CHẤN THƯƠNG và bỏng(ICU protocols )

Chương IX Chấn thương Bỏng M.C Mishra and Prasad Rajhans TỔNG QUAN VỀ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG 64 Vinay Gulati, Sanjeev Bhoi, and Rajesh Chawla Một bệnh nhân nam 50 tuổi đưa vào phòng hồi sức cấp cứu va chạm với xe buýt tiếng trước Bệnh nhân phải gắng sức để thở (laboured breathing); Tần số thở 35 lần/phút, độ bão hòa O2 máu 94% Nhịp tim 130/phút, huyết áp 100/80 mmHg, thang điểm độ mê sâu Glasgow 9/15 Sau phương pháp ổn định bệnh nhân ban đầu, khám xét sau cho thấy nhiều xương sườn bị gãy bên phải lồng ngực gẫy xương xương đùi phải Chấn thương nguyên nhân chủ yếu gây tử vong liệt 40 năm đời Cải thiện chất lượng tổ chức dịch vụ chăm sóc sau chấn thương cách hiệu chi phí giúp nâng cao kết điều trị cho bệnh nhân Tổ chức hợp lý hệ thống giúp giảm thời gian chờ từ bị chấn thương đến xác định phương pháp điều trị, mà giảm tỉ lệ tàn phế tử vong Bước 1: Chuẩn bị • Báo cho đội cấp cứu chấn thương trường hợp bệnh nhân chuyển tới • Đội cấp cứu chấn thương bao gồm bác sĩ phẫu thuật ngoại tổng quát/chấn thương, bác sĩ cấp cứu, bác sĩ chỉnh hình và/hoặc bác sĩ chuyên khoa ICU/gây mê tư sẵn sàng, y tá điều dường đào tạo ICU • Ngồi bác sĩ phẫu thuật ngoại tơng qt, nhóm trưởng nhóm cấp cứu chấn thương chuyên gia y học cấp cứu ICU/ gây mê – người thành thạo can thiệp đường thở V Gulati, M.D.(*) •S Bhoi, M.D Department of Emergency Medicine, J.P.N Apex Trauma Centre, AIIMS, New Delhi, India e-mail: drvinaygulati@gmail.com R Chawla, M.D., F.C.C.M Department of Respiratory, Critical Care & Sleep Medicine, Indraprastha Apollo Hospitals, New Delhi, India e-mail: drchawla@hotmail.com R Chawla and S Todi (eds.), ICU Protocols: A stepwiseapproach, DOI 10.1007/978-81-322-0535-7_64, © Springer India 2012 511 512 V Gulati et al • Cần kiểm tra lại giường đẩy cấp cứu, tủ đẩy cấp cứu.máy hút dịch đường thở, monitors IV cannula, dịch truyền tĩnh mạch ấm thiết bị khác • Các thành viên đội cấp cứu chấn thương cần sẵn sàng trang thiết bị bảo hộ thường quy bao gồm đeo mặt nạ, áo choàng y tế chống tia phun, dụng cụ bảo vệ mắt găng tay • Thơng tin cho nhân viên quản lý phòng phẫu thuật Bước 2: Phân loại bệnh nhân • Phân loại bệnh nhân trình định thứ tự ưu tiên điều trị dựa tình trạng thơng thống đường thở (A:Airway), thở (B:Breathing) tuần hoàn (C:circulation) bệnh nhân sẵn có có nguồn lực cấp cứu • Phân loại bệnh nhân chia bệnh nhân chấn thương thành nhóm: Bệnh nhân chấn thương với tình trạng A,B,và C đồng thời nặng cần điều trị (đỏ) Bệnh nhân chấn thương có tình trạng ABC ổn định đợi điều trị sau (vàng) Bệnh nhân với vết thương nhỏ, người cần hỗ trợ y tế bớt khẩn cấp đối tượng (xanh) Các bệnh nhân cứu dù nỗ lực chữa trị (xanh xám) Các bệnh nhân chấn thương cận kề chết (đen) • Một cơng cụ đơn giản sử dụng để phân loại bệnh nhân gọi START (phân loại đơn giàn điều trị nhanh chóng) (Hình 1) Emergency Department Management Protocol Triage Protocol Bước 3: Thăm khám lần đầu hồi sức tim phổi • Quy tắc “ABCDE” thăm khám ban đầu là, trường hợp cần thiết, việc xác định tình tràng đe dọa đến tính mạng áp dụng điều trị giúp bảo tổn sống trước hết phải dụa đặc điểm chấn thương, dấu hiệu sinh tồn chế (gây) tổn thương • Thu thập lịch sử từ cá nhân tham gia cấp cứu về: – Cơ chế gây tổn thương – Các tổn thương ẩn/ nghi ngờ – Dấu hiệu sinh tồn – Các điều trị thực đường chuyển đến bệnh viện • Thực quy tắc trênđồng thời với đánh giá tình trạng bệnh, hồi sức tim phổi ổn định bệnh nhân ABCDE Duy trì thơng khí đường thờ có kiểm sốt đốt sống cổ Thở thơng khí Kiểm sốt tuần hồn chảy máu/xuất huyết Tình trạng tàn phế/ tình trạng thần kinh Kiểm sốt môi trường tiếp xúc với bệnh nhân 64 General Management of Trauma 513 Yes Thở ? Yes Thở ? Yes Yes Đen Có? Yes Đánh giá độ tỉnh táo Yes Hình 64.1 Phân loại bệnh nhân START (simple triage and rapid treatment) A-Duy trì thơng khí đường thở có kiểm sốt đốt sống cổ • Cần tiếp cận đường thở để trì thơng khí, phản xạ tự bảo vệ, kiểm tra dị vật đường thở, hút dịch phát tổn thương đường thở • Khi tiến hành thông đường thở cần phải ý đặc biệt tới dị vật đường thở mảnh vỡ xương hàm mặt gây tắc nghẽn đường thở • Nếu bệnh nhân thiếu phản ứng (hỏi mà khơng thể trả lời),thở rít quản, lơ mơ trả lời với giọng khàn yếu dấu hiệu đường thơng khí bị tổn thương 514 V Gulati et al • Nâng cằm đẩy hàm sử dụng để làm thơng khí đường thở, đồng thời bảo đột sống cổ cách giữcố định đốt sống cổ theo đường thẳng • Cần tránh thủ thuật nghiêng đầu bệnh nhân tổn thương thao tác đường thở • A definitive airway is required in the followingconditions: – Sự thơng khí trao đổi oxy không đầy đủ – Tắc nghẽn đường thở thứ phát sau chấn thương (rất có nguy xảy xảy) – Chấn thương não với thang điểm mê sâu nhỏ – Khơng có khả bảo vệ đường thở khỏi xâm nhập dị vật – Chấn thương đa phụ tạng nặng ổn định cân huyết động – Bị bỏng vùng mặt tổn thương hít phải – Khi bệnh nhân gần thiết bị theo dõi suốt trình hồi sức tim phổi xét nghiệm chẩn đoán (e.g.,khi chụp mạch máu CT scan) – Hành vi bất hợp tác, chống đối – Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ khơng có khả tiến hành thăm khám • Việc bảo vệ đốt sống cổ (bằng cách đeo khung cố định cổ) suốt trình thơng khí cần thực tất bệnh nhân • Các bướcthực nội thơng khí quản để bảo vệ đường thở: Bệnh nhân trưởng thành tình trạng không ản định 1–2 mg/kg ketamine với 1–2 mg/kg IV succinylcholine Bệnh nhân trưởng thành chấn thương đầu có huyết áp/ nhjp tim bình thường GCS độ 3— Nội thơng khí quản khơng dùng thuốc GCS > 4—sử dụng 0.3 mg/kg—etomidate 1–2 mg/kg succinylcholine tiêm tĩnh mạch Nội thơng khí quản nối tiếp nhanh trẻ em Nếu có giảm thể tích máu —0.1 mg/kg midazolam tiêm tĩnh mạch Nếu thể tích máu bình thường —0.3 mg/kg midazolam tiêm tĩnh mạch • Nếu gặp trường hợp khó khăn thất bại đặt nội thơng khí quản – Gọi bác sĩ gây mê người có nhiều kinh nghiệm – Lường trước vấn đề xảy với đường thở, nêu đây: • Giảm mức độ nhận thức tỉnh táo • Chấn thương đầu • Chấn thương mặt • Chấn thương cổ • Chấn thương vùng lồng ngực • Bỏng nặng vùng nêu Giũ thơng đường dẫn khí – phương pháp xử lí kết hợp điều trị cố định đốt sống cổ : O Quản lý đường thở Các thủ thuật giúp thơng khí: nâng cằm đẩy hàm Đăt cannun tỵ hầu hầu nhiên thận trọng bệnh nhân bị chảy máu Đặt nội thông khí quản Phẫu thuật mở đường dẫn khí ngoại khoa – mở sụn giáp nhẫn mở khí quản 64 General Management of Trauma 515 B-Thở thơng khí • Kết cấu học thành ngực bị thay đổi gãy xương sườn đụng giập phổi • Tình trạng thở bệnh nhân đánh giá cách xác định tần số hô hấp định lượng độ sâu độ gắng sức thở bệnh nhân • Cởi bỏ áo vùng ngực bệnh nhân để rà sốt tồn đánh giá đầy đủ tình trạng chấn thương thành ngực • sát mắt sờ ấn để phát tổn thương thành ngực, gõ phổi để kiểm tra xem vang hay đục nhằm kết luận xem có tràn khí hay máu (vang: tràn khí, đục: tràn máu) ngực hay không? Và nghe phổi để phát detect adequate air entry in lungs should be carriedout • Biểu gắng sức thở nhanh, dùng hô hấp phụ, giảm oxy máu, tăng CO2 máu, thành ngực bất đối xứng, tiếng thở nhỏ khơng có triệu chứng cần điều trị khẩn cấp trước thực đánh giá • Các vấn đề đe dọa tính mạng cụ thể cần nhận biết và ý khám từ thao tác khám bệnh đầu tiên, bao gồm vấn đề đây: – Tràn khí màng phổi áp lực – Tràn khí màng phổi hở – Tràn máu màng phổi nặng (ngập máu màng phổi) – Mảng sườn di động – Chèn ép tim cấp Các vấn đề thở - Cách chữa trị : Đặt nội thơng khí quản thơng khí Chọc kim giải áp Đặt ống dẫn lưu khoảng liên sươn Chọc dẫn lưu màng tim Mở lồng ngực Sử dụng thuốc giảm đau thích hợp C-Hệ tuần hồn – kiểm sốt chảy máu • Đối với tụt huyết áp bệnh nhân chấn thương nặng, bác sĩ cần nghĩ tới xuất huyết nhiều (mất >30% máu) trừ có dấu hiệu chứng minh nguyên nhân khác • Chảy máu nguyên nhân chủ yếu gây shock bệnh nhân bị chấn thương • Tiếp cận nhanh chóng xác tình trạng chảy máu bệnh nhân xác định vị trí chảy máu việc vơ quan trọng • Một việc vô cần thiết đặt hai cannulas tĩnh mạch cỡ lớn – ngắn vào tĩnh mạch (16G to hơn) bệnh nhân chấn thương, thích hợp gắn vào chi hơn, hồi sức tim phổi nên bắt đầu với truyền dung dịch tinh thể ấm (Ringer’ lactate) Truyền máu nên thực bệnh nhân tiếp tục có huyết động khơng ổn định sau liều bolus nhanh ban đầu Có ba vùng thể chứa lượng máu lớn trường hợp chấn thương kín (chảy máu trong), bao gồm ngực, ổ bụng vùng chậu • Chụp X-quang ngực chậu siêu âm có trọng điểm chấn thương (FAST) chọc rửa khoang phúc mạc chẩn đoán (DPL) phương pháp bắt buộc bệnh nhân có shock 516 V Gulati et al • Kiểm sốt chảy máu cách dùng lực ép chặt lên vết thương và/hoặc sử dụng garo xoắn, thực tất bệnh nhân • Gãy vòng đai chậu cần đóng chặt đai thắt (vùng chậu) nghi ngờ có chảy máu khung chậu gãy, vững, khơng ổn định • Các xương dài bị gẫy nắn lại, sau đặt vào khung/nẹp cố định nghi ngờ đoạn gãy nguồn chảy máu nhằm giảm lượng máu chảy giảm đau, phòng tránh tổn thương khác quanh vùng xương gãy (do xương gãy di động, chạm vào mơ xung quanh) Kiểm sốt hệ tuần hoàn chảy máu, điều trị bao gồm Truyền dịch ấm (dịch tinh thể—Ringer’s lactate) Truyền máu ấm sản phẩm máu(e.g., huyết tương tươi đông lạnh) Cầm máu cách ép trực tiếp lên vùng chảy máu Cầm máu đai thắt xương chậu Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm cấn sử dụng inotropes/ thuốc tăng huyết áp Đặt catheter đường tiểu Phẫu thuật : cần phẫu thuật mở ổ bụng, mở lồng ngực và/hoặc sửa xương chậu để kiểm xoát chảy máu (kiểm soát tổn thương xác định vị trí chảy máu) D-Tàn phế/ Tình trạng thần kinh • Cần thực đánh giá nhanh tình trạng hệ thần kinh vào thời điểm kết thúc khám nghiệm việc hồi sức tim phổi ổn định bệnh nhân đạt hiệu yêu cầu nêu • Việc đánh giá gồm đánh giá tình trạng tỉnh táo bệnh nhân, kiểm tra kích thước phản ứng đồng tử, triệu chứng (thiếu sót) thần kinh khu trú • Mức độ tỉnh táo định tính thang điểm GCS • Thang điểm GCS xem sở đánh giá chức hệ thần kinh, việc đánh giá phải thực lại thường xuyên để phát sớm tổn thương cũn tìm tổn thương sót • Việc đánh giá toàn diện hệ thần kinh lúc chưa phù hợp nên thực kì đánh giá/ kì khám sau Tàn phế - điều trị bao gồm: O Quản lí bệnh nhan Nội thơng khí quản (để đảm bảo PO2 PCO2 bình thường ) Tránh giảm huyết ap[s giảm õi máu để chống tổn thương não thứ phát Inotropes/thuốc tăng huyết áp (đảm bảo tưới máu não đầy đủ) Dựng đầu bênh nhân thẳng đứng, đảm bảo thoát lưu dịch não qua tĩnh mạch Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh thần kinh cột sống khẩn cấp Khám hệ thần kinh sớm E-Kiểm sốt mơi trường • Bệnh nhân cần cởi bỏ hết quần áo để tạo điều kiện khám đánh giá mặt trước sau thể • Đồng thời cần áp dụng biện pháp chống giảm nhiệt độ thể – Cởi toàn quần áo ướt thấm máu, truyền dịch ấm tĩnh mạch (39°C) 64 General Management of Trauma 517 – Truyền máu sử dụng máu ấm làm ấm thể bệnh nhân chống hạ thân nhiệt (đắp chăn ấm, sưởi ấm khơng khí chiếu đèn sưởi hồng ngoại cần thiết) Bước 4: Các thao tác hỗtrợ đánh giá lâm sàng hồi sức tim phổi (a) Theo dõi ECG • Sự xuất loạn nhịp tim dấu hiệu tổn thương tim kín • Các hoạt động tim khơng sản sinh tín hiệu điện, xuất nhịp tim mà không bắt mạch chi chèn ép tim, tràn khí màng phổi áp lực dự báo trước giảm thể tích máu (b) Đặt catheter niệu (sonde tiểu) • Lượng nước tiểu chảy báo nhạy cảm tình trạng thể tích bệnh nhân phản ánh tịnh trạng tưới máu thận • Tất bệnh nhân chấn thương cần đặt cathete niệu để đo lường lượng nước tiểu lên kế hoạch truyền dịch tĩnh mạch • Chống chị định đặt catherter niệu qua niệu đạo nghi ngờ bệnh nhân bị vỡ niệu đạo (c) Đặt catheterdạ dày (sonde dày) • Đặt ống sonde mũi-dạ dày/ miệng dày (ở bệnh nhân vỡ sọ) định nhằm giảm chướng bụng giảm nguy hít phải thức ăn/dị vật đường thở (d) X-quang xét nghiệm lâm sàng • X-quang ngực xương chậu giúp đánh giá tình trạng chấn thương • Mẫu máu bệnh nhân cần gửi để xác định nhóm máu chuẩn bị đơn vị máu truyền,đồng thời kiểm tra tham số quan trọng giúp ích cho việc chẩn đoán bao gồm hemoglobin, số đông máu, tham số thận, điện giải, đường máu ngẫu nhiên khí máu động mạch • Đo độ bão hòa oxy qua mạch đập thao tác phụ trợ có giá trị việc kiểm sốt nồng độ oxy ổn định tuần hoàn ngoại vi bệnh nhân bị chấn thương (e) FAST(siêu âm có trọng điểm bệnh nhân chấn thương) FAST phương pháp siêu âm giường bệnh thực nhanh để nhận diện ổ xuất huyết màng bụng chèn ép màng tim Trong phương pháp này, người ta siêu âm vị trí để tìm lưu dịch,bao gồm khoang quanh gan ngách gan thận, khoang quanh lách, vùng chậu ngoại tâm mạc Bước 5: Lưu ý chuyển bệnh nhân viện • Nhận biết sớm, xác cần thiết phải chuyển bệnh nhân bị đa chấn thương viên tuyến trên, nơi điều trị chăm sóc tích cực cho bệnh nhân • Quyết định chuyển viện cần dựa hiểu biết sâu sắc chấn thương dựa đạc điểm, mơ hình chấn thương • Trao đổi thông tin hiệu hai bệnh viện: Hồ sơ bệnh án bao gồm tình trạng bệnh nhân, điều trị thực yêu cầu cơng tác tiếp đón cấp cứu q trình vần chuyển cần chuẩn bị gửi tới bệnh viện tiếp nhận bệnh nhân • Khơng trì hỗn việc chuyển viện mục đích xét nghiệm hay kiểm tra 518 V Gulati et al Bước 6: Chuyển bệnh nhân vào khoa ICU • Bảo vệ đường thở cho bệnh nhân thở máy • Hồi sức tim phổi • Tổn thương nặng đầu • Hỗ trợ hoạt động quan phủ tạng • Điều trị nhanh chứng đơng máu • Đo thơng số (bằng monitor) có xâm lấn • Kích hoạt q trình tự làm ấm bệnh nhân bị giảm thân nhiệt Bước 7: Thăm khám lần hai • Sau hồn thành thăm khám lần đầu, kiểm sốt tình trạng đe dọa tính mạng thao tác hồi sức tim phổi thực – tiến hành thăm khám lần hai • Đây lần đánh giá toàn diện từ đầu đến chân bệnh nhân, bao gồm việc hoàn thiện toàn lịch sử bệnh án, thực tất thăm khám lâm sàng, theo dõi tín hiệu sinh tồn bệnh nhân • Lịch sử bệnh án bao gồm: A— Dị ứng M— Các thuốc sử dụng P— Bệnh tật/ mang thai L— Bữa ăn cuối vào thời điểm nào? E— Sự kiện/ môi trường liên quan đến chấn thương • Thăm khám, rà soát tất vùng thể • Việc chăm sóc thực song song với tái khám thường xuyên để phát diễn biến xấu phát mới, nhằm điều chỉnh biện pháp điều trị cho phù hợp Tái khám • Sau thăm khám lân sàng lần , bệnh nhân cần tái kiểm tra ABC khám lâm sàng kĩ lưỡng (khám lần 3) nhằm phát tổn thương bỏ sót (như gãy xương) • Theo dõi liên tục bệnh nhân chấn thương nặng có khả phải chuyển vào đơn vị chăm sóc tích cực sau phẫu thuật, phòng phẫu thuật chuyển sang sở y tế khác có điều kiện/chun mơn tốt • Cần gửi bệnh nhân tới bác sĩ chuyên khoa • Sử dụng thuốc giảm đau hợp lý, thuốc phòng bệnh uốn ván kháng sinh • Các chăm sóc đặc biệt nên thực để rà sốt tất viết thương kín liệt kê Phía sau đầu da đầu Cổ, phía lớp nẹp cố định (semirigid collar) Lưng, mông sườn Nếp gấp háng, đáy chậu quan sinh dục 66 C D E F Torso Trauma 531 – Khơng có sốt rò khí – Căng phồng phổi hồn tồn • Cần kiểm tra điểm đặt ống dẫn lưu ngực hàng ngày xem có nhiễm trùng rò rỉ khí/dịch hay khơng, chăm sóc vết thương thường xuyên Vị trí phẫu thuật mở khí quản vị trí phẫu thuật Kiểm tra kĩ lưỡng vùng nhiễm trùng vùng ngực Vật lý trị liệu vùng ngực chủ động thụ động thường xuyên Nhằm phòng tránh xẹp phổi viêm phổi Kiểm soát đau Kiểm sốt đau thuốc chống viêm khơng steroids, opioids, thuốc gây tê màng cứng thiết bị kiểm soát gây mê bệnh nhân Dinh dưỡng Cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân nuôi ăn đường ruột (enteral nutrition) phần lớn trường hợp Chấn thương ổ bụng Tổn thương tạng “đặc” thường điều trị biện pháp phẫu thuật không phẫu thuật,dựa mức độ nghiêm trọng tổn thương ổn định huyết động bệnh nhân Còn tổn thương tạng rỗng thường phải mổ để điều trị Bước 5: Điều trị không phẫu thuật với quan đặc (Lá nách, gan, thận) • Điều trị không phẫu thuật nên thực bệnh viện đặc biệt chuyên chấn thương nơi có bác sĩ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình sẵn sàng túc trực 24h Các thăm khám ban đầu tình trạng huyết động thơng tin giúp cho bác sĩ đưa định điều trị, phân độ tổn thương nội tạng phân độ tràn máu phúc mạc • Kiểm tra dấu hiệu lâm sàng thành bụng đánh giá tình trạng huyết động dựa nhịp đập, huyết áp, lượng nước tiểu, vòng bụng, áp suất ổ bụng, giảm nồng độ hemoglobin hematocrit máu • Khuyến cáo bệnh nhân nằm nghỉ hoàn toàn 48h đầu, sau vận động lại từ từ • Khơng cần sử dụng kháng sinh trường hợp điều trị chấn thương tạng đặc phương pháp khơng phẫu thuật • Khám ổ bụng nội soi cần thiết nhằm phát ổ tụ dịch ổ bụng tăng kích thước đáng kể ổ tụ sẵn có • Đau bụng chướng bụng, phát triển dấu hiệu phúc mạc, giảm lượng nước tiểu dấu hiệu xuất huyết kín đòi hỏi phải phẫu thuật khẩn cấp Sự tích lũy nhanh chóng hematocrit cân huyết động tín hiệu cân nhắc phẫu thuật mở ổ bụng • Trong trường hợp chấn thương gan, quan sát viêm phúc mạc mật hình ảnh lâm sàng dạng lỗ thủng ruột Cần tiến hành xét nghiệm chụp xạ hình để tránh bỏ sót tổn thương đường ruột, khơng có tổn thương này, dẫn lưu ổ tụ dịch mật qua da, tránh phẫu thuật mở ổ bụng Bước 6: Chăm sóc hồi sức tích cực (ICU) sau phẫu thuật ổ bụng • Thực lặp lại tồn thăm khám lâm sàng hàng ngày 532 S Kumar et al • Trong trường hợp khó đóng ổ bụng lần phẫu thuật (do phù nề ruột, ổ tụ dịch màng bụng ) tốt để mở, việc đóng ổ bụng gượng ép làm tăng áp lực ổ bụng, dẫn đến hội chứng chèn ép khoang ổ bụng • Dinh dưỡng đường miệng bắt đầu sớm tốt tăng dần đạt mức thông thường, tùy theo sức dung nạp nhân Việc dinh dưỡng đường ruột từ sớm có lợi bệnh nhân ốm nặng (so với dinh dưỡng ngồi) cho dù tình trạng dinh dưỡng trước bệnh nhân có tốt hay khơng • Vệ sinh cho ăn qua ống thông hỗng tràng cần tiến hành có tính tốn Sau phẫu thuật, cho ăn qua ống lượng 30mL/giờ 3-6h Nếu bệnh nhân dung nạp được, tăng từ từ lượng thức ăn theo khả chịu đựng bệnh nhân đạt yêu cầu lượng đạm (tăng vòng 24-48h) • Các tình trạng gợi ý việc phải dinh dưỡng ngồi đường tiêu hóa: – Dinh dưỡng đường miệng chiếm < 50% tổng lượng cần thiết – Không thể chịu đụng nuôi ăn qua sonde mũi - dày sonde mũi - tá tràng ngày bệnh nhân có dinh dưỡng tốt trước – Nonfunctioning gastrointestinal tract • Kiểm tra vết mổ để kịp thời phát viêm nhiễm trùng • Kiểm sốt thể tích đặc điểm dịch dẫn lưu • Nếu dịch dẫn lưu chảy dai dẳng có mủ, cần nghĩ tới khả nhiễm trùng vùng sâu sau phẫu thuật lỗ rò đường ruột Nếu xảy trường hợp trên, cần nhanh chóng thực xét nghiệm lâm sàng, sau mở (cạnh) vết mổ rửa kĩ phúc mạc (thorough lavage) Nếu ruột non bị thủng/rò, cần điều trị sớm phương pháp phẫu thuật dựa vào vị trí vết thủng lượng dịch bị rò rỉ • Nếu dịch dẫn lưu chảy nhiều,dai dẳng trường hợp tổn thương tụy nách, cần nghi ngờ xảy khả rò tụy • Dẫn lưu amylase tiến hành vào sau ngày thứ ba kể từ phẫu thuật, nghi ngờ có rò/thủng tụy bệnh nhân bị tổn thương tụy/lá nách Nếu kết dẫn lưu amylase lần có amylase huyết chắn có rò tụy Tiếp tục dẫn lưu, sử dụng kháng sinh (nếu có dấu hiệu nhiễm trùng),chụp Xquang ổ bụng dẫn lưu ổ tụ dịch biện pháp để điều trị thủng tụy Somatostatin thuốc tương tự hữu ích trường hợp Tài liệu tham khảo American College of Surgeons Committee on Trauma Advanced trauma life support student course manual 8th ed Chicago: American College of Surgeons;2008 Thisreferencehassetstandardforinitialevaluationandmanagementofthetraumapatientsby emergency physicians and traumasurgeons Velmahos GC, Toutouzas KG, Radin R, et al Non-operative treatment of blunt injury to solid abdominal organs: a prospective study Arch Surg.2003;138(8):844–51 Therateofnonoperativemanagement(NOM)failureforsolidabdominalorganinjuriesinthis study is higher than the rates reported in retrospective studies Nonoperative management is lesslikelytofailinliverinjuriesthaninsplenicorkidneyinjuries.UseofNOMshouldbe 66 Torso Trauma 533 exercised with caution if blood transfusion is needed, fluid is identified on the screening ultrasonogram, or a significant quantity of blood is discovered on CT Harriss DR, Graham TR Management of intercostal drains Br J Hosp Med 1991;45:383–6 Intercostal tubes are inserted to treat several intrathoracic calamities This report outlines the correctprocedureformanagingintercostaldrainsanddescribesthecomplicationsthatmayoccur Miller KS, Sahn SA Chest tubes Indications, technique, management and complications Chest 1987;91:258–64 Websites www.guideline.gov www.cdc.gov/injury/index.html Cấp cứu bỏng 67 Sushma Sagar, Kamal Kataria, and Maneesh Singhal Một người đàn ơng 50 ti có tiền sử nghiện rượu đưa vào phòng cấp cứu tình trạng bỏng ngủ phòng đóng kín Trên đường tới bệnh viện, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo có biểu chi lạnh ướt, mạch đập yếu Huyêt áp 80/50 mmHg Diện tích bỏng 60% bao gồm mặt, thân thể chi Trên chi phải có vết bỏng lớn hình tròn sưng, khơng có dấu hiệu mạch đập Bệnh nhân bị khan tiếng chảy nhiều đờm chứa bồ hóng X-quang ngực thẳng bình thường Chất lượng sống kết điều trị bệnh nhân bỏng cải thiện nhiều tiến chăm sóc vòng vài thập kỉ vừa qua Việc cắt bỏ tổn thương sâu đời màng phủ sinh học giúp hạn chế shock nhiễm khuẩn huyết bỏng Điều trị bệnh nhân bỏng đòi hỏi chăm sóc tích cực, thường thực sở chuyên khoa bỏng Ngày Bước 1: Đánh giá sơ hồi sức cấp cứu Tất bệnh nhân bỏng cần tiếp cận bệnh nhân bị đa chấn thương Lý tưởng bệnh nhân điều trị sở y tế chuyên bỏng Đường thở • Việc cần làm để đánh giá đường thể hỏi tên bệnh nhân lắng nghe tiếng khàn nói, để đánh giá mức độ bỏng đường thơng khí • Cho bệnh nhân thở khí oxy 100%, độ bão hòa oxy máu theo dõi phương pháp đo độ bão hóa oxy qua nhịp đập Cần lưu ý “hiện tượng độ bão hòa cao giả” gây nồng độ carbohemoglobin cao trường hợp ngộ độc carbon monoxide tổn thương thở vào Kiểm tra độ bão hòa oxy xác cách phân tích khí máu máy CO-oximeter S Sagar, M.S (*) •K Kataria, M.S.•M Singhal, M.S., M.Ch Department of Trauma Surgery, J.P.N Apex Trauma Centre, AIIMS, New Delhi, India e-mail: sagar.sushma@gmail.com R Chawla and S Todi (eds.), ICU Protocols: A stepwiseapproach, DOI 10.1007/978-81-322-0535-7_67, © Springer India 2012 535 •Thở khò khè, thở nhanh, thở rít khàn đục tiếng tình trạng tắc nghẽn đường thở khiniêm mạc đưởng thở bị bỏng hít khói phù nề, biện pháp điều trị phải tiến hành •Nếu bệnh nhân khơng (thể) thở có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở, dấu hiệu gắng sức thở cần làm thơng đưởng thở cách hút dịch đường miệng/mũi, sau đặt nội thơng khí quản giữ cổ thẳng (nẹp cổ: line stabilization) nghi ngở có tổn thương cột sống cổ • Nguy tắc nghẽn đường thở tăng cao gặp vấn đề sau đây: – Bỏng hít khói — dịch đờm chứa bồ hống, cháy lơng mũi – Những bệnh nhân có bỏng sâu > 35-40% tổng diện tích bỏng (TDTB) – Bỏng mặt, cổ thân • Cần đặt nội thơng khí quản sớm nghi ngờ có phù nề đường thở nặng trường hợp bỏng lớn bệnh nhân có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở • Tiến hành đặt nội thơng khí quản sớm cần vận chuyển bệnh nhân thời gian dài Bảo đường thở việc quan trọng bệnh nhân • Thơng khí thức ống quang học mềm (Awake fiberoptic intubation) thực ca khó Hơi thở • Vấn đề thở bỏng hít phải khói, bỏng rộng sâu vùng ngực, thương tổn khác ngực • Carbon monoxide (CO) sản phẩm phụ trình cháy khơng hồn tồn Ngộ độc CO chẩn đốn nồng độ carboxyhemoglobin máu: – Nhỏ 10% : bình thường – Lớn 40%: ngộ độc nặng • Điều trị ngộ độc carbon monoxide cách loại bỏ nguồn ô nhiễm cho bệnh nhân thở 100% oxy Cũng dùng liệu pháp oxy cao áp để chữa dạng ngộ độc Bệnh nhân tổn thương đường thở hít khói thường có biểu khàn tiếng, khò khè, đờm có muội than, bỏng mặt cháylơng mũi • Chẩn đốn đưa sau nội soi khí quản, nội soi cho thấy sớm thay đổi viêm chẳng hạn hồng ban đỏ, phù nề, loét, sẹo niêm mạc hình ảnh mạch máu lên vùng niêm mạc mơn bị phủ bụi khói Cấp cứu bỏng đường thở hít phải bao gồm: giữ cho đường thở mở tối đa hóa trao đổi khí • Nếu bệnh nhân ho dấu hiệucho thấy đường thở khơng bị nghẽn, thơng hút dịch hiệu nên cố gắng điều trị bệnh nhân không sử dụng máy hô hấp nhân tạo • Nếu dự đốn có suy hơ hấp xảy ra, cần đặt nội thơng khí quản sớm, sau thường xuyên vật lý trị liệu vùng ngực tiến hành hút dịch để giữ vệ sinh phổi • Có thể phải tiến hành nội soi khí quản thường xun để làm dịch tiết • Ngồi biện pháp kể trên, cần tạo độ ẩm đầy đủ định biện pháp điều trị chống co thắt phế quản • Bệnh nhân bỏng cần thơng khí nhân tạo theo phác đồ chuẩn ARDSnet với thể tích khí lưu thơng thấp (6mL/kg thể trọng) Cố gắng giữ áp lực bình nguyên 30cm H2O Các vết bỏng sâu, lớn ngực gây hạn chế linh hoạt lồng ngực nên cần sử dụng áp lực bình nguyên cao tới 40 cm H 2O • Can thiệp ngoại khoa sớm (escharotomies) giúp cải thiện khả thở áp lực đường thở 66 Torso Trauma Bảng 67.1 Công thức hồi sức tim phổi Thể tích dung dịch tinh thể Cơng thức (Crystalloid) 537 Thể tích keo (colloid) Thể tích 5% dextrose nước cất qua sonde mũi mL/kg/% S thể bị bỏng Không Không 1.5 mL/kg/% S thể bị 0.5 mL/kg/% S 2.0 L bỏng thể bị bỏng Galveston 5,000 mL/m2bị bỏng + 1,500 Không Không mL/m2 diện tích thể (pediatric) % S thể bị bỏng: tỉ lệ phần trăm diện tích thể bị bỏng Parkland Brooke Tuần hồn • Đặt cầu truyền tĩnh mạch vị trí bắt đầu truyền dịch: – Ưu tiên lựa chọn vùng khơng bị bỏng – Có thể chấp nhận vùng bị bỏng – Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm có bác sĩ chun mơn – Cut downs.? • Hồi sức tim phổi shock bỏng (24 h đầu tiên): – Hội chứng thoát dịch mao mạch xảy sau bỏng lớn – Dịch chảy từ lòng mạch vào khoang gian bào – Nhu cầu bù đắp dịch tăng cao vết bỏng nặng (tỉ lệ diện tích thể bị bỏng rộng hơn, bỏng sâu hơn, bỏng đường thở hít phải, tổn thương liên quan) • Tốc độ truyền tĩnh mạch phụ thuộc phản ứng sinh lý mục tiêu điều trị – Sensorium— thoải mái, có phản xạ tốt – Thiếu hụt kiềm (Base deficit) —ít – Mục tiêu điều trị với người lớn — lượng nước tiểu 0.5 mL/kg/h – Mục tiêu điều trị với trẻ em — lượng nước tiểu mL/kg/h; không đạt lượng nước tiểu cần tăng tốc độ truyền – Dịch truyền ưa chuộng dung dịch lactated Ringer tính đẳng trương, rẻ dễ dàng bảo quản – Công thức hồi sức tim phổi hướng dẫn cho bước hồi sức tim phổi ban đầu (Bảng 67.1) Công thức Parkland sử dụng phổ bin nht tớnh lng dch truyn: Truyn ẵ thể tích dịch tính tốn 8h (bắt u t b thng) Truyn tip ẵ cũn lại 16 h • Thận trọng: Mặc dù công thức gợi ý việc giảm tốc độ truyền dịch xuống nửa sau 8h, nhiên cần giảm tốc độ truyền từ từ trình hồi sức để trì lượng nước tiểu mục tiêu Điểm kết thúc hồi sức tim phổi Sau đạt tới điểm trì tốc độ truyền dịch (khoảng 24h thay đổi dịch truyền thành D5/NS với 20 mEq KCl mức độ trì: • Tốc độ trì = nhu cầu + lượng hao hụt bốc Bảng 67.2 Quy luật (bội số 9) nhằm xác định diện tích bỏng Bề mặt phẫu Đầu cổ Thân trước Thân Cánh tay bàn tay Chân bàn chân Bộ phận sinh dục ∑ diện tích bỏng (%) 18 18 9% bên 18% bên • Nhu cầu – Tốc độ truyền người lớn = 1,500 mL × diện tích vùng bỏng (DTVB) (trong 24 h) – Tốc độ truyền trẻ em (