XỬ LÝ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ VẤN ĐỀ TIÊU SỢI HUYẾT TS PHẠM HỮU VĂN

XỬ LÝ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ VẤN ĐỀ TIÊU SỢI HUYẾT TS PHẠM HỮU VĂN 4/12/2017 NHẮC LẠI MỘT SỐ KHÁI NIỆM: CHÚ Ý CẤP ĐỘ KHUYẾN CÁO VÀ MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG 4/12/2017 NHẮC LẠI MỘT SỐ KHÁI NIỆM: CHÚ Ý CẤP ĐỘ KHUYẾN CÁO VÀ MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG 4/12/2017 NHẮC LẠI MỘT SỐ KHÁI NIỆM: CHÚ Ý CẤP ĐỘ KHUYẾN CÁO VÀ MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG 4/12/2017 NHẮC LẠI MỘT SỐ KHÁI NIỆM: CHÚ Ý CẤP ĐỘ KHUYẾN CÁO VÀ MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG 4/12/2017 NHẮC LẠI MỘT SỐ KHÁI NIỆM: CHÚ Ý CẤP ĐỘ KHUYẾN CÁO VÀ MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG 4/12/2017 Yếu tố nguy tim mạch: Yếu tố nguy cơkhơng thể thay đổi • Tuổi • Giới • Di truyền (gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm) 4/12/2017 Yếu tố nguy thay đổi • Tăng huyết áp • Rối loạn lipid (mỡ) máu • Hút thuốc • Thừa cân, Béo phì • Giảm dung nạp đường/ Đái tháo đường • Lười vận động 4/12/2017 Một số yếu tố nguy • Căng thẳng • Estrogen • Tăng đông máu • Rối loạn thành phần Apo Protein máu • Uống rượu mức • Hói sớm nhiều đỉnh đầu nam • Mạn kinh sớm nữ • Chủng tộc… 4/12/2017 Thế đau thắt ngực ? • Cơn đau thắt ngực thường có đặc điểm: Đau sau xương ức: khó tả, đè nặng, bóp, căng tức, có lan xuyên, xuống mặt cánh tay trái, lên cổ, lên vai, nghẹn cổ… Thường xuất tăng lên gắng sức, xúc cảm Cơn giảm cắt ngậm xịt nitrate • Nếu có đặc điểm, chẩn đốn đau thắt ngực điểm hình, có đặc điểm đau khơng điển hình, có đặc điểm nghĩ đến 4/12/2017 10 KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG TIÊU SỢI HUYẾT ĐỐI VỚI CƠNG ĐỘNG THỰC HÀNH(3) • Một báo cáo tương tự kiểm tra lợi ích tiêu sợi huyết trước BV hệ thống EMS Pháp • Trong số 1922 BN biểu STEMI vào tháng 11 năm 2000, 180 (9%) nhận tiêu sợi huyết trước nhập viện • Tỷ lệ tử vong năm thấp đáng kể bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết trước BV so với số BN điều trị tiêu sợi huyết PCI tiên phát (6 so với 11 11%, nguy tương đối điều chỉnh [RR] 0,49, KTC 95% 0.24-1.00 ) 4/12/2017 97 KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG TIÊU SỢI HUYẾT ĐỐI VỚI CÔNG ĐỘNG THỰC HÀNH(4) - Khi tiêu sợi huyết trươc nhập viện yêu cầu hệ thống EMS khối lượng lớn việc tái chứng nhận liên tục an tồn hiệu quả, hệ thống nơng thơn phải vật lộn để đạt tiêu chuẩn thực - Việc trì khối lượng lớn khó khăn mơi trường thị - Ngồi ra, cTrong báo cáo hai nghiên cứu EMS thực Tennessee Ohio, chưa đầy 5% bệnh nhân đau ngực tìm thấy ứng cử viên cho tiêu sợi huyết - Chỉ có 60% định điều trị trường bác sĩ cấp cứu sử dụng ECG 12 đạo trình xác.Một suy giảm kỹ viên chức ghi nhận việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết không thường xuyên - Cũng giống quy trình có nguy cao, tần số thấp, cách tiếp cận để đảm bảo chất lượng hạn chế nhà cung cấp EMS điều hành thuốc tiêu sợi huyết cho người có kinh nghiệm lớn đào tạo đánh giá thường xuyên 4/12/2017 98 KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG TIÊU SỢI HUYẾT ĐỐI VỚI CÔNG ĐỘNG THỰC HÀNH(5) • Những trở ngại khác ngồi khối lượng tồn nơng thơn Ít nhà cung cấp dịch vụ xe cứu thương phải huấn luyện ECG sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cần phải thường xuyên giám sát đào tạo lại để đảm bảo lực • Kiểm soát y tế trực tuyến cần thiết để quản lý việc tiêu sợi huyết cách thích hợp nhiều hệ thống EMS nông thôn sử dụng kiểm sốt đường ngồi • Cuối cùng, chi phí tiêu sợi huyết đáng kể, đặc biệt nơi mà nhiều xe cứu thương đòi hỏi thuốc lưu trữ bán, việc sử dụng khơng thường xun.Vì lý này, số hệ thống EMS nông thôn không muốn áp dụng tiêu sợi tủy 4/12/2017 99 Phương tiện cần thiết áp dụng Các hệ thống EMS sử dụng tiêu sợi huyết trước nhập viện phải có khả xác định BN STEMI, thông báo cho BV tiếp nhận họ đến điều trị BN đường đến BV Khả thay đổi từ hệ thống sang hệ thống khác từ nước sang nước khác, nhiên cần có lực định: ● ECG 12 chuyển đạo trước BV - Các bác sĩ phải huấn luyện để có ECG BV sớm hiệu quả, giải thích ECG (với trợ giúp thuật tốn máy vi tính) tương quan ECG với t/c BN 4/12/2017 100 Phương tiện cần thiết áp dụng (2) • Khả truyền ECG trước BV - 12 ECG trước BV thường truyền đến BV tiếp nhận đến sở điều trị BV BV trước có bác sĩ cấp cứu bác sĩ tim mạch đánh giá • Các sở tiếp nhận kiểm sốt trực tuyến, giám đốc y tế giải thích ECG cách độc lập, thảo luận BN với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc nhà, đồng ý không đồng ý với thông số đọc, lệnh dùng thuốc • Các hệ thống EMS khác có chức "off-line", cho phép nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc trước BV giải thích ECG cách độc lập điều trị tiêu sợi huyết theo quy trình • Đó trường hợp nhiều nước châu Âu Israel, nơi BS thường có mặt xe cứu thương • ECG truyền công nghệ analog kỹ thuật số thông qua hữu tuyến điện thoại di động ECG truyền cách sử dụng số thiết bị điện tử cầm tay không dây trang bị máy ảnh cách sử dụng ảnh ECG 4/12/2017 101 Phương tiện cần thiết áp dụng (3) Danh sách kiểm tra tiêu sợi huyết Nhà cung cấp dịch vụ y tế nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc BV phải xem xét dẫn chống định thuốc tiêu sợi huyết để đảm bảo BN đáp ứng tiêu chuẩn hợp lệ trước dùng thuốc Việc sử dụng danh mục kiểm tra rõ ràng đảm bảo kết tốt bệnh nhân giảm thiểu rủi ro y tế pháp lý điều trị không thích hợp Cần đính kèm bảng liệt kê chống định tuyệt đối tương đối thuốc tiêu sợi huyết STEMI tờ điều trị khác để điều trị tiêu sợi huyết nhân viên y tế sử dụng quan nhà tác giả 102 4/12/2017 Phương tiện cần thiết áp dụng (4) • Phác đồ điều trị STEMI trước nhập viện - Đặt đường truyền tĩnh mạch theo dõi tim liên tục nên thực trước dùng thuốc tiêu sợi huyết • Thuốc chống đơng máu cung cấp với liệu pháp định khác oxy thuốc gồm nitrat, thuốc chẹn beta, thuốc chống tiểu cầu (aspirin, thuốc chẹn thụ thể P2Y12) thuốc chống đông máu (heparin, biivalirudin heparin trọng lượng phân tử thấp) • Các thơng tin lâm sàng thiết yếu thuốc này, bao gồm liều chống định, phải bao gồm phác đồ điều trị STEMI trước nhập viện phương pháp điều trị tiêu sợi huyết • Ví dụ, tờ liệt kê liên tục đau ngực sử dụng nhân viên y tế nhà • Một bảng riêng tóm tắt cách điều trị cấp tính hội chứng mạch vành cấp tính, liên kết đến chủ đề mô tả việc quản lý y tế STEMI 4/12/2017 103 Phương tiện cần thiết áp dụng (5) • Các phương pháp tiếp cận điểm - BN điều trị tiêu sợi huyết môi trường BV cần vận chuyển đến sở có khả cung cấp chăm sóc tim nâng cao, bao gồm PCI, đặc biệt trường hợp tiêu sợi huyết điều trị biến chứng STEMI • BN khơng đủ tiêu chuẩn để làm tiêu sợi huyết BV thường vận chuyển đến sở có khả PCI gần PCI tiên phát • Điều bao gồm vận chuyển hàng khơng, định • Bắt buộc phải có giao thức đích khả vận chuyển chuẩn bị trước, trước thực quy trình tiêu sợi huyết tiền bệnh viện • Ngồi khả mơ tả trên, hỗ trợ cộng đồng điều cần thiết cho chương trình tiêu sợi huyết thành cơng • Tất người tham gia, gồm quản trị viên bệnh viện, giám đốc EMS, chuyên gia lâm sàng cấp cứu bệnh tim, nhân viên hỗ trợ nhân viên y tế phải thông báo đầy đủ cam kết cho thành công chương trình 4/12/2017 104 Các đòi hỏi nhà cung cấp trước nhập viện - Việc sử dụng tiêu sợi huyết mơi trường trước BV có tiêu chuẩn với P cấp cứu - Kiểm soát chất lượng đào tạo điều quan trọng - Các tuyên bố đồng thuận liên quan đến yêu cầu chương trình tiêu sợi huyết trước nhập viện chưa xuất bản, phần này, mô tả yêu cầu nhân viên y tế nhà, điều chỉnh bệnh viện xem xét thực chương trình tiêu sợi huyết trước nhập viện trước nhập viện - Ít thành viên đội cứu hộ EMT đội y tế-nhân viên chữa trị liệu pháp tiêu sợi huyết phải chứng minh trình độ thơng thạo việc giải thích ECG điều trị thuốc tiêu sợi huyết - Mặc dù thành tựu chứng nhận địa phương (ví dụ bệnh viện), trình trình diễn thành thạo phải thức hố 4/12/2017 105 Các đòi hỏi nhà cung cấp trước nhập viện (2) • BN STEMI phải xác định nhanh chóng ECG 12 CĐ để xác định xem họ có phải ứng cử viên cho tiêu sợi huyết hay khơng • Do đó, nhân viên y tế phải thông thạo việc thu thập, giải thích truyền tải điện tâm đồ nhanh chóng • Người ta khuyên nhân viên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết phải có năm kinh nghiệm hồn thành khóa học kéo dài 50 cách giải thích ECG 12 chuyển đạo sử dụng tiêu sợi huyết, bao gồm kiểm tra văn • Ngồi ra, nhân viên y tế nên theo dõi sử dụng tiêu sợi huyết bệnh nhân trước cho thuốc • Thời gian ED cathlab bệnh viện tuyến khu vực giúp đỡ nhân viên làm quen với nhân viện lực phận 4/12/2017 106 Các đòi hỏi nhà cung cấp trước nhập viện (3) • Ngồi giải thích ECG, hồn thành danh mục kiểm tra tiêu sợi huyết, dùng thuốc tiêu sợi huyết thuốc liên quan, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc trước nhập viện phải có khả thu thập thông tin quan trọng BN chuyển cho bác sĩ kiểm soát y tế họ trước cho thuốc tiêu sợi huyết • Thơng tin bao gồm: ● Độ tuổi, giới tính ● Khó chịu (thường đau ngực) ● Các đặc điểm khó chịu chính (khởi phát, thời gian, chất lượng, yếu tố kích động & giảm nhẹ, triệu chứng liên quan) ● Các dấu hiệu quan trọng (huyết áp, nhịp tim, tỷ lệ hơ hấp, độ bão hòa oxy) ● Dấu hiệu suy thất trái ● Bệnh sử bệnh tim đúng, thuốc, dị ứng thuốc ● Thời gian dự kiến đến sở tiếp nhận 4/12/2017 107 Các đòi hỏi nhà cung cấp trước nhập viện (4) - Khả thu thập hiểu thơng tin này, báo cáo xác thảo luận thời gian thực mở rộng khả nhân viên y tế đòi hỏi phải có thêm đào tạo kinh nghiệm - Do đó, việc giáo dục thực hành nhân viên y tế tham gia vào chương trình tiêu sợi huyết bệnh viện trước nhập viện nên bao gồm toàn việc đánh giá đau ngực, thêm vào giải thích ECG điều trị - Thử nghiệm thực tế liên quan đến STEMI mô bệnh nhân cần thiết cho nhân viên y tế để chứng minh lực - Kèm theo danh sách kiểm tra sử dụng nhà người thực để đánh giá hiệu nhân viên y tế thử nghiệm lực tiêu sợi huyết cho bệnh viện trước đến bệnh viện (bảng 3) 4/12/2017 108 Các đòi hỏi nhà cung cấp trước nhập viện (5) - Điều quan trọng, nhân viên y tế chứng nhận cung cấp việc tiêu sợi huyết trước nhập viện tham gia vào lớp định kỳ đánh giá lại để đảm bảo trì kỹ - Người ta đề nghị lớp hàng quý (mỗi tháng) giải thích ECG kiểm tra lại hàng năm để chứng minh trình độ - Trong dịch vụ EMS nhân viên, khả đội để thực tiêu sợi huyết trước nhập viện công cụ tạo động lực - Không phải tất nhân viên y tế chứng nhận để cung cấp liệu pháp 4/12/2017 cho nhân viên y tế mục tiêu mong muốn 109 Theo dõi điều trị thuốc tiêu sợi huyết • Cần theo dõi chặt chẽ, thời gian 24 đầu: • Hội chứng tái tưới máu: • đau ngực hết nhanh chóng • HA hạ, nhịp chậm tạm thời • ST hết chênh điện tâm đồ • Xuất rối loạn nhịp và/hoặc rối loạn dẫn truyền • Men tim tăng cao…) • Phản ứng dị ứng, • Tai biến chảy máu, đặc biệt • Theo dõi điện học: theo dõi ĐTĐ truyền thuốc tiêu sợi huyết, kết thúc dùng thuốc tiêu sợi huyết làm lại 4-6 ngày • Theo dõi sinh hóa: TCA, TP, fibrinogen, CPK 24 myoglobin máu phút thứ 30, 60, 90 thứ 2, sau truyền thuốc tiêu sợi huyết Xét nghiệm công thức máu, tiểu cầu 12 4/12/2017 110 XIN TRÂN TRONG SỰ QUAN TÂM CỦA CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ! 4/12/2017 111 ... dài (> 20 phút) Quan điểm HCMVC dựa ĐTĐ: có ST chênh lên bền vững hay khơng • Do vậy, HCMVC gồm: (1) Nhồi máu tim (NMCT) cấp ST chênh lên (hoặc có sóng Q ĐTĐ); (2) HCMVC ST không chênh lên (bao... - ST chênh lên - Tăng Tn 4/12/2017 (0 đến 2: nhẹ đến 5: trung bình > nặng) 17 Thang điểm GRACE (1) 4/12/2017 18 Thang điểm GRACE (2) 4/12/2017 19 Thang điểm GRACE (3) 4/12/2017 20 4/12/2017 21... nghiệm: cơng thức máu, sinh hóa máu, troponin, CK, CK-MB, ProBNP 4/12/2017 30 Trong phòng cấp cứu (1) B Chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp ST chênh lên với dấu hiệu sau: • Đau thắt ngực kéo