NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN ở TRẺ 4 5 TUỔI BẰNG PHƯƠNG PHÁP đo DAO ĐỘNG XUNG ký tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ACT Asthma Control Test Bộ câu hỏi đánh giá kiểm soát henATS The American Thoracic Society Hội Lồng ngực Hoa KỳFeNO Fraction of Exhaled Nitric Oxide Nồng độ NO khí thở ra FEV1 Forced Exp

ĐỖ THỊ ĐÀI TRANG

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ KIÓM SO¸T HEN PHÕ QU¶N

ë TRÎ 4 - 5 TUæI B»NG PH¦¥NG PH¸P §O DAO §éNG XUNG Ký

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

ĐỖ THỊ ĐÀI TRANG

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ KIÓM SO¸T HEN PHÕ QU¶N

ë TRÎ 4 - 5 TUæI B»NG PH¦¥NG PH¸P §O DAO §éNG XUNG Ký

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 8720106

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy

HÀ NỘI – 2018

Trong thời gian học Nội trú chuyên ngành Nhi khoa tại trường Đạihọc Y Hà Nội, em đã may mắn được tiến hành nghiên cứu tại khoa Miễn dịch

- Dị ứng - Khớp Bệnh viện Nhi Trung ương Để hoàn thành luận văn Thạc sỹnày, ngoài sự nỗ lực của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từphía các thầy cô, gia đình và bạn bè Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc,

em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để em hoàn thành nghiên cứu

Đặc biệt với tất cả tình cảm của mình, em xin gửi lời cảm ơn chân

thành nhất tới PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy - Trưởng bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dạy dỗ và luôn

hết lòng ân cần với em trong suốt thời gian qua

Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô Bộ môn Nhi - Trường Đạihọc Y Hà Nội, các anh chị bác sỹ và điều dưỡng khoa Miễn dịch - Dị ứng -Khớp đã nhiệt tình giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu

Con xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình đã luôn bên cạnh con và lànguồn động lực để con cố gắng thật nhiều Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bạn bè

và các anh chị nội trú đã luôn động viên, khuyến khích và giúp đỡ tôi nhữnglúc tôi gặp khó khăn

Hà Nội, ngày 08 tháng 08 năm 2018

Học viên

Đỗ Thị Đài Trang

Tôi là Đỗ Thị Đài Trang, học viên Bác sỹ nội trú - Khóa XLI - Trường

Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS TS Nguyễn Thị Diệu Thúy.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 08 tháng 08 năm 2018

Người viết cam đoan

Đỗ Thị Đài Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa hen phế quản 3

1.2 Dịch tễ học hen phế quản 4

1.2.1 Tỷ lệ mắc hen phế quản 4

1.2.2 Tỷ lệ tử vong do hen phế quản 5

1.3 Sinh bệnh học hen phế quản 5

1.3.1 Viêm đường hô hấp 5

1.3.2 Tăng mẫn cảm đường thở 6

1.3.3 Tái tạo lại đường thở 6

1.3.4 Co thắt phế quản 7

1.4 Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi 7

1.4.1 Lâm sàng 8

1.4.2 Cận lâm sàng 9

1.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 10

1.5 Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi 10

1.5.1 Đánh giá mức độ kiểm soát hen theo GINA 10

1.5.2 Đánh giá mức độ kiểm soát hen bằng bộ câu hỏi trắc nghiệm (ACT) dùng cho trẻ 4 – 11 tuổi .11

1.5.3 Đánh giá mức độ kiểm soát hen bằng phương pháp đo dao động xung ký 13

1.6 Đo dao động xung ký 13

1.6.1 Lịch sử ra đời của phương pháp dao động xung ký 13

1.6.2 Đại cương về sức cản đường thở 15

1.6.3 Nguyên lý cấu tạo hệ thống đo dao động xung ký .16

1.6.6 Chỉ định đo dao động xung ký 22

1.6.7 Lợi ích của đo dao động xung ký 22

1.6.8 Ứng dụng lâm sàng của IOS trong HPQ 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 27

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 27

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.2.3 Công cụ và phương tiện nghiên cứu 28

2.2.4 Cách thức tiến hành nghiên cứu 28

2.2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu 29

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 33

2.3 Biến số nghiên cứu 33

2.4 Xử lý số liệu 34

2.5 Đạo đức nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu 36

3.1.2 Các yếu tố liên quan đến khởi phát cơn hen cấp 37

3.1.3 Tiền sử bản thân của đối tượng nghiên cứu 37 3.2 Giá trị của dao động xung ký trong đánh giá mức độ kiểm soát HPQ 38

3.2.3 Giá trị IOS dự đoán mất kiểm soát hen trong tương lai 48

3.2.4 Đánh giá kiểm soát hen theo IOS so với mức độ tuân thủ điều trị 51 3.3 So sánh hiệu quả đánh giá mức độ kiểm soát HPQ bằng phương pháp IOS với thang điểm ACT 53

3.3.1 Kết quả test phục hồi phế quản theo mức độ kiểm soát hen 53

3.3.2 Mối liên quan giữa điểm số ACT với phân bậc IOS 54

3.3.3 Tương quan giữa giá trị IOS trong dự đoán kiểm soát hen với ACT 56

3.3.4.Tương quan giữa các giá trị IOS đánh giá sức cản đường thở và test hồi phục phế quản với ACT 57

3.3.5 So sánh sự thay đổi bậc IOS với thay đổi điểm ACT 58

3.3.6 Tương quan giữa thay đổi giá trị IOS với thay đổi điểm ACT 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 61

4.1.1 Tuổi, giới 61

4.1.2 Đặc điểm nhân trắc 61

4.1.3 Yếu tố nghi ngờ khởi phát cơn hen cấp 62

4.2 Giá trị của dao động xung ký trong đánh giá mức độ kiểm soát HPQ 62 4.2.1 Giá trị các thông số IOS theo phân nhóm kiểm soát hen 62

4.2.2 Giá trị các thông số IOS trong đánh giá kiểm soát hen 64

4.2.3 Giá trị của IOS trong dự đoán mất kiểm soát hen trong tương lai 66 4.2.4 Đánh giá kiểm soát hen theo IOS với mức độ tuân thủ điều trị 68

4.3 So sánh hiệu quả đánh giá mức độ kiểm soát HPQ bằng phương pháp IOS với thang điểm ACT 69

4.3.1 Kết quả test phục hồi phế quản theo mức độ kiểm soát hen 69

4.3.2 Mối liên quan giữa phân bậc IOS với điểm số ACT 70

hồi phục phế quản với ACT 73

4.3.5 So sánh sự thay đổi bậc IOS với thay đổi điểm ACT 74

4.3.6 Tương quan giữa thay đổi giá trị IOS với thay đổi điểm ACT 75

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ACT Asthma Control Test Bộ câu hỏi đánh giá kiểm soát henATS The American Thoracic Society Hội Lồng ngực Hoa Kỳ

FeNO Fraction of Exhaled Nitric Oxide Nồng độ NO khí thở ra

FEV1 Forced Expiratory Volume in 1

Second

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

FOT Forced Oscilation Technique Kỹ thuật dao động chu kỳ áp

lực mạnh

GINA Global Initiative for Asthma Tổ chức phòng chống hen toàn

cầu

ISAAC The International Study of Asthma

and Allergies in Childhood

Tổ chức quốc tế nghiên cứu vềbệnh hen phế quản và dị ứng ởtrẻ em

KPa/L/s Kilopascal per Liter per Second Đơn vị đo kháng trở

LABA Long Acting Beta 2 Agonist Thuốc cường β2 tác dụng kéo dài

SABA Short Acting Beta 2 Agonist Thuôc cường β2 tác dụng ngắn

∆ Delta

Bảng 1.1: Các yếu tố gợi ý khả năng hen 8

Bảng 1.2: Xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán hen 9

Bảng 1.3: Phân loại hen theo mức độ kiểm soát triệu chứng 11

Bảng 2.1: Phân bậc mức độ tắc nghẽn đường thở theo IOS 32

Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu 36

Bảng 3.2: Tuổi khởi phát khò khè và được chẩn đoán hen 38

Bảng 3.3: Giá trị trung bình các thông số IOS ở các thời điểm 38

Bảng 3.4: Phân loại mức độ kiểm soát hen theo ACT 39

Bảng 3.5: Điểm cắt các giá trị IOS trong đánh giá kiểm soát hen ở T0 43 Bảng 3.6: Điểm cắt các giá trị IOS trong đánh giá kiểm soát hen ở T1 45 Bảng 3.7: Điểm cắt các giá trị IOS trong đánh giá kiểm soát hen ở T2 47 Bảng 3.8: Điểm cắt các giá trị IOS trong dự đoán kiểm mất soát hen .50

Bảng 3.9: Đánh giá kiểm soát hen sau 1 tháng so với sự tuân thủ điều trị 51

Bảng 3.10: Đánh giá kiểm soát hen sau 2 tháng so với sự tuân thủ điều trị 52

Bảng 3.11: Đánh giá kiểm soát hen sau 3 tháng so với sự tuân thủ điều trị 52

Bảng 3.12: Liên quan giữa kết quả test phục hồi phế quản và mức độ tắc nghẽn đường thở 53 Bảng 3.13: Đánh giá kiểm soát HPQ qua đo sức cản đường thở so với

Bảng 3.15: Hệ số tương quan và phương trình hồi quy giữa các giá trị

IOS có khả năng dự đoán kiểm soát hen với ACT 56 Bảng 3.16: Hệ số tương quan giữa các giá trị IOS đánh giá sức cản

đường thở và test PHPQ với điểm ACT 57 Bảng 3.17: So sánh sự thay đổi bậc IOS với thay đổi điểm ACT 58

Bảng 3.18: Tương quan giữa thay đổi giá trị IOS với thay đổi điểm ACT 59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Các yếu tố khởi phát hen phế quản 37 Biểu đồ 3.2: Tiền sử bệnh lý của trẻ 37 Biểu đồ 3.3: Phân bố giá trị IOS theo nhóm kiểm soát hen ở thời điểm

T0 39 Biểu đồ 3.4: Phân bố giá trị IOS theo nhóm kiểm soát hen ở thời điểm

T1 40 Biểu đồ 3.5: Phân bố giá trị IOS theo nhóm kiểm soát hen ở thời điểm

T2 41 Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 48 Biểu đồ 3.7: Mức độ tắc nghẽn đường thở theo phân bậc IOS 54

Biểu đồ 3.8: Biểu đồ phân tán thể hiện mối tương quan giữa thay đổi các

giá trị IOS với thay đổi ACT 60

Hình 1.1: Bộ câu hỏi trắc nghiệm ACT 12

Hình 1.2: Sơ đồ hệ thống đo dao động xung ký 16

Hình 1.3: Sự thay đổi sức cản đường thở ở các tần số khác nhau 19

Hình 1.4: Phản lực các thành phần của phổi 20

Hình 2.1: Máy đo dao động xung ký 28

Hình 2.2: Sơ đồ nghiên cứu 33

Hình 3.1: Đường cong ROC giá trị IOS trước dùng thuốc GPQ trong đánh giá kiểm soát hen ở thời điểm T0 42

Hình 3.2: Đường cong ROC giá trị IOS sau dùng thuốc GPQ trong đánh giá kiểm soát hen ở thời điểm T0 42

Hình 3.3: Đường cong ROC giá trị IOS thay đổi sau dùng thuốc GPQ trong đánh giá kiểm soát hen ở thời điểm T0 43

Hình 3.4: Đường cong ROC giá trị IOS trước dùng thuốc GPQ trong đánh giá kiểm soát hen ở thời điểm T1 44

Hình 3.5: Đường cong ROC giá trị IOS sau dùng thuốc GPQ trong đánh giá kiểm soát hen ở thời điểm T1 44

Hình 3.6: Đường cong ROC giá trị IOS thay đổi sau dùng thuốc GPQ trong đánh giá kiểm soát hen ở thời điểm T1 45

Hình 3.7: Đường cong ROC giá trị IOS trước dùng thuốc GPQ trong đánh giá kiểm soát hen ở thời điểm T2 46

Hình 3.8: Đường cong ROC giá trị IOS sau dùng thuốc GPQ trong đánh giá kiểm soát hen ở thời điểm T2 46

Hình 3.9: Đường cong ROC giá trị IOS thay đổi sau dùng thuốc GPQ trong đánh giá kiểm soát hen ở thời điểm T2 47

Hình 3.11: Đường cong ROC thể hiện các giá trị IOS trong dự đoán mất

kiểm soát hen sau 2 tháng (T1-T2) 49

Hình 3.12: Đường cong ROC thể hiện các giá trị IOS trong dự đoán mất kiểm

soát hen sau 3 tháng (T0-T2) 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản (HPQ) là bệnh lý viêm mạn tính đường hô hấp phổ biếnnhất ở trẻ em Tỷ lệ mắc trung bình ở trẻ em là 10%, con số này có xu hướngtiếp tục gia tăng ở các nước đang phát triển

Khi HPQ không được kiểm soát, bệnh có thể nặng lên và ảnh hưởng đếnchất lượng cuộc sống Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu để tìm

ra các phương pháp đánh giá mức độ kiểm soát hen và giá trị của các phươngpháp đó đã được khẳng định như: phương pháp đánh giá kiểm soát triệuchứng theo tổ chức phòng chống hen toàn cầu (GINA), bộ câu hỏi trắcnghiệm kiểm soát hen (ACT) và đo hô hấp ký Mỗi phương pháp đều cónhững ưu điểm và nhược điểm nhất định

Bộ trắc nghiệm ACT là công cụ thuận tiện, có giá trị theo dõi điều trị dựphòng hen ở trẻ em ACT được áp dụng một cách dễ dàng, đơn giản, mất ítthời gian, đánh giá khá chính xác mức độ kiểm soát hen ở trẻ >4 tuổi và ngườilớn, đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu Tuy nhiên bộ công cụ này lạikhông đánh giá được chức năng hô hấp và phụ thuộc vào chủ quan của ngườiđược hỏi ,

Ở trẻ lớn và người lớn, hô hấp ký là một phương pháp thăm dò chứcnăng hô hấp được sử dụng để chẩn đoán và đánh giá mức độ kiểm soát HPQ

Hô hấp ký đòi hỏi sự hợp tác rất nhiều từ phía bệnh nhân trong quá trình

đo, do đó kỹ thuật này rất khó thực hiện ở trẻ nhỏ , , Ở trẻ em, đặc biệt trẻdưới 5 tuổi, việc chẩn đoán xác định, điều trị và đánh giá mức độ kiểm soáthen còn gặp nhiều khó khăn vì các triệu chứng khá chủ quan và các phươngpháp đánh giá tổn thương tại đường hô hấp thường không đặc hiệu

Dao động xung ký (Impulse Oscillometry - IOS) là phương pháp đo trựctiếp sức cản (R: resistance) đường dẫn khí và phản lực (X: reactance) các

thành phần tại phổi Các thông số này được thực hiện ở nhiều tần số dao độngkhác nhau Đây là kỹ thuật dễ thực hiện, đòi hỏi sự hợp tác tối thiểu do bệnhnhân chỉ cần hít thở bình thường nên có thể sử dụng để thăm dò chức năng hôhấp ở những trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ 4-5 tuổi là lứa tuổi đã có khả năng hiểu vàthực hiện theo các bước khi đo IOS , IOS đã được Hiệp Hội Hô hấp Châu

Âu (ERS) và Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) khuyến cáo sử dụng để đánh giáchức năng hô hấp cho cả trẻ em và người lớn Với những ưu điểm này, IOSđược xem như là một kỹ thuật mới giúp đánh giá sự tắc nghẽn đường dẫn khí,một công cụ hữu ích giúp chẩn đoán và đánh giá mức độ kiểm soát hen phếquản ở trẻ 4-5 tuổi khi mà phương pháp hô hấp ký rất khó để thực hiện ở lứatuổi này ,

Tại Việt Nam, hiện chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá mức độ kiểm soátHPQ bằng phương pháp đo IOS ở trẻ 4-5 tuổi Vì vậy, dựa trên tính ưu việtcủa phương pháp đo sức cản đường thở bằng máy IOS, chúng tôi tiến hành đề

tài “Nghiên cứu giá trị kiểm soát hen phế quản ở trẻ 4 - 5 tuổi bằng phương pháp đo dao động xung ký tại Bệnh viện Nhi Trung Ương” với 2

mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu giá trị phương pháp dao động xung ký trong đánh giá

mức độ kiểm soát hen phế quản ở trẻ 4 - 5 tuổi.

2 So sánh hiệu quả đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản bằng đo

dao động xung ký với thang điểm ACT.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa hen phế quản

Những khái niệm ban đầu về HPQ đã xuất hiện từ thời rất xa xưa vàonhững năm 1980 trước công nguyên của người Ai Cập cổ đại hay hàng trămnăm trước ở Trung Quốc Từ “asthma” bắt nguồi từ tiếng Hy Lạp cổ có nghĩa

là thở gấp, cho đến tận hàng trăm năm sau Sir Wiliam Osler - cha đẻ của Yhọc hiện đại phương Tây, lần đầu tiên mô tả hen phế quản trong cuốn sáchxuất bản vào năm 1892 ,

Có rất nhiều định nghĩa khác nhau về HPQ như định nghĩa theo sinh bệnhhọc, theo dịch tễ học hay theo lâm sàng… nhìn chung các định nghĩa đềuthống nhất các đặc điểm chung đó là tình trạng viêm, phù nề và co thắt đườngthở, từ đó gây nên các triệu chứng lâm sàng

Định nghĩa về HPQ theo GINA 2017: Hen phế quản là bệnh không đồngnhất, với đặc điểm cơ bản là viêm mạn tính đường thở Bệnh được đặc trưngbởi tiền sử các đợt có các triệu chứng tại đường hô hấp như khò khè, thở gấp,tức nặng ngực thay đổi theo thời gian và cường độ, cùng với giới hạn luồngthông khí thở ra

Tổ chức y tế thế giới (WHO) định nghĩa: Hen phế quản xảy ra ở tất cảcác lứa tuổi nhưng thường bắt đầu từ tuổi thơ ấu Bệnh được đặc trưng bởitình trạng ho, khò khè, khó thở và tức nặng ngực tái diễn, mức độ nặng và tầnsuất xuất hiện cơn HPQ khác nhau giữa các bệnh nhân Trong cùng một bệnhnhân, các triệu chứng có thể xuất hiện trong vài giờ nhưng cũng có thể kéodài tới vài ngày Tình trạng này do viêm các đường dẫn khí và ảnh hưởngđến sự nhạy cảm của các cúc tận cùng thần kinh trong đường thở làm chúng

dễ bị kích thích Khi bị tác động, đường dẫn khí bị viêm, phù nề dẫn đến hẹp

và giảm lưu lượng khí lưu thông tại phổi

Theo nghiên cứu mới nhất được công bố tính đến thời điểm tháng tưnăm 2017, trên thế giới có khoảng 130 triệu người bị hen phế quản Tỷ lệmắc hen trên toàn thế giới chiếm khoảng 1 - 18% dân số ở các nước, trong đó

tỷ lệ mắc trung bình ở người lớn là 7,6% và ở trẻ em là 8,4% Con số này có

xu hướng tiếp tục gia tăng, cứ 20 năm tỷ lệ hen ở trẻ em tăng lên gấp 2 - 3 lần,

Tỷ lệ mắc và mức độ gia tăng HPQ ở các khu vực trên thế giới là khácnhau, dao động từ 3 - 20% Tại các nước phát triển như Hoa Kỳ, Úc, Anh,New Zealand thì tỷ lệ HPQ cao gấp 8 - 10 lần so với các nước đang phát triển

Ở các nước phát triển, nhóm thu nhập thấp có tỷ lệ mắc hen cao hơn khu vựcthành thị

Tỷ lệ mắc HPQ cũng khác nhau giữa các nhóm tuổi, trẻ dưới 5 tuổi chiếm4,7%, trẻ 5 - 11 tuổi chiếm 9,6%, trẻ 12 - 17 tuổi chiếm 10% Phần lớn HPQ ởtrẻ em khởi phát trước 5 tuổi và hơn một nửa xuất hiện trước 3 tuổi

Ở lứa tuổi trước dậy thì, tỷ lệ HPQ ở trẻ trai cao gấp 3 lần so với trẻ gái,trong giai đoạn thanh thiếu niên tỷ lệ giữa 2 giới là như nhau và giai đoạntrưởng thành tỷ lệ ở nữ cao hơn ở nam giới ,

Tổ chức Quốc Tế nghiên cứu về HPQ và các bệnh dị ứng ở trẻ em(ISAAC) đã tiến hành khảo sát 304.679 trẻ từ 13 - 14 tuổi tại 106 trung tâmbao gồm 56 quốc gia và 193.404 trẻ từ 6 - 7 tuổi tại 66 trung tâm bao gồm 37

quốc gia Nghiên cứu kéo dài hơn 20 năm và trải qua 4 giai đoạn cho thấy tỷ

lệ khò khè tái diễn ở nhóm 13 – 14 tuổi tăng 0,06% mỗi năm và nhóm 6 -7tuổi tăng 0,13% mỗi năm ,

1.2.1.2 Tỷ lệ mắc hen ở Việt Nam

Ở Việt Nam tính đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có một con số cập nhậtchính xác và hệ thống về tỷ lệ mắc hen trên cả nước Tại bệnh viện Nhi TrungƯơng năm 2012, tỷ lệ hen nhập viện từ 2 - 5 tuổi chiếm 69,68%, từ 5 - 15tuổi chiếm 28,61%, từ 15 - 18 tuổi chiếm 1,71% Theo Lê Thị Hồng Hanh(2011), 59% trẻ em khởi phát hen trước 5 tuổi, 32% trẻ khởi phát hen ở độtuổi từ 5 - 10 tuổi và chỉ có 9% khởi phát sau 10 tuổi

1.2.2 Tỷ lệ tử vong do hen phế quản

Theo ước tính mới nhất của WHO công bố tháng 12 năm 2016 đã có tới383.000 ca tử vong do HPQ tính tới thời điểm năm 2015

1.3 Sinh bệnh học hen phế quản ,

HPQ là một phức hợp viêm phức tạp có cơ chế bệnh sinh rất đa dạngđược đặc trưng bởi các hiện tượng bệnh lý cơ bản sau:

1.3.1 Viêm đường hô hấp

Đây là cơ chế chủ yếu trong sinh bệnh học của HPQ, hiện tượng viêmtheo cơ chế miễn dịch - dị ứng với sự tập trung bất thường các tế bào viêm tạiđường thở, bao gồm:

- Các tế bào gây viêm như đại thực bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu áitoan, bạch cầu ái kiềm, dưỡng bào, tế bào lympho T và B

- Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên đóng vai trò như là một khángnguyên, khi vào cơ thể kết hợp với IgE trên bề mặt dưỡng bào làm thoái hóahạt và giải phóng nhiều chất trung gian hóa học tiên phát và thứ phát(histamine, serotonin, bradykinin, thromboxane A2, prostaglandin vàleucotrien…)

- Các cytokine gây viêm như Thromboxan A2 được giải phóng từ đạithực bào, Interleukin 4, 5, 6 từ tế bào lympho B gây phản ứng viêm dữ dội,làm phế quản trở nên phù nề và sung huyết.

- Các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF - Platelet Acuivating Factor): gây

co thắt, viêm nhiễm và phù nề phế quản

- Các Neuropeptid do các bạch cầu ái toan tiết ra làm bong tróc biểu môphế quản và làm tiếp tục giải phóng các neuropeptide gây viêm khác như chất

P (substance P), ET1 (endothelin-1)…

1.3.2 Tăng mẫn cảm đường thở

Là tình trạng tăng đáp ứng của đường thở với các dị nguyên đặc hiệu và

không đặc hiệu dẫn tới co thắt đường thở Tuy nhiên tình trạng này có thể gặp

ở cả ngưởi bình thường Sự thay đổi tính mẫn cảm đường thở có liên quanđến nhịp ngày đêm của sức cản đường thở

Tăng tính mẫn cảm đường thở làm mất cân bằng giữa hệ Adrenergic và hệCholinergic dẫn đến thụ thể α ưu thế hơn so với β, tăng ưu thế của cGMP(cyclic Guanosine Monophosphat) nội bào, biến đổi hàm lượng menphosphodiesterase nội bào và rối loạn chuyển hóa prostaglandin Tình trạngnày là cơ sở để giải thích sự xuất hiện cơn HPQ do gắng sức, do các loại khói,

do không khí lạnh và các mùi mạnh

1.3.3 Tái tạo lại đường thở

Tình trạng viêm mạn tính đường thở cuối cùng dẫn đến sự thay đổi về cấutrúc và chức năng đường thở Sự thay đổi về tế bào và mô bệnh học cấu trúcđường thở giải thích được sự giảm chức năng hô hấp theo thời gian ở bệnhnhân HPQ Ở người bị HPQ, sự tái tạo đường thở bao gồm:

- Tăng sinh tế bào có chân

- Tăng sinh và phì đại cơ trơn đường thở

- Tăng kích thước và số lượng các vi mạch dưới niêm mạc

- Phì đại các tuyến dưới niêm mạc

- Xơ hóa dưới biểu mô

1.3.4 Co thắt phế quản

Hậu quả của hiện tượng viêm, tái tạo đường thở dẫn đến tình trạng cothắt phế quản Hơn nữa, ở trẻ HPQ thụ thể β2 bị suy giảm làm cho menAdenylcyclase kém hoạt hóa, gây nên thiếu hụt cAMP (cyclic AdenosineMonophosphat) ở cơ trơn phế quản, làm cho calci xâm nhập vào tế bào,dưỡng bào bị thoái hóa hạt và giải phóng các chất hóa học trung gian gây cothắt phế quản

Sự rối loạn hệ thần kinh giao cảm làm tăng tiết Cholin gây kích thích hệCholinergic làm giải phóng các chất trung gian hóa học và tăng cAMP nộibào gây phản xạ co thắt phế quản

Chất trung gian hóa học do tế bào viêm tiết ra là Leucotrien có tác dụng

co thắt phế quản rất mạnh

Prostaglandin, đặc biệt là loại D2 do tế bào mast tiết ra thúc đẩy giảiphóng histamin từ bạch cầu ái kiềm cũng gây co thắt và gia tăng tính phảnứng phế quản

1.4 Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi , ,

Để chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi phải phối hợp giữa khai thác bệnh sử,khám lâm sàng, cận lâm sàng và lưu ý xem xét các chẩn đoán phân biệt khác

1.4.1 Lâm sàng

Bảng 1.1: Các yếu tố gợi ý khả năng hen

Và bất cứ dấu hiệu nào dưới đây:

 Triệu chứng tái phát thường xuyên

 Nặng hơn về đêm và sang

 Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc

hay tiếp xúc với khói thuốc lá,

không khí lạnh, thú nuôi…

 Xảy ra khi không có bằng chứng

nhiễm khuẩn hô hấp

 Có tiền sử dị ứng (viêm mũi dị

ứng, chàm da)

 Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị

em ruột) bị hen và dị ứng

 Có ran rít, ran ngáy khi nghe phổi

 Đáp ứng với điều trị hen

Lưu ý: Triệu chứng khò khè phải được bác sỹ xác nhận, bởi vì cha mẹ trẻ có

thể nhầm lẫn khò khè với các tiếng thở bất thường khác

1.4.2 Cận lâm sàng

Không có xét nghiệm nào chẩn đoán chắc chắn hen ở trẻ dưới 5 tuổi

Bảng 1.2: Xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán hen

X-quang ngực

Không khuyến cáo thực hiện thường quyChỉ định trong trường hợp hen nặng hay códấu hiệu lâm sàng gợi ý chẩn đoán khác

Những thăm dò có thể thực hiện nếu có điều kiện

Xét nghiệm test lẩy da hay định

lượng IgE đặc hiệu

Sử dụng để đánh giá tình trạng mẫn cảmvới dị nguyên Xét nghiệm dị ứng dươngtính giúp tăng khả năng chẩn đoán hen.Tuy nhiên, xét nghiệm âm tính cũng khôngloại trừ được hen

Hô hấp ký hay đo lưu lượng

đỉnh (nếu trẻ hợp tác)

Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí có đápứng với nghiệm pháp giãn phế quản(FEV1, PEF tăng ít nhất 12% và 200ml)(trẻ dưới 5 tuổi thường không thể thực hiệnđược)

Dao động xung ký (IOS) Đo kháng lực đường thở chuyên biệt, góp

phần vào việc đánh giá giới hạn luồng khí

Đo FeNO Đánh giá tình trạng viêm đường thở không

khuyến cáo thực hiện thường quy

Lưu ý: Chức năng phổi bình thường không loại được hen, đặc biệt trong

trường hợp hen gián đoạn hay nhẹ Nghiệm pháp giãn phế quản âm tính cũng không loại trừ được hen.

1.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Thỏa mãn 5 tiêu chuẩn sau đây:

1) Khò khè ± ho tái đi tái lại

2) Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (±dao động xung ký)

3) Có đáp ứng với thuốc giãn phế quản và/hoặc đáp ứng với điều trịthử (4 - 8 tuần) và xấu đi khi ngừng thuốc

4) Có tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng ± yếu tố khởi phát

5) Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác

1.5 Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi

Hen trở thành một gánh nặng không chỉ cho bệnh nhân, gia đình mà toàn

xã hội Kiểm soát HPQ là vấn đề then chốt trong quản lý điều trị những người

bị bệnh hen.Việc điều trị hen không phải hướng tới điều trị khỏi mà là đạtđược kiểm soát bệnh tốt và giảm thiểu tối đa các yếu tố nguy cơ có khả nănglàm bệnh diễn biến xấu trong tương lai Mặc dù HPQ hoàn toàn có thể kiểmsoát được nhưng mới chỉ có 5% số bệnh nhân đạt được các tiêu chí kiểm soátbệnh theo GINA (2004) Kiểm soát hen là một vấn đề quan trọng đối vớibệnh nhân HPQ và có nhiều phương pháp đánh giá kiểm soát hen như:

1.5.1 Đánh giá mức độ kiểm soát hen theo GINA

Theo GINA kiểm soát hen gồm 2 vấn đề: Kiểm soát triệu chứng và tiênlượng các yếu tố nguy cơ làm bệnh diễn biến xấu trong tương lai

- Kiểm soát triệu chứng giúp đánh giá tình trạng HPQ của trẻ trong 4tuần qua

- Các yếu tố nguy cơ là các yếu tố làm tăng khả năng trẻ sẽ xuất hiệncác cơn hen kịch phát, giảm chức năng hô hấp hoặc tác dụng không mongmuốn của thuốc trong tương lai

Đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng HPQ ở trẻ dưới 5 tuổi theo GINAgồm 4 triệu chứng xảy ra trong 4 tuần qua như sau:

Bảng 1.3: Phân loại hen theo mức độ kiểm soát triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng Mức độ kiểm soát triệu chứng

Trong 4 tuần qua, trẻ có: Kiểm soát

tốt

Kiểm soát một phần

Không kiểm soát

 Triệu chứng hen ban

ngày hơn vài phút và

Có 1-2dấu hiệu

Có 3-4dấu hiệu

(*): Ngoại trừ trường hợp sử dụng trước khi tập thể thao

1.5.2 Đánh giá mức độ kiểm soát hen bằng bộ câu hỏi trắc nghiệm (ACT) dùng cho trẻ 4 – 11 tuổi ,

Bộ câu hỏi ACT gồm 7 câu hỏi, trong đó 4 câu giành cho trẻ và 3 câu giànhcho cha mẹ Để trả lời tốt nhất, các bác sỹ cần hướng dẫn trẻ và cha mẹ trẻ cáchthức trả lời

Hỏi để trẻ trực tiếp trả lời bốn câu hỏi dưới đây:

Hỏi để cha mẹ trẻ trả lời ba câu hỏi dưới đây:

Hình 1.1: Bộ câu hỏi trắc nghiệm ACT [31]

 Đánh giá kết quả: Sau khi cộng điểm 4 câu hỏi do trẻ trực tiếp trả lời (có

thể giải thích cho trẻ) và 3 câu hỏi cho cha mẹ trẻ, ta có thể nhận định:

< 20 điểm: HPQ chưa được kiểm soát

≥ 20 điểm (tối đa 27 điểm): HPQ đang được kiểm soát

1.5.3 Đánh giá mức độ kiểm soát hen bằng phương pháp đo dao động xung ký

Dao động xung ký là một kỹ thuật mới được áp dụng để chẩn đoán

sớm HPQ và đánh giá kiểm soát hen ở trẻ nhỏ Bệnh nhân có triệu chứnghen và đo hô hấp ký bình thường, nếu đo IOS sẽ thấy phản lực ở tần số 5Hz(X5 - Reactance at 5 Hertz) và diện tích phản ánh giới hạn luồng khí (AX -Reactance area) tăng đáng kể AX là chỉ số phản ánh sự thay đổi của tắcnghẽn đường thở nhỏ trong quá trình theo dõi, đánh giá kiểm soát hen và

có mối quan hệ chặt chẽ với R5-R20 ,

Các nghiên cứu gần đây cho thấy những trẻ hiện đang kiểm soát hen tốt

mà tăng chỉ số sức cản ngoại vi (R5-R20 > 1,5 kPa/L/s và giá trị AX > 7,0kPa/L) sẽ có nguy cơ cao mất kiểm soát hen trong vòng 2 - 3 tháng tới Dựavào các thông số đo kháng lực và phản lực đường dẫn khí sẽ sơ bộ đánh giáđược tình trạng kiểm soát hen ở thời điểm hiện tại và tiên lượng xu hướngkiểm soát hen của trẻ trong tương lai

1.6 Đo dao động xung ký (Impulse Oscillometry - IOS)

1.6.1 Lịch sử ra đời của phương pháp dao động xung ký

Kỹ thuật dao động chu kỳ áp lức mạnh - FOT (Forced oscilationtechnique) được mô tả lần đầu tiên vào năm 1956 bởi Dubois và cộng sự,ngay sau đó kỹ thuật này được công bố trên tạp chí Journal of AppliedPhysiology Tác giả sử dụng kỹ thuật này để đánh giá lực cản của phổi vàthành ngực ở người trưởng thành FOT sử dụng các bộ phát xung riêng lẻ vàotrong phổi của bệnh nhân ở các tần số 2Hz, 4Hz, 6Hz…

Vào những năm sau đó, rất nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu và ápdụng kỹ thuật này một cách rộng rãi để xác định sự thay đổi sức cản đườngthở ở nhiều bệnh lý khác nhau Có thể kể tới một vài công trình nghiên cứunổi bật sau:

- Năm 1973, Cogswell sử dụng phương pháp dao động mạnh với tần số5Hz để đo kháng trở đường thở ở trẻ 3 đến 12 tuổi tại Bệnh viện phổi GreatOrmond, London

- Năm 1983, Clemant và cộng sự đo sức cản đường thở người trưởngthành có và không tắc nghẽn đường thở ở tần số 2 - 24 Hz

- Năm 1986, Peslin và cộng sự sử dụng phương pháp đo áp lực quanhđầu để đánh giá sức cản đường thở ở người trưởng thành

- Năm 1991, Van Noord và cộng sự đo sức cản đường thở và phản lựcđường thở ở trẻ HPQ và viêm phế quản mạn tính

- Năm 1997, Ducharme và Davis tiến hành đo kháng trở đường thở vớitần số 8Hz và 16Hz ở những trẻ hen cấp tính tại khoa hồi sức bệnh việnMontreal, Canada

- Năm 2009, Ephraim Bar - Yishay và cộng sự nghiên cứu sử dụng kỹ thuậtnày để chẩn đoán giãn phế quản ở trẻ em từ 1,8 - 18,3 tuổi tại Isarel

Sau khi nghiên cứu và thấy rõ các đặc tính ưu việt của phương pháp nàytrên người trưởng thành, hệ thống đo lực cản đường thở dần được nghiên cứu

và đưa vào áp dụng trên trẻ em

Năm 1975, Michealson giới thiệu một công nghệ mới là bộ phát sóng áplực được tạo ra dưới dạng sóng vuông (phát 5 lần/giây), các sóng vuông này

là tổng hợp của nhiều tần số 5Hz, 10Hz, 15Hz, 20Hz và phân tích mối quan

hệ giữa lưu lượng - áp lực bằng phân tích quang phổ Công nghệ này được gọi

là đo dao động xung ký (Impulse Oscillometry - IOS), nó cung cấp các thôngtin chi tiết hơn về mối quan hệ giữa dao động áp suất - lưu lượng, từ đó đưa racác phân tích tốt hơn về sức cản (Resistance) và phản lực (Reactance)

Kỹ thuật này trải qua nhiều cải tiến và được giới thiệu ra thị trường lầnđầu tiên vào năm 1998 bởi hãng Jaeger (Đức) nay thuộc công tyCareFusion ,

IOS đã được Hiệp Hội Hô hấp Châu Âu (European Respiratory Society ERS) xem là một phương pháp thăm dò chức năng hô hấp thường quy cho cảtrẻ em và người lớn

-Năm 2006 Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society - ATS)cùng ERS đã viết hướng dẫn thăm dò chức năng hô hấp cho trẻ mẫu giáo,trong đó có giới thiệu IOS

1.6.2 Đại cương về sức cản đường thở

Sức cản đường thở là lực cần thiết để đưa không khí vào phổi, khôngnhững phải thắng được lực đàn hồi của phổi mà còn phải thắng được lực masát của không khí trong đường thở

Sức cản đường thở tỷ lệ nghịch với lũy thừa bậc 4 đường kính trong củađường dẫn khí Trong hen phế quản, đường kính đường thở giảm do viêm và

co thắt phế quản dẫn đến tăng sức cản đường thở Như vậy sức cản đườngthở càng tăng thì mức độ tắc nghẽn đường thở càng nặng

Phép đo dựa trên nguyên lý của định luật Poiseille:

Sức cản đường thở (Raw) = Hiệu áp lực hai đầu (∆p)/lưu lượng (v)

- Chú thích: Raw: Airway resistance

∆p: Pressure change

v: Flow

Áp lực ở đầu trên của đường thở được quy ước là bằng với áp lực ởmiệng và có thể đo được dễ dàng Tương tự như vậy, lưu lượng khí cũng cóthể đo một cách dễ dàng bằng máy phế dung kế Vấn đề này gặp khó khăntrong quá trình thăm dò chính là đo áp lực bên trong của đường thở hoặctrong phổi từ đó quyết định kết quả của phép đo Hiện nay có 4 phương pháp

để đo sức cản đường thở đang được sử dụng trên thế giới:

- Kỹ thuật ngắt quãng lưu lượng (Rint)

- Ghi thể tích toàn thân (Whole Body Plethymography)

- Kỹ thuật đo dao động chu kỳ áp lực mạnh (FOT)

- Hệ thống dao động xung ký (IOS) là phương pháp cải tiến của kỹ thuật FOT và cũng dựa trên sự thu phát các sóng dao động

Kỹ thuật đo sức cản đường thở bằng ghi thể tích toàn thân đòi hỏi bệnhnhân phải hợp tác tốt (một mình ngồi trong buồng kín và ngậm chặt ống lọcngay cả khi van đóng lại), do vậy khó thực hiện ở trẻ em đặc biệt là lứa tuổitiền học đường Tương tự như vậy, kỹ thuật FOT khó thực hiện ở trẻ nhỏ dothời gian đo kéo dài Hệ thống đo IOS dễ dàng thực hiện hơn, thời gian ngắnhơn, vì vậy dễ dàng áp dụng trong thực hành nhi khoa , ,

1.6.3 Nguyên lý cấu tạo hệ thống đo dao động xung ký (IOS)

Hệ thống đo dao động xung ký sử dụng các dao động có bước sóng xácđịnh phát vào đường thở Các sóng này sẽ phản xạ trở lại, sau đó được thunhận và đo đạc lại Những sóng này có những thay đổi nhất định sau khitương tác với đường thở Dựa vào sự thay đổi áp lực và lưu lượng khí sẽ tính

ra được sức cản đường thở

Hình 1.2: Sơ đồ hệ thống đo dao động xung ký

Hệ thống đo dao động xung ký bao gồm loa phát dao động, máy đo dòngkhí trung tâm được kết nối với bệnh nhân qua ống lọc ngậm trong miệng, bộcảm biến đo áp lực và thu nhận sóng phản xạ, các thiết bị được kết nối vớimáy tính để phân tích dữ liệu và in kết quả.

Loa phát dao động sẽ phát các sóng vuông bao gồm nhiều thành phầnsóng có tần số từ 2 - 4Hz đến 30 - 35 Hz vào đường thở Tần số phát khoảng

5 - 6 lần/giây Thời gian mỗi lần đo khoảng 20 - 30 giây Như vậy thực tế kếtquả đo sẽ là trung bình của hơn 100 lần phân tích

1.6.4 Cơ chế hoạt động của IOS , ,

Dao động xung ký là phương pháp mới để đo lường thụ động các đặctính cơ học của hệ hô hấp như sức cản và tính giãn nở của đường dẫn khí.Trong phương pháp này, một bộ phận tạo các sóng xung động với nhiều tần

số (5-35Hz) được phóng vào đường dẫn khí trong lúc đối tượng hít thở bìnhthường (thể tích lưu thông) Sự tương tác với hệ hô hấp sẽ làm thay đổi tần số

1.6.5.1 Sức cản đường thở (Resistance - R)

Sức cản đường thở đo bởi IOS bao gồm sức cản ở họng miệng, thanhquản, khí quản, đường dẫn khí lớn nhỏ, nhu mô phổi và thành ngực Các bướcsóng với tần số khác nhau sẽ tác động lên đường thở, do vậy kết quả thu đượccũng khác nhau Sóng với tần số <20 Hz có thể đi sâu vào toàn bộ đường dẫnkhí, trong khi sóng với tần số ≥ 20Hz chỉ đi đến các đường dẫn khí lớn rồiphản xạ trở lại, do vậy:

 R5 (Total respiratory resistance): Là tổng sức cản của toàn bộđường dẫn khí trung tâm và ngoại vi ở tần số 5Hz

 R20 (Proximall resistance): Là sức cản của đường dẫn khí trungtâm ở tần số 20Hz

 ∆R5-R20 (Delta R5-R20): Hiệu số của R5 và R20, là sức cảnđường dẫn khí ngoại vi

- Đơn vị đo sức cản đường thở: cmH20/L/s hoặc kPa/L/s (1kPa/L/s =10,2 cmH20/L/s)

- Nhận định giá trị sức cản đường thở:

+ Người bình thường R không phụ thuộc vào tần số (Frequency - f)

+ Tắc nghẽn đường dẫn khí trung ương: R tăng ở mọi tần số

+ Tắc nghẽn đường dẫn khí ngoại vi: R5 tăng và R20 bình thường

 ∆R5-R20 > 35 và R5 > 140% Pred (giá trị tham chiếu)

 Sức cản đường thở (R) chỉ nhận giá trị dương

Hình 1.3: Sự thay đổi sức cản đường thở ở các tần số khác nhau

1.6.5.2 Phản lực các thành phần phổi (Reactance - X)

Phản lực các thành phần của phổi bao gồm 2 thành phần:

 Inertance (I): Tính trơ, ký hiệu là âm

 Capacitance/Elastance (C): Tính đàn hồi, ký hiệu là dương

- Phản lực các thành phần của phổi được phản ánh qua công thức:

X (Reactance) = I (Inertance) + C (Capacitance)

- X5 (Low frequency X): Phản ánh tính đàn hồi (C) hay khả năng giãn

nở của đường dẫn khí ngoại vi Các bệnh lý xơ phổi, căng phình phổi làmX5 càng âm, càng xấu

- X20 (High frequency X): Phản ánh tính trơ (I) của đường dẫn khí lớn

- DX5 (Distal reactance): Phản lực các thành phần của phổi ở tần số 5Hz,bao gồm:

+ Đường dẫn khí nhỏ

+ Tính đàn hồi của nhu mô phổi và lồng ngực

+ Những cấu trúc ngoại vi của phổi

- Đơn vị đo phản lực (giống đơn vị sức cản đường thở): cmH20/L/s hoặckPa/L/s

Hình 1.4: Phản lực các thành phần của phổi

- Nhận định giá trị phản lực các thành phần của phổi (X):

+ Bình thường: X5 Pre – X5 Pred < 0,15 kPa/L/s

 Pre là trước dùng thuốc giãn phế quản còn Pred là giá trị tham chiếu

 Phản lực (X) có thể nhận cả giá trị âm và dương

+ Bất thường: X5 Pre - X5 Pred ≥ 0,15 kPa/L/s

1.6.5.3 Tần số cộng hưởng (Resonant frequency - Fres)

Tần số cộng hưởng (Fres) là tần số mà ở đó đánh dấu sự chuyển đổi X từvùng có tần số thấp (phản ánh C) sang vùng có tần số cao hơn (phản ánh I).Hay nói cách khác là điểm mà Fres chuyển từ giá trị âm sang dương, nghĩa làđiểm mà tính đàn hồi (C) và tính trơ (I) cân bằng nhau

Ở tần số cộng hưởng đó, tổng phản lực bằng 0 (X = Fres = 0) và là giaođiểm của X5 với trục hoành (Hình 1.4) Chúng ta không thể phân biệt Fresvới một đặc tính cơ học cụ thể nào của phổi nhưng nó được sử dụng để phân

biệt giữa các tần số thấp (nơi mà thành phần C chiếm ưu thế) với tần số cao(nơi mà thành phần I chiếm ưu thế)

- Nhận định giá trị của tần số cộng hưởng (Fres):

+ Bình thường: 7- 11 Hz, Fres cao hơn ở trẻ em và giảm dần theo tuổi.+ Fres tăng: Gặp trong các bệnh lý gây tắc nghẽn hay hạn chế

1.6.5.4 Diện tích phản ánh giới hạn luồng khí (Reactance area - AX)

AX còn được gọi là tam giác Goldman - “Goldman Triangle” được đặttên theo Michael Goldman là người đầu tiên mô tả AX AX bao gồm diện tíchdưới đường cong phản lực từ tần số thấp nhất đến tần số cộng hưởng (Fres).Đây là diện tích của vùng được giới hạn bởi X5 và trục hoành (Hình 1.4)

AX phản ánh sự đàn hồi của hệ hô hấp (Respiratory compliance) do đónói lên khả năng mở rộng của đường dẫn khí ngoại vi AX là chỉ số duy nhấtphản ánh sự thay đổi mức độ tắc nghẽn đường thở ngoại vi trong quá trìnhtheo dõi và có tương quan chặt chẽ với R5-R20

- Đơn vị đo AX: cmH20/L hay kPa/L

- Giá trị bình thường: AX < 0,33 kPa/L

1.6.5.5 Phản lực các thành phần phổi ở tần số 5Hz

Phản lực các thành phần phổi ở tần số 5Hz (Distal reactance - DX5) haydelta X5 (∆X5) phản ánh sự khác biệt phản lực các thành phần phổi ở tần số5Hz trong một hơi thở, do các sóng ở tần số thấp không thể đến được các phếnang khi đường thở nhỏ bị xẹp lại trong thì thở ra

 ∆X5 càng tăng thì bệnh lý đường dẫn khí nhỏ càng xấu vì sóngkhông đến được các phế nang do đường thở nhỏ bị xẹp lại

1.6.5.6 Coherance (CO)

Coherancce không những là chỉ số đánh giá chất lượng của test mà cònphản ánh sự không đồng nhất của phổi Coherence phản ánh khả năng lặp lạicủa phép đo tổng trở trên nền đánh giá liên quan giữa lưu lượng khí và áp lựcđường thở

- Nhận định giá trị Coherence:

+ Bình thường: Coherence nhận giá trị từ 0 đến 1

 Ở người lớn: Lý tưởng là CO5 (Coherance ở tần số 5Hz) ≥ 0,8 vàCO20 (Coherance ở tần số 20Hz) ≥ 0,9

 Ở trẻ em: CO5 ≥ 0,6 và CO20 ≥ 0,8

+ Giảm: Trong trường hợp thở không đều, nuốt trong quá trình đo, thanhmôn đóng, tắc nghẽn đường thở do lưỡi… Coherance càng thấp thì sự biếnđổi trong từng nhịp thở càng cao, bệnh càng nặng

1.6.6 Chỉ định đo dao động xung ký ,

Ưu tiên sử dụng kỹ thuật này cho các đối tượng không đo được hô hấp ký

- Trẻ < 5 tuổi mà không thực hiện được hô hấp ký

- Trẻ bị mềm đường dẫn khí

- Người già yếu

- Các bệnh nhân đang thở máy, hôn mê, nghiên cứu giấc ngủ

1.6.7 Lợi ích của đo dao động xung ký , ,

1.6.7.1 Những điểm tương đồng với phương pháp hô hấp ký

- IOS đo trực tiếp sức cản đường dẫn khí (hô hấp ký là đo sức cản giántiếp qua lưu lượng)

- Làm được test kích thích phế quản và test phục hồi phế quản

- Xác định được vị trí tắc nghẽn đường dẫn khí (trung ương hay ngoại vi)

- Kết luận được về hội chứng hạn chế

1.6.7.2 Những điểm vượt trội hơn so với hô hấp ký

- Đối tượng không cần gắng sức, chỉ cần hợp tác ở mức tối thiếu hít vào

và thở ra bình thường

- Thời gian thực hiện ngắn hơn

- Nhạy hơn hô hấp ký trong test phục hồi phế quản do bệnh nhân khôngphải hít vào gắng sức

- Nhạy hơn FEV1 trong test kích thích phế quản bằng Methacholine

- Nhạy hơn trong việc đo lường sự thay đổi chức năng đường dẫn khítrong test vận động hay tăng thông khí chủ động

- Phân biệt được dạng hen có tắc nghẽn trung ương hay ngoại vi

- Dễ thực hiện hơn đối với trẻ nhỏ

- Có khả năng tiên đoán hen khởi phát trong tương lai ở trẻ em

1.6.8 Ứng dụng lâm sàng của IOS trong HPQ

Hệ thống dao động xung ký là kỹ thuật thăm dò chức năng hô hấpkhông xâm lấn, dễ thực hiện và có tính ứng dụng cao trong nhi khoa Cácthông số IOS giúp đánh giá tình trạng đường thở cũng như phổi, đặc biệt làtình trạng tăng tính phản ứng phế quản và tắc nghẽn đường thở ở trẻ HPQ

1.6.8.1 Ứng dụng trong chẩn đoán hen phế quản

Chẩn đoán HPQ ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng do thiếu công cụchẩn đoán một cách khách quan, đáng tin cậy và thiết thực Ortiz và cộng sự

là những người đầu tiên chứng minh rằng trẻ từ 2 - 5 tuổi nghi ngờ HPQ màkhông thể thực hiện được hô hấp ký có những cải thiện đáng kể các thông sốIOS sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản , Nhiều nghiên cứu cho thấy ở trẻ

có triệu chứng HPQ đo hô hấp ký cho kết quả bình thường nhưng nếu đo IOS

sẽ thấy tăng giá trị X5 và AX Chẩn đoán hen phế quản bao gồm chứng minh

sự tắc nghẽn đường dẫn khí có thể đảo ngược và tăng tính phản ứng của phếquản IOS đã được chứng minh tính nhạy cảm và chính xác về cả hai mặt

* Test phục hồi phế quản :

Hệ thống IOS cũng được sử dụng để đánh giá sự phục hồi phế quản saudùng thuốc giãn phế quản Khi đánh giá test phục hồi phế quản (PHPQ) tốtnhất nên đánh giá nhiều chỉ số R5 giảm ≥ 25% được coi là đáp ứng giãn phếquản dương tính , Các thông số khác như R10 và AX cũng được chứng minh

là có thay đổi trong đáp ứng với thuốc giãn phế quản

Kết quả test PHPQ có đáp ứng khi có ≥ 1/3 tiêu chuẩn:

1.6.8.2 Ứng dụng trong dự đoán kiểu hình hen phế quản

Gần đây, Shirai và cộng sự đã báo cáo kháng trở đường thở qua đo IOSkhi quan sát bằng hình ảnh màu ba chiều cho phép phân biệt các kiểu hìnhđộc đáo của HPQ trên lâm sàng

1.6.8.3 Ứng dụng trong đánh giá kiểm soát hen phế quản

Cũng như các thông số thu được khi đo hô hấp ký, IOS có mối tươngquan tuyến tính với tình trạng kiểm soát hen Tuy nhiên, ưu điểm của IOS là

có độ nhạy cao hơn và đánh giá tình trạng rối loạn chức năng phổi sớm hơn sovới phương pháp hô hấp ký thông thường

Các nghiên cứu gần đây cho thấy những trẻ dù đang kiểm soát hen tốtnhưng các chỉ số đánh giá tắc nghẽn đường dẫn khí ngoại vi của IOS tăng sẽ

có nguy cơ cao mất kiểm soát hen trong vòng 2 - 3 tháng tới , Trẻ có R5-R20

> 1,5 kPa/L/s và Ax > 7,0 kPa/L sẽ tăng nguy cơ mất kiểm soát hen R5 - R20

và AX có hiệu quả trong dự đoán kiểm soát hen tại lần khám tiếp theo với cácgiá trị AUC (Area under the curve - diện tích dưới các đường cong) tươngứng là 0,91 và 0,90

Gonem và cộng sự cho thấy sự thay đổi tổng kháng lực theo thời gian cóthể tiên lượng bệnh nhân sẽ có nguy cơ xuất hiện các cơn hen kịch phátthường xuyên trong tương lai Thông số R5-R20 được chứng minh không chỉphản ánh những biến động của sự co thắt phế quản theo thời gian mà cònđược sử dụng để dự đoán cơn hen trong tương lai Những quan sát này gợi ýrằng việc theo dõi chức năng đường dẫn khí bằng IOS rất hữu ích trong việcxác định trẻ có nguy cơ mất kiểm soát hen trong tương lai, từ đưa ra các chiếnlược điều trị hợp lý cho bệnh nhân

IOS là một phương pháp rất hữu ích trong chẩn đoán và đánh giá kiểmsoát hen ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi do có nhiều ưu điểm vượt trộihơn so với hô hấp ký Tuy nhiên, không phải tất cả các trẻ dưới 5 tuổi đều cóthể thực hiện đo dao động xung ký, vì tối thiểu trẻ phải có khả năng hiểu vàthực hiện đúng theo hướng dẫn của kỹ thuật viên khi đo IOS Trong nghiêncứu này, chúng tôi lựa chọn trẻ 4 - 5 tuổi là lứa tuổi đã có thể nhận thức vàđáp ứng được các yêu cầu tối thiểu khi đo IOS

Thông qua đánh giá mức độ kiểm soát hen bằng đo IOS và so sánh vớiACT sẽ khách quan chứng minh hiệu quả của IOS trong đánh giá kiểm soáthen ở trẻ nhỏ Phương pháp đánh giá mức độ kiểm soát hen theo ACT vàGINA tuy có nhiều ưu điểm như dễ thực hiện, có thể áp dụng trên một đốitượng lớn, rẻ tiền, không tốn nhiều công sức nhưng lại thiếu tính khách quan,

thiếu tin cậy và không đánh giá được chức năng hô hấp Trong thực hành lâmsàng việc hướng đến một phương pháp đánh giá kiểm soát hen toàn diện nhất,

dễ áp dụng nhất ở trẻ 4 - 5 tuổi cần được đặt ra và cần được chứng minh quacác nghiên cứu

Như vậy, liệu có sự tương quan giữa việc đánh giá kiểm soát HPQtheo IOS so với ACT không là một vấn đề cần được quan tâm của các nhàlâm sàng