KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG NĂM 2017 2018

Hen phế quản là bệnh lý viêm mãn tính của đường hô hấp và cơn hen phế quản cấp là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh phải đến khám và điều trị nhiều lần tại các cơ sở y tế, đặc biệt là trẻ em. Hen phế quản ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, trở thành gánh nặng bệnh tật đối với gia đình, y tế và xã hội. Theo Tổ chức Y tế thế giới, hiện nay trên thế giới hiện có khoảng 235 triệu người mắc hen phế quản với khoảng 383.000 trường hợp tử vong do hen phế quản năm 2015 82. Hen phế quản thường gặp ở trẻ em. Nghiên cứu ở Châu Âu cho tỉ lệ hen phế quản ở trẻ em tương đối dao động từ 1,72% ở Đức cho tới 13,48% ở Anh 77. Nghiên cứu ở thành phố St. Peterburg, Nga cho tỉ lệ hen phế quản trẻ em là 7,4% 59. Tỉ lệ hen phế quản ở trẻ em tại Quảng Châu, Trung Quốc là 4,8% 83. Tại Việt Nam, hen phế quản là bệnh lý mạn tính đường hô hấp thường gặp, chiếm tỉ lệ mắc bệnh trung bình là 5% (ở người lớn) và 10% (ở trẻ em). Những năm gần đây hen phế quản trẻ em có xu hướng tăng lên, cứ 20 năm tỉ lệ hen trẻ em tăng lên 2 3 lần 12. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải và cs (2007) cho tỉ lệ hen phế quản ở trẻ em 13 14 tuổi tại thành phố Cần Thơ là 5% 22. Những thiệt hại do hen gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp cho điều trị mà còn là nguyên nhân gia tăng các trường hợp nghỉ học, gây khó khăn cho người bệnh ngay cả trong những hoạt động thể lực bình thường nhất, thậm chí tử vong. Vì vậy, việc phát hiện sớm, kiểm soát và điều trị dự phòng hen là hết sức cần thiết. Chẩn đoán, điều trị hen phế quản trẻ em còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Đối với trẻ em, hen phế quản chủ yếu là hen bậc 1 và bậc 2. Thời gian qua nhờ có những tiến bộ về chẩn đoán và điều trị của Tổ chức hen thế giới (GINA), đã giúp cho thầy thuốc được các bước chẩn đoán, dựa theo các thể lâm sàng của từng bệnh nhân để chọn các loại thuốc kiểm soát hen hiệu quả và phù hợp, những biến chứng của bệnh hen phế quản ngày càng ít hơn. Chiến lược phòng chống hen toàn cầu năm 2014 đã xây dựng được phác đồ chẩn đoán và điều trị hen cho trẻ dưới 5 tuổi. Cho dù có nhiều thuốc mới trong điều trị dự phòng hen việc sử dụng corticoid dạng hít vẫn là nền tảng của kiểm soát hen, nhất là ở trẻ em. Theo khuyến cáo của GINA, sử dụng ICS dạng hít đơn thuần có tác dụng tốt trong kiểm soát hen mức độ nhẹ và vừa. Tuy nhiên, hiện nay tình trạng dùng thuốc hen nhóm LABA, là nhóm thường được khuyến cáo cho dự phòng hen nặng, khá phổ biến và lan tràn, ngay cả trẻ hen phế quản mức độ rất nhẹ. Hen phế quản ở trẻ em là một bệnh khá phổ biến trong mô hình bệnh tật ở trẻ em tại vùng tỉnh Bắc Giang và lân cận. Chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, sử dụng phác đồ điều trị chung của Việt Nam và Tổ chức Hen thế giới, bước đầu đã đạt được những kết quả, song việc điều trị theo phác đồ và sử dụng phối hợp các thuốc hay sử dụng một số thuốc như Singulair, Flixotide trong điều trị dự phòng hen phế quản cho trẻ em, mới là bước đầu, hiện nay chưa có một nghiên cứu hay một báo cáo nào về hiệu quả dự phòng hen trẻ em bằng Flixotide tại tỉnh Bắc Giang. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả kiểm soát hen phế quản ở trẻ em tại bệnh viện sản nhi Bắc Giang năm 2017 2018” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm trẻ hen phế quản đến khám và tư vấn hen tại phòng khám hen ở Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. 2. Đánh giá kết quả kiểm soát hen bậc 2 bằng Flixotide tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2017 2018.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ONG THỊ HƯƠNG

KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN

Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC

GIANG NĂM 2017 - 2018

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ONG THỊ HƯƠNG

KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN

Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC

GIANG NĂM 2017 - 2018

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số:

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thành Trung

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nào khác.

Thái Nguyên, ngày 10 tháng 08 năm 2018

Tác giả luận văn

Ong Thị Hương

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này, tôi đãnhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồngnghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những người thân.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo - bộphận đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Dược TháiNguyên, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang và Tập thể khoa NhiBệnh Sản Nhi Bắc Giang đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quátrình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS TS Nguyễn ThànhTrung, người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước tôitrưởng thành trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ phòng khám hen Bệnh việnSản Nhi Bắc Giang đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôitrong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi cũng xin cảm ơn và chia sẻ với cácbệnh nhân cùng gia đình người bệnh đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô giáo, anh chị bạn bè đồngnghiệp đã giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin dành tình yêu thương và lòng biết ơn sâu nặng nhất tớicha mẹ, chồng con và những người thân trong gia đình - những người luôn ởbên tôi, luôn hết lòng vì tôi

Thái Nguyên, ngày 10 tháng 08 năm 2018

Tác giả Ong Thị Hương

FEF : Forced Expiratory Flow - Dung tích sống gắng sứcFEV1 : Forced Experitory Volume in the first one second -Thể

tích thở ra tối đa trong giây đầu tiênFVC : Forced Vital Capacity - Dung tích sống thở mạnh

GINA : Global Initiative for Asthma - Tổ chức toàn cầu phòng

chống henHPQ : Hen phế quản

ICS : Inhaled Corticosteroid - corticosteroid dạng hít

LABA : Long acting b2 andrenergic agnoists - Thuốc kích thích

β2 kéo dàiLTRA : Leukotriene receptor antagonists - Thuốc đối kháng thụ

thể leukotrienPEF : Peak Expiratory Flow - Lưu lượng đỉnh

VC : Vital Capacity - Dung tích sống

WHO : World Health Organization -Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản là bệnh lý viêm mãn tính của đường hô hấp và cơn henphế quản cấp là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh phải đến khám vàđiều trị nhiều lần tại các cơ sở y tế, đặc biệt là trẻ em Hen phế quản ảnhhưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, trở thành gánh nặngbệnh tật đối với gia đình, y tế và xã hội

Theo Tổ chức Y tế thế giới, hiện nay trên thế giới hiện có khoảng 235triệu người mắc hen phế quản với khoảng 383.000 trường hợp tử vong do henphế quản năm 2015 [82] Hen phế quản thường gặp ở trẻ em Nghiên cứu ởChâu Âu cho tỉ lệ hen phế quản ở trẻ em tương đối dao động từ 1,72% ở Đứccho tới 13,48% ở Anh [77] Nghiên cứu ở thành phố St Peterburg, Nga cho tỉ

lệ hen phế quản trẻ em là 7,4% [59] Tỉ lệ hen phế quản ở trẻ em tại QuảngChâu, Trung Quốc là 4,8% [83] Tại Việt Nam, hen phế quản là bệnh lý mạntính đường hô hấp thường gặp, chiếm tỉ lệ mắc bệnh trung bình là 5% (ởngười lớn) và 10% (ở trẻ em) Những năm gần đây hen phế quản trẻ em có xuhướng tăng lên, cứ 20 năm tỉ lệ hen trẻ em tăng lên 2 - 3 lần [12] Nghiên cứucủa Nguyễn Thanh Hải và cs (2007) cho tỉ lệ hen phế quản ở trẻ em 13 - 14tuổi tại thành phố Cần Thơ là 5% [22] Những thiệt hại do hen gây ra khôngchỉ là các chi phí trực tiếp cho điều trị mà còn là nguyên nhân gia tăng cáctrường hợp nghỉ học, gây khó khăn cho người bệnh ngay cả trong những hoạtđộng thể lực bình thường nhất, thậm chí tử vong Vì vậy, việc phát hiện sớm,kiểm soát và điều trị dự phòng hen là hết sức cần thiết

Chẩn đoán, điều trị hen phế quản trẻ em còn gặp nhiều khó khăn, đặcbiệt là trẻ dưới 5 tuổi Đối với trẻ em, hen phế quản chủ yếu là hen bậc 1 vàbậc 2 Thời gian qua nhờ có những tiến bộ về chẩn đoán và điều trị của Tổchức hen thế giới (GINA), đã giúp cho thầy thuốc được các bước chẩn đoán,dựa theo các thể lâm sàng của từng bệnh nhân để chọn các loại thuốc kiểm

soát hen hiệu quả và phù hợp, những biến chứng của bệnh hen phế quản ngàycàng ít hơn Chiến lược phòng chống hen toàn cầu năm 2014 đã xây dựngđược phác đồ chẩn đoán và điều trị hen cho trẻ dưới 5 tuổi Cho dù có nhiềuthuốc mới trong điều trị dự phòng hen việc sử dụng corticoid dạng hít vẫn lànền tảng của kiểm soát hen, nhất là ở trẻ em Theo khuyến cáo của GINA, sửdụng ICS dạng hít đơn thuần có tác dụng tốt trong kiểm soát hen mức độ nhẹ

và vừa Tuy nhiên, hiện nay tình trạng dùng thuốc hen nhóm LABA, là nhómthường được khuyến cáo cho dự phòng hen nặng, khá phổ biến và lan tràn,ngay cả trẻ hen phế quản mức độ rất nhẹ

Hen phế quản ở trẻ em là một bệnh khá phổ biến trong mô hình bệnh tật

ở trẻ em tại vùng tỉnh Bắc Giang và lân cận Chẩn đoán và điều trị hen phếquản ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, sử dụng phác đồ điều trịchung của Việt Nam và Tổ chức Hen thế giới, bước đầu đã đạt được nhữngkết quả, song việc điều trị theo phác đồ và sử dụng phối hợp các thuốc hay sửdụng một số thuốc như Singulair, Flixotide trong điều trị dự phòng hen phếquản cho trẻ em, mới là bước đầu, hiện nay chưa có một nghiên cứu hay mộtbáo cáo nào về hiệu quả dự phòng hen trẻ em bằng Flixotide tại tỉnh Bắc

Giang Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả kiểm soát hen phế quản ở trẻ em tại bệnh viện sản nhi Bắc Giang năm 2017 - 2018”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm chung của bệnh hen phế quản

1.1.1 Định nghĩa về hen phế quản

Hen phế quản (HPQ) là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều

lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do

điều trị [8], [9], [57]

1.1.2 Dịch tễ học hen phế quản

1.1.2.1 Tỉ lệ mắc hen phế quản trẻ em trên thế giới

Song song với sự biến đổi của môi trường, thay đổi khí hậu, thói quenhút thuốc lá… đã làm gia tăng đáng kể bệnh lý của đường hô hấp đặc biệt làhen HPQ là một trong những bệnh phổi mạn tính phổ biến ở tất cả các nướctrên thế giới và gặp ở mọi lứa tuổi [82] Trong vòng 20 năm gần đây tỉ lệ mắcbệnh ngày càng tăng, đặc biệt ở trẻ em Bệnh HPQ gây ảnh hưởng nghiêmtrọng đến cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân Khi tình trạng bệnh khôngđược kiểm soát; bệnh nhân có thể xuất hiện cơn HPQ cấp nặng và có thể gây

tử vong rất nhanh trong thời gian ngắn [10]

Hiện nay trên thế giới hiện có khoảng 235 triệu người mắc HPQ vàHPQ là một bệnh phổ biến ở trẻ em Trong năm 2015 có khoảng 383.000trường hợp tử vong do HPQ Phần lớn các trường hợp tử vong do hen phếquản ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [82] Nghiên cứu ở Châu Âucho tỉ lệ HPQ trẻ em tương đối dao động, từ 1,72% ở Đức cho tới 13,48% ởAnh [77] Nghiên cứu ở thành phố St Peterburg, Nga cho tỉ lệ HPQ trẻ em là7,4% [59] Tỉ lệ HPQ ở trẻ em Belarus là 1,39% [71] Tỉ lệ HPQ ở vùng nông

thôn Ba Lan là 3,5% và ở vùng thành thị là 4,1%; tỉ lệ HPQ ở Ukraine vùngnông thôn là 1,4% và thành thị là 2,1% [52]

Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới (WHO), cứ 10 năm tỉ lệ mắchen tăng 20 - 50%, đặc biệt 20 năm qua tốc độ ngày một tăng nhanh hơn Tỉ

lệ mắc hen ở mỗi vùng và mỗi lứa tuổi rất khác nhau; hay gặp ở những nướccông nghiệp có nền kinh tế phát triển, có tốc độ đô thị hoá mạnh và ít gặp hơn

ở các nước đang phát triển Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ HPQ ở trẻ em Ấn Độ là4,75% [69] Tỉ lệ HPQ ở trẻ em tại Quảng Châu, Trung Quốc là 4,8% [83].Báo cáo trong Chương trình khởi động toàn cầu về hen cho kết quả: trong 10năm (1984 - 1994), tỉ lệ HPQ trẻ em ở khu vực Đông Nam Á - Tây Thái BìnhDương tăng gấp 2 - 10 lần [1]

Bảng 1.1 Tỉ lệ hen phế quản trẻ em một số nước Châu Á [1]

1.1.2.2 Tỉ lệ mắc hen phế quản trẻ em ở Việt Nam

Tại Việt Nam, HPQ là bệnh lý mạn tính đường hô hấp thường gặp, chiếm

tỉ lệ mắc bệnh trung bình là 5% (ở người lớn), 10% (ở trẻ em) Hiện Việt Namchưa có con số chính xác và hệ thống về tỉ lệ mắc hen cho cả nước, một số côngtrình nghiên cứu ở các vùng và địa phương cho thấy hen trẻ em có tỉ lệ mắckhoảng 4 - 8% Những năm gần đây hen trẻ em có xu hướng tăng lên, cứ 20 năm

tỉ lệ hen trẻ em tăng lên 2 - 3 lần [12] Nghiên cứu của Phan Quang Đoàn và cs(2006) cho tỉ lệ HPQ ở học sinh một số trường Trung học phổ thông tại Hà Nội là8,74% [16] Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải và cs (2007) cho tỉ lệ HPQ ở trẻ

em 13 - 14 tuổi tại thành phố Cần Thơ là 5% [22] Nghiên cứu của Khổng ThịNgọc Mai (2011) thấy tỉ lệ HPQ ở học sinh tiểu học, trung học cơ sở thành phố

Thái Nguyên là 9,5%, trong đó: tỉ lệ HPQ ở học sinh nam là 10,4%, cao hơn tỉ lệHPQ ở học sinh nữ là 8,6% (p < 0,05) [32].

Nghiên cứu của Trần Thúy Hạnh và Nguyễn Văn Đoàn (2011) khảo sáttại 7 tỉnh thành, đại diện cho 7 vùng miền trong cả nước là Nam Định, TuyênQuang, Nghệ An, Khánh Hòa, Bình Dương, Gia Lai và Tiền Giang thấy độlưu hành HPQ ở trẻ em là 3,2%, tỉ lệ nam/nữ ở trẻ em là 1,63; độ lưu hànhhen cao nhất ở Nghệ An (6,9%) và thấp nhất ở Bình Dương (1,5%) [25]

1.1.3 Hậu quả do hen phế quản gây ra

* Đối với người bệnh

HPQ gây ảnh hưởng lớn đến người bệnh: sức khoẻ ngày càng giảm sút,mất ngủ gây suy nhược thần kinh, bi quan, lo lắng Khả năng lao động giảmgây mất việc, thất học, chất lượng cuộc sống giảm sút, ảnh hưởng đến hạnhphúc cá nhân và gia đình Nhiều trường hợp có biến chứng viêm phổi hoặc đã

tử vong hoặc tàn phế do không được cứu chữa kịp thời

Các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống trẻ bị HPQ đều cho thấy chấtlượng cuộc sống của trẻ bị giảm sút rõ rệt Nghiên cứu của Đoàn Thị ThanhBình (2012) về chất lượng cuộc sống trên 75 trẻ bị HPQ cho kết quả: HPQ cóảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của trẻ: điểm trung bình chất lượng cuộcsống là 5,46 Trong đó nhóm trẻ trên 12 tuổi có điểm chất lượng cuộc sốngthấp hơn rõ rệt so với nhóm dưới 12 tuổi (4,03 điểm so với 5,56 điểm) [6].Nghiên cứu của Lê Thanh Hải và cs (2013) cho kết quả: HPQ ảnh hưởng đếnhoạt động hàng ngày (Điểm hạn chế hoạt động khi chơi 5,24, khi chạy 4,91,

đi lại 5,61, không thể theo kịp các bạn là 5,32); HPQ ảnh hưởng đến thay đổicảm xúc (Điểm trung việc cảm thấy chán nản là 5,72, lo lắng là 5,61, dễ cáu

là 6,00, tức giận là 6,45, cảm thấy không thoải mái là 5,46, hoảng sợ là 5,89,cảm thấy khác biệt hoặc bị bỏ rơi là 6,12, chán nản vì không thể theo kịp cácbạn là 5,88) [21] Đối với trẻ bị HPQ có thể sẽ bị biến chứng viêm phổi kèmtheo làm kéo dài thời gian điều trị và ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của

bệnh nhân Nghiên cứu của Hoàng Giang (2015) cho kết quả: tỉ lệ biến chứngviêm phổi trên đợt cấp HPQ ở trẻ em phải nhập viện là 84,7% [19].

Tử vong do HPQ đối với cá nhân người bệnh là biến chứng cực kỳ nguyhiểm Thống kê cho thấy HPQ là 1 trong 20 bệnh mạn tính gây tàn phế caonhất và là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em từ 5 - 14tuổi Tỉ lệ tử vong do HPQ ở trẻ em dao động từ 0 - 0,7/100.000 trẻ [49].Nghiên cứu của Eroglu G.E và cs (2002) tại bang Louisiana, Mỹ cho tỉ lệ tửvong do HPQ ở trẻ em là 0,41/100.000 giai đoạn 1983 - 1987, 0,49/100.000giai đoạn 1988 - 1992 và 0,63/100.000 giai đoạn 1903 - 1997 [55] Tỉ lệ tửvong do HPQ lại thấp ở một số nước: tỉ lệ tử vong do HPQ tại Thụy Điển là1,54/1.000.000 trẻ em năm 1994 và 0,53/1.000.000 trẻ em năm 2003 [50] Tỉ

lệ tử vong do HPQ ở trẻ em tại Phần Lan là 0,19/1.000.000 người-năm [63]

* Đối với gia đình

Gia đình bệnh nhân HPQ: có hai quan điểm trái ngược nhau: Khôngquan tâm, xem nhẹ nguy cơ của bệnh, cho rằng bệnh không điều trị được, coingười bệnh như một gánh nặng, ít động viên người bệnh kiên trì điều trị.Nhưng cũng có những gia đình hết sức quan tâm đến điều trị bệnh cho trẻ.Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Chương và cs (2014) cho kết quả: 21,2% phụhuynh của trẻ bị HPQ có dấu hiệu lo lắng trầm cảm Phụ huynh có nguy cơ lolắng trầm cảm cao nếu kinh tế nghèo (F = 4,24, p <0,05) và trẻ chưa đượckiểm soát tốt cơn hen (F = 5,19, p = 0,03) Điểm chất lượng cuộc sống củaphụ huynh thấp nếu phụ huynh trẻ tuổi, có lo lắng trầm cảm (F = 5,75,p<0,05) và trẻ chưa được kiểm soát hoàn toàn cơn hen (F=5,68, p<0,05) [14]

* Đối với xã hội

Thiệt hại do HPQ gây ra bao gồm các chi phí trực tiếp cho khám bệnh,xét nghiệm, tiền thuốc và những chi phí gián tiếp do ngày nghỉ việc, nghỉ họctăng lên, giảm khả năng lao động, chất lượng cuộc sống giảm sút Nghiên cứucủa Phùng Thị Chuyên (2011) thấy chi phí trung bình điều trị trực tiếp mỗi

đợt HPQ nội trú là 7.440.227,25 VNĐ/bệnh nhân; trong đó, chi phí thuốc điềutrị chiếm 79,69% [15].

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ gây hen phế quản

1.1.4.1 Yếu tố bản thân

* Tuổi: Mọi lứa tuổi đều có người mắc HPQ HPQ có thể khỏi hoặcgiảm nhẹ ở tuổi dậy thì Nghiên cứu của Winer R.A và cs (2012) cho tỉ lệnguy cơ mắc HPQ ở trẻ 0 - 4 tuổi là 23,4/1.000, cao gấp 5 lần so với trẻ từ 12

- 17 tuổi là 4,4/1.000 Tỉ lệ nguy cơ mắc HPQ ở trẻ em chung là 12,5/1.000 và

ở người trưởng thành là 3,8/1.000 [81]

* Giới: HPQ có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi và ở cả 2 giới, tuy nhiên tỉ

lệ mắc hen ở các lứa tuổi và giới không giống nhau Trước dậy thì HPQ gặp ởtrẻ nam nhiều hơn trẻ nữ [11], đến tuổi thanh niên thì tỉ lệ HPQ là ngang nhaugiữa 2 giới, ở người lớn thì nữ giới lại mắc hen nhiều hơn ở nam giới Nghiêncứu của Ngô Thị Xuân (2008) thấy: HPQ gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ với

tỉ lệ nam 68,0% và nữ là 32,0% [47] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thái Hà(2017) cho tỉ lệ nam/nữ ở trẻ HPQ từ 2 - 5 tuổi là 1,33/1 [20] Nghiên cứu củaDiệp Thắng và cs (2013) thấy tỉ lệ nam/nữ ở trẻ 3 - 5 tuổi bị HPQ là 1,4/1[37] Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng và cs (2010) cho tỉ lệ nam/nữ là2,1/1 [18]

* Cơ địa: Trẻ có cơ địa dị ứng như: chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng,viêm xoang dị ứng, thể trạng tiết dịch là những yếu tố thuận lợi gây khởi phátbệnh hen Nghiên cứu cho thấy mối liên quan viêm mũi dị ứng và HPQ kháchặt chẽ thể hiện ở tỉ lệ viêm mũi dị ứng/HPQ khá cao (75,1%) và trên bệnhnhân HPQ nặng thường kèm viêm mũi dị ứng nặng, viêm mũi dị ứng thườngkhởi phát trước hay đồng thời với HPQ (70%) [38] Nghiên cứu cho thấy trẻ

có cơ địa dị ứng thì có nguy cơ bị HPQ cao gấp 8,5 lần (95%CI: 5,6 - 12,9) sovới trẻ không có cơ địa dị ứng [76]

* Yếu tố gia đình:

Trong gia đình (bố mẹ, anh chị em ruột) bị HPQ hoặc bệnh dị ứng,viêm da cơ địa thì khả năng mắc HPQ là rất cao Hoặc trong điều kiện trẻ bịHPQ nhưng gia đình thiếu kiến thức về chăm sóc trẻ mắc hen thì cũng làmtăng nguy cơ gây bùng phát cơn HPQ cấp ở trẻ Thực tế, kiến thức về chămsóc trẻ bị HPQ của bố/mẹ còn nhiều bất cập Nghiên cứu của Lê Huyền Trang(2016) cho thấy có chưa đến 2/3 người chăm sóc trẻ biết về thời gian điều trịHPQ cho trẻ là phải tuân thủ theo lời khuyên của thầy thuốc; 1/3 người chămsóc trẻ tự điều trị và nghe theo lời khuyên của người bị hen [45] Nghiên cứucho thấy cha mẹ có cơ địa dị ứng thì con có nguy cơ bị HPQ cao gấp 1,4 lần(p = 0,02) so với trẻ không có cha mẹ có cơ địa dị ứng [56].

* Yếu tố thần kinh - nội tiết:

Những trẻ hay bị xúc động mạnh, cười nhiều, khóc nhiều, lo lắng, sợhãi, tăng cảm giác… thường dễ khởi phát cơn hen cấp

1.1.4.2 Các yếu tố về môi trường

- Dị nguyên đường hô hấp: là nguyên nhân thường gặp nhiều nhất: bụinhà, bụi đường phố, bụi chăn đệm, khói bếp, khói thuốc lá, lông súc vật, phấnhoa, các khí lạnh, các chất thải ôtô, xe máy Nghiên cứu của Nguyễn ThịKim Anh (2014) thấy tỉ lệ trẻ HPQ có test lẩy da dương tính với 1 dị nguyên

hô hấp trong nhà là 72,1%, trong đó tỉ lệ trẻ HPQ có test lẩy da dương tínhvới 2 dị nguyên trở lên chiếm 86,1% [5] HPQ có liên quan có ý nghĩa thống

kê với tình trạng hút thuốc lá của mẹ [73] Nghiên cứu của Hamam Fayez và

cs (2015) cũng cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa HPQ với tìnhtrạng hút thuốc lá của bố mẹ [60] Nghiên cứu của Majeed R và cs (2008)cũng đã chứng minh bố hoặc mẹ hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ gây xuất hiệnHPQ sớm ở trẻ em [66] Nghiên cứu của Kamran A và cs (2015) cho kết quả:trẻ sống ở phòng không có cửa sổ có nguy cơ mắc HPQ cao gấp 5,5 lần, sống

ở vùng không có ánh sáng (ánh nắng) phù hợp có nguy cơ mắc HPQ cao gấp2,2 lần [61]

- Dị nguyên thức ăn hay gặp là: Sữa (sữa bò, sữa trâu, sữa dê và các chếphẩm của sữa), các thức ăn (tôm, cua, cá, trứng, thịt thú rừng…)

- Thuốc và hoá chất: aspirin, penicillin, sulphamid… Nghiên cứu chothấy trẻ sống trong khu công nghiệp có tỉ lệ HPQ chiếm cao, theo thì tỉ lệHPQ ở trẻ em và vị thành niên là 24,7% [70] Tỉ lệ này ở khu công nghiệpvùng bắc Italia là 10,2% [54]

- Nhiễm khuẩn: đặc biệt là các nhiễm khuẩn do virus (virus hợp bào hôhấp, virus cúm, á cúm Thực tế cho thấy nhiễm virus đường hô hấp là nguyênnhân chủ yếu dẫn đến cơn khó thở đầu tiên Nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc(2015) cho kết quả: nhiễm virus đường hô hấp, thay đổi thời tiết là yếu tốthuận lợi cho khởi phát cơn hen cấp ở trẻ có cơ địa dị ứng Nhóm trẻ nhiễmvirus đường hô hấp có nguy cơ mắc cơn hen cấp nặng cao gấp 8,85 lần so vớinhóm trẻ không nhiễm virus [33]

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản

Cơ chế bệnh sinh của hen rất phức tạp nhưng có thể mô tả tóm tắt bằng

sự tương tác của ba quá trình bệnh lý cơ bản là: Viêm mạn tính đường thở,tăng đáp ứng của phế quản và co thắt, phù nề xuất tiết phế quản, trong đóviêm mạn tính đường thở là trung tâm Quá trình tương tác này có sự tác độngbởi các yếu tố chủ thể của người bệnh và các yếu tố kích phát dẫn đến hậuquả làm xuất hiện các triệu chứng hen và cơn hen [11]:

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản [11]

- Các cytokines được giải phóng từ bạch cầu ái toan, đại thực bào, tếbào B như IL4, IL5, IL6, GMCS (Grannulocyte marcrophage coloynystimulating factor) gây phản ứng viêm dữ dội làm co thắt, phù nề, xung huyếtphế quản Leucotrien làm tổn thương nhung mao niêm mạc đường hô hấp.Leucotrien B4 kéo bạch cầu trung tính và tiểu cầu đến vùng phản ứng viêm.Các bạch cầu ái toan khi bị hoạt hoá sẽ sản xuất ra leucotrien C4 và yếu tốhoạt hoá tiểu cầu gây phù nề và co thắt phế quản

- Khi một bệnh nhân bị hen tiếp xúc với dị nguyên, phản ứng giữakháng nguyên kháng thể gây thoái hoá dưỡng bào, giải phóng các chất trung

gian hoá học như: histamin, serotonin, bradykinin, thromboxan A2 (TXA2),prostaglandin (PGD2, PGE2, PGF2), leucotrien gây phản ứng viêm.

- Các yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (Platelet activating factor: PAF) gây cothắt viêm nhiễm phù nề phế quản

- Các neuropeptid do các bạch cầu ái toan tiết ra là chất trung gian nhưMBP (Major basis protein), ECP (Eosinophi cationic peptid), làm tróc biểu

mô đường thở giải phóng ra các neuropeptid gây viêm

- Các phân tử kết dính được phát hiện những năm gần đây, có quan hệgắn bó với các cytokines trong quá trình viêm dị ứng [2]

1.1.5.2 Tăng tính đáp ứng của phế quản

Đây là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh HPQ

- Tăng tính phản ứng phế quản do mất cân bằng giữa hệ adrenergic và

hệ cholinergic, dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể α so với ß, tăng ưu thế củaGMPc so với AMPc nội bào, biến đổi hàm lượng enzym phosphodiesterasenội bào, rối loạn chuyển hoá prostaglandin

- Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích sự xuất hiệncơn HPQ do gắng sức, do khói các loại (khói bếp than, thuốc lá…), không khílạnh và các chất kích thích khác.Tăng phản ứng phế quản được xác định bằngtest thử nghiệm với acetylcholin hoặc methacholin [7]

1.1.5.3 Phù nề, xuất tiết phế quản

Các nghiên cứu về hen chỉ ra rằng chức năng hô hấp của bệnh nhân henphế quản giảm dần qua thời gian Hen là bệnh viêm mạn tính tại đường thở,hậu quả là quá trình tái tạo lại, hàn gắn lại đường thở, dẫn tới thay đổi cấutrúc đường thở Chính tổn thương tế bào học và mô bệnh học giải thích sựgiảm dần chức năng hô hấp qua thời gian ở bệnh nhân hen phế quản

Tái tạo lại đường thở bao gồm tăng sản các tế bào có chân, xơ hoá dướibiểu mô, tăng số lượng và kích thước các tân mạch dưới niêm mạc, loạn sản

và phì đại cơ trơn phế quản, phì đại các tuyến dưới biểu mô

Tái tạo lại đường thở liên quan chặt chẽ với quá trình viêm thông quacác cytokines và các chất trung gian gây viêm trong hen Cơ trơn phế quảnđóng vai trò quan trọng trong tái tạo lại đường thở Thay đổi chức năng cơtrơn đường thở có thể tác động trực tiếp lên quá trình viêm ở lớp dưới niêmmạc và gây tái tạo lại đường thở Hơn nữa, tăng khối lượng cơ trơn đường thởgóp phần làm tăng tắc nghẽn đường thở Từ hiện tượng viêm mãn tính đườngthở và tăng phản ứng phế quản dần dần làm thay đổi hình thái tổ chức giảiphẫu bệnh của phế quản ở trẻ bị HPQ bao gồm:

 Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, tế bào lympho T, bạch cầu áitoan và các tế bào khác)

 Phù nề mô kẽ

 Phá huỷ biểu mô phế quản và làm dày lớp dưới màng đáy

 Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc

 Giãn mạch

 Nút nhầy trong lòng phế quản

Viêm là quá trình bệnh lý chủ yếu trong HPQ, có ý nghĩa rất quan trọngtrong việc xác định hướng điều trị dự phòng hen và xử trí các cơn hen cấp [7]

1.2 Triệu chứng và chẩn đoán hen phế quản

1.2.1 Triệu chứng

* Triệu chứng cơ năng

- Ho: lúc đầu ho khan, sau xuất tiết nhiều đờm rãi, ho dai dẳng không

có giờ nhất định, ho nhiều về đêm, nhất là khi thay đổi thời tiết

- Khạc đờm: khi trẻ ho thường khạc nhiều đờm rãi, đờm trắng Nếuđờm mủ tức là có bội nhiễm viêm phế quản do vi khuẩn

- Khó thở: chủ yếu là khó thở ra, kéo dài Trường hợp nhẹ khó thở chỉxuất hiện khi gắng sức, khi ho, khi khóc, cười hoặc khi nuốt

- Trường hợp điển hình khó thở liên tục, khó thở ra, có tiếng khò khè,

cò cử [75] thường gặp về đêm, gần sáng Có thể có tiền triệu trước khi xuất

hiện khó thở như hắt hơi ngứa mũi, chảy nước mũi hoặc có một số dấu hiệubáo trước như chán ăn, đau bụng, nặng ngực… [79] Thường nặng hơn vềđêm và sáng sớm, hoặc khi có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ khởi phát hen(bụi, khói, lông súc vật, phấn hoa, thay đổi thời tiết…) hoặc có tiền sử bố mẹhoặc bản thân bị hen hoặc các bệnh dị ứng khác Khó thở nặng trẻ có thể tímtái, vã mồ hôi, nói từng từ, không ăn uống được Có thể có các biến chứngnhư: Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, rối loạn nhịp thở, ngừng thở

Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm (2011) cho tỉ lệ ho là 35,0%, khò khè28,6%, khó thở 14,7%, khạc đờm 13,7% và nặng ngực 8,0% [43] Đối với cáctrường hợp HPQ nặng thì các triệu chứng lâm sàng chiếm tỉ lệ cao: ho chiếm99%, khò khè 98%, mạch nhanh 82,4%, nhịp thở nhanh 100%, thở co lõmngực 100%, tím tái chỉ chiếm 31,4% [3]

* Triệu chứng thực thể

- Nhìn: Nhịp thở nhanh, co rút lồng ngực

- Gõ: Có thể thấy vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm

- Nghe: Phổi có ran rít, ran ngáy, tiếng thở khò khè, đặc biệt rõ khi thở

ra mạnh và kéo dài Trường hợp nặng rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấyran ẩm ở trẻ nhỏ ở cả 2 thì thở ra và thở vào

- Trường hợp HPQ mạn tính kéo dài, lồng ngực như bị giãn ra, lồngngực có thể biến dạng nhô ra phía trước, vai nhô lên, các xương sườn nằmngang, các khoang liên sườn giãn rộng… những trẻ này thường chậm lớn

Nghiên cứu của Vũ Thị Hồng (2016) thấy triệu chứng lâm sàng khikhám thu nhận bệnh nhân: rale rít 76,0%, rale ngáy 38,0% [26]

* Cận lâm sàng

- Công thức máu: tăng bạch cầu

- Định lượng IgE toàn phần: thường tăng so với lứa tuổi

- Khí máu: trong cơn hen có thể giảm SpO2, có thể có toan hô hấp (PHgiảm, PCO2 tăng, BE âm) nếu khó thở kéo dài Ngoài cơn hen khí máu ở giá

trị bình thường [7].

- Thăm dò chức năng hô hấp: có giá trị trong việc đánh giá mức độ hen,mức độ tắc nghẽn hô hấp, mức độ rối loạn thông khí trong hen phế quản, cũngnhư đánh giá hiệu quả điều trị Phương pháp này đòi hỏi trẻ phối hợp phải hítvào và thở ra gắng sức Rối loạn thông khí được đánh giá bằng các thông số:

+ Dung tích sống (VC) (VC - Vital capacity: thể tích của các khí trongphổi sau khi thở vào tối đa) giảm < 80% so với lý thuyết

+ FEV1 (Forced expiratory volume in one second: thể tích thở ra gắngsức trong giây đầu tiên), FEV1 < 80% so với lý thuyết

+ Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 80% so với lý thuyết

+ Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% so với lý thuyết [2]

+ Đo lưu lượng đỉnh (PEF: Peak Expiratory Flow: lưu lượng đỉnh):nhằm dự đoán cơn hen cấp PEF tăng 60 lít/phút hoặc ≥ 20% sau khi hít thuốcgiãn phế quản so với trước khi hít thuốc giãn phế quản hoặc PEF thay đổihàng ngày ≥ 20% (giá trị đo buổi sáng giảm ≥ 20% so với chiều hôm trước)

có thể gợi ý chẩn đoán hen Ngoài ra có thể theo dõi nếu PEF giảm hơn 15%sau 6 phút chạy hoặc vận động gắng sức cũng là một gợi ý chẩn đoán hen

+ VMES (Thể tích khí thở ra trung bình/giây) giảm

+ Thể tích cặn (RV-Residual volume) tăng [2]

- Các test trong thăm dò chức năng hô hấp

+ Test phục hồi phế quản: đo chức năng thông khí trước và sau khidùng salbutamol dạng phun hít với liều lượng 200µg sau 10 phút Nếu FEV1tăng ≥ 12% (hoặc ≥ 200ml) thì coi là test phục hồi phế quản dương tính, điều

đó chứng tỏ rối loạn thông khí tắc nghẽn có đáp ứng với thuốc giãn phế quản

+ Test kích thích phế quản: Sử dụng test methacholin, test gắng sứchoặc hít liều tăng dần nồng độ dị nguyên nghi ngờ Test dương tính khi giảmFEV1 >20% so với trước khi thử test [2]

- X quang phổi: Trong cơn hen lồng ngực căng, phổi sáng do ứ khí, nếu

hen lâu ngày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn phế nang, tâm phếmạn… Trẻ nhỏ có thể thấy hình ảnh xẹp phổi trong trường hợp tắc một nhánhphế quản do đờm dãi xuất tiết nhiều [7].

- Các xét nghiệm khác:

+ Đờm: Có nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn cushman và tinh thểCharcot-Leyden

+ Test lẩy da: Thường dương tính với các dị nguyên dạng hít [2]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Toàn (2012) thấy đa số bệnh nhi bị HPQ

có tăng số lượng bạch cầu (72,6%) và tăng bạch cầu đa nhân trung tính(66,0%) [42] Nghiên cứu của Hoàng Lan Anh (2014) trên bệnh nhân HPQcho kết quả: Chức năng thông khí phổi có 50% rối loạn thông khí tắc nghẽn;47,7% rối loạn thông khí hỗn hợp; 28,6% thay đổi PEF > 15% và 7,1% thayđổi PEV1 > 15% sau test hồi phục phế quản [4] Nghiên cứu của Vũ Thị Hồng(2016) thấy hình ảnh trên bệnh nhi HPQ là phổi tăng sáng 40,0% [26]

* Tiền sử

- Bản thân: Trẻ có cơ địa dị ứng như chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng,

mề đay Hoặc có tiền sử tiếp xúc với dị nguyên hô hấp (bụi khói, phấn hoa,lông xúc vật ), dị nguyên thức ăn (tôm, cua, trứng, sữa ), các hoá chất vàthuốc sau đó lên cơn hen hoặc khò khè Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quỳnh

Lê (2012) trên trẻ HPQ cho tỉ lệ trẻ HPQ có viêm mũi dị ứng là 65,8% Tỉ lệtrẻ hen bậc 1 có viêm mũi dị ứng là 12,5%, bậc 2 là 50,0% và bậc 3 là 37,5%[30] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thái Hà (2017) trên trẻ HPQ cho tỉ lệ trẻ cókèm viêm mũi dị ứng là 22,4%; viêm da cơ địa, mề đay là 17,3% [20].Nghiên cứu của Trịnh Thị Hồng Nhiên và cs (2007) cho kết quả: trẻ có bậchen càng nặng, càng phản ứng mạnh với mạt nhà và gián Trẻ có dị ứng vớimạt nhà, chó, mèo và nấm mốc có tỉ lệ có cơn hen nặng nhiều hơn [34]

- Gia đình: Có bố, mẹ, anh chị em bị hen hoặc các bệnh dị ứng nhưviêm mũi dị ứng, mề đay Nghiên cứu cho thấy trẻ có nguy cơ bị HPQ cao

gấp 4 lần nếu cả bố mẹ và ông bà đều bị HPQ (OR = 4,27); trẻ có nguy cơ bịHPQ cao gấp 1,52 lần nếu có ông bà bị HPQ [78] Nghiên cứu cho thấy, trẻ

có nguy cơ bị HPQ gấp 2,4 lần (95%CI: 1,2 - 4,6) nếu mẹ bị hen phế quản, cónguy cơ bị HPQ gấp 2,6 lần (95%CI: 1,2 - 5,4) nếu có tiền sử dị ứng [68]

1.2.2 Chẩn đoán hen phế quản trẻ em

Chẩn đoán HPQ trẻ em khó hơn ở người lớn, nhất là trẻ nhỏ dưới 5tuổi, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, khó phát hiện, nguyên nhân khòkhè, ho, khó thở Ở lứa tuổi này rất phức tạp và sự hợp tác của trẻ trong việctiến hành các thăm dò chức năng hô hấp khó thực hiện Vì vậy phải khai tháctiền sử, thăm khám tỉ mỉ, toàn diện để xác định chẩn đoán [2], [7], [53]

Bốn bước để chẩn đoán hen phế quản trẻ em

(1) Khai thác bệnh sử, tiền sử gia đình và bản thân

(2) Khám lâm sàng

(3) Thăm dò cận lâm sàng

(4) Chẩn đoán phân biệt

* Khai thác bệnh sử, tiền sử gia đình và bản thân

- Trẻ có các dấu hiệu: Ho, thở khò khè, khó thở, nặng ngực Những dấuhiệu này xuất hiện nhiều lần, tái đi tái lại và thường xảy ra nặng hơn vào ban đêmlàm trẻ phải thức giấc

- Tiền sử tái phát nhiều lần, tiền sử gia đình có người bị hen

- Cơ địa dị ứng, chàm, mẩn mề đay

- Phát hiện các dị nguyên hô hấp, thức ăn và thời tiết

- Tìm các ổ nhiễm khuẩn mạn tính ở đường hô hấp như viêm amydal,

VA, viêm xoang coi như gai kích thích [11], [12]

- Khó thở: thở nhanh, rút lõm lồng ngực Khó thở tái phát, trường hợp nặngtrẻ phải ngồi chống tay cúi về phía trước, không nằm được, trẻ vật vã, kích thíchkhó chịu, tím tái….

- Nghe phổi có nhiều ran rít, ran ngáy

- Lồng ngực hình thùng (hen lâu ngày)

- Đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen theo lâm sàng (hoặc theoGINA-Global Initiative for Asthma)

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen theo lâm sàng [11]

Nhẹ Không hoặc khó thở nhẹ SpO2 > 95%Trung bình Khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm

Nặng

Khó thở (phải ngồi thở), rút lõmlồng ngực, co kéo cơ ức đònchũm, không ăn, không bú được

SpO2 61 - 90%

Cơn nguy kịch Tím tái, vật vã, hôn mê SpO2 ≤ 60%

* Thăm dò cận lâm sàng

- Theo dõi sự thay đổi PEF

- Tăng bạch cầu ái toan, IgE trong máu, test lẩy da với các dị nguyên

- Xquang có dấu hiệu khí phế thũng hoặc có thể có xẹp phổi trongtrường hợp tắc một nhánh phế quản do đờm dãi xuất tiết nhiều

- Điều trị thử thuốc giãn phế quản kích thích β2 và ICS có hiệu quả [11], [12]

* Chẩn đoán phân biệt

- Trẻ đẻ non, mềm sụn thanh quản, hút thuốc thụ động…

- Nhiễm khuẩn hô hấp do virus:

+ Trẻ <2 tuổi: Thường do virus hợp bào hô hấp (Respiratory SyncitialVirus) Thường là khò khè lần đầu với triệu chứng cấp tính, khó thở, suy hôhấp nặng do tắc nghẽn các phế quản nhỏ (tiểu phế quản) Có thể khò khè táiphát mỗi khi nhiễm khuẩn đường hô hấp

+ Trẻ ≥ 2 tuổi: Thường do nhiều loại virus khác Đặc điểm của loại khòkhè này là trẻ không có cơ địa dị ứng Phần lớn khò khè dưới 3 tuổi mà không

có cơ địa dị ứng thường là nhiễm khuẩn hô hấp do virus

- Tắc mũi: Do các nguyên nhân gây phù nề, xuất tiết nhiều do viêm mũihọng, nhiễm khuẩn hô hấp trên, hẹp lỗ mũi sau, polip mũi và các dị vật ở mũi

- Viêm tiểu phế quản: thường gặp ở trẻ nhỏ bụ bẫm có cơ địa dị ứng,thuốc giãn phế quản ít tác dụng Bệnh có thể gây khò khè kéo dài, ít tái phát

- Stridor thanh quản bẩm sinh: Thường xuất hiện triệu chứng sau khisinh Trẻ có tiếng thở rít thanh quản ở thì thở vào

- Bệnh quánh niêm dịch: Bệnh có triệu chứng khò khè giống như hen,cần thử nghiệm test mồ hôi Ngoài ra trẻ có thể có dấu hiệu rối loạn tiêu hóa.Bệnh bắt đầu từ nhỏ và có tiền sử nhiễm khuẩn đường hô hấp nhiều lần

- Dị vật phế quản: Xuất hiện khó thở, khò khè, nhiều khi rất dễ nhầm vớiHPQ Thường xảy ra đột ngột và có hội chứng xâm nhập

- Các nguyên nhân chèn ép: Hạch lao đặc biệt là các hạch vùng trungthất, tuyến hung to

- Hội chứng Wiskott Aldrich (suy giảm miễn dịch - giảm tiểu cầu vàchàm thể tạng) giảm đáp ứng với kháng nguyên Polysaccharid với số lượngIgG bình thường nhưng IgA và IgM giảm [2], [11], [12]

1.3 Điều trị dự phòng hen phế quản

1.3.1 Mục tiêu điều trị dự phòng hen phế quản

Cho đến nay việc chữa khỏi hẳn bệnh HPQ vẫn còn là thách thức lớn,nhưng những tiến bộ trong điều trị dự phòng hen đã không chỉ dừng lại ở mứckiểm soát được các triệu chứng mà còn góp phần nâng cao chất lượng cuộcsống của các bệnh nhân HPQ Bệnh có thể điều trị dự phòng và kiểm soát mộtcách hoàn toàn, đáp ứng các mục tiêu sau:

- Giảm tối thiểu hoặc không có triệu chứng của bệnh, kể cả về đêm

- Giảm tới mức tối thiểu các cơn hen cấp tính

1.3.2 Nội dung điều trị dự phòng hen phế quản

Điều trị dự phòng hen theo mức độ nặng nhẹ của bệnh theo khuyến cáocủa GINA [57] đối với từng bậc hen cụ thể như sau:

- Bậc 1 (Hen nhẹ, ngắt quãng): không cần điều trị thuốc dự phòng

- Bậc 2 (Hen nhẹ, dai dẳng): chỉ dùng một loại thuốc dự phòng cơn nếucần, đó là sử dụng ICS hoặc cromone hoặc leucotrien

- Bậc 3 (Hen vừa, dai dẳng): phối hợp ICS với một trong các loại thuốckhác như LABA dạng hít hoặc dạng uống hoặc theophyline phóng thích chậmhoặc leucotrien

- Bậc 4 (Hen nặng, dai dẳng): Dùng liều cao ICS hoặc uống, phối hợpvới LABA dạng hít hoặc uống, cộng với 1 trong 2 loại thuốc khác nhưtheophyline phóng thích chậm hoặc leukotrien

Kiểm soát tốt Duy trì, tìm bậc kiểm soát thấp nhấtKiểm soát một phần Tăng bậc để đạt mức kiểm soátChưa được kiểm soát Tăng bậc đến khi kiểm soát đượcĐợt kịch phát Điều trị đợt kịch phát

Bậc điều trị

Giáo dục sức khoẻ về HenKiểm soát môi trườngCường 2

ICS * liều

thấp

ICS liều thấp cùng với cường

2 tác dụng dài

ICS liều trung bình hoặc cao cùng với cường

2 tác dụng dài

Glucocorticoiddạng uống (liều thấp nhất)Kháng

Liệu pháp kháng IgE

ICS liều thấp cùng kháng Leucotrien

Theophyllin phóng thích chậm

ICS liều thấp cùng Theophylinphóng thích chậm

* ICS - glucocorticosteroid hít; ** Kháng thụ thể hoặc ức chế tổng hợp

Sơ đồ 1.2 Điều trị dự phòng hen dựa trên mức độ kiểm soát và phân bậc

nặng nhẹ (đối với trẻ trên 5 tuổi và người lớn) [11]

Chú ý:

Đối với trẻ < 5 tuổi: trẻ < 5 tuổi có những đặc điểm riêng về sinh lý

bệnh cũng như diễn biến tự nhiên của bệnh khác với trẻ lớn, cần có sự phân

tích toàn diện theo quyết định của thầy thuốc cho từng trẻ, không cứng nhắctheo một công thức chung cho tất cả những trẻ này Glucocorticosteroid dạnghít được khuyến cáo sử dụng điều trị dự phòng ban đầu bắt đầu ngay ở bước 2với liều thấp, một số trường hợp có thể cho đơn liều (một liều duy nhất)trong ngày.

Do vậy việc phân loại điều trị dự phòng cũng tuỳ trường hợp mà có chỉđịnh hợp lý Phân loại theo kinh nghiệm của các nước Châu Âu và Bắc Mỹ cóthể áp dụng như sau:

(1) Hen ngắt quãng không thường xuyên: Các cơn hen cấp xảy ra cáchnhau trên 6-8 tuần Cơn cấp thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn hô hấp trênhoặc do tiếp xúc dị nguyên, môi trường Giữa các cơn cấp, trẻ hoàn toàn bìnhthường, không cần điều trị dự phòng

(2) Hen ngắt quãng thường xuyên (Frequent intermittent asthma): Cáccơn hen cấp xẩy ra cách nhau dưới 6 tuần Có rất ít triệu chứng giữa các đợtcấp như khò khè, ho khi gắng sức Điều trị dự phòng với ICS liều thấp khôngquá 200 mg/ngày hoặc kháng leukotrien

(3) Hen dai dẳng (Persistent Asthma): Trẻ có triệu chứng trong hầu hếtcác ngày làm ảnh hưởng giấc ngủ và các hoạt động thể lực Cơn cấp có thểxảy ra như trong hen ngắt quãng: Điều trị dự phòng bằng ICS liều trung bìnhhoặc liều thấp kết hợp kháng leukotrien [12]

Điều trị dự phòng hen trẻ em trên 2 tuổi

(Ban hành kèm theo Quyết định số 4776/QĐ-BYT ngày 04 tháng 12 năm

theo) )tuæi)

hoặc

Không kiểm soát được **

Tăng liều ICS (400 µg BDP hoặc tương đương) Thêm ICS với LTRA

Hoặc

Không kiểm soát được ***

Tăng liều ICS (800 g BDP hoặc tương đương) hoặc thêm kháng leukotrene với ICS hoặc thêm LABA

Không kiểm soát được ***

chuyên khoa.

* Một số lưu ý:

Cứ 3 - 6 tháng xem lại bậc điều trị Nếu kiểm soát ổn định trong 3tháng có thể giảm bậc Nếu không kiểm soát được hen thì phải xem xét nângbậc (Phải hỏi kỹ người bệnh có tuân thủ điều trị không, có tránh tiếp xúc vớicác chất kích thích và dị nguyên không)

- Tăng bậc điều trị hen: khi không kiểm soát được triệu chứng trong 1

tháng với mức điều trị dự phòng hiện tại Nếu xuất hiện cơn hen cấp: chỉ địnhtăng bước điều trị ngay

- Giảm bậc: khi triệu chứng được kiểm soát và ổn định ít nhất 3 tháng.

+ Nếu đang dùng LABA + ICS liều trung bình, cao à giảm liều ICS50% mỗi 3 tháng, nhưng vẫn giữ nguyên liều LABA

+ Nếu đang dùng LABA + ICS liều thấp à ngừng LABA

+ Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA + ICS liều trungbình, cao à giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng nhưng vẫn duy trì liều thuốckiểm soát khác

+ Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA + ICS liều thấp àngừng thuốc kiểm soát khác

+ Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao à giảm 50% mỗi ba tháng+ Nếu đang liều ICS liều thấp à chuyển sang dùng liều ngày lần

+ Nếu đang dùng ICS liều thấp nhất trong 2 tháng à có thể ngừng điềutrị thuốc Tiếp tục theo dõi đề phòng

1.3.3 Thuốc điều trị dự phòng hen phế quản

Thuốc điều trị dự phòng HPQ chủ yếu là thuốc chống viêm và phải dùnghàng ngày để làm giảm triệu chứng và hạn chế các cơn hen cấp Thuốc điềutrị dự phòng HPQ gồm có nhóm chính: (1) ICS (corticosteroid dạng hít –inhaled corticosteroid), (2) LABA (Thuốc kích thích β2 kéo dài - Long actingb2adrenergic agonists như: arformoterol, formoterol, salmeterol), (3) LTRAs(Thuốc đối kháng thụ thể leukotrien - Leukotriene receptor antagonists như:

zileuton, montelukast hoặc zafirlukast), (4) nhóm Cromones (cromoglycate vànedocromil) và (5) nhóm các thuốc kháng viêm khác [7].

1.3.3.1 Cromones

* Sodium cromoglycate: Sodium cromoglycate ức chế đáp ứng ngay

lập tức và phản ứng muộn khi tiếp xúc với dị nguyên, có tác dụng tốt nếu sửdụng trước khi tiếp xúc với dị nguyên mà cơ thể nhạy cảm Thuốc thường cótác dụng chậm, ít tác dụng không mong muốn Hiệu quả điều trị trong vòng 1

- 2 tuần nhưng cần thử nghiệm 4 tuần trước khi đổi sang thuốc khác

Chỉ định: Phòng tiên phát ở trẻ em có hen thường xuyên và hen nhẹ daidẳng Có tác dụng thay thế hoặc phối hợp với SABA trong phòng cơn hen dogắng sức Chú ý: Không có bằng chứng về hiệu quả của Sodiumcromoglycate ở trẻ < 5 tuổi

* Nedocromil sodium: Nedocromil sodium ức chế phản ứng quá mẫn

sớm và muộn của bệnh nhân hen đối với dị nguyên, hen do gắng sức và cáckích thích gián tiếp khác Nedocromil sodium có tác dụng ở người lớn và trẻ

≥ 5 tuổi Nedocromil sodium có tác dụng bảo vệ tương tự sodiumcromoglycate nhưng thời gian tác dụng dài hơn Nó có tác dụng tốt ở ngườihen có tính chất dị ứng theo mùa

Nedocromil tác động lên thần kinh cảm thụ và vì thế nó có tác dụngđiều trị triệu chứng ho trong hen Triệu chứng ho thường giảm 2-3 ngày sauđiều trị Tác dụng không mong muốn rất hiếm gặp như: đau đầu, buồn nôn,kích thích họng nhẹ và ho

Chỉ định: Điều trị hen dai dẳng nhẹ - trung bình ở người lớn và henthường xuyên và dai dẳng thể nhẹ ở trẻ em Phòng ngừa cơn hen do gắng sức

1.3.3.2 Leukotriene receptor antagonists (LTRAs)

Leukotriene được sử dụng là thuốc phòng HPQ thể nhẹ từng cơn vànhẹ dai dẳng LTRAs có tác dụng tương tự ICS liều thấp LTRAs làm giảm

cơn hen cấp tính ở trẻ nhỏ Ưu điểm của LTRAs: dùng đường uống, không tácdụng không mong muốn và có tác dụng cả trên HPQ và viêm mũi dị ứng.

Chỉ định: Phòng các triệu chứng ban ngày và ban đêm của HPQ Điềutrị cơn hen gây ra bởi aspirin Phòng ngừa co thắt phế quản khi gắng sức Kếthợp với ICS khi LABA không dung nạp tốt, hoặc không kiểm soát được hen

1.3.3.3 ICS (inhaled corticosteroids)

Bảng 1.3 Liều hàng ngày ICS

Thấp 80 - 160 100 - 200 100 - 200 200 - 400 Trung bình 160 - 320 200 - 400 200 - 400 400 - 800Cao > 320 > 400 > 400 > 800

ICS duy trì kiểm soát hen Sử dụng ICS làm giảm tỉ lệ tử vong do hen,giảm tỉ lệ nhập viện, nâng cao chất lượng cuộc sống ICS là thuốc chống viêmhiệu quả nhất cho người bệnh hen dai dẳng Thuốc làm giảm triệu chứng, cảithiện chức năng hô hấp, cải thiện chất lượng cuộc sống và làm giảm nguy cơcơn kịch phát và nhập viện hay tử vong do hen ICS khác nhau về tiềm năng

và khả dụng sinh học nhưng đa số lợi điểm có được ở liều thấp [36]

Tác dụng không mong muốn của ICS: đục thuỷ tinh thể, loãng xương,glaucoma, rám da nếu dùng ICS liều cao Liều ICS hàng ngày phải phù hợpvới lâm sàng và chức năng hô hấp của bệnh nhân Điều quan trọng là phải cânbằng giữa hiệu quả của thuốc và tác dụng không mong muốn

Ở trẻ em, dùng liều trên 200µg/ngày thường bắt đầu có tác dụng khôngmong muốn như chậm phát triển Ngược lại nếu không kiểm soát hen cũng làmtrẻ chậm phát triển Trẻ dùng ICS thường xuyên cần giám sát chiều cao.

Trong các thuốc được chỉ định để điều trị dự phòng HPQ ở trẻ em,Cromones và Nedocromil sodium là các thuốc không có sẵn ở Việt Nam.Leukotriene receptor antagonists đang có sẵn trên thị trường với các dạng biệtdược như Singulair, Montiget, thuốc có hiệu quả dự phòng hen tốt, tuy nhiênthuốc khá đắt, lại được đóng gói dưới dạng viên nén nên khó sử dụng ở trẻ

em

Trong các ICS được khuyến cáo sử dụng để điều trị dự phòng HPQ ởtrẻ em, Beclomethasone dipropionate là sản phẩm ra đời từ rất lâu, hiện naykhông còn sẵn có trên thị trường thuốc Việt nam Budesonide là ICS dạng hít,hiện chỉ có dạng khí dung, không có dạng xịt dự phòng tại Việt nam NhómCiclesonide chỉ được chỉ định sử dụng cho trẻ trên 12 tuổi Fluticasonepropionate là ICS dạng hít tương đối sẵn có, được chỉ định điều trị dự phòngcho trẻ HPQ từ 1 tuổi trở lên

Trong các ICS được phép sử dụng ở trẻ em, Beclomethasonedipropionate có thời gian bán hủy 2,8 giờ, Budesonide có thời gian bán hủy4,6 giờ và Fluticasone propionate có thời gian bán hủy là 10 giờ Như vậy nếu

sử dụng Fluticasone propionate thì cần liều thấp hơn so với các ICS khác

Flixotide là một corticosteroid dạng hít của hãng GlaxoSmithKline.

Thành phần chính trong Flixotide là fluticasone propionate Cơ chế hoạt độngcủa Flixotide là bám dính vào các thụ thể của glucocorticoid Cáccorticosteroids tự do thấm qua màng tế bào như bạch cầu ái toan và đại thựcbào, tranh chấp gắn vào các thụ thể glucocorticoid Kết quả là làm thay đổiquá trình sao chép và tổng hợp protein, làm giảm giải phóng men phân hủybạch cầu (leukocytic acid hydrolases), giảm quá trình tăng sinh xơ hóa, hạnchế sự tập chung của đại thực thực bào tại tổ chức viêm, giảm sự lắng đọng

collagen, cản trở sự bám dích của bạch cầu lympho lên thành mạch, giảm tínhthấm tế bào và giảm phù nề, giảm tiết các phức hợp gây viêm, ức chế giảiphóng histamin và kinin, hạn chế sự tạo sẹo tại các tổ chức Trong điều trị dựphòng hen, phức hợp các thụ thể glucocorticoid điều chỉnh làm giảm các chấttrung gian tiền viêm như interleukin-(IL)-1, 3 và 5 và tăng điều hòa các chấttrung gian chống viêm như IkappaB [inhibitory molecule for nuclear factorkappaB1], IL-10 và IL-12 Hoạt động chống viêm của corticosteroid cònthông qua việc giải phóng phospholipase A2, mà chất này điều hòa quá trìnhsinh tổng hợp các chất trung gian gây viêm như prostaglandins vàleukotrienes Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành đánh giá hiệu quả dựphòng HPQ ở trẻ em bằng Flixotide (Sơ đồ 1.4).

1.4 Các nghiên cứu về dự phòng hen phế quản bằng Flixotide

Nghiên cứu của Wasserman R.L và cs (2006) cho kết quả: tỉ lệ điều trịthất bại của nhóm bệnh nhân sử dụng fluticasone là 13 - 14%, thấp hơn mộtnửa so với nhóm chứng (24,0%) Tỉ lệ cải thiện ở nhóm sử dụng fluticasonecao hơn 13%, điểm HPQ và lượng thuốc sử dụng giảm có ý nghĩa thống kê ởnhóm bệnh nhân được điều trị bằng fluticasone [80] Nghiên cứu của Muley

P và cs (2013) thấy Flixotide (fluticasone) là thuốc an toàn trong điều trịHPQ trẻ em: fluticasone không ảnh hưởng đến nồng độ cortisol huyết thanh,không làm biến đổi chất khoảng của xương và không ảnh hưởng đến sự pháttriển/tăng trưởng của cơ thể [67] Nghiên cứu so sánh hiệu quả củaBudesonide và Fluticasone propionate của Kuo L.Y và cs (2010) thấy nhómbệnh nhân sử dụng budesonide cải thiện chức năng phổi nhanh hơn nhóm sửdụng fluticasone nhưng nhóm sử dụng flutiacsone lại có đáp ứng chốngnhiễm khuẩn tốt hơn nhóm budesonide [64]

Nghiên cứu của Mai Lan Hương (2006) về sử dụng kết hợp ICS vàLABA) cho kết quả: giảm đáng kể số bệnh nhi có triệu chứng hen (87,1%).Giảm 48,4% số bệnh nhân có triệu chứng về đêm, giảm 67,0% số bệnh nhân

Motelukast hoặc

Cromones dạng hít

ICS liều thấp (FP/BDP) 100-200 mcg/ngày BUD 200-400 mcg/ngày)

Liều thấp ICS (FP/BDP) 100-200 mcg/ngày BUD 200-400 mcg/ngày)

Tăng liều ICS (FP/BDP) 200-250 mcg/ngày BUD 400-800 mcg/ngày)

Cộng LABA

Tăng liều ICS tối đa FP/BDP) 500 mcg/ngày BUD 800 mcg/ngày)

cần sử dụng thuốc cắt cơn Tác dụng không mong muốn của thuốc rất thấp(1,6%), thuốc an toàn và dung nạp tốt [28]

Sơ đồ 1.4 Sơ đồ điều trị dự phòng hen phế quản ở trẻ em bằng ICS

Sau khi cân nhắc về hiệu quả và độ an toàn của Fluticasone propionatethì Staresinic A.G và cs (2000) nhận định rằng Fluticasone propionate làthuốc có hiệu quả mạnh trong điều trị HPQ và đây là thuốc hàng đầu trongnhóm thuốc ICS dùng để điều trị HPQ [74]

Thực tế, HPQ phải điều trị lâu dài và điều này sẽ ảnh hưởng đến kếtquả kiểm soát HPQ và chức năng thông khí phổi Khi bệnh nhân không kiểmsoát được hen có nguy cơ suy giảm chức năng thông khí phổi PEF < 60,0%cao gấp 6,88 lần so với nhóm bệnh nhân được kiểm soát [44] Nghiên cứu của

Lê Thị Thúy Loan và cs (2010) tại Bệnh viện Nhi đồng 2 cho kết quả: sau 6

tháng điều trị dự phòng HPQ, tỉ lệ kiểm soát tốt HPQ còn thấp (18,7%), tỉ lệtái khám không thường xuyên còn cao (25,2%) [31]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhi (< 16 tuổi) bị HPQ đến khám, tư vấn và theo dõiđiều trị ngoại trú tại phòng khám hen của Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, từtháng 4/2017 đến 4/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán hen theo tiêu chuẩn của GINA 2014 đốivới trẻ < 5 tuổi, đối với trẻ ≥ 5 tuổi theo GINA 2014 và bậc hen theo GINA 2014

- Chưa dùng hoặc đã ngừng thuốc dự phòng trước đó ít nhất 3 tháng

- Không phải trong cơn hen cấp

- Bệnh nhân và bố mẹ bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

* Đối với trẻ ≥ 5 tuổi theo GINA 2014

* Lâm sàng

- Trẻ có những đợt ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái đi tái lại

- Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng hơn về đêm và sáng sớm, làm ngườibệnh thức giấc

- Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng hơn theo mùa

- Triệu chứng xuất hiện hoặc xấu đi khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc cóyếu tố nguy cơ: Hoá chất, bụi nhà, khói thuốc, nhiễm virus đường hô hấp…

- Người bệnh có cơ địa chàm, dị ứng hoặc tiền sử gia đình có ngườimắc hen hoặc các bệnh dị ứng khác

- Các triệu chứng được cải thiện khi sử dụng thuốc điều trị hen

* Cận lâm sàng: Đo chức năng hô hấp có hiện tượng rối loạn thông khí

kiểu tắc nghẽn: FEV1, FEV1/FVC ≤ 80% [58]

* Đối với trẻ < 5 tuổi theo GINA 2014: Chủ yếu dựa vào lâm sàng và tiền sử:

- Khò khè thường xuyên (> 1lần/tháng)

- Khò khè biến đổi theo mùa

- Các triệu chứng này kéo dài sau 3 tuổi

- Ho hay khò khè do vận động, ho về đêm trong các đợt không nhiễmsiêu vi trùng

- Tiền sử: Bệnh nhân có cơ địa như: chàm, viêm mũi dị ứng hoặc tiền

sử gia đình có người mắc hen, hoặc các bệnh dị ứng

- Loại trừ khò khè do các nguyên nhân khác

- Các triệu chứng cải thiện khi dùng thuốc giãn phế quản [58]

2.1.3 Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ - GINA 2014

Bảng 2.1 Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ [62]

Bậc

Triệu chứng ban ngày

Cơn cấp

Triệu chứng

về đêm

FEV 1 hoặc PEF (%

theo dự tính)

Dao động FEV 1 hoặc PEF

Có thể ảnh hưởng đến hoạt động vàgiấc ngủ

> 2lần/tháng ≥ 80% 20-30%

3 Vừa

dai dẳng

Hàng ngày Có thể ảnh

hưởng đến hoạt động và

>

1lần/tuần

60-80% > 30%

giấc ngủ

4 Nặng

dai dẳng Hàng ngày

Thường xuyên

Thườngxuyên < 60% > 30%

2.1.4 Phân loại mức độ kiểm soát hen

Bảng 2.2 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát hen ở trẻ > 5 tuổi [62]

Đặc điểm Kiểm soát Kiểm soát một phần Không kiểm soát

Triệu chứng ban

ngày ≤ 2lần/ tuần > 2lần/ tuần

Có 3 hoặc nhiều hơn triệu chứng của kiểm soát hen 1 phần trong một tuần

Hạn chế hoạt

Triệu chứng về

đêm/ thức giấc Không Một phần

Đòi hỏi điều trị ≤ 2lần/ tuần >2 lần/ tuần

Chức năng

phổi(FEV1) Bình thường

< 80% giá trị lý thuyết

Cơn hen cấp Không ≥ 1 lần/năm 1 lần/tuần

Bảng 2.3 Phân loại mức độ kiểm soát hen ở trẻ dưới 5 tuổi [62]

một phần

Không kiểm soát

Triệu chứng ban ngày < 2lần/ tuần > 2lần/ tuần ≥ 3 điểm của

kiểm soát henmột phần trongbất kỳ tuần nào

Hạn chế hoạt động Không Bất kỳ

Triệu chứng ban đêm Không Bất kỳ

Nhu cầu thuốc cắt cơn 2 ngày/ tuần > 2 ngày/ tuần

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có cơn khó thở do nguyên nhân khác như cơn hen tim, trànkhí màng phổi, polyp thanh môn, rối loạn vận động thanh môn, viêm phổi, dịvật đường thở…

- Bệnh nhân có các bệnh phối hợp khác như: Cường giáp, loạn nhịptim, suy tim nặng, thiếu máu, bệnh gan- thận…

- Bệnh nhân đang điều trị dự phòng hoặc bỏ thuốc trong vòng 3 tháng

- Hen bậc 1

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 04/2017 đến tháng 04/2018

2.3 Địa điểm nghiên cứu

Phòng khám hen, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu can thiệp có so sánh đánh giá trước và sau can

thiệp [23], [51].

2.4.2 Cỡ mẫu

n = (Z1 – α/2 + Z1- β )2 Trong đó: với độ tin cậy 95% thì hệ số tin cậy Z1 – α/2 =1,96; Z1- β = 0,84 (lực mẫu được lựa chọn là 80%)

p1: Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng trước điều trị là 0,80 (Tỉ lệ bệnhnhân có triệu chứng của HPQ là 80,0% [80])

p2: Tỉ lệ cải thiện triệu chứng sau điều trị là 0,67 (Mong muốn giảm13% - Tỉ lệ cải thiện ở nhóm sử dụng fluticasone cao hơn 13% [80])

Thay số vào công thức tính được n = 62, lấy thêm 10% sai số và đểtăng tính đại diện chúng tôi lấy tròn là 70 bệnh nhân Thực tế, đã điều trađược 98 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

2.4.3 Phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩnnghiên cứu từ tháng 4/2017 đến tháng 4/2018