức: kết hợp phẫu thuật cắt khối u, huỷ khối u nhiệt lạnh, huỷ khối u sóng cao tần với hố trị, xạ trị Khối u hai thuỳ hay có di xa: khơng có phương pháp điều trị tiêu chuẩn Các thử nghiệm lâm sàng hướng hoạt chất sinh học Hoá trị, xạ trị hay phẫu thuật thuyên giảm cân nhắc đến 3.3-Kết tiên lượng: Khi có di căn, 60-70% BN tử vong vòng năm, 100% BN tử vong vòng năm Tiên lượng ung thư gan phụ thuộc vào: số lượng u, kích thước u, AFP, xâm lấn tĩnh mạch cửa, xơ gan, tuổi tác, loại tế bào bờ cắt u 3.4-Tầm soát HCC: Bao gồm xét nghiệm AFP siêu âm gan người có nguy 192 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 4-Phẫu thuật cắt gan: 4.1-Phẫu thuật cắt gan phải: Bước 1-Nội soi xoang bụng đánh giá giai đoạn: Nội soi xoang bụng đánh giá giai đoạn cần thực trước tiến hành phẫu thuật cắt gan Điều làm giảm khả mở bụng không trị liệu Trocar dành cho ống soi đặt rốn, đường trắng giữa, trùng với vết mổ tiến hành cắt gan Hai trocar 10 mm đặt sườn phải, đường trung đòn đường nách trước, có tác dụng thám sát xoang bụng toàn gan, bao gồm phân thuỳ Trocar đường nách trước vị trí thích hợp cho đầu dị siêu âm qua nội soi Trong trường hợp cần thiết, đặt trocar thứ tư đường trung đòn sườn trái Bước 2-Mở bụng: Đường mở bụng để cắt gan phải thông dụng đường sườn phải (A), kéo dài lên mũi ức (D) sang sườn trái (C) cần thiết Nhiều phẫu thuật viên rạch da đường rốn (B), đến cm rốn chuyển hướng sang phải (A) Khi cần phải vào lồng ngực, mở ngực qua đường chẻ xương ức (E) hay đường mở ngực trước bên phải (F) chấp nhận Bước 3- Thám sát xoang bụng siêu âm lúc mổ: 193 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Gan sờ nắn hai bàn tay Siêu âm lúc mổ định để phát đầy đủ sang thương mối liên quan chúng với mạch máu Rạch mở mạc nối nhỏ để sờ nắn thuỳ đuôi quan sát nhóm hạch tạng Đưa ngón tay qua khe Winslow để định vị tĩnh mạch cửa nhóm hạch rốn gan (nhóm hạch cửa-chủ) Các hạch nghi ngờ gởi làm sinh thiết lạnh Bước 4-Di động gan: Bước quan trọng phải di động gan đầy đủ Cắt dây chằng treo gan vào vịm hồnh Phẫu tích để trình bày rõ tĩnh mạch gan tĩnh mạch chủ đoạn gan Tiếp tục thám sát để đánh giá khả cắt hay không khối u phân thuỳ sau (7,8) Khối u vị trí khơng đánh giá đầy đủ gan chưa di động tốt Trong trường hợp khối u dính vào hồnh, cắt phần hồnh sau tái tạo lại hồnh Bước 5- Phát bất thường giải phẫu mạch máu: Để tránh lâm vào tình trạng phải cắt phần lớn gan sau thao tác đơn giản, cần đánh giá đầy đủ cấu trúc giải phẫu động mạch gan Quan sát kỹ mạc nối nhỏ xem có động mạch vào khe rốn mặt gan hay khơng Nếu có, động mạch gan trái phụ hay động mạch gan trái bất thường Sờ nắn dây chằng gan-tá tràng Bình thường động mạch gan phân đơi vị trí thấp mặt dây chằng gan tá tràng Do động mạch sờ vị trí cao mặt dây chằng gan tá tràng, phải động mạch gan trái Động mạch gan phải bình thường chếch ngang từ vị trí phân đơi, hướng giường túi mật Do có động mạch dọc từ lên phía bên dây chằng gan tá tràng, động mạch động mạch gan phải phụ hay động mạch gan phải bất thường Động mạch gan phải phụ hay bất thường thường xuất phát từ động mạch mạc treo tràng Bước 6a-Kiểm soát mạch máu đến gan: Kiểm sốt cuống gan phải ngồi gan: phẫu tích tam giác Callot, kẹp cắt ống túi mật động mạch túi mật Túi mật cắt hay để lưu kèm theo phần gan phải Mở bao cửa-gan (porta hepatis), bóc tách ống mật chủ khỏi tĩnh mạch cửa Có thể nhấc mỏm ống túi mật lên thao tác thực dễ dàng Tiếp tục tách dần lên thấy nơi phân đôi tĩnh mạch cửa phải trái Kẹp tĩnh mạch cửa phải kẹp mạch máu Cắt sau khâu buộc tĩnh mạch cửa phải Động mạch gan phải tìm thấy nằm sau ống mật chủ Buộc động mạch gan phải Do tỉ lệ 194 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 đường mật bất thường cao, ống gan phải nên bảo tồn cuối phẫu thuật Bước 6b-Kiểm sốt mạch máu đến gan gan: Với việc sử dụng phổ biến dụng cụ kẹp cắt máy (stapler), quan sát thấy mạch máu nuôi gan gan bao bọc với đường mật lớp bao liên kết chắn (bao Glisson), số tác giả đề nghị kiểm soát cuống gan phải gan Phương pháp có ưu điểm nhanh có nguy làm tổn thương cuống gan trái so với kỹ thuật kẹp cuống gan phải gan Để kẹp cắt cuống gan phải gan nói riêng cuống gan khác gan nói chung, cần phải di động, tách gan khỏi phúc mạc sau thật tốt Kẹp cắt nhánh tĩnh mạch nhỏ từ gan đổ tĩnh mạch chủ dưới, để mặt sau gan tách rời khỏi tĩnh mạch chủ 195 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Để tìm cuống gan phải, rạch mở gan theo đường A B Cuống gan phải nằm bề mặt gan khoảng 12 cm Có thể định vị vị trí cuống gan phải siêu âm Bộc lộ cuống gan phải ngón tay hay kẹp đầu tù (thí dụ kẹp cuống thận) Luồn dây băng qua cuống gan phải Có thể rạch mở thêm đường sau phân thuỳ (C) để chắn cuống gan trái không bị phạm phải tiến hành kẹp cuống gan phải Kéo dây băng luồn quanh cuống gan phải sang trái Kẹp cắt cuống gan phải stapler mạch máu TA (transverse anastomosis vascular stapler) 196 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Một điều cần ý kỹ thuật kẹp cắt cuống gan phải không thực khối u nằm cách rốn gan cm, để tránh phạm phải khối u Bước 7-Kiểm soát mạch máu khỏi gan: Tĩnh mạch gan phải kẹp cắt khâu buộc Có thể tìm kẹp cắt tĩnh mạch gan giữa, tĩnh mạch gan kiểm sốt dễ dàng tiến hành cắt nhu mơ gan 197 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Có thể dùng stapler để kẹp cắt tĩnh mạch gan Trong trường hợp khối u to nằm mặt sau gan, sát tĩnh mạch chủ dưới, việc cố gắng di động gan phải kiểm sốt tĩnh mạch gan phải làm rách tĩnh mạch gan phải Trong trường hợp nên kiểm soát tĩnh mạch gan phải từ trên, qua đường mở ngực phải Bước 8-Cắt nhu mô gan: Gan phải, sau bị cắt hồn tồn máu ni, chuyển sang màu tím Cắt gan phải dọc theo giới hạn phần gan bị đổi màu Có thể cắt bằng: dao điện, bóp kẹp cắt hai ngón tay, hay dao cắt siêu âm Các nhánh mạch máu đường mật tìm buộc mặt cắt Bước 9-Dẫn lưu đóng bụng: Trước kết thúc mổ, kiểm tra cầm máu Khâu đóng thành ngực hồnh đặt dẫn lưu xoang màng phổi có mở ngực Cân nhắc đến việc đặt dẫn lưu hoành phải Đóng bụng 4.2-Phẫu thuật cắt gan trái: Các bước cắt gan trái tương tự cắt gan phải Để kiểm sốt cuống gan trái ngồi gan, phẫu tích rốn gan hay đáy khe rốn Sau tìm thắt động mạch gan trái, tĩnh mạch cửa trái dễ dàng tìm thấy Kẹp cắt khâu buộc tĩnh mạch cửa trái vị trí A Nếu chừa lại thuỳ đi, đường kẹp B 198 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Có thể kiểm soát cuống gan trái gan Kỹ thuật định cho cắt gan trái tổn thương lành tính, hay tổn thương ác tính khối u cách xa khe rốn Đường rạch gan để kiểm soát cuống gan trái đường C E Nếu cắt thuỳ đuôi, đường rạch C F Khi kẹp cắt cuống gan trái, phạm phải tĩnh mạch gan nằm sát phiá bên Để tránh điều này, kéo dây băng xuống trước đưa stapler vào kẹp cắt Để kiểm soát tĩnh mạch gan trái, ý di động gan trái thật tốt Rạch mở tồn mạc nối nhỏ, tìm cắt dây chằng tĩnh mạch (ligamentum venosum ) ranh giới thuỳ đuôi phân thuỳ giúp cho việc tìm tĩnh mạch gan trái dễ dàng Trong 60% trường hợp, tĩnh mạch gan trái hợp với tĩnh mạch gan trước đổ vào tĩnh mạch chủ Cần ý đến điều này, tĩnh mạch gan bảo tồn cắt gan trái Các bước lại cắt gan trái tương tự cắt gan phải 199 ... cuống gan phải gan Phương pháp có ưu điểm nhanh có nguy làm tổn thư? ?ng cuống gan trái so với kỹ thuật kẹp cuống gan phải gan Để kẹp cắt cuống gan phải gan nói riêng cuống gan khác gan nói chung,... mạch gan phải phụ hay động mạch gan phải bất thư? ??ng Động mạch gan phải phụ hay bất thư? ??ng thư? ??ng xuất phát từ động mạch mạc treo tràng Bước 6a-Kiểm soát mạch máu đến gan: Kiểm sốt cuống gan phải... thiết phải sinh thiết gan Khác với trường hợp HCC, chẩn đoán CCA thư? ??ng cần sinh thiết gan Kết sinh thiết gan adenocarcinoma có giá trị xác định loại trừ ung thư gan thứ phát di từ tạng khác xoang