NGUYÊN LÝ VỀ THẬN NHÂN TẠO

I. Cơ chế vận chuyển các chất hòa tan Các chất hòa tan có thể đi qua các lỗ của màng lọc bởi 2 cơ chế khác nhau: khuyếch tán (diffusion) và siêu lục (ultrafiltration) A. Khuyếch tán: Trong khuyếch tán, các phân tử chất hòa tan chuyện động ngẩu nhiên. Trong hình 1, các phân tử chất hòa tan trong dung dịch A di chuyển và va đụng với màng lọc. Nếu phân tử chất hòa tan tiếp xúc với lỗ màng lọc có kích thước vừa đủ thì phân tử chất hòa tan sẽ đi qua màng lọc để vào dung dịch B. Cũng vậy, các chất có trọng lượng phân tử nhỏ ở dung dịch B có thể đi qua màng lọc theo hướng ngược lại để vào dung dịch A. 1) Tầm quan trong của gradient nồng đô: Tốc độ di chuyển của 1 chất hòa tan từ dd A qua dd B và di chuyển trở lại, phụ thuộc vào tần suất va đụng (frequency of collisions) giữa phân tử chất hòa tan ở mỗi bên của màng lọc. Tần số va đụng lại liên quan với nồng độ của chất hòa tan ở mỗi bên màng lọc. Ví du: Nồng độ cua chất hòa tan X trong dd A là 100 mM và trong dd B là 1 mM. Do đó, khả năng va đụng của chất hòa tan X với mặt A màng lọc nhiều hơn rất nhiều khả năng va đụng của chất X với mặt B. Do đó, tốc đô di chuyển của chất hòa tan X từ dd A —>B nhanh nhất khi gradient nồng đô giữa 2 dd cao nhất 2) Tầm quan trong của trong lương phân tử: Trọng lượng phân tử cửa chất hòa tan lớn hơn —> vận tốc của nó qua màng bán thấm chậm hơn. a) Vân tốc: Các chất có trọng lượng phân tử thấp, di chuyển với vận tốc cao sẽ va đụng với màng lọc thường xuyên hơn và chúng khuyếch tán qua màng lọc nhiều hơn. Và ngược lại b) Kích thước : Trọng lượng phân tử của chất hòa tan có liên quán nhiều với kích thước của nó. Nếu chất hòa tan có kích thước phân tử > kích thước của lỗ màng lọc —> chất đó không khuyếch tán qua được màng lọc. 3) Tầm quan trong của kháng lực mảng lọc (membrane resistance) a) Khảng lực màng lọc do chất lượng của màng: Kháng lực của màng lọc đối với sự vận chuyển chất hòa tan có thể cao nếu màng lọc dầy nếu số lượng các lỗ ít và nếu kích thước các lỗ bị hep. Gần đây có loại màng lọc mới, gọi là màng lọc “highflux” : màng lọc mỏng, có nhiều lỗ  màng lọc có kháng lực rất thấp. b) Kháng lực màng lọc do lớp dịch “yên tĩnh” (unstirred) gần màng lọc Lớp dịch yên tĩnh ở mỗi bên màng lọc ức chế sự khuyếch tán qua màng lọc bởi vì nó làm giảm hiệu quả gradient nồng độ tại bề mặt màng. Độ dầy của lớp này chịu ảnh hưởng bởi: vận tốc dịch lọc, lưu lượng máu, kiểu màng lọc. c) Protein bound uremic toxins:

NGUYÊN LÝ VỀ THẬN NHÂN TẠO I Cơ chế vận chuyển chất hòa tan Các chất hòa tan qua lỗ màng lọc chế khác nhau: khuyếch tán (diffusion) siêu lục (ultrafiltration) A Khuyếch tán: Trong khuyếch tán, phân tử chất hòa tan chuyện động ngẩu nhiên Trong hình 1, phân tử chất hòa tan dung dịch A di chuyển va đụng với màng lọc Nếu phân tử chất hòa tan tiếp xúc với lỗ màng lọc có kích thước vừa đủ phân tử chất hòa tan qua màng lọc để vào dung dịch B Cũng vậy, chất có trọng lượng phân tử nhỏ dung dịch B qua màng lọc theo hướng ngược lại để vào dung dịch A 1) Tầm quan gradient nồng đô: - Tốc độ di chuyển chất hòa tan từ dd A qua dd B di chuyển trở lại, phụ thuộc vào tần suất va đụng (frequency of collisions) phân tử chất hòa tan bên màng lọc - Tần số va đụng lại liên quan với nồng độ chất hòa tan bên màng lọc Ví du: Nồng độ cua chất hòa tan X dd A 100 mM dd B mM Do đó, khả va đụng chất hòa tan X với mặt A màng lọc nhiều nhiều khả va đụng chất X với mặt B - Do đó, tốc di chuyển chất hòa tan X từ dd A —>B nhanh gradient nồng đô dd cao 2) Tầm quan trong lương phân tử: Trọng lượng phân tử cửa chất hòa tan lớn —> vận tốc qua màng bán thấm chậm a) - Vân tốc: Các chất có trọng lượng phân tử thấp, di chuyển với vận tốc cao va đụng với màng lọc thường xuyên chúng khuyếch tán qua màng lọc nhiều Và ngược lại b) Kích thước : Trọng lượng phân tử chất hòa tan có liên qn nhiều với kích thước Nếu chất hòa tan có kích thước phân tử > kích thước lỗ / màng lọc —> chất không khuyếch tán qua màng lọc 3) Tầm quan kháng lực mảng lọc (membrane resistance) a) Khảng lực màng lọc chất lượng màng: - Kháng lực màng lọc vận chuyển chất hòa tan cao màng lọc dầy số lượng lỗ kích thước lỗ bị hep - Gần có loại màng lọc mới, gọi màng lọc “high-flux” : màng lọc mỏng, có nhiều lỗ  màng lọc có kháng lực thấp b) Kháng lực màng lọc lớp dịch “yên tĩnh” (unstirred) gần màng lọc - Lớp dịch yên tĩnh bên màng lọc ức chế khuyếch tán qua màng lọc làm giảm hiệu gradient nồng độ bề mặt màng - Độ dầy lớp chịu ảnh hưởng bởi: vận tốc dịch lọc, lưu lượng máu, kiểu màng lọc c) Protein - bound uremic toxins: B Siêu lọc: - Cơ chế thứ để vận chuỵển chất hòa tan qua màng bán thấm siêu lọc (đó là: vận chuyển đối lưu = convective transport) Các phân tử nước nhỏ qua tất màng bán thấm - Sự siêu lọc xảy khi dùng lực thủy tĩnh lực thẩm thấu để đẩy nước qua màng lọc Các chất hòa tan có trọng lượng phân tử nhỏ bị theo với nước qua lổ màng lọc cách dễ dàng Mặt khác, chất hòa tan có trọng lượng phân tử lớn, esp chất có kích thước > lỗ màng lọc, bị giữ lại 1) Siêu lọc nhờ lực thủy tĩnh: a) Áp suất xuyên màng: Trong HD, nước với chất có TLPT nhỏ di chuyển từ ngăn máu  ngăn dịch lọc màng lọc nhờ gradient áp suất thủy tĩnh ngăn Tốc độ siêu lọc phụ thuộc vào chênh lệch áp suất xuyên màng (được 1) tính băng áp suất ngăn máu trừ áp suât ngăn dịch lọc) b) Hê số siêu lọc: (KUf = Ultrafiltration coefficient) - Tính thấm màng lọc nước biểu thị KUf - KUf định nghĩa số ml dịch chuyển qua màng lọc mỗi mmHg gradient áp suất xuyên màng Siêu loc nhờ áp lưc thẩm thấu: Xem chương 13 = thẩm phân phúc mạc I Áp dung khuyếch tán siêu lọc lâm sáng A Khuyếch tán: 1) Vòng tuần hồn HD: - Máu dịch lọc ngược chiều - Áp lực thủy tĩnh xuyên qua màng (và siêu lọc) điều chỉnh thay đổi kháng lực đòng dịch lọc chảy vào (in flow) - TMP = áp lực máu - áp lực dịch lọc Theo hình vẽ TMP = + 50 mmHg - [ - 250mmHg] = + 300 mmHg đầu dịch lọc (outlet) 2) Các yếu tố ảnh hưởng: đến clearance urea / máu (K); yếu tố: a) Ánh hưởng vân tốc máu: - Người ta nghĩ clearance  tỷ lệ thuận với vận tốc máu Điều phần Khi vận tốc máu , màng lọc thải urea có hiệu tương tự lúc vận tơc máu bình thường được, BUN đầu màng lọc  - Ví dụ: + Khi vận tốc máu 200 ml/ph, BUN đầu vào màng lọc 100mg% đầu 30mg% Vậy clearance = 200ml x (100 - 30) / 100 = 140 ml/phút + Nếu vận tốc máu  lên 400 ml/phút BUN đầu  ( phụ thuộc vào hiệu màng lọc), điển hình từ 30  50 mg% Bây clearance = 400 x (100 - 50) / 100 = 200 ml/phút Do ,  vận tốc máu 100 % ( từ 200 - 400 ml/phút) làm  clearance urea máu có 43 %, từ 140  200 ml/phút - Để dialysis người có kích thước bình thường, vận tốc máu từ 200 - 600 ml/phút b) Ảnh hưởng vân tốc dịch lọc: - Clearance cụa urea phụ thuộc vào vận tốc dịch lọc Vận tốc dịch lọc nhanh làm  khuyếch tản urea từ máu vào dịch lọc; Tuy nhiên, ảnh hưởng thường không lớn - Thông thường, vận tốc dịch lọc 500 ml/phút Vận tốc dịch lọc 800 ml/phút làm  clearance urea lên - 10 % dùng màng lọc high - efficiency vận tốc máu >350 ml/ph c) Ảnh hưỏng hiệu màng loc: (dialyser efficiency) - Một màng lọc loại hiệu cao (high - efficiency) với màng lọc mỏng, có diện tích bề mặt lớn, lỗ rộng kiểu dáng giúp máu dịch lọc tiếp xúc tối đa thải nhiều chất cặn bã màng lọc hiệu thấp (low efficiency) - Ví dụ: Với vận tốc máu 200ml/phút, máu rời khỏi màng lọc hiệu cao có BUN 5mg% (nếu BUN/máu vào màng lọc 100mg%) Phần trăm urea thải 95% thay 70% clearance urea màng lọc là: 0,95 x 200 = 190ml/phút • Khái hiêm K0A = Mass transfer urea coefficient: - Hiệu màng lọc việc thải urea mơ tả số K0A Hằng số xác định hình dáng chiều cao đường cong liên quan vận tốc máu với clearance Dialysate flow = 500mL/min in vilro K0A Whole blood flow rate (mL/min) (adjusted for prepump pressure effects) - Màng lọc có hiệu thơng thường (usual efficiency) có K 0A 300-500 Màng lọc hiệu cao có K0A > 700 Khi có sẵn K0A màng lọc, dùng sơ đồ để tiên đốn clearance urea/máu, urea/nựớc tiểu Với vận tốc máu vận tốc dịch lọc cho Ví dụ: KW K0A 400 800 Thay đổi % KW (so sánh Vmáu 400 với Vmáu 200) Qb 200 136 160 Qb 400 170 225 +25% +40% Nếu dùng màng lọc có K0A thấp,  gấp đôi vận tốc máu từ 200 —> 400 làm tăng clearance urea lên 170/136 25% Tuy nhiên, với màng lọc có K0A cao (K0A = 800), clearance urea  lên 225/160 = 40% d) Ánh hưởng lượng phân tử: - Bởi chất hòa tan có trọng lượng phân tử lớn di chuyển chậm dung dịch nên chúng khuyếch tán qua màng lọc - Kết quả: , • Urea có TLPT 60 thải có hiệu 70% (ví dụ: nồng độ BUN đầu màng lọc 30mg/dl, đầu vào 100mg/dl); • Creatinine có TLPT 113 thải với hiệu 50% (có nghĩa là: creatinine máu đầu vào màng lọc 10mg/dl, creatinine máu đầu màng lọc 5mg/dl) Do đó, clearance creatinine với vận tốc 200ml/phút là: 0,5 x 200 = 100ml/phút • Với chất hòa tan có TLPT lớn vitamin B12 (TLPT: 1355), phần trăm thải 25%, clearance là: 0,25 x 200 = 50ml/ph • Đối với chất có TLPT lớn, dù  vận tốc máu lên (# 400ml/ph) clearance khơng  lên e) Ảnh hưởng tái tuần hòan: (recirculation) - Có loại tái tuần hồn xảy dialysis: tái tuần hoàn tim phổi tái tuần hoàn đường máu Cả làm  hiệu lọc urea làm  nồng độ urea đầu vào màng lọc (1) Tái tuần hoàn tim phổi: (cardiopulmonary recirculation) + Xảy màng lọc cung cấp máu từ ĐM (qua miếng graft ĐM - TM fistula) + Khi màng lọc thải bớt urea khỏi máu, máu “sạch” trả lại tim qua quai ĐM - TM (A - V access loop) mà không qua hệ thống mạch máu tồn thân Máu “sạch” trộn với máu TM, pha lỗng nồng độ urea máu Kết là, dialysis, máu ĐM có nồng độ urea thấp (# 47%) máu TM Sự khác biệt nồng độ urea máu ĐM máu từ mô động lực giúp thải bớt urea từ mô dialysis + Tái tuần hồn tim phổi khơng xảy đường máu qua catheter nòng nòng đặt tĩnh mạch lớn Trong trường hợp này, gradient urea ĐM - TM dialysis, màng lọc cung cấp máu TM, ĐM Máu cung cấp cho màng lọc từ TM hiệu từ fistule AV (a) Điều chỉnh lại ảnh hưởng tái tuần hoàn tim - phổi: (2 )Tái tuần hoàn đường máu về: (access recirculation) + Máu vào màng lọc pha lỗng với máu vừa rời khỏi màng lọc Điều dòng máu chảy ngược chiều lại đoạn mạch máu vị trí kim ĐM TM (Hoặc dòng chảy từ phần TM sang phần ĐM catheter nòng) + Sự tái tuần hồn đường máu làm giảm hiệu lọc buổi dialysis (a) Cách đo lường tái tuần hoàn đường máu về: B Siêu lọc: 1) Sự cần thiết chỉnh rút dich: - Thực siêu lọc dialysis có mục đích thải bỏ lượng nước dư uống vào chuyên hóa thức ăn thời gian lần chạy thận - ' BN tải dịch cấp tính  cần rút bỏ dịch nhanh LS: mức độ siêu lọc co thể: 0,5 - 1,51/h 2) Áp suất thủy tĩnh màng loc - Trong CTNT thường quy, áp suất ngăn máu màng lọc dương, trung bình 50 – l00mmHg Nó lên cao 250mmHg có nghẽn tắc phần dòng máu khỏi màng lọc vận tốc máu cao - Áp suất ngăn dịch lọc thường âm giảm đến - 450mmHg bị tắc nghẽn phần đường dây dịch lọc vào màng lọc (inflow) kẹp (clamp) đặt bơm dịch lọc đường dây (outflow) (xem hình ) Áp suất xuyên màng điều chỉnh dễ dàng từ (ngăn máu +50, - - ngăn dịch lọc +50) 500mmHg (+50 ngăn máu, ngăn dịch lọc: -450) Ap lực xuyên màng > 500mmHg gây vỡ màng lọc khơng nên dùng 3) Tính tốn vân tốc siêu loc từ KUf: - KUf hầu hết màng lọc: từ - Màng lọc có tính thấm cao có KUf lên đến 50 - Neu ta cần chỉnh rút tổng cộng 2kg thời gian 4h, ta cần tính thêm #300ml Saline cho vào cuối buổi chạy thận để rửa máu màng lọc lượng dịch cho thêm CTNT (Vd: uống vào 100ml) Có nghĩa phải thải 2,41 4h, 2,4/4 = 600ml/h Khi đùng màng lọc có KUf - 2ml/h/mmHg phải chỉnh áp lực xuyên màng 600/2 = 300mmHg Nếu KUf màng lọc áp lực xuyên màng 600/6 = l00mmHg a) Tính tốn cài đặt TMP: - Áp lực ngăn máu ngăn dịch lọc thường ước lượng từ áp suất đo đầu máu dịch lọc (hình ) - Ví dụ: Nếu TMP mong muốn 300mmHg, áp suất máu đầu màng lọc 50mmHg áp lực ngăn dịch lọc nên chỉnh -250mmHg (300=50-[-250] ) b) Đối với máy có monitor áp suất ĐM: - Ví dụ: TMP mong muốn 300mmHg Neu áp suất máu đầu màng lọc 50 đầu vào màng lọc 70mmHg áp suất trung bình 60, áp lực ngăn dịch lọc nên -240 thay -250 để đạt TMP mong muốn: 300mmHg c) Hệ thống kiếm soát siêu lọc: - Các máy đại có hệ thống kiểm sốt siêu lọc - Khi KUf /ml cao > 10, cần lỗi nhỏ TMP thay đối lượng dịch rút nhiều Do đó, cần dùng hệ thống kiểm soát siêu lọc 4) Các yếu tố khác ảnh hưởng đến siêu loc lâm sàng: - KUf màng lọc in vivo thấp so với thực tế lâm sàng (in vitro) khoảng 5- 30% - ' Hơn nữa, nồng độ protein Hct máu cao thấp bất thường  KUf màng lọc in vivo   cách tương đối, theo thứ tự Tương tự KUf màng lọc  đáng kể màng lọc bị đông phần II Acid - base: A Sư cần thiết việc trung hòa acid: Ở BN dialysis, tương tự BN bình thường, sinh 50 – l00mEq acid khộng bay ngày từ chuyển hóa thức ăn Nếu suy thận, acid không thải Nồng độ bicarbonate plasma phản ánh tình trạng đệm thể Bình thường: 24mEq/l Ở BN CTNT định kỳ, nồng độ bicarbonate / huyết tương trung bình 20 - 22mEq/l trước CTNT B Base irons dịch lọc: Nhiều acid thể trung hòa dialysis nhờ bicarbonate acetate từ dịch lọc 1) Bicarbonate: - Nồng độ bicarbonate dịch lọc # 35mEq/l - Trong buổi CT 4h, bicarbonate khuyếch tán từ dịch lọc vào máu, nồng độ bicarbonate huyết tương  điển hình từ 20 - 22mEq/l  #26 -28mEq/l, tùy theo BN 2) Acetate: - Dịch lọc acetate không chúa bicarbonate Thông thường, nồng độ acetate dịch lọc 35 - 38mEq/l Acetate chuyển từ dịch lọc vào máu sinh bicarbonate nhờ chuyển hóa acetate thể Q trình diễn nhanh khơng phải Do đó, dùng dịch lọc acetate, nồng độ bicarbonate huyết tương khơng hoặc có  nhẹ đầu dialysis bicarbonate từ máu vào dịch lọc khuyếch tán cộng với chuyển hóa acetate chậm trễ Tuy nhiền, vào cuối buổi CT 4h, nồng độ bicarbonate huyết tương  lên - 4mEq/l nhờ chuyển hóa acetate, nồng độ bicarbonate tiếp tục  Đối với catheter TM dài hạn, việc bảo tồn hay rút catheter cần cân nhắc cathetẹr đường CTNT coi đượng sống bệnh nhân CTNT phụ thuộc catheter Điều trị kháng sinh đơn bảo tồn catheter 20% trường hợp nhiễm trùng huyết liên qúan catheter Thay catheter qua guidewire vá bơm kháng sinh vào catheter (antibiotic lock) biện pháp tiếp tục nghiên cứu để tăng tỷ lệ bảo tồn thành công catheter Tỷ lệ bảo tồn thành công catheter khoảng 60-70% tùy nghiên cứu Sơ đồ điều trị nhiễm trùng catheter TM trung tâm CTNT (Theo Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ 2000) Liều kháng sinh cho BN chạy thận nhân tạo - Liều kháng sinh theo kinh nghiệm chờ kêt -Vancomycin cộng kháng sinh phủ trực khuẩn gram âm theo kinh nghiệm dựa theo số liệu kháng sinh đồ chỗ (ví dụ Cephalosporin hệ 3, carbapenem hay kết hợp beta-lactam/beta-lactamase) - Hay Vancomycin cộng Gentamycine - Chỉnh liều trường hợp chức thần tồn lưu, cồ tăng lọc trường hợp: tăng số lần lọc hay kéo dài thời gian lọc, mảng high flux hay hemodiafiltration Theo dõi nồng độ đáy trước CTNT Cefazolin dùng thay vancomycin đơn vị lệ thấp staphylococci đề kháng melhicillin Vancomycin: Liều đầu 20mg/kg TTM cuối CTNT sau 500 mg TTM 30 phút cuối lần CTNT Gentamicin (or tobramycin): mg/kg không 100 mg sau lần CTNT Ceftazidime: g iv sau lần CTNT Cefazolin (S.aureus nhạy methicillin): 20 mg/kg iv sau lần CTNT -Nhiễm Enterococci đê kháng vancomycin: Daptomycin : mg/kg sau mồi lần lọc máu Hoặc Linezolid : 600 mg uống 12 - Nhiễm năm Candida Echinocandin (caspofungin 70 mg iv liều đầu, sau 50 mg iv ngày Micafungin 100 mg iv ngày; Hay Anidulafungin 200 mg iv liều đầu, 100 mg iv ngày Fluconazole 200 mg uống ngày Amphotericin B 1.3.6 Vài điểm lâm sàng khác nhấn mạnh 1.3.6.1 Đáp ứng vói chất gây sốt nhiễm trùng hụyết BN lọc máu bị nhiễm trùng huyết thường biểu run, sốt nhiễm độc nặng Tuy nhiên, thỉnh thoảttg, triệu chứng dấu hiệu nhiễm trùng mơ hồ không biểu Mặc dù đỏ, sưng, rỉ dịch vị trí mạch máu điểm nguồn nhiễm số ca vị trí đường mạch máu nhiễm trùng bình thường Điều trị chậm trễ tình trạng nhiễm trùng huyết nguyên nhân nghiêm- trọng gây tử vong bệnh tật Nói chung BN có catheter CTNT sốt nên cho nhiễm trùng huyết liên quan catheter điều trị kháng sinh phổ rộng chờ kết cấy máu + Phản ứng sốt: sốt nhẹ thời gian chạy thận liên quan đến diện cụa chất gây sốt dịch lọc thận nhiễm trùng thật Thời gian gây sốt giúp phân biệt sốt chất gây sốt sốt đo nhiễm trùng: -BN bị sốt có liên quan đến chất gây sốt khơng sốt trước lọc máu sốt trình lọc, sốt hết sau ngưng lọc máu -BN nhiễm trùng huyết liên quan đường mạch máu thựờng có sốt trước lọc máu khơng điều trị, sốt kéo dài q trình lọc máu sau lọc máu Có ngoại lệ sốt run xuất thời gian ngắn sau thao tác catheter (như bắt đầu kết thúc lọc máu) gợi ý nhiễm trùng huyết có liên quan đến catheter Sử dụng màng lọc high-flux (đặc biệt tiếp xúc với dịch lọc bicarbonate) màng lọc tái sử dụng có liên quan với gia tăng tần suất phản ứng sốt Cấy máu nên làm thường quy BN lọc mán có sốt, nghi ngờ sốt phản ứng sốt nên cho kháng sinh nhiễm trùng bị loại trừ + Máy lọc máu dịch lọc nhiễm bẩn: thỉnh thoảng, nhiễm trùng huyết máy lọc máu bị nhiễm bẩn Thường nhiễm gram (-), có nấm Sự bùng phát nhiễm trùng hệ thống nước xử lý, hệ thống phân phối nước sát khuẩn không đủ màng lọc xử lý lại Sự nhiễm bẩn đường thoát nước máy HD đề cập 1.3.6.2 Điều trị kháng sinh phòng ngừa + Kháng sinh phòng ngừa trước làm thủ thuật xâm lấn gây nhiễm trùng huyết: chưa có chứng rõ rệt y văn Theo tác giả, kháng sinh phòng ngừa trước làm thủ thuật xâm lấn có liên quan nguy nhiễm trùng huyết bất thường thơng nối mạch máu BN Bao gồm: thủ thuật (đặc biệt nhổ răng), thủ thuật dày ruột như: nong chỗ hẹp thực quản, điều trị xơ hóa dãn TM thực quản, nội soi đường mật ngược dòng tắc mật (không thiết phải với nội soi thường qui, có khơng có sinh thiết) thủ thuật niệu dục soi bàng quang, nong niệu đạo phẫu thuật cắt bỏ tiền liệt tuyến qua ngã niệu đạo Liều kháng sinh đề nghị amoxicillin 2g cho trước thủ thuật, ampicilin 2g TB TM 30ph trước thủ thuật Nếu dị ứng penicillin thay Clindamycin 600mg uống TM (thủ thuật thực quản) hay Vancomycin 1g TM (thủ thuật đường tiêu hóa khác niệu dục) + Điều trị dự phòng dài hạn liên tục: Staphylococcus thường trú da niêm mạc mũi gây nhiễm khoảng 50% BN lọc máu Điều trị dự phòng Rifampicin chứng minh có hiệu làm giảm nhiễm trùng tác nhân (Yu cộng 1986) Dầu mupirocin q mũi có hiệu tiêu trừ tình trạng mang trùng nghiên cứu không kiểm chứng làm giảm tần suất nhiễm staphylococcus Các phân tích đề nghị sử dụng thuốc hàng tuần tất BN khơng cần có biểu lâm sàng làm giảm chi phí tần suất điều trị nhiễm trùng Tuy nhiên cần có nghiên cứu có kiểm sốt chặt chẽ mucopirocin bị kháng dùng kéo dài Chúng ta biết mucopirocin qua mũi sử dụng tốt cho BN hay tái nhiễm mang trùng Staphylococcus Kháng sinh bôi chỗ chân ống catheter: Các liệu từ số nghiên cứu gộp cho thấy kháng sinh chỗ làm giảm tần suất nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng chân ống catheter, giảm yêu cầu phải rút catheter giảm thời gian nằm viện nhiễm trùng Khuyến cáo CDC 2011 sử dụng kháng sinh chỗ , chân ống catheter sau đặt catheter sau lần CTNT (khuyến cáo mức IB) Tuy nhiên, sử dụng lâu dài muropicin có nguy làm tăng tỷ lệ nhiễm nấm catheter tăng nguy tạo dòng vi khuẩn kháng thuốc Kháng sinh bơm vào catheter - Antibiotic lock Một số loại antibiotic lock trisodium citrate, cefazolin-gentamycin, taurolidine nghiên cứa ctể phòng ngừa nhiễm trùng liên quan catheter cho nhiều kết khả quan Tuy nhiên lo ngại tính an tồn khả nặng sinh để kháng kháng sinh, CĐC 2011 khuyến cáo dùng catheter lock đê phòng ngừa nhiễm trùng bệnh nhân đặt catheter dài hạn có tiền nhiều lần bị nhiễm trùng huyết liên quan catheter dù tối ưu hóa biện pháp vơ khuẩn B KHƠNG LIÊN QUAN ĐẾN ĐƯỜNG MÁU : NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU BN lọc máu, tần suất nhiễm trùng niệu cao, đặc biệt BN thận đa nang BN bàng quang thần kinh (đái tháo đường), mủ bàng quang ( có đầy mủ bàng quang giảm chức năng) nguyên nhân gây nhiễm trùng a Biểu lâm sàn Các bệnh nhân thiểu niệu, triệu chứng viêm bàng quang tường tự BN không suy thận mặc duf tiểu máu đại thể gặp xảy 1/3 trường hợp Ở BN vơ niệu có khó chịu vùng xương mu hay dịch niệu đạo hôi b Chẩn đoán: Lấy nước tiểu xét nghiệm BN thiểu niệu chí từ dịch tiết, vài ml/ ngày đủ chẩn đoán Đặt sonde niệu đạo rửa bàng quang gây nhiễm trùng nên dè dặt BN BN vơ niệu có triệu chứng Có mủ nước tiểu khơng giúp chẩn đốn hay loại trừ nhiễm trùng Khơng có vi trùng khơng loại trừ nhiễm trùng đường tiết niệu Chẩn đốn chủ yếu dựa cấy nước tiểu c Điều trị: -Tối ưu kháng sinh dựa kết xét nghiệm -Neesu cho kháng sinh theo kinh nghiệm nên dùng penicillin, ampicillin, cephalexin, fluoroquinolone hay trimethoprim vif an toàn đạt nồng độ đủ nước tiểu BN suy thận mạn giai đoạn cuối Các BN nam thuộc chủng tộc nhạy cảm (Châu Á Địa Trung Hải) nên xét nghiệm có thiếu glucose-6-phosphatase trước cho trimethoprimsulfamethoxazole Ở BN nữ CTNT, trimethoprim-sulfamethoxazole thường chọn Ampicillin cho nhiễm trùng tiểu tái phát Cấy nước tiểu lập lại sau 3-4 ngày điều trị vi trùng mọc, tiếp tục điều trị tổng cộng 5-7 ngày Điều trị kháng sinh 10 ngày cho BN bệnh thận đa nang tăng khả biến chứng mủ đường tiết niệu Theo dõi cấy nước tiểu 7-10 ngày sau hồn tất điều trị Khó đạt nồng độ thuốc đủ nước tiểu với thuốc ticarcillin, doxycycline, sulfisoxazole, aminoglycosides BN CTNT nên thuốc không khuyến cáo cho điều trị viêm bàng quang Tuy nhiên kháng sinh đồ nhạy với thuốc mà kháng với trimethoprim-sulfamethoxazole, cephalexin, fluoroquinolones penicillin dùng thuốc Thường chống định nalidixic acid, nitrofurantoin, tetracycline hay methenamine mandelate Ở BN vơ niệu half-life kéo dài tích tụ chất chuyển hóa độc Nếu kết cấy lại xét nghiệm cho thấy vi khuẩn đề kháng nên chỉnh kháng sinh Nếu mầm bệnh nhạy với kháng sinh ban đầu nên tăng liều hay điều trị kháng sinh qua bàng quang Nếu có nguồn gốc nhiễm trùng Sỏi thận, phải lấy sỏi Nhiễm trùng tiết niệu kéo dài nhiễm trùng có nguồn gốc bên đường tiết niệu nhiễm trùng trở lại loại vi khuẩn sau đợt điều trị Nguyên nhân nhiễm trùng nang, sỏi viêm tiền liệt tuyến vi khuẩn Nhiễm trùng tái nhiễm trở lại hay khác loại vi khuẩn vào đường tiết niệu khoảng thời gian thay đổi Tái nhiễm thường không sang thương giải phẫu tái nhiễm vi khuẩn từ bên đường tiết niệu, thường từ trực tràng Tất BN nhiễm trùng tái phát nên đánh giá nước tiểu tồn lưu, hẹp niệu đạo, co thắt niệu đạo hay tắc nghẽn đường bàng quang - Siêu âm thận nhiễm trùng kéo dài, CT có hay khơng có cản quang siêu âm không xác định Nội soi bàng quang tiểu máu hay giúp loại trừ dò bàng quang ruột BN có khí đường ruột - BN có bất thường giải phẫu bẩm sinh hay mắc phải gây nhiễm, trùng niệu nên phẫu thuật Nhiễm trùng đường tiết niệu biến chứng mủ đường tiết niệu trên: - Nhiễm trùng đường tiết niệu BN CTNT thường bệnh lý trào ngược đường tiết niệu, gặp viêm đài bể thận cấp BN CTNT từ đường máu Bệnh nhân có nang thận đặc biệt BN thận đa nang dễ nhiễm trùng niệu biến chứng Có thể nhiễm trùng nang, mủ thận, áp xe thận quanh thận thường gây rối loạn tiểu , nhiễm trùng niệu tái phát, sốt, đổ mồ hôi đêm, đau bụng hay đau lưng hay nhiễm trùng huyết Đôi BN khơng triệu chứng, sờ khối căng mềm lưng hay bụng Nhiễm trùng toàn thân BN thường nước ăn uống kém, đổ mồ hôi sốt - Xét nghiệm: Công thức máu (bạch cầu tăng), cấy nước tiểu, siêu âm hay CT bụng SPECT để xác định vị trí nang nhiễm siêu âm hay CT bụng khơng xác định Cấy âm tính nhiễm trùng nang không thông với đường niệu hay mủ thận, từ nang hay sỏi có tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản - Điều trị: +Kháng sinh: BN nang thận, dùng kháng sinh tuần Nhiều kháng sinh vào nang nhu mô thận mức độ kháng sinh vào nang tùy thuộc nang ống thận gần hay xa nephron Các kháng sinh tan lipid trimethoprim, ciprofloxacin, metronidazole, clindamycin, erythromycin doxycycỉine đạt mức diệt khuẩn tốt loại nang tốt chọn kháng sinh dựa nguyên nhân nghi ngờ Các kháng sinh không tan lipid Aminoglycoside, cephalosporin hệ ba penicillin thường thất bại điều trị nhiễm trùng đa nang thận + Nên mổ bệnh nhân thận đa nang nhiễm trùng kéo dài xác định bên thận, mủ thận, áp xe thận quanh thận + Dẫn lưu nang nhiễm trùng qua da thích hợp BN khơng ổn định, cắt thận nang thận nhiễm trùng không đáp ứng kháng sinh hay dẫn lưu nang Chậm cắt thận tăng tử vong Mủ bàng quang - Nên nghi ngờ mủ bàng quang BN bàng quang thần kinh, BN vô niệu sốt khơng rõ nguồn góc - Triệu chứng đau bụng hay đau xương mu, nước tiểu hôi hay nhiễm trùng huyết, đặt sonde bàng quang có mủ - Xét nghiệm: bạch cầu tăng, cấy máu dương hay âm, cấy thường đa khuẩn Chụp bàng quang qua nội soi bàng quang để loại trừ tắc nghẽn bàng quang, túi thừa lớn bàng quang hay bàng quang thần kinh - Điều trị: dẫn lưu bàng quang, rửa bàng quang dung dịch kháng sinh Kháng sinh toàn thận dựa kết cấy Hiếm hơn, mổ dẫn lưu bàng quang, chí cắt bàng quang kháng trị VIÊM PHỔI Viêm phổi nguyên nhân gây tử vong quan trọng; khả dễ nhiễm VK gram (-) nên xem xét BN lọc máu nằm viện BN lọc máu có tình trạng thâm nhiễm phổi bất thường calci hoá phổi (ngày không thường gặp) giống viêm phổi Quá tải dịch nhầm với viêm phổi nên nghi ngờ thâm nhiễm hai phổi thường cải thiện với siêu lọc TDMP thưởng dịch tiết đặc trưng cho tình trạng viêm liên quan đến ure huyết cao chí khơng có tình trạng nhịễm trùng NHIỄM TRÙNG TRONG Ổ BỤNG Bệnh túi thừa viêm túi thừa thường xảy BN lọc máu BN có bệnh thận đa nang Thoát vị nghẹt thường xảy Ở BN thẩm phân phúc mạc, khác biệt viêm phúc mạc thẩm phân bệnh liên quan đến tạng ổ bụng khó nhận biết Viêm túi mật không sỏi báo cáo Nhồỉ máu ruột non xảy biến chứng tụt huyết áp chạy thận hay lần chạy thận Nhổi máu ruột nên nghi ngờ BN có sốc nhiễm trùng kháng trị mà khơng giải thích LAO Tần suất lao ước đoán BN lọc máu cao gấp 10 lần Lao BN lọc máu thường gặp phổi, bệnh xảy khơng thấy bất thường XQ phổi Khó khăn chẩn đốn tặng test lẩy da (IDR) khơng có hay giảm Các xét nghiệm miễn dịch sử dụng phân tích phóng thích interferon-gamma hứa hẹn BN suy thận mạn giai đoạn cuối Một số biểu khơng điển hình lao ghi nhận, chẳng hạn BN báng bụng có sốt khơng liên tục gan to, sụt cân, chán ăn Chẩn đốn lao ngồi phổi thường mô tả u hạt bã đậu hóa điển hình màng phổi sinh thiết gan cách cấy lao từ mẫu sinh thiết Khi nghi ngờ lao, điều trị thử với thuốc kháng lao sử dụng Tử suất BN lao - lọc máu báo cáo mức 40% LISTERIOSIS Nhiễm Listeriose nhiễm trùng gặp người khơng bị suy giảm miễn dịch, ghi nhận xuất BN lọc máu, tải sắt NHIỄM TRÙNG HUYÉT DO SALMONELLA Ở BN lọc mảu, nhiễm trùng huyết nặng Salmonela ghi nhận Ở BN tăng ure máu, viêm ruột Salmonella dẫn đến tình trạng nhiễm trùng huyết, NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO YERSINIA: báo cáo BN lọc máu tải sắt, điều trị deferoxamine NHIỄM NẤM: Là nhiễm trùng gây tử vong BN điều tri với deferxamine với tần suất thấp HELICOBACTER PYLORI Mặc dù BN ESRD thường có biến chứng rối loạn đường tiêu hóa trên, tỉ lệ nhiễm HP BN ESRD giống BN có chức thận bình thường Điều trị giống BN bình thường IV NHIỄM VIRUS: A Viêm gan siêu vi A: -Tỉ lệ cộng đồng, đường lây truyền qua đường phân ăn uống Viêm gan mạn sau nhiễm siêu vi A B Viêm gan siêu vi B: Dịch tễ: - Ở BN lọc máu , tỉ lệ nhiễm siêu vi B thấp tầm soát máu cho nhu cầu truyền máu thấp có erythropoietin Tuy nhiên bùng nổ viêm gan siêu vi B nhiều đơn vị CTNT xảy Nên chủng ngừa vaccine viêm gan siêu vi B cho tất BN CTNT, 50-60% BN CTNT chủng ngừa có đáp ứng kháng thể bảo vệ - Khoảng 50%-60% BN CTNT chủng ngừa VGSV B có đáp ứng tạo kháng thể bảo vệ Biểu lâm sàng-cận lâm sàng: - Phần lớn BN CTNT nhiễm siêu vi B không triệu chứng Thường thấy khó chịu người Hiếm có vàng da - Tăng nhẹ men gan ALT, AST gấp 2,3 lần bình thường hay chí từ giới hạn thấp bình thường lên giới hạn cao bình thường, Bilirubin alkaline phosphatase /huyết bình thường hay tăng nhẹ Viêm gan siêu vi B mạn -Nhiễm viêm gan siêu vi B BN lọc máu thường kéo dài, 50% diễn tiến đến viêm gan siêu vi B mạn, tình trạng HbsAg dương tính - Biểu lâm sàng viêm gan thể kéo dài (hay thể hoạt động ) (persistent or active hepatitis) thường khơng xảy BN có feritin cao tăng nguy tiến triển VGSV kéo dải - Chỉ định điều trị BN HBsAg dương tính có chứng chép virus bất thường men gan, thích hợp liên hệ mơ học gan Mức - log 10 copies/mL cho HBV DNA thường ngưỡng bắt đầu điều trị Điều quan trọng nhận biết kháng nguyên HBeAg viêm gan siêu vi B âm tính bệnh hoạt động Interferon, lamivudine, adefovir hay entecavir dùng để điều trị VGSV B mạn Entecavir khuyến cáo điều trị đầu tay BN CTNT Chỉnh liều kháng virus theo chức thận Liều: - Lamivudine : 100mg/ngày uống - Adcfovir: 10 mg /ngày uống - Entecavir : 0,05 mg /ngày uống Theo dõi tác dụng phụ interferon BN CTNT, nucleotide or nucleoside analogs chọn lựa tốt Tầm soát thường qui: - BN CTNT nên tầm soát kháng nguyên bề mặt HBsAg, kháng thể bề mặt Anti HBs kháng thể lõi Anti HBc vào thời điểm vào đơn vị CTNT (hay lúc nhập viện) Sau xét nghiệm HBsAg hàng tháng BN không đáp ứng vaccine đo chuẩn độ kháng thể Anti HBs năm - Xét nghiệm HBV DNA HBsAg dương tính định BN Anti- HBc dương HBsAg Anti-HBs âm BN bị nhiễm Dự phòng: - Giảm nguy lây nhiễm siêu vi viêm gan B BN nhân viên y tế Vài trung tâm khuyến cáo BN viêm gan siêu vi B có kháng nguyên/ máu nên điều trị CTNT nhà thẩm phân phúc mạc để giảm lây lan với BN khác nhân viên y tế - Immune globulin viêm gan siêu vi B cho nhân viên tiếp xúc dịch, máu người có viêm gan siêu vi B - Chủng ngừa VGSV B cho BN nhân viên y tế C Viêm gan siêu C: Tỉ lệ kháng thể với siêu vi viêm gan C (anti-HCV) BN lọc máu cao cộng đồng mạnh khỏe - Số liệu 8%-10% BN lọc máu Mỹ có anti-HCV - Trên giới tỉ lệ l%-63% tùy vào xét nghiệm trung tâm (Mayers, 2003) (Tỉ lệ mắc mắc anti-HCV BN lọc máu cao nguy số lần truyền máu, thời gian lọc máu, phương thức lọc (nguy thấp BN thẩm phân phúc mạc), có ghép tạng trước đây, lạm dụng thuốc đường tĩnh mạch - Ở trung tâm lọc máu dùng máy riêng cho BN nhiễm siêu vi viêm gan C hạn chế rửa màng lọc CDC khuyến cáo xét nghiệm kháng thể anti HCV cho tất BN CTNT nhập viện BN anti HCV âm tính nên thử kháng thể anti HCV nửa năm sau - Tỉ lệ anti HCV nhân viên CTNT tương tự cộng đồng 0-6 % - Immune globulin α-interferon dự phòng sau tiếp xúc siêu vi viêm gan C nhân viên y tế không đựợc khuyến cáo - Diễn tiến tự nhiên VGSV C BN lọc máu khó xác định khơng có nghiên cứu lớn sinh thiết gan BN Những phân tích đa biến cho tăng nguy tử vong BN xơ gan ung thư gan - Cho đến gần (Gentile, 2014), điều trị gần tốt α-interferon Kết điều trị α-interferon làm giảm men gan cải thiên mô học với đáp ứng khoảng 40% BN thấp so BN không suy thận, nhiên tác dụng phụ chắn - Tác dụng phụ : thường gặp đau cơ, nhức đầu, mệt mỏi trầm cảm tác dụng phụ nặng ức chế tủy xương, viêm tụy, suy tim lymphoma báo cáo Do lợi ích điều trị nguy chưa rõ - Điều trị với α2a -interferon Pegylated Interferon chữa khỏi 30-45% BN Ribavirin tăng tỉ lệ chữa khỏi nhung dung nạp BN suy thận mạn giai đoạn cuối (Esforzado Campistol, 2012) Ribavirin tiết qua thận gây tán huyết liên quan liềưđiều trị vĩ phải cẩn thận giảm liều BN lọc máu Điều trị viêm gan siêu vi C nên xem xét BN bệnh gan có ý kéo dài sống hay có kế hoạch phép gan Các hướng dẫn KĐIGO 2008 khuyến cáo đơn trị liệu với IFN chuẩn, chỉnh liều với GFR < 15ml/phút/l,73m2 triệu đơn vị α-2b-interferon tiêm da lần / tuần 6-12 tháng (nếu BN dung nạp được), theo dõi sát tác dụng phụ Gần đây, tỉ lệ chữa khỏi cao với thuốc interferon mới, kết hợp thuốc chống virus tác động trực tiếp daclatasvir, asunaprevir, dasabuvir, sofosbuvir ABT-450/r-ombitasvir kết hợp hay không kết hợp ribavirin tăng đáng kể hội chữa khỏi VGSV C BN không lọc máu (Chung and Baumert, 2014; Gentile, 2014), kinh nghiệm hạn chế với BN lọc máu thuốc thải qua gan Thực hành kiểm soát lây nhiễm đơn vị thân nhân tạo Phòng ngừa chung cho nhân viên y tế bệnh nhân : - Theo dội kháng nguyên bề mặt HBsAg kháng thể HBsAb 3-6 tháng - Cách ly BN HBsAg (+) - Lau chùi máy móc lọc máu vùng lây nhiễm dịch tiếưmáu với dung dịch hypochlorite sodium 1% - Cấm tái sử dụng màng lọc HIV HBV dương tính Những phòng ngừa chung : - Nhân viên y tế phải mặc áo quần không thấm dịch - Mang găng tiếp xủc với máu, dịch thể - Thay găng rửa tay chuyển từ BN sang BN khác - Đeo kính bảo vệ mắt mang trang có khả bị bắn máu vào người bắt đầu cắm máy, trả máu thay đổi tuần hồn máu - Khơng lắp kim lây nhiễm vào vỏ kim, bỏ kim vào thùng chứa thích hợp Khi tiếp xúc với máu nhiễm - Xét nhiệm HBsAg HBsAb vào thời điểm tai biến tuần sau - Xét nghiệm HIV (cần đồng ý người bị tai biến) vào thời điểm tai biến, tuần tháng sau - Nếu tình trạng HBsAg BN dương tính hay khơng biết, định Immune globulin viêm gan B - Xét nghiệm nguồn nhiễm HIV BN (báo tin cho BN, khơng cần đồng ý) D Nhiễm Cytomegalovirus mononucleosis: Nhiễm siêu vi giống siêu vi vỉêm gan B,C không thường BN lọc máu E Influenza: - Những BN lọc máu tăng nguy biến chứng cúm nhiễm nên chủng ngừa F HIV: Tần suất mắc tỉ lệ mắc: tỉ lệ nhiễm HIV BN lọc máu tăng lên cao cộng đồng Tần suất mắc BN ESRD Mỹ ổn định, tỉ lệ mắc mắc cao vùng nông thôn nghèo nàn Triệu chứng lâm sàng: - BN lọc máu CĨ HIV (+) khơng có triệu chứng biểu hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) toàn phát - HlV-liên quan đến bệnh thận cỏ thể nguyên nhân quan trọng suy thận số bệnh nhân Từ có thuốc điều trị kháng retroyirus hoạt tính cao năm 1996, tiên lượng BN nhiễm HIV cải thiện rõ nhiều BN có HIV (+) khơng có triệu chứng lâm sàng sống nhiều năm nhờ lọc máu Tầm sốt thường qui: nhiều tránh cãi việc liệu BN lọc máu khơng có chứng lâm sàng AIDS, cần sàng lọc thường xuyên HIV (+) Theo khuyến cáo CDC yiệc tầm sốt khơng thực Tuy nhiên vài đơn vị lọc máu (đặc biệt dân số có nguy cao) cần tầm soát HIV Vấn đề bảo mật phải cân nguy cho BN khác nhân viên lọc máu Lọc máu bệnh nhân có HIV (+): - Theo khuyến cáo CDC việc chọn lựa HD PD không nên bị ảnh hưởng HIV (+) Tuy nhiên, BN lọc máu nhà nguy cho BN khác nhân viên lọc máu - Dịch lọc thải từ BN thẩm phân phúc mạc có HIV (+) nên xem xét lây nhiễm xử lý thích hợp - Nếu HD lựa chọn, hướng dẫn CDC nhằm phòng ngừa dịch thể lọc máu thường qui cần theo dõi cẩn thận CDC không khuyến cáo dành riêng máy chạy thận cho BN HIV (+), việc tái sử dụng màng lọc khơng cấm Vài đơn vị lọc máu thấy khuyến cáo CDC qúa lỏng lẻo việc điều trị BN HIV (+) giống BN HBsAg (+) Vào thời điểm khuyến cáo khơng có nhiễm HIV xảy nhân viên lọc máu liên quan BN lọc máu có HIV (+) Tuy nhiên, nhân viên y tế bị nhiễm HIV sau tiếp xúc qua da, màng nhầy có liên hệ với máu nhiễm HIV, nhấn mạnh tầm quan trọng đến phòng ngừa q trình lọc máu V CHỦNG NGỪA: Ở BN lọc máu, đáp ứng kháng thể số vaccine thường dùng mức tối ưu Tuy nhiên, việc chủng ngừa chống lại pneumococus, influenza, viêm gan cho cần thiết cho hầu hết BN lọc máu Bảng sau lịch chủng ngừa thưởng sử dụng Ngoài chủng ngừa viêm gan B, vaccine khác sử dụng liều giống cộng đồng A Chủng ngừa viêm gan siêu vi B: Tất BN lọc máu nên chủng ngừa viêm gan siêu vi B ngoại trừ BN có HbsAg kháng thể HbsAb dương tính Để tăng thành cơng tiêm chủng, liều vaccine VGSV B BN lọc máu nên gấp đơi người bình thường Một đợt liều tiêm bắp 40mcg vaccine Hb sAg tiêm vào bên delta (mỗi bên 20mcg) vào thời điểm tháng 0,1,2,6 để hoàn thành đợt tiêm chủng Khơng khuyến cáo tiêm vào mơng đáp ứng kháng thể kháng thể tháng đến năm sau tiêm chủng (ở BN bình thường BN suy thận) Cho thêm liều chuẩn độ kháng thể < 10mlU/ml Nói chung thành cơng chủng ngừa VGSV B BN lọc máu thấp dân số tỉ lệ thấp 50-60% BN không đáp ứng tiêm mông hay đáp ứng vaccine Lợi ích vaccine vaccine tiêm da tiếp tục nghiên cứu Lịch chủng ngừa: Vaccine Lịch chủng ngừa Cúm A B Mỗi năm Uốn ván, bạch Mỗi mười năm Pneumococcus Nhắc lại tùy đáp ứng tạo kháng thể Viêm gan siêu vi Tiêm bắp 40mcg vaccine HbsAg tiêm B vào bên delta vào tháng 0,1,2 Tài liệu Handbook of Dialysis, 5th Edition, 2015, Lippincott Williams & Wilkins Guidelines NKF-K/DOQI2006 Guidelines CDC 2011 ... định bên thận, mủ thận, áp xe thận quanh thận + Dẫn lưu nang nhiễm trùng qua da thích hợp BN không ổn định, cắt thận nang thận nhiễm trùng không đáp ứng kháng sinh hay dẫn lưu nang Chậm cắt thận. .. trùng từ máy chạy thận từ nguồn nước bị nhiễm khuẩn Đa tác nhân vi khuẩn gây nhiễm trùng liên quan catheter thường gặp Các tác nhân gây nhiễm trùng catheter chạy thận nhân tạo Chủng vi khuẩn... bệnh lý trào ngược đường tiết niệu, gặp viêm đài bể thận cấp BN CTNT từ đường máu Bệnh nhân có nang thận đặc biệt BN thận đa nang dễ nhiễm trùng niệu biến chứng Có thể nhiễm trùng nang, mủ thận,