ĐỒNG THUẬN 2019 CỦA EHRA VỀ RỐI LOẠN NHỊP KHÔNG TRIỆU CHỨNGVÀ NHANH THẤT.ThS. BS. Trần Lê Uyên Phương Khoa Điều trị Rối loạn nhịp Bệnh viện Chợ Rẫy

ĐỒNG THUẬN 2019 CỦA EHRA VỀ RỐI LOẠN NHỊP KHÔNG TRIỆU CHỨNG VÀ NHANH THẤT ThS BS Trần Lê Uyên Phương Khoa Điều trị Rối loạn nhịp Bệnh viện Chợ Rẫy 2019 EHRA consensus Quy ước khuyến cáo Các định nghĩa liên quan đến điều trị Đồng thuận Kí hướng dẫnhiệu Bằng chứng khoa học chứng minh điều trị/quy trình có lợi hiệu Được ủng hộ nghiên cứu RCT nghiên cứu quan sát mạnh tác giả đồng thuận Nên tiến hành Đồng thuận và/hoặc chứng khoa học cho thấy điều trị/quy trình có nhiều hiệu quả/có ích Có thể ủng hộ nghiên cứu RCT bệnh nhân nghiên cứu RCT không ứng dung rộng rãi Có thể tiến hành Bằng chứng khoa học đồng thuận không sử dụng không khuyến cáo điều trị Khơng nên tiến hành Kí hiệu RỐI LOẠN NHỊP KHÔNG TRIỆU CHỨNG Định nghĩa Yếu tố ảnh hưởng đến triệu chứng  Bệnh nhân hồn tồn khơng khó  Độ dài loạn nhịp (cơn kéo dài chịu rối loạn nhịp  Khơng có triệu chứng xảy rối loạn nhịp thường gây triệu chứng hơn)  Nguồn gốc ổ loạn nhịp (từ thất thường gây triệu chứng hơn)  Chức thất trái  Bệnh đồng mắc  Tuổi bệnh nhân (bệnh nhân trẻ thường có triệu chứng nhiều hơn) RỐI LOẠN NHỊP KHƠNG TRIỆU CHỨNG • Hội chứng kích thích sớm khơng triệu chứng • Rung • Nhịp nhĩ / cuồng nhĩ khơng triệu chứng chậm khơng triệu chứng • Ngoại tâm thu thất, nhanh thất ngắn nhanh thất kéo dài không triệu chứng Hội chứng kích thích sớm • Tần suất: 0,1 – 0,3 % • Có triệu chứng: hồi hộp nhịp nhanh • Khơng triệu chứng: phát kiểm tra định kì Hội chứng kích thích sớm: triệu chứng Pre excited atrial fibrillation Orthodromic AVRT Antidromic AVRT Chỉ định đốt điện class I • Nguy đột tử RR < 250ms • Xử trí: Sốc điện chuyển nhịp • CCĐ: Amiodarone, Adenosine IV, Digoxin IV, Diltiazem, Verapamil IV, ức chế bêta • Chỉ định đốt điện class I NHỊP NHANH DO VÒNG VÀO LẠI QUA ĐƯỜNG PHỤ Orthodromic AVRT Antidromic AVRT Hội chứng kích thích sớm không triệu chứng Hội chứng WPW không triệu chứng: nguy đột tử - 0.6% • HC WPW có triệu chứng: nguy đột tử - 4% • Đặc điểm nguy cao BN hội chứng Wolff-Parkinson-White: •  Tuổi trẻ  Thời gian trơ hiệu đường dẫn truyền phụ ≤ 250 ms (nhịp nhanh tần số ≥ 250 nhịp/phút) •  Khởi phát nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất thăm dò điện sinh lý  Nhiều đường dẫn truyền phụ Tiên lượng HC WPW phụ thuộc vào đặc tính sinh lý nội đường phụ triệu chứng Hội chứng Wolff–Parkinson–White (WPW) không triệu chứng: đồng thuận EHRA 2019 Khuyến cáo Theo dõi lâm sàng mà khơng cắt đốt hợp lý BN có đường dẫn truyền phụ khơng triệu chứng, nguy thấp xác định sóng delta xuất lúc thăm dị điện sinh lý khơng cho thấy đặc điểm nguy cao Thăm dò điện sinh lý nhằm phân tầng nguy cân nhắc BN có đường dẫn truyền phụ khơng triệu chứng Có thể đốt đường phụ nguy cao khơng triệu chứng (thời gian trơ hiệu đường dẫn truyền phụ < 240ms, khởi phát nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất, khởi phát rung nhĩ dẫn truyền qua đường phụ, có nhiều đường dẫn truyền phụ) EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019 Mức khuyến cáo Nhanh thất bệnh tim không thiếu máu cục bộ: Mức khuyến cáo Mức chứng Khuyến cáo I B-R Đốt điện catheter khuyến cáo để làm giảm số lần tái phát sốc điện ICD cho nhanh thất đơn dạng trì có triệu chứng tái phát điều trị thuốc chống loạn nhịp không hiệu quả, chống định hay không dung nạp I B-NR Đốt điện catheter để làm giảm số lần tái phát nhanh thất sốc điện ICD bão nhanh thất kháng với điều trị thuốc chống loạn nhịp BN có bệnh tim khơng TMCB IIa B-NR Đốt điện catheter từ thượng tâm mạc có lợi cho BN có nhanh thất bệnh tim không TMCB nghi ngờ nhanh thất từ thượng tâm mạc sau cắt đốt từ nội tâm mạc không thành công Nhanh thất bệnh tim không thiếu máu cục bộ: Mức khuyến cáo Mức chứng Khuyến cáo IIa B-R Đốt điện catheter khuyến cáo để làm giảm số lần tái phát sốc điện ICD cho nhanh thất bệnh tim sarcoidosis tái phát dù điều trị nội khoa IIa C-EO Đốt điện catheter để làm giảm số lần tái phát nhanh thất sốc điện ICD nhanh thất đơn dạng trì tái phát BN có bệnh tim khơng TMCB khơng muốn điều trị thuốc chống loạn nhịp IIb B-NR Đốt điện catheter xem phương pháp kiểm soát nhịp tạm thời cho nhanh thất tái phát BN bệnh tim không thiếu máu cục liên quan đến đột biến lamin A/C (LMNA) Các đồng thuận đốt nhanh thất Nhanh thất từ buồng tống thất (phải / trái) Nhanh thất không từ buồng tống thất Nhanh thất bệnh tim thiếu máu cục Nhanh thất bệnh tim không thiếu máu cục Nhanh thất phân nhánh nhanh thất vào lại nhánh Nhanh thất bệnh tim bẩm sinh Ngoại tâm thu thất có kèm hay khơng rối loạn chức thất trái Nhanh thất phân nhánh • Nhịp nhanh thất vào lại phân nhánh nhạy Verapamil  Nhịp nhanh thất vào lại phân nhánh trái sau: thường gặp   Nhịp nhanh thất vào lại phân nhánh trái trước:   bloc nhánh phải, trục lệch phải Nhịp nhanh thất từ vùng vách:  • bloc nhánh phải, trục lệch trái QRS hẹp, trục trung gian Nhịp nhanh thất phân nhánh không vào lại Nhịp nhanh thất phân nhánh trái sau Đặc điểm ECG: • QRS tương đối hẹp • Bloc nhánh trái • Trục lệch phải Nhịp nhanh thất phân nhánh trái sau Nhịp nhanh thất phân nhánh trái sau Nhịp nhanh thất từ vùng vách Nhanh thất phân nhánh nhanh thất vào lại nhánh Mức khuyến cáo Mức chứng Khuyến cáo I B-R Đốt điện catheter để làm giảm nguy tái phát nhanh thất vòng vào lại nhánh I B-NR Đốt điện catheter cho nhanh thất vào lại phân nhánh trái điều trị thuốc chống loạn nhịp không hiệu quả, không dung nạp BN lựa chọn I B-NR Đốt điện catheter cho nhanh thất vào lại phân nhánh trái trẻ em > 15kg thuốc chống loạn nhịp không hiệu không dung nạp I B-NR Đốt điện catheter cho nhanh thất khu trú phân nhánh trái kèm không kèm bệnh tim cấu trúc I B-NR Đốt điện catheter cho nhanh thất vòng vào lại Purkinje sau NMCT Các đồng thuận đốt nhanh thất Nhanh thất từ buồng tống thất (phải / trái) Nhanh thất không từ buồng tống thất Nhanh thất bệnh tim thiếu máu cục Nhanh thất bệnh tim không thiếu máu cục Nhanh thất phân nhánh nhanh thất vào lại nhánh Nhanh thất bệnh tim bẩm sinh Ngoại tâm thu thất có kèm hay không rối loạn chức thất trái Nhanh thất bệnh tim bẩm sinh Mức khuyến cáo Mức chứng Khuyến cáo I B-R Cần đánh giá bất thường giải phẫu mạch vành lại BN nhanh thất trì bệnh tim bẩm sinh I B-NR Nhanh thất trì bệnh tim bẩm sinh cần sửa chữa bất thường huyết động quan trọng với đốt điện I B-NR Đốt điện catheter cho nhanh thất đơn dạng trì tái phát tên tứ chứng Fallot sửa chữa Các đồng thuận đốt nhanh thất Nhanh thất từ buồng tống thất (phải / trái) Nhanh thất không từ buồng tống thất Nhanh thất bệnh tim thiếu máu cục Nhanh thất bệnh tim không thiếu máu cục Nhanh thất phân nhánh nhanh thất vào lại nhánh Nhanh thất bệnh tim bẩm sinh Ngoại tâm thu thất có kèm hay khơng rối loạn chức thất trái Ngoại tâm thu thất có kèm hay khơng rối loạn chức thất trái Mức khuyến cáo Mức chứng Khuyến cáo I B-R Đốt điện catheter khuyến cáo bệnh tim nghi ngờ NTTT thường xuyên đơn dạng điều trị thuốc chống loạn nhịp không hiệu quả, không dung nạp, không ưa chuộng điều trị lâu dài IIa B-NR Đốt điện catheter có lợi bệnh tim cấu trúc mà nghi ngờ NTTT thất thường xuyên góp phần làm nặng thêm bệnh tim điều trị thuốc chống loạn nhịp không hiệu quả, không dung nạp, không ưa chuộng điều trị lâu dài IIa B-NR Đốt điện catheter có lợi cho BN rung thất kháng trị với thuốc chống loạn nhịp khởi phát từ dạng ngoại tâm thu thất IIa C-LD Đốt điện catheter có lợi cho BN khơng đáp ứng với điều trị CRT ngoại tâm thu thất thường xuyên dù điều trị nội khoa TÓM TẮT Rối loạn nhịp khơng triệu chứng: • Cần đánh giá kỹ xem BN thật không triệu chứng hay thích nghi với triệu chứng • Thăm dị điện sinh lý để đánh giá nguy • Ngoại tâm thu thất, nhanh thất không triệu chứng: cần đánh giá kỹ gánh nặng (Holter ECG) chức tim Nhanh thất: định đốt ngày mở rộng loại nhanh thất, tim cấu trúc bình thường, bệnh tim thiếu máu cục bộ, không thiếu máu cục bộ, tim bẩm sinh Cảm ơn theo dõi quý anh chị đồng nghiệp