CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN – Phần 2 pptx

CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN – Phần 2 Cắt thận chiếm tỉ lệ cao ở nhóm có tổn thương mạch máu thận 81% trường hợp có vết thương mạch máu thận, trong đó: 83% các trường hợp cắt thận do tổn thương ĐM thận. 73% các trường hợp cắt thận do tổn thương TM thận. 89% các trường hợp cắt thận do tổn thương kết hợp ĐM, TM. - Tần suất cao của cắt thận cho các loại tổn thương mạch máu thận do mức độ tổn thương nặng nề chủ mô thận và những tổn thương khác ngoài thận. - Theo Turner và cs, 1983, có 96 trường hợp tổn thương mạch máu thận trong tất cả các trường hợp chấn thương được thống kê trong hơn 20 năm tại Parkland thì vết thương thận chiếm 67% trường hợp. Trong đó 19% tổn thương ĐM thận, 37% tổn thương TM thận, và 47% trường hợp cho cả ĐM, TM. - Tại ĐH Califomia tại San Francisco cũng có báo cáo tương tự về các trường hợp tổn thương mạch máu thận chiếm 75% trong vết thương thận và tỉ lệ bảo tồn thận thấp ở kỳ đầu do mất tính ổn định huyết động học ở bệnh nhân hoặc thận bị vỡ nát (Nash và Cs, 1995). Trong 2 thập kỷ qua, sự tiến bộ của ngành hồi sức, phẫu thuật chấn thương phẫu thật thận làm gia tăng tỉ lệ bảo tồn thận trong khi mổ từ 64% lên 90% cho CTT và 70% lên 86% ở vết thương thận do đạn bắn (Nash và Cs, 1995). Bảo tồn thận sau vết thương bị đâm xấp xỉ 85%. III. PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN: Khả năng chấn thương thận nên được đặt ra ở mọi bệnh nhân có bệnh sử bất kỳ chấn thương gì, hoặc bệnh nhân có bệnh sử hoặc khám thực thể có/ không tiểu máu, như : - Chấn thương mạnh trực tiếp vào hông lưng. - Tai nạn giao thông hoặc ngã trên cao xuống. - Vết thương bị đâm vào hông lưng, vùng ngực dưới hoặc bụng trên, gãy xương sườn ở thấp. A. LÂM SÀNG 1. Triệu chứng toàn thán: - Tri giác -> tỉnh táo -> Glasgow score - Dấu hiệu sinh tồn -> Shock ? -> liên quan thái độ xử trí cấp cứu - Tiên lượng shock có hồi phục không ? - > BN được vào phòng mổ ngay 2. Khám toàn diện : a./ Tình trạng đa chấn thương: - Sọ não - Chấn thương chinh hình: gãy xương chậu, xương đùi > mất máu nặng - Ngực, bụng : gãy xương sườn, vỡ gan, lách RN kèm theo. - T.R : -> túi cùng Donglas - > xuất huyết ở bụng ? - Khai thác tiền sử : có bệnh thận trước đó ; thận ứ nước, thận độc nhất, bướu thận đi kèm -> dễ vỡ thận CT. b./ Đái ra máu : Toàn dùng, đại thể cả 3 ly - Nặng -> mán cục BQ -> đái khó + kích thích tiểu răn đái, cầu BQ (++) c./ Khối máu tụ : làm hố thắt lưng đầy và đau, đau lan dần và xa chỗ chấn thương. - Khó sờ rõ ranh giới khối máu tụ, nhưng sau ngày thứ 3 bị CT -> có thể sờ được. - Khối máu tụ to đến ngang hay quá rốn, độ lớn -> liên quan độ nặng của CT (Lardennois) d./ Phản ứng thành bụng ở nữa bụng bên bị chấn thương, kèm bụng chướng hơi do phản ứng FM 3. Đặc điểm ở CTT trẻ em: - Có CT -> Thận dễ bị tổn thương hơn so với người lớn do cơ lưng và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ. - Kích thước thận so với cơ thể T.E to hơn so với N.L - Mỡ Gerota quanh thận chưa phát triển -> giảm vai trò lớp đệm bảo vệ của mỡ Gerota. B. CẬN LÂM SÀNG 1. Nước tiểu: - Phân tích nước tiểu là xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán chấn thương thận và nên làm ở tất cả bệnh nhân, trừ có chấn thương niệu đạo. - Mức độ tiểu máu có thể không xác định được mức độ trầm trọng của chấn thương thận. Tiểu máu có thể thấy Ơ 10% -> 20% trường hợp chấn thương thận. - Ở serie nghiên cứu 102 bệnh nhân chấn thương thận không có tiểu máu gặp ở: + Không tiểu máu: 5,8% trường hợp + Tổn thương thận từ nhẹ đến nặng: 2,8% + Tổn thương mạch máu thận: 64,3%. - Tuy nhiên, tiểu máu hiện diện ở >95% trường hợp chấn thương thận và chấn thương thận nặng thường kết hợp với tiểu máu đại thể hơn là kết hợp tiểu máu vi thể. - Xác định có tiểu máu cần xác định bất thường về thận trước đó như: thận ứ nước, bướu thận, nang thận hoặc dị dạng mạch máu. - Xét nghiệm Dipstick và so sánh microscopic urinalysis ở 339 bệnh nhân chấn thương thận. Dipstick có độ đặc hiệu 97,5% và tỉ lệ âm tính giả, dương giả là 2,5% để phát hiện có tiểu máu (Chandhoke và Mc Aninch , 1988) Dipstick Mức độ + + + + + > 50HC/QT 40(80% trường hợp) (Biến thiên kết quả dipstick tuỳ thuộc sản phẩm chuyên biệt và cách diễn giải sản phẩm) 2. Phim X-quang bụng phát hiện: + Gãy xương sườn thấp hay gãy đốt sống. + Bóng cơ psoap bị che lắp, mờ đi. + Thay đổi đậm độ cản âm vùng thận. 3. Chụp UIV liều cao: là xét nghiệm trước tiên có giá trị để phát hiện + Liều 1ml/pound cân nặng, dung dịch Iode cản quang 30%. + Film được chụp lúc 1' , 5' , 1 5' , và 30 phút. + Mục tiêu của UIV: - Xác định có cả 2 thận không? - Chức năng, bóng thận và hệ thống đài bể thận. - Các nguyên nhân không nhận ra được thận trên UIV: + Không có thận: bẩm sinh hoặc đã cắt thận. + Thận lạc chỗ . + Shock + Co thắt mạch máu thận đo dập thận nặng. + Huyết khối động mạch thận. + Thương tổn cuống thận. + Bế tắc mức độ nặng (high grade obstruction) - Thì chụp chủ mô thận, nếu có thực hiện, làm tăng độ nhạy phát hiện tổn thương rách chủ mô thận, các phân thùy thận bị chấn thương và máu tụ trong thận. Nó khảo sát có giá trị ở 87% trường hợp CTT kín và 68% vết thương thận (Nicolaisen và cs, 1985). - UIV khó đánh giá hình ảnh gợi ý tổn thương chủ mô thận nặng và cần những xét nghiệm khác. 4. CT scan: - Tăng độ nhạy và độ chuyên hơn UIV để phát hiện và đặc trưng của loại CTT (Mc Aninch và Federle, 1982; Herschorn và cs, 1991). + Khảo sát 3 chiều của CT Can: cung cấp thông tin giá trị về các tạng trong và ngoài phúc mạc của bệnh nhân bị chấn thương. + Tại các trung tâm chấn thương lớn, CT bụng thường là xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh đầu tiên cho các bệnh nhân đa chấn thương. CT có giá trị chẩn đoán ở các trường hợp: + Thận lạc chỗ, thoát nước tiểu độ nhẹ (urinary extravasion) + Rách chủ mô thận nặng, máu tụ quanh thận hoặc trong thận. (devasalarized renal seg ments) + Thay đổi phân thùy của thận sau chấn thương: hình ảnh đánh dấu sắc nét, tương phản với mô thận dập hoặc máu tụ trong thận. Đối với máu tụ trong thận trên hình ảnh CT scan: + Các sang thương kín, đánh dấu mờ nhạt do giảm xâm nhập thuốc cản quang so với chủ mô thận bình thường. Máu tụ quanh thận trên CT: là các chỗ phình, túi phình do máu thâm nhập vào mô quanh thận. 5. Chụp động mạch thận: Khi UIV và CT scan: cũng không nhận ra các sang thương rõ ràng, có chỉ định chụp động mạch thận. Mặc dù dập thận nặng gây co thắt mạch máu là in không nhìn thấy trên film, nhưng huyết khối động mạch thận là nguyên nhân thường gặp nhất. Nhận ra các thay đổi mạch máu phân thùy thận rất quan trọng vì hoại tử thận, dò nước tiểu, hình thành áp xe hoặc tăng HA cơ thể xảy ra trừ khi mô hư hại được lấy ra và dẫn lưu. Nghiên cứu của Mee và cs; 1989: 1.196 trường hợp, trong đó: - 1007 trường hợp có CTT kín và 139 trường hợp vết thương đạn - Tổn thương thận nặng ở vết thương thận chiếm 63% (88 trong 139). - Tổn thương thận nặng ở CTT kín là 4,4% (44 trong 1007). - Trong 812 bệnh nhân CTT kín, chỉ có tiểu máu vi thể và không gây sốc, không có trường hợp nào tổn thương thận nặng và không cần phẫu thuật trì hoãn, trong đó 404 trường hợp làm xét nghiệm hình ảnh thận và 408 trường hợp không cần làm. Kết luận: Khảo sát hình ảnh thận được chỉ định ở mọi bệnh nhân có vết thương thận vào hông lưng , hoặc bụng và chỉ thực hiện trên bệnh nhân trưởng thành bị CTT kín có tiểu máu nặng hoặc tiểu máu vi thể có kèm sốc. 6. Siêu âm: Hiệu quả giới hạn hơn so CT can để CTT. Ngoài ra, chụp cắt lớp phóng xạ hạt nhân giá trị chẩn đoán dòng máu qua thận ở bệnh nhân CTT bị dị ứng nặng với thuốc cản quang i-ốt hoặc chỉ định ở bệnh nhân sau điều trị phục hồi chấn thương mạch máu thận. Là rất cần thiết trong cấp cứu: 6.1Siêu âm sẽ phát hiện: - Đô to của khối máu tụ - Có dịch trong ổ bụng - Có các tổn thương phối hợp như vỡ Gan, lách - Đặc biệt: khảo sát hình dáng thận đối diện. 6.2 Siêu âm còn giúp theo dõi sự diễn biến của khối máu tụ IV. ĐIỀU TRỊ 1. Chỉ định phẫu thuật trong chấn thương thận - Chảy máu không kiểm soát được - Tổn thương mạch máu thận - Tổn thương chủ mô thận nặng (non viable parenchyma) - Major urinary extravasation 2. Thái độ cấp cứu Chảy máu không kiểm soát được biểu hiện rối loạn huyết động học (hemodynamic instability) cần phẫu thuật thám sát ngay bệnh nhân bị đa chấn thương phối hợp, cần phẫu thuật mổ bụng ngay mà không cần chẩn đoán hình ảnh để kiểm soát chảy máu đe doạ tính mạng. Khi kiểm soát chảy máu không do thận, trong lúc mổ nên làm UIV (noe shot) để có chứng cứ hiện diện và chức năng của cả 2 thận. Khối máu tụ to và lan rộng ở lớp cân Gerota nẩy nhịp đập cho thấy chảy máu nhiều từ thận nên cần thám sát nhận. CTT thận kín có từ 80-85% trùng hợp bị trách thận hoặc dập thận nhẹ, chỉ cần theo dõi và nằm nghỉ tại giường đến khi nuộc tiểu trong và các dấu hiệu sinh hóa ổn định. Trước đây, có nhiều tranh cãi về việc điều trị tích cực cho khoảng 10-15% bệnh nhân bị tổn thương thận nặng đo CTT kín. Lý thuyết của việc điều trị chờ đợi cho là, hầu hết các tổn thương này đều gắn dính lại, và thám sát sớm vết thương còn mới nguy cơ sẽ không kiểm soát được chảy máu và phảicắt thận (Peter và Bryght, 1977, Thompson, 1977). Các báo cáo tiếp tục nghiêng về có lợi cho việc điều trị theo dõi do hầu hết các bệnh nhi có chấn thương chủ mô thận nặng không có hiện diện trong liệt các chỉ định phẫu thuật của Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Ky (Banmann, 1992; Smith, 1993). [...]... loop qua ĐM thận để có thể kẹp cầm máu tạm thời nhanh chóng Đại tràng được di động khỏi mặt trước cân Gerota, để khi mở cân này bộc lộ thận Vỏ bao thận dai và đàn hồi do mô thận chấn thương và để dành để khâu lại chỗ khuyết chủ mô - Mô thận chấn thương cắt lấy ra để mặt cắt sắc gọn Các cực thận bị tổn thương tốt nhất là điều trị bởi guillotine ampitation để giảm tối đa hoại tử muộn và và tạo dò - Khâu... bể thận bằng chỉ tan được (chromic 4-0 hoặc polyglucolic acid) Mạch máu trong chủ mô chấn thương được khâu bằng chỉ polydia xanone - Khâu lại chủ mô thận, mỡ quanh thận hoặc mỡ mạc nối lớn khâu đính ghép vào bao thận - Nếu bề mặt cắt rộng, khâu chất tác nhân cầm máu như Oxycel (oxiđized cellulose) vào mặt cắt và chủ mô thận bằng chỉ chromic 2 - Hầu hết thận vỡ nát cần phải cắt thận cầm máu - TM thận. .. với TM mạc treo tràng dưới - Bộc lộ TM thận (T) trái băng ngang ĐM chủ bụng TM thận trái được di động và nâng lên để bộc lộ ĐM thận - Nguyên ủy của cả hai ĐM thận trái và phải, hầu như không đổi, nằm ở phía sau chỗ đổ vào TM chủ dưới của TM thận (T) Điều này giúp nhanh chóng bộc lộ ĐM thận Nhiều nhánh ĐM thận có ở 25 % trường hợp, 2 bên tương đương nhau Nhiều TM thận có ở 15% trường hợp, trong đó bên... cuống thận là bước thường qui đầu tiên phải làm (Mc Aninch và Carrol, 19 82) Vậy, bộc lộ thường qui mạch máu thận trước khi mở cân Gerota cho phép tỉ lệ bảo tồn thận cao hơn và góp phần an toàn cho cuộc mổ 3 Kỹ thuật mổ: - Đường giữa bụng và nhanh chóng bộc lộ ở bụng, thám sát bụng, kiểm soát chỗ đang chảy máu - Mạch máu thận được bộc lộ và kiểm soát trước khi mổ bao Gerota - Đường rạch mở sau phúc mạc và. ..1966, Scott và Selzman cho rằng tỉ lệ cắt thận trong phẫu thuật thám sát thận để kiểm soát chảy máu có thể giảm xuống nếu mạch máu được phân lập trước khi mở cân Gerota Atala và cs, 1991; Corriere và cs, 1991, cho rằng phân lập mạch máu làm mất thì giờ và thường khó khăn và kẹp cầm máu tạm thời mạch máu thận hiếm khi cần thiết ở thận có thể bảo tồn được Tỉ lệ cắt thận trong khi mổ thám sát thận, giảm... genitourinary tract, Smith’s general Ugology, 15th edition, 20 00, p 330-338 3) Nguyễn Quang Quyền, Bi giảng giải phẫu học, tập II, Nxb Y học, tr 181 4) Trần Văn Sáng, Chấn thương v vết thương thận, Bi giảng bệnh học niệu khoa, Nxb Mũi C Mau, 1998, tr 10-35 5) Trần Đức Ho, Nguyễn Vũ Khải Ca, Lê Ngọc Từ, chấn thương thận, bệnh học tiết niệu, Nxb Y học H Nội, 20 03, tr.154 ... thận ở phân thùy thận có thể được cột riêng lẻ dù tổn thương ĐM thận đã được khâu lại đến mức có thể được Rách lớn TM thận có thể khâu nối trực tiếp bằng máy nối TM Khâu phục hồi ĐM thận cần nhiều loại kỹ thuật, như cắt và nối tận tận, nối bypass với TM tự thân hoặc ghép mạch máu nhân tạo, và máy nối ĐM - Khâu phục hồi mạch máu thận đùng chỉ 5-0, 6-0, hoặc 7-0 prolene V SĂN SÓC HẬU PHẪU VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC... nước tiểu trong và theo dõi dấu hiệu sinh tồn - Theo dõi Hct và creatinine máu - Dẫn lưu hông lưng được rút sau vài ngày khi không thấy chảy máu hoặc xì nước tiểu - Những biến chứng trễ như: chảy máu thứ phát, máu tụ, áp xe hoặc urinoma sau chấn thương thận - Triệu chứng gồm: đau hông lưng, sốt, có mass, tụt Hct và tăng creatinine có thể báo hiệu một trong những biến chứng trên - Siêu âm và CT Can bụng... qua da điều trị áp xe quanh thận, dẫn lưu máu tụ hoặc urinoma - Thuyên tắc ĐM thận chọn lọc điều trị chảy máu muộn do tổn thương động mạch phân thùy thận và các phình mạch giả - Làm xét nghiệm chức năng thận trước khi khi bệnh nhân xuất viện TI LIỆU THAM KHẢO 1) Arthur I Saralowsky, Paul C Peter, MD Genitourinary trauma,Campbell’s Urology 7th edition, vol.3, p.3085-3100 2) Jack W Mc Anich, MD Ịnjuries . CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN – Phần 2 Cắt thận chiếm tỉ lệ cao ở nhóm có tổn thương mạch máu thận 81% trường hợp có vết thương mạch máu thận, trong đó: 83% các trường hợp cắt thận. thuật chấn thương phẫu thật thận làm gia tăng tỉ lệ bảo tồn thận trong khi mổ từ 64% lên 90% cho CTT và 70% lên 86% ở vết thương thận do đạn bắn (Nash và Cs, 1995). Bảo tồn thận sau vết thương. -> 20 % trường hợp chấn thương thận. - Ở serie nghiên cứu 1 02 bệnh nhân chấn thương thận không có tiểu máu gặp ở: + Không tiểu máu: 5,8% trường hợp + Tổn thương thận từ nhẹ đến nặng: 2, 8%