RỐI LOẠN NHỊP TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ TÁI TƯỚI MÁU ThS. BS. Trần Lê Uyên Phương Khoa Điều trị Rối loan nhịp Bệnh viện Chợ Rẫy

Đồng thuận 2019 Hội Nhịp Học Châu Âu RỐI LOẠN NHỊP TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ TÁI TƯỚI MÁU ThS BS Trần Lê Uyên Phương Khoa Điều trị Rối loan nhịp Bệnh viện Chợ Rẫy Rối loạn nhịp hội chứng vành cấp • Nhanh thất / rung thất: 6% BN hội chứng mạch vành cấp có nhanh thất / rung thất đầu, đa số trước đến bệnh viện • Nguy đột tử vòng 30 ngày sau NMCT: 1,2 – 2,3% • Rung nhĩ nhịp nhanh thất thường gặp nhất, khơng triệu chứng đáp ứng thất nhanh gây rối loạn huyết động • Ước đốn có 20% BN NMCT cấp có tiền sử rung nhĩ • Rung nhĩ xuất chiếm khoảng 5% NMCT cấp ST chênh lên • Đồng thuận xử trí tình rối loạn nhịp cấp cứu tái tưới máu Quy ước khuyến cáo Các định nghĩa liên quan đến điều trị Đồng thuận Kí hướng dẫnhiệu Bằng chứng khoa học chứng minh điều trị/quy trình có lợi hiệu Được ủng hộ nghiên cứu RCT nghiên cứu quan sát mạnh tác giả đồng thuận Nên tiến hành Đồng thuận và/hoặc chứng khoa học cho thấy điều trị/quy trình có nhiều hiệu quả/có ích Có thể ủng hộ nghiên cứu RCT bệnh nhân nghiên cứu RCT không ứng dung rộng rãi Có thể tiến hành Bằng chứng khoa học đồng thuận không sử dụng không khuyến cáo điều trị Khơng nên tiến hành Kí hiệu Rối loạn nhịp hội chứng vành cấp Rối loạn nhịp ngoại viện Rối loạn nhịp lúc nằm viện Rối loạn nhịp sau xuất viện Các RLN khác: rung nhĩ, Hc WPW, nhịp nhanh thất Rối loạn nhịp ngoại viện Ngoại tâm thu thất ngoại viện Nhịp nhanh thất đơn dạng khơng trì ngoại viện Nhịp nhanh thất đơn dạng trì ngoại viện Nhịp nhanh thất đa dạng ngoại viện Rung thất ngoại viện Ngưng tim ngoại viện Ngoại tâm thu thất ngoại viện • NTTT khơng triệu chứng / NMCT cấp: 93% • NTTT xuất sớm khơng dự báo tử vong • NTTT thường xuyên, đa dạng xuất kéo dài > 48-72h sau NMCT: tăng nguy RLN dài hạn • Khơng có chứng rõ ràng liệu NTTT có làm tăng tỉ lệ tử vong Không khuyến cáo dùng thuốc chống loạn nhịp để điều trị NTTT BN ngoại viện Vol 349 • March 8, 1997 Nhịp nhanh thất đơn dạng không trì ngoại viện • Chiếm khoảng 1- 7% • Trong vòng 24-48h sau NMCT, nhịp nhanh thất đơn dạng bất thường tự động tính vùng tim bị nhồi máu / thiếu máu • Điều trị thuốc chống loạn nhịp để loại bỏ nhịp nhanh thất đơn dạng khơng trì khơng triệu chứng khơng cải thiện tiên lượng Không khuyến cáo điều trị nhịp nhanh thất đơn dạng khơng trì khơng triệu chứng thuốc chống loạn nhịp Trong số trường hợp nhịp nhanh thất đơn dạng khơng trì khơng triệu chứng gây rối loạn huyết động: thuốc chống loạn nhịp có lợi Nhịp nhanh thất trì ngoại viện • Nhịp nhanh thất đơn dạng trì ngoại viện • Chiếm khoảng 2-3% STEMI, < 1% NSTEMI • NTĐDDT liên quan đến vùng nhồi máu rộng, sẹo cũ • Nhanh thất đơn dạng trì xuất sớm:  tăng tỉ lệ tử vong nội viện  BN sống sót sau nằm viện, khơng rõ tỉ lệ tử vong lâu dài • Nhịp nhanh thất đa dạng trì ngoại viện • Thường xuất BN ngưng tim ngoại viện • Đáp ứng với hồi sinh tim phổi Rung thất ngoại viện • Là nguyên nhân đột tử thường gặp • Rung thất 48h đầu NMCT cấp:  tăng tỉ lệ tử vong  BN sống sót sau nằm viện, tỉ lệ tử vong tăng nhẹ / không tăng Rung nhĩ hội chứng vành cấp • Trong NMCT cấp ST chênh lên: • Có 9% BN lên rung nhĩ sau PCI • 28% chậm xoang • 22% nhanh xoang • Rung nhĩ làm tăng tỉ lệ tử vong với HR = 3.8 • Rung nhĩ / NMCT có thống qua khơng? BN có rung nhĩ phát NMCT : 13-24% rung nhĩ thời gian theo dõi 1037 ngày • Kháng đơng CHA2DS2-VASc ≥ Các RLN khác bệnh cảnh cấp cứu • Rung nhĩ suy tim • Rung nhĩ hội chứng mạch vành cấp • Hội chứng kích thích sớm rối loạn nhịp thất khác Hội chứng kích thích sớm: triệu chứng Pre excited atrial fibrillation Orthodromic AVRT Antidromic AVRT Chỉ định đốt điện class I • Nguy đột tử RR < 250ms • Xử trí: Sốc điện chuyển nhịp • CCĐ: Amiodarone, Adenosine IV, Digoxin IV, Diltiazem, Verapamil IV, ức chế bêta • Chỉ định đốt điện class I Xử trí cấp cứu hội chứng kích thích sớm Sốc điện chuyển nhịp đồng cho BN huyết động không ổn định orthodromic AVRT, antidromic AVRT, nhịp nhanh kèm kích thích sớm, rung nhĩ kèm kích thích sớm Nên dùng Ibutilide IV Procainamide IV cho BN rung nhĩ kích thích sớm có huyết động ổn định Xử trí cấp cứu hội chứng kích thích sớm Nên dùng nghiệm pháp vagal Adenosine IV để cắt nhịp nhanh QRS hẹp / HC kích thích sớm Máy sốc điện phải sẵn sàng Có thể dùng Propafenone IV Flecainide IV để chặn dẫn truyền qua đường phụ hồi phục nhịp xoang BN rung nhĩ kích thích sớm Có thể dùng ức chế beta IV, verapamil, Diltiazem IV cho BN orthodromic AVRT / HC kích thích sớm thất bại với lựa chọn khác Sẵn sàng sốc điện Xử trí cấp cứu hội chứng kích thích sớm Khơng TTM amiodarone, digoxin, ức chế beta, verapamil, diltiazem xử trí cấp cứu rung nhĩ kích thích sớm Các thuốc gây hại nhóm BN làm tăng đáp ứng tần số thất Phác đồ xử trí cấp cứu rung nhĩ kích thích sớm nhịp nhanh kích thích sớm Rung nhĩ kích thích sớm Nhịp nhanh kích thích sớm Huyết động ổn định? Khơng Có Thuốc TM Sốc điện chuyển nhịp Huyết động không ổn định Lựa chọn đầu tay Ibutilide IV Procainamide IV Lựa chọn thứ hai Propafenone IV Flecainide Thuốc xử trí cấp cứu hội chứng kích thích sớm Thuốc Liều Procainamide Liều khởi đầu: 15-18 mg/kg TM 25-30 phút khơng q > 50 mg/phút (có thể lặp lại đến liều tối đa 1000mg) Liều trì: 1-4mg/phút TTM (cho đến cắt nhịp nhanh có tác dụng phụ) Ibutilide 0,875 mg TM 10 phút, lặp lại sau 10 phút Propafenone 1,5 – 2mg/kg TM 10 phút Flecainide 1,5 – 2mg/kg TM 10 phút Tóm tắt • Cả nhịp nhanh thất nhịp nhanh thất thường gặp BN có hội chứng vành cấp • Nhanh thất đa dạng / rung thất  thiếu máu tim cấp Sốc điện + tái tưới máu sớm phương pháp điều trị hiệu • Nhanh thất đơn dạng  NMCT cũ với sẹo xơ hóa ICD ± đốt catheter • Sốc điện chuyển nhịp phương pháp chuyển nhịp hiệu cho tất nhịp nhanh nên ln lựa chọn BN khơng ổn định • Rung nhĩ rối loạn nhịp thường gặp sau PCI Có đến ¼ BN NMCT mắc rung nhĩ trình theo dõi làm tăng tỉ lệ tử vong • Nhịp nhanh kích thích sớm: sốc điện + đốt catheter Thank you