Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh não úng thuỷ thể thông người lớn được dẫn lưu não thất ổ bụng tại Bệnh viện Việt Đức

Để chẩn đoán não úng thủy thể thông người lớn cần kết hợp các triệu chứng lâm sàng (tam chứng Hakim) và các tiêu chuẩn chẩn đoán não úng thủy trên chẩn đoán hình ảnh.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH NÃO ÚNG THUỶ THỂ THÔNG NGƯỜI LỚN ĐƯỢC DẪN LƯU NÃO THẤT Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Đồng Văn Hệ*, Nguyễn Đức Anh* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mổ tả lâm sàng chẩn đốn hình ảnh não úng thủy thể thông người lớn Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Gồm 36 bệnh nhân não úng thủy thể thông phẫu thuật dẫn lưu não thất - ổ bụng khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014 Kết nghiên cứu: Phần lớn bệnh nhân có tiền sử chấn thương bệnh lý Lứa tuổi hay gặp bệnh Việt Nam lứa tuổi lao động từ 18-40 (chiếm tỉ lệ 61,1%) tỉ lệ nam mắc bệnh lớn nữ (tỉ lệ 2: 1) Bệnh nhân vào viện có tri giác tốt có biểu lâm sàng tam chứng Hakim với rối loạn dáng (91,2%), rối loạn nhận thức (75%) rối loạn tiểu tiện (36,1%) Bên cạnh bệnh nhân biểu triệu chứng khác đau đầu (44,4%) hay hội chứng tăng áp lực nội sọ (16,7%) Trên chẩn đốn hình ảnh, 100% số bệnh nhân có sừng thái dương > 2mm kèm theo rãnh cuộn não bị xóa, dịch não tủy thấm xung quanh; 75% số bệnh nhân có tỉ lệ FH/ID > 0,5; 94% bệnh nhân có số Evans > 0,3 Kết luận: Để chẩn đốn não úng thuỷ thể thơng người lớn cần kết hợp triệu chứng lâm sàng (tam chứng Hakim) tiêu chuẩn chẩn đoán não úng thuỷ chẩn đốn hình ảnh Từ khóa: não úng thủy thể thông người lớn, dẫn lưu não thất ổ bụng ABSTRACT CLINICAL STUDIES AND IMAGING OF COMMUNICATING HYDROCEPHALUS IN ADULTS TREAT BY VENTRICULOPERITONEAL DRAINAGE AT VIETDUC HOSPITAL Dong Van He, Nguyen Duc Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 105 - 109 Objectives: The goal of this study is to describe the clinical studies and the imaging of communicating hydrocephalus in adults Material and methods: A prospective and retrospective study include 36 patients diagnosed and underwent ventriculoperitoneal drainage at Neurosurgery Center, VietDuc Hospital from 1/2013 to 6/2014 Results: Most patients had a history of trauma or disease Common age of disease in Vietnam is in labor ages 18-40 (percentage 61.1%) males larger than females (ratio 2: 1) Patients in the hospital had good perception and clinical manifestations Hakim triad of gait disorders (91.2%), caognitive disorders (75%) and urinary disorders (36.1%) Besides, patients can exhibit other symptoms such as headache (44.4%) or the syndrome of intracranial hypertension (16.7%) On imaging, 100% of patients had an image of temporal horn> 2mm, cerebrospinal fluid seepage around; 75% of patients had FH / ID> 0.5; 94% of patients had Evans index> 0.3 Conclusion: diagnosis of comunicating hydrocephalus in adults need to combine clinical symptoms (Hakim triad) and the diagnostic criteria for hydrocephalus on imaging Key words: communicating hydrocephalus in adults, Ventriculoperitoneal drainage * Khoa PTTK Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: ThS Bs Nguyễn Đức Anh, ĐT: 0988 115 187, Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Email: dacua2606@yahoo.com 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Não úng thủy tình trạng tích tụ dịch não tủy não thất mức bình thường dẫn đến tình trạng giãn não thất, tăng áp lực nội sọ Nguyên nhân rối loạn q trình sinh sản, lưu thông hấp thu dịch não tuỷ Não úng thủy thể thơng khơng có tắc nghẽn lưu thơng dịch não tủy có rối loạn q trình tiết hấp thu dịch não tủy Não úng thủy thể thông kèm với tam chứng kinh điển bao gồm giảm trí nhớ, rối loạn dáng tiểu tiện không tự chủ Do hội chứng lâm sàng điều trị cách đặt dẫn lưu não thất, nên cần phải nhận biết chẩn đốn xác Tuy nhiên, có đồng thuận vấn đề chẩn đốn não úng thủy thể thơng Ngày với phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh: chụp cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ (CHT) khơng giúp chẩn đốn xác định não úng thủy mà chẩn đốn ngun nhân gây bệnh Nghiên cứu thực với mục tiêu mô tả lâm sàng chẩn đốn hình ảnh não ứng thuỷ thể thông người lớn Lâm sàng ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 36 bệnh nhân não úng thủy thể thông phẫu thuật dẫn lưu não thất - ổ bụng khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: BN từ 18 tuổi trở lên chẩn đoán não úng thuỷ thể thong dựa vào đặc điểm lâm sang chẩn đốn hình ảnh Cách thức nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu kết hợp với tiến cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng Nội dung nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh 106 Dịch tễ Phân bố bệnh nhân theo tuổi: Nhóm (bệnh nhân từ 18-40 tuổi): 61,1%, nhóm (bệnh nhân từ 41-60 tuổi): 27,8%, nhóm (bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên) 11.1% Độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân 38,5±16,9 tuổi Phân bố bệnh nhân theo giới:Tỉ lệ nam mắc bệnh não úng thủy thể thông cao so với nữ với tỉ lệ 2:1 Nam chiếm 66,7% nữ chiếm 33,3% Tiền sử Bảng 1: Tiền sử bệnh Tiền sử Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Chấn thương sọ não điều trị nội 16,7 Nhiễm trùng 8,3 Mổ sọ não cũ 12 33,3 Bệnh lý nội khoa 11,1 Biến chứng 2,8 Khỏe mạnh 10 27,8 Tổng số 36 100 Nhận xét: Bệnh nhân não úng thủy thứ phát, chiếm tỉ lệ 72,2% Trong đó, có 18 trường hợp bệnh nhân bị não úng thủy sau chấn thương sọ não, chiếm tỉ lệ 50% Tri giác bệnh nhân trước phẫu thuật Bảng 2: Tri giác bệnh nhân trước phẫu thuật Tri giác 14-15điểm 9-13điểm ≤ điểm Tổng số Số bệnh nhân 16 20 36 Tỷ lệ (%) 44,4 55,6 100 Nhận xét: Bệnh nhân não úng thủy trước phẫu thuật phần lớn có tri giác tốt Các triệu chứng lâm sàng thường gặp Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng thường gặp người trưởng thành Triệu chứng Đau đầu Tăng áp lực nội sọ Rối loạn dáng Rối loạn tiểu tiện Rối loạn nhận thức Số lượng (BN) 16 33 13 27 Tỷ lệ (%) 44.4 16.7 91,2 36,1 75 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Triệu chứng Hội chứng tháp Tổn thương dây TK sọ não Số lượng (BN) 0 Tỷ lệ (%) 0 Nhận xét: Bệnh nhân não úng thủy thể thông vào viện chủ yếu với tam chứng Hakim Chẩn đốn hình ảnh Mức độ giãn não thất Bảng 4: Hình ảnh giãn não thất chẩn đốn hình ảnh Hình ảnh giãn não thất Số bệnh nhân Não thất bên (1 bên) Não thất bên (2 bên) Não thất III, não thất bên 14 Não thất III, não thất bên, cống não 16 Não thất IV,não thất III, não thất bên, cống não Tổng 36 Tỷ lệ (%) 2,8 2,8 38,9 44,4 11,1 100 Nhận xét: Tình trạng giãn não thất chẩn đốn hình ảnh hay gặp giãn toàn hệt thống (não thất III, hai não thất bên cống não ) Thay đổi hình ảnh CLVT CHT Bảng 5: Thay đổi hình ảnh cắt lớp vi tính cộng hưởng từ Hình ảnh thay đổi Số lượng Tỷ lệ (BN) (%) Sừng thái dương kích thước >2mm 36 100 Não thất III giãn rộng > 6mm 34 94,4 Rãnh Sylvius, rãnh cuộn não bị xóa 36 100 Thấm dịch não tủy xung quanh não não 36 100 thất Nhận xét:Toàn bệnh nhân não úng thủy thể thơng có biểu rãnh cuộn não bị xóa, sừng thái dương bị tăng kích thước Tỷ lệ sừng trán não thất bên với bề rộng vỏ não (FH/ID) Bảng 6: Tỷ lệ sừng trán não thất bên với bề rộng vỏ não (FH/ID) Hình ảnh CLVT CHT Tỷ lệ FH/ID < 0,4 Tỷ lệ FH/ID 0,4 – 0,5 Tỷ lệ FH/ID > 0,5 Tổng Số lượng (BN) 27 36 Tỷ lệ (%) Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 2,8 22,2 75 100 Nghiên cứu Y học Nhận xét:Tỉ lệ FH/ID > 0,5 chiếm đa số với 75% trường hợp Chỉ số Evans(FH/BPD) Bảng 7: Chỉ số Evans(FH/BPD): Hình ảnh CLVT CHT Chỉ số Evans ≥ 0,3 Chỉ số Evans< 0,3 Tổng Số lượng (BN) Tỷ lệ (%) 34 94.4 5.6 36 100 Nhận xét: Chỉ số Evans > 0,3 chiếm 94,4% BAN LUẬN Độ tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 38,5 tuổi, lứa tuổi hay gặp từ 18-40 tuổi chiếm tỉ lệ 61,1% Tại Mỹ, tỉ lệ dẫn lưu não thất ổ bụng bệnh nhân não úng thủy thể thông 1,19/100.000 dân/ năm Độ tuổi hay gặp 50 tuổi (với trường hợp khơng có ngun nhân), 60 tuổi với tất trường hợp não úng thủy thể thơng Tuổi trung bình của bệnh nhân não úng thủy thể thông dẫn lưu não thất ổ bụng 78,5 tuổi(4) Có thể thấy bệnh nhân não úng thể thông Việt Nam dẫn lưu não thất ổ bụng có xu hướng trẻ Nguyên nhân việc phần lớn số ca não úng thuỷ thể thông Việt Nam gặp sau chấn thương, mà đối tượng hay gặp lứa tuổi lao đơng từ 18-40 tuổi Còn ngược lại, bệnh nhân nước phát triển chủ yếu người già, chế gây bệnh giảm hấp thu nước não tuỷ xơ hoá hạt màng nhện hay sau tai biến mạch não dẫn tới tình trạng não úng thuỷ(3,9) Ngoài ra, nước phát triển, công tác khám bệnh, sàng lọc bệnh nhân, định bệnh nhân phẫu thuật dẫn lưu làm tỉ mỉ, xác(4,3) Giới tính Tỉ lệ bệnh nhân nam cao gấp đôi so với nữ (66,7% so với 33,3%) Kết giống với kết Chen (1994) với tỉ lệ nam/ nữ 4:1 So sánh với kết Bryan (Mayo Clinic, Mỹ, 2011) tỉ lệ có khác biệt Trong 13 bệnh nhân Bryan dẫn lưu não thất ổ bụng 107 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ngun nhân não úng thủy thể thơng tỉ lệ nam nữ gần tương đương (6 nữ: nam)(4,2) Các triệu chứng lâm sàng Tri giác trước phẫu thuật Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân có tri giác tốt Kết phù hợp với nghiên cứu nhiều tác giả nước(7,1,4,8,5) Điều lý giải chế bệnh sinh, trường hợp não úng thuỷ vô căn, giảm hấp thu nước não tủy tăng dần từ từ dẫn tới não thất giãn dần bệnh nhân thích nghi với thay đổi đó, dẫn tới tri giác khơng giảm đột ngột Những trường hợp thứ phát (sau chấn thương, sau mổ, sau tai biến), phần lớn bệnh nhân vào viện có tình trạng ổn đinh sọ não, não úng thuỷ phát họ khám kiểm tra lại, vào viện lý khác (tạo hình lại hộp so sau chấn thương…) Các trường hợp có tri giác giảm (9- 13 điểm) chủ yếu có từ trước, nguyên nhân chấn thương sọ não hay bệnh lý mạch não trước đó(3,9) Tam chứng Hakim Trong 36 bệnh nhân nhóm nghiên cứu có 33 bệnh nhân (91,2%) có rối loạn dáng đi, 13 bệnh nhân (36,1%) rối loạn tiểu tiện 27 bệnh nhân (75%) có rối loạn nhận thức Và có 13 bệnh nhân (36,1%) biểu tam chứng Hakim, 11 bệnh nhân (30,6%) biểu 2/3 triệu chứng Theo nhiều tác giả, việc xuất triệu chứng lâm sàng đặc trưng cho tổn thương nhu mơ não bị thối triển não úng thủy gây ra(7,1,4,8,5) Kết phù hợp với kết Bryan (Mỹ, 2011) nghiên cứu 41 bệnh nhân có tới 100% bệnh nhân có rối loạn dáng đi, 73,2% bệnh nhân có rối loạn nhận thức 34,1% bệnh nhân có biểu rối loạn tiểu tiện Bệnh nhân có triệu chứng 48,8%, biểu tam chứng 29,3%(4) Xa nữa, kết chúng tơi khơng có khác biệt với kết Petersen 108 cộng (1985) với 100% bệnh nhân có rối loạn dáng 55,5% bệnh nhân có đủ ba triệu chứng(5) Hình ảnh não úng thủy thể thơng Các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn não úng thủy chẩn đốn hình ảnh 100% số bệnh nhân có sừng thái dương (TH)> 2mm kèm theo rãnh cuộn não bị xóa, dịch não tủy thấm xung quanh Kết phù hợp với nghiên cứu Low (2012) đưa tỉ lệ TH > 2mm đạt 100%(6) Thông thường giảm hấp thu dịch não tủy nên hệ thống não thất bị giãn từ từ dẫn tới giãn rộng hệ thống não thất Ở nghiên cứu mình, chúng tơi nhận thấy hệ thống não thất bị giãn đến não thất III, não thất IV chiếm tới 83,4% Các tác giả đưa số tiêu chuẩn phụ số giúp gợi ý hình ảnh não úng thủy Tỉ lệ FH/ID trực tiếp đánh giá tương quan độ rộng sừng trán não thất bên độ dày nhu mô não quanh sừng trán não thất bên Bình thường FH/ID < 0,4 Khi FH/ID >0,4 ta cần nghi ngờ có não úng thủy, >0,5 có nghĩa não thất bên bị giãn rộng Trong nghiên cứu mình, chúng tơi nhận thấy có tới 75% bệnh nhân có tỉ lệ FH/ID >0,5 Kết tương đương với kết Low (2012)(6) Relkin (2012) đưa thêm số Evans, giúp gợi ý cho chẩn đoán não úng thủy > 0,3 Trong nghiên cứu, 36 bệnh nhân có tới 94% có Evan > 0,3 Kết tương đương với Low (2012) tác giả khác nghiên cứu bệnh nhân não úng thủy nguyên nhân khác nhau(6,10) KẾT LUẬN Để phát não úng thủy thể thơng khơng khó bệnh nhân khám kĩ lưỡng lâm sàng phối hợp với phương tiện chẩn đốn hình ảnh Lứa tuổi hay gặp bệnh nhân não úng thủy thể thông ởngười lớn Việt Nam lứa Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 tuổi lao động từ 18-40 (chiếm tỉ lệ 61,1%) tỉ lệ nam mắc bệnh lớn nữ (tỉ lệ 2: 1) Bệnh nhân với biểu lâm sàng tam chứng Hakim với rối loạn dáng (91,2%), rối loạn nhận thức (75%) rối loạn tiểu tiện (36,1%) Bên cạnh bệnh nhân biểu triệu chứng khác đau đầu (44,4%) hay hội chứng tăng áp lực nội sọ (16,7%) Trên chẩn đoán hình ảnh, não úng thủy thể thơng biểu giãn hệ thống não thất với tiêu chuẩn chẩn đốn chính, tiêu chuẩn phụ dấu hiệu gợi ý 100% số bệnh nhân có sừng thái dương > 2mm kèm theo rãnh cuộn não bị xóa, dịch não tủy thấm xung quanh; 75% số bệnh nhân có tỉ lệ FH/ID > 0,5; 94% bệnh nhân có số Evans > 0,3 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bergsneider M (2005) Surgical management of idiopathic normal pressure hydrocephalus Guidelines for the Diagnosis and Management of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus, 2005 Chen IH, Liu HC, Chen KK (1994) Effectiveness of shunting in patients with normal pressure hydrocephalus predicted by temporary, controlled-resistance, continuous lumbar Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 10 Nghiên cứu Y học drainage: a pilot study Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 57: p 1430-1432 Đỗ Hải Linh (2011) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh kết phẫu thuật dẫn lưu não thất ổ bụng điều trị não úng thủy thể thông chấn thương Bệnh viện Việt Đức Luận văn thạc sỹ y học Klassen BT, (2011).Normal pressure hydrocephalus Neurology, 77 Klinge P (2005).Outcome of shunting in idiopathic normal pressure hydrocephalus and the value of outcome assessement in shunted patients Guidelines for the Diagnosis and Management of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus, 2005 Low CYD (2012) Post - traumatic hydrocephalus after ventricular shunt placement in a Singaporean neurosurgical unit Journal of clinical Neuroscience.11 Marmarou A (2005) The value of supplemental prognostic tests for the preoperative assessement of idiopathic normal pressure hydrocephalus Guidelines for the Diagnosis and Management of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus.3 Mori K (1995) Classification of hydrocephalus and outcome of treatment In: Brain & Development 1995 17: p 338 - 348 Nguyễn Thế Hào (2013) Não úng thủy sau chấn thương.In: Chấn thương sọ não, Nhà xuất Y học, Hà Nội Relkin N (2012) Neuroimaging of Normal Pressure Hydrocephalus AANS Ngày nhận báo: 25/09/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 27/09/2015 Ngày báo đăng: 05/12/2015 109 ... giãn não thất chẩn đốn hình ảnh Hình ảnh giãn não thất Số bệnh nhân Não thất bên (1 bên) Não thất bên (2 bên) Não thất III, não thất bên 14 Não thất III, não thất bên, cống não 16 Não thất IV ,não. .. tuổi với tất trường hợp não úng thủy thể thơng Tuổi trung bình của bệnh nhân não úng thủy thể thông dẫn lưu não thất ổ bụng 78,5 tuổi(4) Có thể thấy bệnh nhân não úng thể thông Việt Nam dẫn lưu. .. Đỗ Hải Linh (2011) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh kết phẫu thuật dẫn lưu não thất ổ bụng điều trị não úng thủy thể thông chấn thương Bệnh viện Việt Đức Luận văn thạc sỹ y học Klassen