TỔNG QUAN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CTCS và tủy sống có thể là nhiều tổn thương khác nhau từ nhẹ đến nặng Ví dụ như các tổn thương đơn giản của mô mềm, gãy cột sống đơn thuần đến các tổn thương nặng nề như[.]
TỔNG QUAN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CTCS tủy sống nhiều tổn thương khác từ nhẹ đến nặng Ví dụ tổn thương đơn giản mô mềm, gãy cột sống đơn đến tổn thương nặng nề cắt ngang tủy − Đoạn cột sống bị tổn thương: 55% trường hợp CTCS có ảnh hưởng đến cột sống cổ Các tổn thương lại liên quan đến cột sống ngực, vùng lề lưng - thắt lưng (T11 – L2), cột sống thắt lưng cột sống Khoảng 15% xuất vùng Tổn thương tủy hoàn toàn gặp nhiều đoạn cột sống ngực − Nguyên nhân: thường gặp tai nạn giao thông (44%), ẩu đả (24%), té cao (22%), tai nạn thể thao (8%), nguyên nhân khác (2%) I SINH LÝ BỆNH Các chấn thương học gây tổn thương trực tiếp đến mơ thần kinh, trở nên rõ ràng chuỗi phản ứng theo sau trình xãy đồng thời ngăn chặn phục hồi tổn thương thần kinh: − Giảm tưới máu − Tổn thương oxy hóa − Nhiễm độc − Đáp ứng miễn dịch => Phù tủy: Phù tủy xuất đạt đỉnh điểm sau chấn thương 2-3 ngày thoái triển vào cuối tuần đầu sau chấn thương Phù tủy thường lan rộng khoảng 1-2 tầng quanh vùng tủy bị chấn thương Hiện tượng phù tủy tích tụ lại, kéo dài góp phần làm tế bào chết sớm sau chấn thương II BỆNH HỌC Chấn thương cột sống cổ cao − Tổn thương đốt sống C0 – C2 xuất sau chấn thương đầu cổ − Có thể gây biến chứng thần kinh quan trọng bệnh nhân tử vong biến chứng hô hấp − Tuy nhiên hầu hết CTCS cổ cao gây tổn thương thần kinh chấn thương làm rộng ống sống − 10 – 15% CTCS cổ Gãy cột sống cổ thấp Chiếm 65% tổng số trường hợp CTCS cổ hầu hết chấn thương CSC có tổn thương tủy – 4% bệnh nhân chấn thương, khoảng 40% trường hợp vững có tổn thương thần kinh Cơ chế chấn thương: gập, gập – xoay, nén dọc trục, ưỡn Chấn thương cột sống ngực – thắt lưng 3.1 Đặc điểm Vùng lề lưng – thắt lưng vị trí thường gặp CTCS ngực – thắt lưng Hầu hết liên quan đến bệnh nhân trẻ tai nạn với lực tác động mạnh Hơn nửa CTCS ngực – thắt lưng xuất từ D11 – L1 30% từ L2 – L5 Về nguyên nhân 50% tai nạn giao thông 25% trường hợp té cao >6 feet 20% tổn thương tủy hoàn, 15% tổn thương tủy khơng hồn tồn 3.2 Cơ chế chấn thương Các chế CTCS ngực – thắt lưng thường nhiều vector lực tác động Những chế chấn thương liên quan tới kiểu gãy độ nặng tổn thương cột sống: − Nén dọc trục gây gãy lún gãy nhiều mảnh − Gập gây gãy lún, nhiều mảnh nặng gây gãy kiểu dây đai − Ép bên gây gãy phía bên đốt sống lún nhiều mảnh − Giằng xé gây vững nặng kèm theo trật khớp − Ưỡn gây tổn thương phức hợp dây chằng sau cung sống − Gập căng gây gãy kiểu dây đai − Gập xoay gây gãy phức tạp thân sống kèm theo phức hợp dây chằng sau 3.3 Các loại gãy − Gãy lún: gãy cột trước lực gập lực nén ép Đa số vững, khơng làm hẹp ống sống Ít gây khiếm khuyết thần kinh − Gãy nhiều mảnh: gãy lực gập lực nén ép mức Có thể tổn thương cột thường vững Nguy khiếm khuyết thần kinh cao mảnh xương bờ sau thân sống chèn ép vào ống sống − Gãy dây đai: tổn thương cột chế gập căng Mất vững trầm trọng Ít gây khiếm khuyết thần kinh − Gãy trật: tổn thương nặng nhất, ảnh hưởng cột Mất vững trầm trọng, hầu hết có khiếm khuyết thần kinh nặng nề 3.4 Thuyết cột Denis Thuyết cho phép xác định mức độ vững/khơng vững CT scan, có giá trị tiên lượng tốt Ông chia làm cột: cột trước, cột cột sau Tổn thương vững ảnh hưởng ≥ cột + Cột trước: nửa trước đĩa đệm thân sống, dây chằng dọc trước + Cột giữa: nửa sau đĩa đệm thân sống, dây chằng dọc sau, chân cung + Cột sau: phức hợp cung sau (bản sống mỏm sống), phức hợp dây chằng, mặt khớp sau (dây chằng vàng, liên gai, gai, mặt khớp) 3.5 Thang điểm TLICS Bảng 11.1 Thang điểm TLICS Đặc điểm Tổn thương Gãy lún Gãy nhiều mảnh Trên hình ảnh góc gù >15o học Gãy trật Gãy kéo căng Tổn thương thần Khơng có kinh Tổn thương rễ Điểm 1234 02233 Tổn thương phức hợp dây chằng sau ≤ điểm: khơng có định phẫu thuật điểm: phẫu thuật khơng ≥5 điểm: phẫu thuật Tổn thương tủy hồn tồn Tổn thương tủy khơng hồn tồn Hội chứng chùm ngựa Khơng có Nghi ngờ Có tổn thương 023 IV LÂM SÀNG - Một chấn thương đột ngột gây chèn ép tủy cấp dẫn đến loạt triệu chứng khác so với rối loạn tiến triển từ từ Tổn thương tủy hoàn toàn tương ứng với tình trạng cắt ngang, tổn thương tủy khơng hồn tồn tổn thương phần thiết diện ngang tủy Triệu chứng lâm sàng tổn thương tủy khơng hồn tồn khác phụ thuộc vào vị trí tổn thương tủy sống: trước, sau, trung tâm hay bên Cuối triệu chứng khác theo tính chất tổn thương khu trú, đa ổ khu trú hay lan tỏa - Nắm vững kiến thức giải phẫu tủy sống cho phép định vị vị trí phạm vi tổn thương suy luận từ triệu chứng lâm sàng Chẩn đoán định khu (topographic diagnosis: where?) bước chẩn đốn, bước thứ xác định tổn thương (what?) Hỏi bệnh sử khám lâm sàng cơng cụ chẩn đốn quan trọng Tất nhiên chẩn đoán lâm sàng phải xác định loại trừ xét nghiệm, hình ảnh học, phương pháp chẩn đoán sinh lý thần kinh 4.1 Triệu chứng toàn thân - Tri giác: thường kèm với CTSN - Hô hấp: rối loạn hô hấp tổn thương tủy cổ C4 tổn thương trung khu hơ hấp hành tủy Bệnh nhân khó thở, nhịp thở chậm 15 – 20 lần/phút, tử vong - Tim mạch: mạch chậm 50 – 60 lần/phút, HA tụt 90/60mmHg - Nhiệt độ: giảm có 36 – 350C, rối loạn trung tâm điều hoà thân nhiệt Có thể gặp CTCS cổ C1 – C5 4.2 Khám vận động − Đánh giá sức cơ: 0/5 (hồn tồn khơng có co cơ), 1/5 (co khơng phát sinh động tác), 2/5 (có cử động khớp không thắng lực), 3/5 (thắng trọng lực không thắng sức cản tay người khám), 4/5 (có thể chống lại sức cản tay người khám khơng hốn tồn), 5/5 (bình thường) − Khám xác định mốc vận động Bảng 11.2 Mốc vận động Mốc vận động Động tác C5: nhị đầu, delta Dạng vai, gấp khuỷu C6: duỗi cổ tay Duỗi cổ tay C7: tam đầu Duỗi khuỷu C8: gấp chung Nắm bàn tay ngón sâu T1: liên đốt Dạng ngón út L2: thắt lưng chậu Gấp háng L3: tứ đầu đùi Duỗi gối L4: khu trước cẳng Duỗi bàn chân chân L5: duỗi ngón Duỗi ngón chân S1: dép, sinh đôi Gấp bàn chân 4.3 Khám cảm giác − Khám cảm giác: cảm giác nông, cảm giác sâu cảm giác đau nhiệt − Khám cảm giác để định vị tổn thương, ví dụ: ngang mức núm vú bên (khoanh tủy T4), ngang mũi kiếm xương ức (khoanh tủy T6), ngang rốn (khoanh tủy T10), ngang điểm nối trung điểm dây chằng bẹn (khoanh tủy T12), 4.4 Khám phản xạ − Khám phản xạ hành hang để loại trừ sốc tủy tổn thương tủy hồn tồn − Khám phản xạ định vị tổn thương (vì tổn thương cấp thường gây giảm phản xạ mức tổn thương) Bảng 11.3 Các mốc phản xạ Tầng Phản xạ Tầng Phản xạ C5 – C6 Cơ nhị đầu T11 – T12 Da bụng C6 – C7 Cơ duỗi cổ tay quay L2 – L3 Da bìu C7 – C8 Cơ tam đầu L3 – L4 Gối T9 – T10 S2 – S3 – S4 Da bụng S1 – S2 Da quanh hậu môn, hành hang, cương cứng dương vật Gót V Các tổn thương tủy − Tổn thương tủy hoàn toàn: hoàn toàn vận động cảm giác − Hội chứng Brown – séquard: bên (liệt vận động, cảm giác sâu), đối bên (mất cảm giác đau nhiệt) − Hội chứng tủy trước: tổn thương 2/3 trước tủy sống Gây liệt vận động, giảm/mất cảm giác đau nhiệt, bảo tồn cảm giác sâu − Hội chứng tủy sau: tổn thương gặp Mất cảm giác nơng, sâu bảo tồn cảm giác đau – nhiệt vận động − Hội chứng tủy trung tâm: thường gặp tổn thương tủy cổ Liệt chi > chi dưới, cảm giác đau nhiệt vài khoanh da kế cận − Hội chứng chùm đuôi ngựa: tổn thương tủy sống Liệt vận động, rối loạn cảm giác vùng hội âm, PX hậu mơn, rối loạn trịn VI HÌNH ẢNH HỌC 6.1 X quang thường qui - Đối với CS cổ: định cho BN có triệu chứng sau chấn thương vùng cổ, với tư thẳng, nghiêng, chếch, há miệmg, lấy đến C7 – T1 Nếu không thấy vùng chuyển tiếp C7 – T1 chụp thêm tư swimmer - Đối với CS lưng thắt lưng: thẳng nghiêng Chỉ định trường hợp: tai nạn giao thông té cao ≥ 06 feet, than đau lưng, bất tỉnh, không khả mô tả chắn đau lưng hay có thay đổi tâm thần khó khăn cho việc khám, không rõ chế chấn thương, chấn thương khác nghi ngờ che lấp CTCS 6.2 CT scan - CT phương tiện đánh giá bệnh nhân CTCS CT không phát gãy cột sống mà xác định mảnh xương di lệch, mức độ chèn ép ống sống, tổn thương cột sau đánh giá tổn thương phần mềm cạnh cột sống - Yêu cầu chụp CT tầng có xương bất thường có khiếm khuyết thần kinh, chụp lát cắt mỏng (1,5 - 3mm) qua vùng nghi ngờ tổn thương để đánh giá chi tiết thương tổn 6.3 MRI - Những lợi ích MRI có độ phân giải cao CLĐT, cắt 3D, thấy hình ảnh tủy sống, rể MRI có giá trị hạn chế với BN cần hồi sức đặc biệt, BN mang dụng cụ ảnh hưởng từ MRI cấp cứu định: tổn thương tủy khơng hồn tồn, có khiếm khuyết thần kinh tiến triển, tổn thương thần kinh không giải thích phim X – quang CT tiêu chuẩn Trên MRI thấy rõ hình thái tổn thương, thoát vị đĩa đệm, xuất huyết, phù, dập tủy phần mềm khác quanh cột sống Nhược điểm MRI sở y tế trang bị máy MRI, thời gian chụp lâu không phù hợp với bệnh nhân mang thiết bị cấp cứu theo dõi VII ĐIỀU TRỊ 7.1 Xử trí cấp cứu a Cố định - Mục đích bất động hạn chế cử động không cần thiết cột sống, tránh làm tổn thương thêm tủy sống Khuyến cáo, tất bệnh nhân cần bất động trường cột sống/tủy sống nghi ngờ có chấn thương Trên 20% bệnh nhân tổn thương tủy sống có điểm gãy cột sống nên toàn thể cần phải bất động - Bất động cột sống ngực – thắt lưng: sử dụng kỹ thuật log-roll (lăn bệnh nhân khúc gỗ) b Hô hấp − Đảm bảo đường thở thơng thống nhiên cần cẩn thận bệnh nhân có CTCS cổ Có thể đặt nội khí quản mở khí quản cấp cứu cần − Bệnh nhân phải thơng khí đầy đủ Kiểm tra nhịp thở kiểu thở thơng khí thể bị ảnh hưởng liệt hồnh hơ hấp sau tổn thương tủy cổ cao Cho bệnh nhân thở oxy qua sonde mũi thở máy cần c Tuần hoàn - Kiểm soát huyết động bước quan trọng kế tiếp, theo dõi mạch huyết áp thường xuyên - Kiểm soát chảy máu lập đường truyền tĩnh mạch Trong chấn thương tủy sống, điều quan cần phân biệt sốc giảm thể tích sốc thần kinh Trong sốc thần kinh có: mạch chậm huyết áp tụt thường gặp tổn thương tủy cổ ngực cao Khi có sốc thần kinh lượng dịch đưa vào tối đa 2,5 L 24 đầu, để tránh tải cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm dùng vận mạch dopamine/dobutamine d Corticosteroids - Điều trị với methylprednisolone 24 – 48 sau CTCS lựa chọn điều trị nên cân nhắc lợi ích tác dụng phụ có - Khi sử dụng methylprednisolone người ta thấy có hiệu (cải thiện cảm giác vận động) sau tuần, tháng, năm nhóm tổn thương hồn tồn khơng hồn tồn Chỉ có hiệu sử dụng đầu sau chấn thương Những trường hợp sau chưa có nghiên cứu chưa xác định hiệu sử dụng methylprednisolon: hội chứng chùm đuôi ngựa, vết thương tủy sống, chấn thương nặng đe dọa tính mạng, phụ nữ mang thai, nghiện ma túy, < 13 tuổi, BN dùng steroids 7.2 Phẫu thuật a Gãy cổ cao − Làm cứng chẩm cổ: gãy C0 type III, trật C0 – C1 − Buộc vòng cung sau C1 C2: gãy mấu răng, gãy trật C1 – C2, vững kém, khớp giả cao − Vis qua khớp C1 – C2 đường cổ sau: gãy mấu răng, gãy trật C1 – C2, vững cao, đơn giản, an toàn − Vis qua khối C1 cuống C2: gãy trật C1 – C2 − Vis cố định mấu đường cổ trước − Nẹp vis C2 – C3 đường cổ trước: gãy hangman type II – III b Gãy cổ thấp Điều trị bảo tồn áp dụng cho trường hợp gãy vững Phẫu thuật − Mục đích: hạn chế tổn thương tiên phát dự phòng tổn thương thứ phát, làm vững CS PHCN − Lối trước: làm vững hơn, phá hủy cơ, giải nguyên nhân chèn ép − Lối sau: thương tổn cài khớp, khó nắn chỉnh lối trước có nguyên nhân chèn ép từ phía sau c Gãy cột sống ngực – thắt lưng _ Điều trị bảo tồn áp dụng cho trường hợp gãy vững không liệt tủy, điều trị bảo tồn kéo nắn kết hợp với điều trị vật lý phục hồi Một số tác giả đề xuất biện pháp nắn chỉnh khung bó bột chờ nằm giường bột để tránh biến dạng thứ phát, tránh biến chứng gù tổn thương thần kinh − Mục đích phẫu thuật: giải áp mô thần kinh cho phép phục hồi ngăn chặn tổn thương tiến triển, nắn chỉnh di lệch; phòng tránh gù cột sống, làm vững cột sống, bất động nhanh, giảm đau, giảm thời gian nằm viện − Các phương pháp + Phương pháp làm cứng lối sau: laminectomy + làm cứng theo Roy – Camille + Phương pháp làm cứng lối trước: corpectomy làm cứng + Kết hợp lối VIII BIẾN CHỨNG − Biến chứng hô hấp: liệt hoành, viêm phổi, thuyên tắc phổi − Tiêu hóa: loét dày – tá tràng stress − Tiết niệu: nhiễm trùng tiểu viêm tinh hoàn, viêm tiền liệt tuyến, nhiễm trùng huyết Cần theo dỏi vô khuẩn đặt sonde tiểu − Da: loét tì đè, cần thay đổi tư xoa bóp, giường xoay − Rối loạn tâm thần thường gặp bệnh nhân CTTS nặng ... thiết cột sống, tránh làm tổn thương thêm tủy sống Khuyến cáo, tất bệnh nhân cần bất động trường cột sống/ tủy sống nghi ngờ có chấn thương Trên 20% bệnh nhân tổn thương tủy sống có điểm gãy cột sống. .. 3.4 Thuyết cột Denis Thuyết cho phép xác định mức độ vững/khơng vững CT scan, có giá trị tiên lượng tốt Ông chia làm cột: cột trước, cột cột sau Tổn thương vững ảnh hưởng ≥ cột + Cột trước: nửa... chế chấn thương, chấn thương khác nghi ngờ che lấp CTCS 6.2 CT scan - CT phương tiện đánh giá bệnh nhân CTCS CT khơng phát gãy cột sống mà xác định mảnh xương di lệch, mức độ chèn ép ống sống,